ANNO ACCADEMICO COGNOME NOME

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Flaviana Carraro
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1 AI Magnifico Rettore dell'università degli Studi di Torino DOMANDA DI AMMISSIONE PER ABILITATI SIS AL CORSO FINALIZZATO AL CONSEGUIMENTO DELL'ABILITAZIONE ALL'ATTIVITA' DIDATTICA DI SOSTEGNO PER ALLIEVIIN SITUAZIONE DI HANDICAP (D.M. 26/05/1998) ANNO ACCADEMICO COGNOME NOME CHIEDE DI PARTECIPARE al Corso per le attività didattiche aggiuntive finalizzate al conseguimento dell'abilitazione all'attività di integrazione scolastica degli alunni in situazione di handicap, per l'a.a. 2008/2009 presso la S.I.S. Piemonte Avvertenza: o o Alla presente domanda deve essere allegata la ricevuta del versamento della tassa di prescrizione I dati dichiarati costituiscono autocertificazione in applicazione del D.P.R. 445/2000. È quindi necessario che il modulo sia compilato con la massima cura in ogni sua parte (in stampatello) e che i dati anagrafici siano quelli esattamente riportati sui documenti di identità personale. Qualora la presentazione della domanda di ammissione sia effettuata da persona diversa dal candidato, alla domanda deve essere allegata delega e fotocopia del documento del delegante.

26/05/1998) ANNO ACCADEMICO 200812009 COGNOME NOME CHIEDE DI PARTECIPARE al Corso per le attività didattiche aggiuntive finalizzate al conseguimento dell'abilitazione all'attività di integrazione

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART. 46 D.P.R. N. 445/2000) Il sottoscritto, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445, e consapevole che, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato, chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni previste DATI ANAG RAFICI DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ QUANTO SEGUE: Cognome Nome Data di nascita Città di nascita Provo Stato di nascita Cittadinanza Cod. Fiscale Sesso M D F D RESIDENZA Indirizzo N. Comune di c.a.p. Prov. Città Stato Telefono Cellulare, RECAPITO (da indicare solo se diversi dalla residenza) Indirizzo N. Comune di C.A.P. Prov. Città Stato Telefono Cellulare DIPLOMA DI MATURITÀ CONSEGUITO Tipo diploma Anno conseguimento diploma Voto ---..: Stato rilascio Tipo Istituto Nome Istituto C.A.P. Città. Provo Stato Indirizzo Istituto -,---,-:-:-;-----;---:--,----- (obbligatorio e preciso) Anno Integrativo SI NO D D Conseguito presso l'istituto In data 2

citato, chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni previste DATI ANAG RAFICI DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ QUANTO SEGUE: Cognome Nome

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART. 46 D.P.R. N. 445/2000) Il sottoscritto, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445, e consapevole che, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato, chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni previste LAUREA CONSEGUITA (triennale o vecchio ordinamento) presso: L'Università di ~ Facoltà di Corso di Laurea Classe Conseguita il voto LAUREA CONSEGUITA (specialistica o anno integrativo) presso: L'Università di Facoltà di Corso di Laurea Classe Conseguita il voto ABILITAZIONE CONSEGUITA presso: L'Università di Presso la S.I.S. di Indirizzo del corso C1asse (indicare solo quella con votazione più alta) Abilitazione conseguita il voto /80 DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE ALL'INTEGRAZIONE SCOLASTICA DEGLI ALUNNI IN SITUAZIONE DI HANDICAP CONSEGUITO presso: Ente il voto per l'ordine di Scuola Il sottoscritto dichiara che il titolo di Studio in suo possesso gli consente l'ammissione alla selezione, secondo la normativa in vigore. Torino, lì Firma dello studente

citato, chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni previste LAUREA CONSEGUITA (triennale o vecchio ordinamento) presso: L'Università di ~ Facoltà di Corso

4 DICHIARA ALTRESÌ: che in caso di ammissione alla predetta Scuola di Specializzazione provvederà - pena la decadenza - a perfezionare l'iscrizione mediante la consegna della documentazione prescritta, unitamente all'accettazione e al versamento, nel periodo novembre È fatto obbligo agli interessati di prendere visione personalmente della graduatoria definitiva presso la Segreteria Amministrativa, (Via Verdi, lo ter/e) e la Segreteria Didattica (Via Carlo Alberto, lo). L'affissione della graduatoria definitiva all'albo delle suddette Segreterie va intesa come la sola comunicazione ufficiale ai candidati ammessi alla Scuola ed agli esclusi. I candidati ammessi che non avranno regolarizzato entro i termini stabiliti la loro posizione amministrativa con la presentazione dei documenti, saranno ritenuti rinunciatari. I candidati ammessi che non avranno regolarizzato entro i termini stabiliti la loro posizione amministrativa con la presentazione dei documenti, saranno ritenuti rinunciatari. E di essere a conoscenza: ;.. Del divieto di cui all'art. I del Regolamento Studenti in base al quale non è consentita la contemporanea iscrizione a più corsi di studio che portano al rilascio di un titolo accademico, anche di altre università (ad eccezione dei casi previsti da specifici accordi con altri atenei); ;.. che, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative regolamentari in materia di documentazione amministrativa) le dichiarazioni mendaci, le tàlsità in atti e l'uso di atti falsi sono puniti con le sanzioni previste dagli art!. 75 e 76 e comportano anche l'applicazione di sanzioni amministrative da parte dell'università; ;.. ai sensi dell'art. 18 D. Lgs , che i dati raccolti con la presente documentazione saranno utilizzati per le finalità istituzionali dell'università degli Studi di Torino e comunicati eventualmente ad enti e/o società esterne per le medesime finalità. Si rende noto che il conferimento dei dati su indicati è obbligatorio al fine di potere accedere all'immatricolazione dello studente ai Corsi di Specializzazione e che in caso di eventuale rifiuto del conferimento non sarà possibile concludere il procedimento in oggetto. Per le ulteriori finalità indicate dall'art. 14 del Regolamento Studenti (guaii. in particolare. favorire inserimenti in atth'ità lavorative e promuovere iniziative culturali) lo studente, ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. 196/2003, ha diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento e/o diffusione dei propri dati personali scrivendo alla Divisione Didattica e Studenti - Settore Coordinamento Segreterie - Vicolo Benevello, 3/A Torino. In relazione ai dati conferiti, lo studente gode dei diritti di cui agli artt. 7, 8. 9 e /O del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugn!! 2003, consolidato con la Legge 26febbraio 2004 n. 45. L 'accesso ai dati personali forniti dagli studenti è consentito al personale dell 'Università addetto agli specifici servizi per gli studenti. L'accesso al/e banche dati contenenti i dati di cui sopra è, altresì. consentito agli organismi regionali deputati all'assegnazione di provvidenze afavore degli studenti universitari, nonché alle altre strutture regionali pubbliche che abbiano finalità istituzionali connesse con quelle dell'università. Lo studente è tenuto a conoscere le seguenti norme dell'università degli Studi di Torino e le successive eventuali modifiche ed integrazioni: ;.. Regolamento Studenti, con particolare riguardo all'art. 13.1; ;.. Regolamento Didattico di Ateneo e Regolamento relativo al proprio corso di studi; ;.. Regolamento Tasse e Contributi; ;.. Regolamento per l'inserimento nelle fasce contributive. I regolamenti di cui sopra sono reperibili sul sito dejrateneo, al seguente indirizzo: Sul sito sono inoltre reperibili le comunicazioni relative alle scadenze amministrative. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l'immatricolazione all'università sarà perfèzionata dopo la consegna di tutta la documentazione necessaria presso la struttura preposta. Firma per presa visione dell'informativa sulla privacy, ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003. Torino, lì Firma dello studente 4

È fatto obbligo agli interessati di prendere visione personalmente della graduatoria definitiva presso la Segreteria Amministrativa, (Via Verdi, lo ter/e) e la Segreteria Didattica (Via Carlo

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ (Resa ai sensi dell'art. 47 del T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa- D.P.R. n. 445 del ) Il sottoscritto Nat a il Cittadinanza Codice Fiscale ~ Residente in (Prov. ) Via / Corso N. C.A.P. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DI ESSERE IN POSSESSO DEI TITOLI PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE (D.M. 26/05/1998) Letto, confermato e sottoscritto, Luogo e data Il dichiarante 5

) Via / Corso ------------------------------- N. C.A.P.

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ (Resa ai sensi dell 'art. 47 del T. U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa - D.P.R. n. 445 del ) lilla sottoscritto/a. nato/a Prov.iI... residente in Prov C.A.P.. via n tet... consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti e l'uso di atti falsi sono puniti con le sanzioni previste dagli artt.75 e 76 e comportano anche l'applicazione di sanzioni amministrative da parte dell' Università, dichiara sotto la propria responsabilità, IN FORMATIVA 11 conferimento dei dati è obbligatorio ai fini del procedimento per il quale sono richiesti. 1 dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto della normativa della privacy e in relazione agli stessi lo studente gode dei diritti di cui all'art. 7, 8, 9, IO del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003) Luogo e data. firma per esteso 6

.. consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti e l'uso di atti falsi sono puniti con le sanzioni previste dagli artt.

7 MODULO DELEGA lilla sottoscritto/a Codice Fiscale Nato/a a Prov. il I I ' '--- Residente in Prov VialC.so/P.za N. c.a.p DELEGA CON LA PRESENTE IlIla SigiSig.ra Nato/a a Provo il I I alla consegna di tutta la modulistica per il concorso d'ammissione al corso finalizzato al conseguimento dell'abilitazione all'attività di integrazione scolastica degli alunni in situazione di handicap (400 ore) a.a. 2008/2009 ALLEGA ALLA PRESENTE FOTOCOPIA D carta d'identità n rilasciata da D patente di guida n rilasciata da D passaporto n rilasciata da In fede, (luogo e data) (Firma) 7

ra Nato/a a Provo il I I ----------------- ---- --------- alla consegna di tutta la modulistica per il concorso d'ammissione al corso finalizzato al conseguimento dell'abilitazione

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AL MAGNIFICO RETTORE DELL'UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI SIENA sottoscritt Cognome Nome nat a ( ) il / /19 Sesso: F M codice fiscale cittadinanza residente in ( ) CAP in via/piazza n. tel. cell. fax e-mail