Estrusione ortodontica preprotesica: un metodo semplice per sviluppare il sito implantare

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1 Estrusione ortodontic preprotesic: un metodo semplice per sviluppre il sito implntre Muro Fdd Spec. Ortogntodonzi - Università degli Studi di Cgliri. Rffello Cortesi Spec. Ortogntodonzi - Prof..c. Scuol di Specilizzzione in Ortogntodonzi Università degli Studi di Cgliri. LLe richieste di risultti ltmente estetici d prte dei pzienti sono ogni giorno più numerose e per questo trov giustificzione terpeutic l utilizzo dell estrusione ortodontic preimplntre nche su un dente, l incisivo centrle superiore, con prognosi estrttiv, si pure senz difetto prodontle. L estrusione ortodontic lent, con l mggior disponiilità picle di osso che le f seguito e l inserimento postestrttivo immedito di un impinto, per mettono di rggiungere risultti estetico funzionli rilevnti. Con quest procedur è possiile prevenire il fisiologico rissorimento osseo postestrttivo che potree compromettere il risultto estetico ottimle. Indirizzo per l corrispondenz: Muro Fdd Vi Occhioello, 168 Fiesso Umertino (Rovigo) E-mil: murostudiofiesso@tiscli.it Prole chive: Estrusione ortodontic, Sviluppo del sito implntre, Impinti dentli, Estetic, Rissorimento osseo. Introduzione Sempre più frequentemente i pzienti si rivolgono ll nostr osser vzione con l oiettivo di risolvere prolemi di tipo estetico, che tlvolt possono essere ffrontti con semplici terpie conservtive e/o protesiche. Qundo però si rendno necessrie estrzioni di elementi dentli, l loro sostituzione pss ttrverso un riilitzione più compless che prevede modificzioni quntittive e qulittive dei tessuti di sostegno (gengiv e osso), in prospettiv di un corrett terpi implntoprotesic. L efficci del trttmento estrusivo, per migliorre l rchitettur dei tessuti molli e duri, è stt or mi en documentt nel corso degli nni 1,2,13. Tlvolt tle metodic è in grdo di sostituire przilmente, o del tutto, le tecniche chirurgiche che vengono utilizzte in odontoitri per ricrere i tessuti molli e duri persi per mltti prodontle, trumi, o per il normle processo di rissorimento osseo che f seguito lle vulsioni dentrie. In queste situzioni il trttmento ortodontico è finlizzto ll correzione di difetti ossei già presenti l momento dell terpi stess: dll Lettertur si possono vere vri riferimenti: Slm e Slm 9, Mntzikos e Shmus 14 e in un recente lvoro Cor tesi e Cisternino 16, hnno messo in evidenz come si possiile umentre l quntità di osso disponiile per l inserimento di un impinto, ttrverso l estrusione ortodontic di denti compromessi dl punto di vist prodontle, comunque destinti ll estrzione. L finlità di tutte le nostre tecniche, si chirurgiche si non chirurgiche, non è solo quell di ottenere un quntità di osso sufficiente l posizionmento di un impinto, m molto spesso è nche quell di ricrere condizioni tissutli che ci Ortodonzi Clinic 2009;2:

2 Figg. 1, Immgini introrli frontli con 1.2 e 2.1 fortemente discromici. mettno in condizione di ssecondre forti richieste estetiche del pziente. Attrverso l ortodonzi però è possiile ottenere tli condizioni non solo ricrendo il supporto prodontle già perduto, m nche crendo preventivmente un eccesso di osso nelle zone destinte ricevere degli impinti, dove si prevede, vendo progrmmto delle estrzioni, un perdit di osso tle d compromettere il risultto estetico ottimle. È possiile inftti, ttrverso un estrusione lent di denti con chir prognosi estrttiv, ottenere un quntità di osso in eccesso, cpce di compensre ciò che il nor mle processo iologico postestrttivo ndree togliere: quest perdit, specilmente in lcuni fenotipi scheletrici e prodontli, renderee impossiile il rggiungimento dell eccellenz estetic, se non con l usilio di innesti o memrne. Per ottenere un rispost prodontle degut, occorrono forze estrusive leggere, poiché, qulor sino eccessive, l migrzione coronle dei tessuti di suppor to srà molto inferiore rispetto l movimento del dente, in qunto l velocità di estrusione supererà l fisiologic cpcità di dttmento dei tessuti prodontli 7. Inoltre un estrusione più rpid necessiterà, per poter grntire stilità, di un periodo di contenzione più lungo 8. Cso clinico L pziente P. B. di 35 nni, si è presentt ll nostr osser vzione nel mrzo 2008 per l improvvis comprs di moilità del 2.1 che ppriv, come 1.2, for temente dicromico (Figg. 1,). L pziente, l momento dell visit, er in grvidnz e in uono stto di slute generle. A livello del cvo orle l esme evidenziv un lieve ffollmento nell zon nteriore superiore di circ 2 mm più evidente crico di 2.1 e1.1 (Fig. 2) e un distem fr 14 e 16 per l precedente estrzione del 1.5, il cui spzio er stto qusi totlmente occupto dll migrzione dei denti contigui. Le gengive mostrvno un festontur ccentut e pprivno di colore ros trnne in corrispondenz delle rdici discromiche del 1.2 e del 2.1. L esme rdiogrfico evidenziv un rissorimento rdicolre interno (Fig. 3) si crico di 2.1, che presentv un frttur orizzontle situt circ 3 mm piclmente ll crest lveolre, si di 1.2, che però ncor non ppriv moile. Entrmi i denti erno stti devitlizzti circ 15 nni prim. All pziente è stt propost un estrusione lent dell rdice del 2.1 e 1.2, successivmente l estrzione delle rdici e sostituzione con impinti e corone. L propost estrttiv è stt vnzt perché, dopo estrusione, il rppor to coron-rdice non sree stto fvorevole ll conservzione dell stess. L pziente h deciso di differire, si pure conspevole di un successivo reintervento ortodontico, l propost reltiv 1.2, visto l minore urgenz. Dopo l estrzione del frmmento coronle (Figg. 4,) e il recupero endodontico del frmmento picle è stto inserito un perno endocnlre in fir di cronio e pplict un coron in resin d ncorggio diretto sul perno stesso (Fig. 5). Su tutti i denti dell rct superiore sono stti posizionti dei rcket con prescrizioni STEP (Leone ) (Fig. 6) e due rchi sezionli tondi 0,20 in cciio sono stti utilizzti per il loccggio di tutti i denti superiori eccetto il 2.1. Il filo è stto posizionto in modo pssivo ll interno degli slot degli ttcchi, per evitre che si potessero estrinsecre le informzioni di I o II ordine e loccto con dell resin fluid. 22 Ortodonzi Clinic 2009;2:21-29

3 Fig. 3 Rx 2.1 che evidenzi frttur dell coron piclmente ll crest lveolre. Fig. 2 Immgine occlusle del settore nteriore che evidenzi l mncnz di spzio fr incisivi centrli di circ 2 mm. Figg. 4, Immgine occlusle dopo l'estrzione dell coron frtturt del 2.1 e frmmento del dente estrtto. Fig. 5 Coron in resin rist direttmente sul perno endocnlre in fir. Fig. 6 Arct superiore ndt e forze elstiche per l'estrusione del 2.1. L estrusione ortodontic lent dell rdice del 2.1 è stt ottenut con l utilizzo di un ctenell elstic tes fr gli ttcchi di 1.1 e 2.2, pssnte piclmente ll ttcco di 2.1 (Fig. 7). L ctenell elstic è stt sostituit ogni 20 giorni circ e l coron in resin sst ogni controllo per evitre che durnte l estrusione il dente stesso pre-contttsse con l ntgonist. Al termine dell estrusione di 4 mm vvenut in 10 settimne (Fig. 8), il dente è stto stilizzto 12 settimne medinte un sezionle 0,019 x 0,025 SS pssivo (Fig. 9). Ortodonzi Clinic 2009;2:

4 Fig durnte l'estrusione lent. Si può notre come i tessuti seguno il movimento del dente. Fig. 9 Sezionle rettngolre in cciio per l stilizzzione del dente estruso. Fig. 8 Rx di controllo del 2.1 durnte l'estrusione. Figg. 10, Apertur del lemo chirurgico prim dell'estrzione dell rdice, visione frontle () e occlusle (). C Figg. 11-c Effetto dell'estrusione sul livello osseo del 2.1 rispetto l dente dicente () visione occlusle dell'lveolo dopo l'estrzione () e frmmento di rdice estrtto (c). All 13 settimn er progrmmt l pertur di un lemo spessore totle, (Figg. 10,) eseguit l estrzione dell rdice del 2.1 (Figg. 11 -c) e inserito un impinto immedito 4 mm x 11,5 mm (osseotite 3i, implnt innovtion ) con l test dell fixture posiziont circ 3 mm piclmente ll giunzione melo cementizi di 1.1. (Figg. 12,). Il gp presente fr l prete osse vestiolre dell lveolo e l impinto è stto riempito con idrossi- 24 Ortodonzi Clinic 2009;2:21-29

5 Figg. 12, Visione occlusle dell'impinto dopo il suo posizionmento (), rx di controlo dopo inserimento dell'impinto (). Figg. 13, Provvisorio in resin loccto sull'rco in cciio dopo l chiusur del lemo, visione frontle () e occlusle (). ptite sintetic rissoriile (ostim, Hereus Kulzer) e il lemo, dopo ver eseguito due incisioni verticli di svincolo, è stto chiuso per prim intenzione e suturto con un monofilmento non rissoriile 5-0. L finlizzzione estetic provvisori fino ll osteointegrzione è stt ottenut medinte un dente in resin fissto ll pprecchio or todontico (Figg. 13,). Durnte l ripertur 3 mesi dl primo intervento, è stt pres l impront in silicone e il giorno seguente posizionto il primo provvisorio in resin (Figg. 14 -c). A 1 mese dl posizionmento del primo provvisorio, è stt sfruttt l differenz di tip fr 12 e 22 per poter llinere il 2.1 che prim dell estrzione risultv ruotto con un ffollmento di 2 mm. Attrverso un corono plstic del 22, con grinding mesile e coronoplstic ggiuntiv distle (Figg. 15,). Nell stess sedut si è eseguito il secondo provvisorio del 2.1 (Fig. 16). A 90 giorni, dopo condizionmento dei tessuti prodontli, si è finlizzto il cso con un coron in cermic e zirconio (Figg ). Discussione Nell situzione clinic descritt, sono stti ffrontti lcuni prolemi tecnici ed estetici. L estrzione di un rdice completmente ritenut nell osso non è cos gevole e comunque dovree essere l più conser vtiv possiile per evitre un eccessivo rissorimento osseo, che potree pregiudicre il posizionmento dell impinto e/o il risultto estetico ottimle, meno di ulteriori interventi chirurgici di ccrescimento dei tessuti molli e duri. Inoltre, come ggrvnte, l esme clinico vev posto in rislto l presen- Ortodonzi Clinic 2009;2:

6 C Figg. 14-c Immgine introrle frontle prim dell ripertur (), dopo l ripertur con pilstro di gurigione vvitto () e il giorno dopo con il primo provvisorio in resin vvitto sull'impinto (c). Figg. 15, Corono plstic del 22, con grinding mesile () e coronoplstic ggiuntiv distle () per poter rillinere gli incisivi centrli con ffollmento di circ 2 mm. Fig. 16 Secondo provvisorio in resin con i corretti profili di emergenz per il condizionmento dei tessuti. Figg. 17, Tessuti gengivli condizionti dl provvisorio 90 giorni. Visione occlusle () e vestiolre (). Fig. 18 Coron vvitt in cermic e zirconio. 26 Ortodonzi Clinic 2009;2:21-29

7 Fig. 19 Coron definitiv sul modello in gesso. Fig. 20 Coron definitiv in cermic vvitt sull impinto. Fig. 22 Perfett integrzione dell coron in cermic con i tessuti molli. Fig. 21 Si può notre come, in seguito llo spzio recuperto con l corono plstic del 2.2, si stto possiile ricrere l form e l dimensione ottimle del dente. Fig. 23 Visione occlusle degli incisivi. Fig. 24 Visione pltle degli incisivi. Ortodonzi Clinic 2009;2:

8 Fig. 26 Visione frontle del gruppo incisivo superiore dopo il posizionmento dell coron su impinto. L coron protesic è stt eseguit d Mrco Pdon, Odontotecnico in Lendinr (Rovigo). Fig. 25 P rofilo di emergenz dell coron che si integr perfettmente con i tessuti molli circostnti. z di un fenotipo scheletrico-prodontle sottile, con mpie festonture gengivli, confermto nche dl ftto che er possiile pprezzre, ttrverso l gengiv stess, l discromi rdicolre in corrispondenz delle rdici dei denti interessti. Er lecito ttendersi, in un pziente di questo tipo, un rissorimento osseo postestrttivo mggiore rispetto quello che si vree vuto in un situzione di prodonto nor mle o spesso, specilmente in cso di estrzione chirurgic compless. L estrusione ortodontic h reso ssolutmente trumtic l vulsione dell rdice, con i vntggi che questo h comportto si in termini di rispetto dell lveolo, si di rissorimento postestrttivo. H inoltre creto un mggior quntità di osso in zon picle, che h consentito, d un lto l inserimento immedito dell impinto e dll ltro l crezione preventiv di un eccesso di osso, si in senso coronle che vestiolre. Questo intervento h potuto compensre il fisiologico rissorimento postestrttivo, consentendo di ottenere un corretto profilo di emergenz dell coron e di rendere ssolutmente simmetriche le prole gengivli dei 2 incisivi senz nessun tipo di intervento ggiuntivo. Conclusioni L estrusione ortodontic lent h tntissime indiczioni e riveste un ruolo molto importnte nell odontoitri ttule. L tecnic trov lrgo impiego, oltre che nell correzione difetti prodontli con pr ticolre morfologi osse, nche nel mntenimento o ricrezione del supporto osseo per il posizionmento di un impinto. I vntggi di un estrusione preimplntre sono molteplici e fcilmente intuiili: ) ument il livello osseo in situzioni cliniche con perdit pregress di supporto, qulor non fosse presente un quntità di osso suf ficiente per il posizionmento immedito di un impinto; ) in presenz di un prodonto sottile, un estrusione lent senz firotomi porterà un umento osseo, che potrà compensre il sicuro rissorimento postestrttivo; c) permette vulsioni semplici e poco trumtiche, con un grosso vntggio in termini di quntità di rissorimento osseo postestrttivo; d) cre un mggior quntità di osso piclmente l dente d estrrre, 28 Ortodonzi Clinic 2009;2:21-29

9 che permette di grntire un mggior stilità primri dell impinto, che sppimo essere requisito indispensile per l ottenimento dell osteointegrzione; e) port minor gp d colmre fr test dell impinto e osso, dt l riduzione del dimetro del dente stesso l livello in cui viene posiziont l test dell fixture. T le minor dimetro, che si vrà nche livello dei tessuti molli l ter mine dell estrusione, consentirà di chiudere l meglio i lemi chirurgici, in modo d por tre un gurigione per prim intenzione; f) inoltre ridurrà l minimo le incisioni verticli di svincolo dei lemi stessi con minor disgio postopertorio per il pziente. Quindi, il movimento estrusivo di un dente d estrrre, dovree essere preso in considerzione non solo ogni qulvolt si necessrio vere osso per poter posizionre un impinto m nche qundo si richiede un risultto ltmente estetico. Biliogrfi 1. Oppenheim A. Artificil llongtion of teeth. Am J Or thod Orl Surg 1940; 26: Berglund T, Mrinello CP, Lindhe J, Thilnder B. Periodontl Tissue rections to orthodontic extrusion. J Clinicl Periodont 1991;18: Kjiym K, Murkmi T, Yokot S. Gingivl rections fter esperimentlly induced extrusion of upper incisors in monkeys. Am J Or thod Dentofcil Orthop 1993;104: Simon JK, Kelly WH, Gordon DG, Ericksen GW. Extrusion of endodonticlly treted teeth. J Am Dent Assoc 1978;97: Heirthersy GS. Comined endodonticorthodontic tretment of trnsverse root frctures in the region of lveolr crest. Orl Surg Orl Med Orl Pthol 1973;36: Reitn K. "Effect of force mgnitude nd direction of tooth movement on different lveolr one types" Angle or thod. 1964;34: Sri R. L llongement coronire pr l egression orthodontique. Principe et techniques. J Prodontol1989;8(2): Antrim DD. Verticl extrusion of endodonticlly treted teeth. US Nvy Med 1981;72: Slm H, Slm M: the role of or thodontic extrusive v remodelling in the enhncement of soft nd hrd tissue profiles prior to implnt plcmento: systemtic pproch to the mngement of extrction site defects. Int J Periodontics Restortive Dent 1993;13: Pontoriero R, Celenz F Jr, Ricci G, Crnevle G. Rpid extrusion with fier resection: comined orthodonticperiodontic tretment modlity. Int J periodontics Restortive Dent 1987;7; Inger JS. Forced eruption: Prt I. A method of treting isolted one nd two wll infrony osseous defects-rtionle nd cse repor t. J periodontl 1974;45: Inger JS. Forced eruption: pr t II. A metod of treting nonrestorle teeth Periodontl nd restortive considertions. J Periodontol 1976;47: Inger JS. Forced eruption. I. Ametod of treting isolted one nd two wll infrony osseous defects- rtionle nd cse report. J Periodont 1974;45: Mntzikos T, Shmus I. Cse report: forced eruption nd implnt site development. Angle Orthod 1998;68(2): Brown IS. The effect of orthodontic terpy on certin types of periodontl defects. J Periodontol 1973;44: Cortesi R, Cisternino A. Sviluppo del sito implntre con l estruzione forzt e impinti postestrttvi. Due csi clinici. Ortodonzi Clinic 2009;6: Ortodonzi Clinic 2009;2: