Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà per la richiesta di ipotesi di pensione degli ambulatoriali

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1 Dichiarazine sstitutiva di Att di Ntrietà per la richiesta di iptesi di pensine degli ambulatriali PRESTAZIONI Cme si presenta Si può inviare per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Fndi Speciali Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità di chi ha rilasciat la dichiarazine. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Attenzine: i dati frniti in questa dichiarazine pssn essere utilizzati anche per calclare la quta di pensine maturata al

2 Dichiarazine sstitutiva di Att di Ntrietà (Art. 47 del Decret del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, Test unic delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa) PRESTAZIONI spazi riservat all Enpam prtcll Nme Cgnme Cdice Enpam Cdice Fiscale Data di nascita / / tel. cell. PEC Cnsapevle che in cas di dichiarazini nn veritiere sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75 e 76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Infrmat/a che i dati persnali frniti sar utilizzati csì cme prevede la legge (decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196, Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) Dichiar di avere iniziat l attività prfessinale a temp indeterminat il / / che il rapprt prfessinale è tuttra in crs di aver svlt fin al questi rari di servizi Asl/Ente data inizi rapprt di lavr data variazine dell rari di servizi rari settimanale svlt 1/4

3 Asl/Ente data inizi rapprt di lavr data variazine dell rari di servizi rari settimanale svlt di aver sspes l attività prfessinale (specificare il perid di sspensine, nel quale nn risultan cntributi versati, e la causa: es. infrtuni, maternità, prvvediment disciplinare, incarichi di Direttre di distrett, etc.) di nn aver sspes l attività prfessinale che il rari rdinari dal 2004 al 2012 è stat: di aver svlt fin al prestazini per prlungament dell rari di lavr: n. re n. re di nn aver svlt fin al prestazini per prlungament dell rari di lavr 2/4

4 di aver svlt attività extra-menia fin al : n. re n. re di nn aver svlt attività extra-menia fin al di aver percepit fin al 31/12/2012 l'assegn ad persnam (sl per gli specialisti ambulatriali che f fin a 10 re settimanali): imprt imprt di nn aver percepit fin al 31/12/2012 l'assegn ad persnam (sl per gli specialisti ambulatriali che f fin a 10 re settimanali) di aver percepit dall'1/1/2008 al 31/12/2012 arretrati relativi ad anni precedenti: di riferiment di pagament imprt di nn aver percepit dall'1/1/2008 al 31/12/2012 arretrati relativi ad anni precedenti 3/4

5 sstituzini fin al n. re n. re di nn aver svlt fin al sstituzini di aver svlt attività nell ambit di prgrammi e prgetti finalizzati di categria (art. 31 dell Accrd cllettiv nazinale) fin al di nn aver svlt fin al attività nell ambit di prgrammi e prgetti finalizzati di categria di nn aver percepit fin al 31 dicembre 2012 ulteriri emlumenti, diversi dal rdinari (per esempi: indennità di rischi, indennità di bilinguism, eventuali rimbrsi chilmetrici per accessi furi dal Cmune altr) che rientran nell impnibile Enpam di aver percepit fin al 31 dicembre 2012 ulteriri emlumenti, diversi dal rdinari (per esempi: indennità di rischi, indennità di bilinguism, eventuali rimbrsi chilmetrici per accessi furi dal Cmune altr) che rientran nell impnibile Enpam imprt imprt di nn aver percepit fin al 31 dicembre 2012 l indennità per crdinament respnsabilità di branca di aver percepit fin al 31 dicembre 2012 l indennità per crdinament respnsabilità di branca imprt imprt lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 4/4