SCHEDA RENDICONTO. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

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1 SCHEDA RENDICONTO Oggetto: Contributo di Euro concesso per l'organizzazione dell'iniziativa Alla Provincia di Treviso U.O. Programmazione Turistica Via Cal di Breda, Treviso DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in via a C.F. tel fax legale rappresentante dell Associazione/Ente con sede in via n. tel. fax Comune di C.A.P. codice fiscale dell Associazione/Ente Partita IVA Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai fini dell erogazione del contributo di cui all oggetto, in nome e per conto dell Associazione/Ente che rappresenta D I C H I A R A 1) che l'iniziativa in oggetto indicata, si è regolarmente svolta a con inizio il / / e termine il / /, con le modalità e partecipazioni programmate; 2) che per l'organizzazione dell'iniziativa in questione ha sostenuto complessivamente le seguenti spese: VOCI DI SPESA IMPORTO a Materiale promozionale b Promozione evento (radio, stampa, ) c Allestimento (noleggio tribune, bagni chimici, impianti elettrici, audio, ) d Autorizzazione e assicurazione e Ambulanze e medico f Cancelleria g Postali e telefoniche

2 h Compensi e/o rimborsi spesa per (specificare)... i Vitto e alloggio per (specificare)... l Alimenti e bevande m Altro (specificare).... Totale complessivo della spesa sostenuta per la realizzazione dell iniziativa 3) che, in riferimento all iniziativa in questione, ha riscosso le seguenti somme: a b c d e f VOCI DI ENTRATA Vendita biglietti Sponsorizzazioni e pubblicità Contributi da Enti Pubblici (escluso il contributo della Provincia di cui alla presente rendicontazione): Regione.. Comune. Altro (specificare).. Contributi da privati Somministrazione di alimenti e bevande Altro (specificare).. IMPORTO Totale complessivo delle entrate provenienti dall iniziativa (indicare anche se pari a zero) 4) che i documenti di spesa presentati in copia alla Provincia di Treviso a giustificazione delle spese sostenute per l organizzazione dell iniziativa in questione e la relativa quietanza sono conformi agli originali. Tutti i documenti relativi al totale complessivo della spesa sostenuta/entrate riscosse sopra dichiarato, sono conservati presso a disposizione per eventuali verifiche; 5) che il contributo provinciale in oggetto sarà utilizzato per il pagamento delle spese presentate in copia alla Provincia di Treviso e che la stessa documentazione non verrà utilizzata ai fini della rendicontazione per eventuali contributi ricevuti

3 da altri Enti/Istituzioni, ecc ; 6) di non aver chiesto ulteriori sostegni economici per l iniziativa oggetto di contributo ad altri uffici di questo Ente; 7) (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE) di aver inviato istanza di contributo per la medesima iniziativa al seguente Ente/Istituzione (precisare Ente ed Ufficio competente dell istruttoria) di non aver inviato istanza di contributo per la medesima iniziativa a nessun altro Ente/Istituzione 8) che, in relazione alle somme pagate a titolo di compensi e/o rimborsi spese, ha ottemperato agli obblighi di natura previdenziale e fiscale; 9) che, alla data odierna, le fatture giustificative delle spese sostenute sono state interamente pagate; 10 ) Il sottoscritto dichiara ai fini dell applicazione della ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 del DPR n. 600/1973, che il contributo in oggetto è destinato a finanziare : (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE) un attività d impresa o un attività commerciale di Enti: per l acquisto di beni strumentali (non si applica la ritenuta) per altre finalità (si applica la ritenuta) un attività dal cui esercizio non deriva reddito d impresa ai sensi dell art. 55 del Testo Unico delle Imposte sui Redditi (ad esempio: attività non commerciale svolta da enti, fondazioni, associazioni e altri enti non commerciali); (non si applica la ritenuta) un attività esclusa dall IRES ai sensi dell art. 74 comma 2 del DPR n. 917/1986 (ad esempio: l esercizio di funzioni statali da parte di enti pubblici, l esercizio di attività previdenziali, assistenziali e sanitarie da parte di enti pubblici istituiti esclusivamente a tal fine, comprese le aziende sanitarie locali); (non si applica la ritenuta) una ONLUS per la quale è applicabile l esenzione di cui all art. 16 del d.lgs. N. 460/1997; (non si applica la ritenuta) (registro ONLUS n.. in data..presso..) AltrO: In relazione a quanto dichiarato dal punto 8) al punto 10) esonera la Provincia di Treviso da ogni responsabilità a livello fiscale, amministrativo e penale, qualora quanto dichiarato non dovesse corrispondere al vero per diversa imposizione accertata dai relativi Uffici Fiscali. 11) di voler ricevere la somma assegnata con le seguente modalità di pagamento: (BARRARE UN OPZIONE E COMPILARE) C/C. BANCA... filiale... Cod. ABI.. Cod. CAB.. Cod. IBAN... C/C POSTALE. POSTA... filiale... Cod. ABI.. Cod. CAB.. Cod. IBAN... (attenzione: deve esserci corrispondenza tra creditore ed intestatario del conto) Dichiara, infine: - DI ESSERE CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ CIVILI E/O PENALI CONSEGUENTI AD EVENTUALI DICHIARAZIONI MENDACI DI CUI AGLI ARTT.56 E 604/BIS CP; - AI SENSI DEL D.LGS N. 196, DI DARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PER L ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERAZIONI CONNESSE CON L ESPLETAMENTO DELLA PRATICA, NONCHÉ PER FINALITÀ STATISTICHE E DI LEGGE E DI ESSERE A CONOSCENZA DELLA FACOLTÀ DI ESERCITARE I DIRITTI RELATIVI AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI COSÌ COME PREVISTO NEGLI ARTT. 7, 8 E 9 DEL D.LGS N TITOLARE DEL TRATTAMENTO È LA PROVINCIA DI TREVISO.

4 Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato con la presente, consapevole degli obblighi di cui alla Legge 733/84 e delle sanzioni previste dall art. 49 del DPR n. 600/73. Ai fini della liquidazione si allega: - documenti di spesa regolarmente quietanzati per un ammontare almeno pari al contributo concesso; - relazione tecnica della manifestazione (Allegato A); - scheda Rendiconto Manifestazioni (Allegato B); - fotocopia documento d'identità valido del sottoscrittore; - Statuto (qualora non sia già stato inviato); - materiale promozionale realizzato, eventuale rassegna stampa e ogni altra documentazione ritenuta necessaria. Data. Timbro e firma del dichiarante (1) (per esteso e leggibile) (1) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato alla presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata alla Provincia di Treviso insieme a fotocopia di un documento d identità del dichiarante. SPAZIO RISERVATO ALL AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE Attesto che la sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è avvenuta in mia presenza previa identificazione di mediante il seguente documento di identità personale. Luogo e data. Firma del dipendente ALLEGATO A)

5 Denominazione dell associazione o ente 2. RELAZIONE TECNICA SULLA MANIFESTAZIONE (N.B.: la relazione può essere predisposta anche su foglio a parte) Data / / Timbro e Firma del dichiarante A lleg at o B )

6 Scheda Rendiconto Manifestazioni NOME MANIFESTAZIONE: Organizzatore: Luogo: Periodo: dal al Presenze totali rilevate e relativa provenienza (se conosciuta) : Eventi collaterali: Mezzi di comunicazione (rassegna stampa, radio, attività realizzate nel corso dell anno a sostegno della manifestazione, ): Materiale promozionale (libricini, pieghevoli, locandine, ): tipologia: n. copie realizzate: Indotto economico (n.pernottamenti in strutture ricettive, ristoranti coinvolti, servizi di vario genere interessati, ): Note:

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