Relazioni. Giuseppe Morino Il latte, un abitudine corretta nell alimentazione del bambino

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1 I l l a t t e : un a b i t ud i nec o r r e t t a ne l l a l i me nt a z i o ned e l b a mb i no Gi us e p p emo r i no, Re s po ns a bi l eu. O. Di e t o l o g i acl i ni c aos pe da l e Pe di a t r i c oba mbi noge s ù( I RCCS), Ro ma Eve nt or e a l i z z a t oi nc o l l a bo r a z i o nec o n

2 Relazioni Giuseppe Morino Il latte, un abitudine corretta nell alimentazione del bambino 99

3 Passiamo a sentire ora la voce del pediatra: è con noi il professor Giuseppe Morino, responsabile della dietologia clinica nell ospedale Bambini Gesù di Roma. Il prof. Morino si occupa principalmente della prevenzione, della diagnosi e della cura dei disturbi legati alla nutrizione e all alimentazione del bambino, con un approccio multidisciplinare nei confronti dell obesità in età evolutiva, in quanto affronta il problema iniziando dallo stile di vita prima ancora di assegnare una dieta giornaliera. Vorrei ringraziare il prof. Fogliano, la dottoressa Gandolfi e Parmalat che mi hanno invitato a partecipare come relatore a questo convegno che parla di latte. Il mio intervento dal titolo Il latte: un abitudine corretta nell alimentazione del bambino vuole provare a condurvi lungo il percorso dell età pediatrica, rendendovi partecipi della mia esperienza di tutti i giorni di clinico. Durante il mio servizio presso l ambulatorio dell Unità Operativa di Chirurgia Clinica vengo quotidianamente a contatto con i problemi di alimentazione e nutrizione dei bambini e con le situazioni e le problematiche che ci pongono le mamme. Queste sono frasi che frequentemente pongono le mamme, in cui il denominatore comune è la preoccupazione rispetto al problema della crescita del proprio bambino, che è poi l elemento fondamentale che caratterizza l età pediatrica. 101

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5 Quando parliamo di accrescimento dobbiamo ricordare che non è semplicemente una variazione delle dimensioni, ma un processo complesso, in cui il bambino, attraverso modificazioni morfologiche, funzionali e psicologiche, diventerà un uomo. La crescita del bambino, a differenza dalla crescita magica di Alice nel Paese delle Meraviglie in cui l assunzione di una sostanza magicamente consente alla protagonista di aumentare e diminuire in modo immediato, è un processo estremamente più articolato: l accrescimento, infatti, è caratterizzato da un ritmo di crescita che si esprime in periodi diversi di sviluppo, il tutto determinato da fattori di tipo genetico e di tipo ambientale a cui si intrecciano anche elementi simbolici e culturali. Il processo di crescita diviene pertanto un percorso di sviluppo che, secondo una definizione di Needham che mi piace sempre molto, significa coordinazione di processi differenti, diretti a produrre un eterogeneità organizzata: il concetto fondamentale è che noi dobbiamo pensare a elementi diversi che concorrono a produrre un unicità. Nello sviluppo vi saranno pertanto uno sviluppo emotivo-affettivo, uno sviluppo cognitivo-intellettivo e ovviamente uno sviluppo fisico. Ci vorrebbe forse un intero convegno per parlare dei vari aspetti dello sviluppo, ma mi interessa sottolineare che nel processo di passaggio dal bambino all adulto si osserva uno sviluppo fisico che è continuo ma non uniforme, in cui l elemento staturale e l elemento peso non vanno su due binari 103

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7 paralleli: ci sono momenti in cui cresce più uno e cresce poco l altro. Questo è un dato importante da spiegare alla mamma che è sempre preoccupata quando rileva nel bambino una rallentata crescita del peso o una rallentata crescita staturale: in questo percorso inoltre ci sono dei momenti critici. Certamente i periodi critici più importanti dello sviluppo sono: la nascita, il momento del primo, secondo anno di vita, con l allattamento e il divezzamento, l adiposity rebound di cui parleremo dopo e poi chiaramente il momento puberale. Ma in questo complesso processo quale ruolo gioca il latte? L allattamento materno, prima esperienza di legame di amore tra madre e neonato, contribuisce a costruire e migliorare il loro rapporto, base dell armonico sviluppo psicofisico del bambino. Ritengo l allattamento al seno assolutamente fondamentale per tutta una serie i vantaggi e sono pertanto orgoglioso di essere il responsabile della banca del Latte Umano Donato dell Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, che consente ai bambini che non possono essere allattati al seno di ricevere latte materno donato da mamme generose. 105

8 Vorrei soltanto mettere in risalto il concetto dell imprinting metabolico: oggi noi sappiamo che l alimentazione delle prime epoche della vita e già in gravidanza, in realtà condizionerà quello che è lo sviluppo del bambino prima, e della persona adulta poi, proprio in termini di patologia o 106

9 di vita salutare. Da questo punto di vista certamente il latte rappresenta un elemento importante; noi sappiamo, per esempio, che il ritmo di crescita dei bambini allattati al seno è diverso rispetto a quello dei bimbi allattati artificialmente. Infatti vi è un diverso pattern di crescita in lattanti allattati con latte materno e rispetto a quelli allattati con formula; inoltre un elevato incremento di peso nei primi 24 mesi è un fattore predittivo di sovrappeso in età scolare migliore degli altri markers antropometrici. Ci sono da questo punto di vista diversi studi, anche studi di meta-analisi, che evidenziano la riduzione dal 16 al 28% del rischio di obesità in bambini allattati al seno rispetto ad allattati con formule che certamente hanno un apporto proteico diverso. In questa direzione l Organizzazione Mondiale della Sanità, proprio recentemente, ha emanato delle nuove curve di crescita, che per la prima volta, invece di essere curve osservazionali, sono curve di crescita ideali. In età pediatrica per valutare la crescita del bambino noi pediatri abbiamo a disposizione delle tabelle percentili che sono tavole di riferimento: per la prima volta l OMS ha costruito e ci ha messo a disposizione delle curve ideali sviluppate a partire dall osservazione di bambini fino ai 5 anni con certe caratteristiche predefinite prima. Analizzando queste nuove curve si può evidenziare ad esempio che ad un anno il peso medio del bambino allattato al seno è di circa mezzo chilo inferiore all allattato artificialmente, e questo proprio come prevenzione di quelli che sono problemi metabolici futuri. 107

10 Dal sesto mese in poi il bambino inizia un altro momento critico, il divezzamento, durante il quale si incominciano ad introdurre accanto al latte altri alimenti: spesso questo causa problemi come ad esempio è successo a Luca, un bambino incontrato durante la mia esperienza clinica. 108

11 La mamma di Luca è preoccupata : poiché rifiuta la pappa ricorre al latte (vaccino intero come sostituzione) con il biberon, che è accettato dal bambino. 109

12 In realtà, se andiamo a fare un analisi di quelli che sono gli apporti, vediamo che in questa dieta l apporto proteico è estremamente elevato. I dati della letteratura evidenziano che se in questa fascia di età, tra i sei mesi e i 24 mesi, superiamo il limite del 14% di energia da proteine 3,5 grammi di proteine per 100 chilocalorie questo può rappresentare un fattore sfavorevole per quello che è lo sviluppo futuro del ragazzo, nel senso che contribuirà allo sviluppo dell obesità e del sovrappeso. Quali sono i meccanismi di questo effetto? Un aumentato intake proteico a quell età significa un aumentato livello di IGF-1, una moltiplicazione degli adipociti, in ultima analisi un aumento del rischio di obesità. Ecco allora che, in questa fase di età, probabilmente un latte vaccino in quanto tale può essere un alimento non perfettamente adeguato alle esigenze nutrizionali del bambino, sia in termini di apporto proteico, sia in termini in particolare di basso apporto di ferro, uno dei problemi maggiori, evidenziato anche in una recente importante review del professor Agostoni che è uno dei massimi esperti internazionali a questo livello. L interessante lavoro suggerisce peraltro che nei primi due anni del bambino l assunzione di alimenti fortificati in ferro che fanno parte dell alimentazione variata possono contribuire a risolvere il problema. Il confronto tra i contenuti di alcuni nutrienti del latte vaccino rispetto ai latti di crescita, evidenzia come questi ultimi vengano normalmente fortificati con vitamina D e Ferro, per apportare al bambino gli adeguati nutrienti per la sua corretta crescita. 110

13 Può il latte vaccino rappresentare comunque un alimentazione corretta in questa fascia d età? Io direi che quando si considerano latti in cui l apporto proteico sia ridotto e in cui ci sia un adeguata supplementazione di ferro e di vitamina C, può essere un ottima risposta per un alimentazione corretta del bambino. 111

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15 Nel percorso del bambino per diventare adulto, un altro momento sicuramente importante è quello dei tre-quattro anni di vita. E il momento in cui il bambino comincia ad assaggiare tutti quanti i cibi, inizia a mangiare al tavolo dei genitori, ma è anche il periodo in cui comincia ad essere più selettivo e iniziano i primi no alle scelte dei genitori nell abbigliamento e a quello che aveva fatto fino ad allora: il bambino comincia a lasciare il biberon, e spesso lasciare il biberon significa proprio non voler fare colazione. E in questa fase che iniziano i problemi di gestione dell alimentazione da parte della mamma ed è in questo momento che si sviluppano più facilmente alimentazioni non adeguate. Spesso il bambino si abitua a mangiare solo determinati alimenti: al bambino in questa età spesso piace mangiare della pasta al pesto, della pasta al pomodoro e poi magari quella polpettina di carne o quel wurstel ecc e la mamma la sera stanca ripropone quegli alimenti che più piacciono favorendo la selettività da cui una crescita scarsa o troppo abbondante Una crescita abbondante in quell età è quello che viene chiamato anticipo dell adiposity di rebound, che è quel fenomeno per cui dopo il primo anno di vita la percentuale di massa grassa tende a ridursi fino ai sei-otto anni, quando ricomincia ad aumentare. Se questo momento dell incremento si anticipa ai quattro-sei anni, risulta un momento critico per lo sviluppo di una situazione di obesità futura. L obesità rappresenta oggi un elemento fortemente correlato a molti dei problemi di salute del bambino: secondo le ultime indagini, condotte nel 2008 dal sistema di sorveglianza Okkio alla sa- 113

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17 lute, la Campania, la regione che ci ospita per questo Convegno, ha il 49% di bambini sovrappesoobesi. La professoressa Colao prima ha detto: Ricordiamoci che un bambino sovrappeso diventerà molto probabilmente un adulto obeso. Io a questa affermazione aggiungerei: ricordiamoci che un bambino obeso in età pediatrica non sarà solo un adulto obeso, ma è già un bambino con patologie. L indagine Okkio alla Salute stima il numero di casi di malattie correlati all obesità nei bambini tra sei e undici anni, malattie che vanno da ipercolesterolemia a ipertensione, da ridotta tolleranza al glucosio o fino addirittura al diabete. La domanda che spesso ci viene rivolta è : Il latte può favorire il sovrappeso? E una preoccupazione che le mamme spesso ci esprimono, e purtroppo non solo le mamme ma anche i pediatri. Vorrei ribadire un aspetto importante, ancora una volta: abbiamo detto che la crescita è un insieme di processi differenti, ma anche l obesità deriva da un insieme di fattori, fattori genetici e influenze ambientali. Consideriamo sempre l indagine Okkio alla salute, che per l Italia rappresenta un elemento fondamentale, e analizziamo quali sono le vere abitudini dei bambini: l 11% non fa colazione e il 28%, la fa in maniera inadeguata, l 82% fa una merenda troppo abbondante e il 23% secondo i genitori non consuma né frutta né verdura. Dopodiché abbiamo che il 41%, rispetto all indagine che era stata fatta, beve bevande zuccherate e il 17% ne beve più di una volta al giorno. 115

18 Se poi analizziamo i dati riguardanti l attività fisica, vediamo che un bambino su quattro non svolge attività fisica, solo uno su dieci fa attività fisica. Ma attenzione a cosa intendiamo per attività fisica, perché spesso per il genitore fare le due ore di nuoto, con un consumo calorico che non 116

19 supera le 300 calorie a settimana, secondo uno studio del Coni di qualche anno fa, seguito da merenda a base di pizzetta è erroneamente considerato adeguata attività fisica. La domanda allora è: l obesità è una patologia legata a un eccesso di un singolo alimento o in realtà sono più elementi, cioè veramente è una patologia multifattoriale? E certamente non c è alcun rapporto tra latte e sovrappeso come confermato da molti recenti studi. Altri studi correlano in modo negativo l aumento di massa corporea e la frequenza di consumo di latte nei bambini, ma non sono proprio tutti statisticamente significativi. Quello che è certo e inopinabile è l importanza delle abitudini alimentari: ad esempio l abitudine a non fare la colazione è sicuramente un elemento che è direttamente correlato mal sovrapeso e gli studi che lo dimostrano sono molteplici. Molti lavori mettono in evidenza che saltare la prima colazione aumenta il sovrappeso. Ma che cos è la colazione per i bambini? Questa è un indagine che avevo condotto qualche tempo fa: sono delle frasi abbastanza simpatiche che però mettono in evidenza la difficoltà di raccogliere dei dati reali sull alimentazione. Queste frasi evocano infatti più un mondo ideale che un mondo reale, più quello che sogniamo e che siamo a abituati a vederci proposto in televisione piuttosto che quello che viviamo. Nei bambini la colazione dovrebbe arrivare a coprire circa il 20%, (15-20%) delle chilocalorie della giornata: una colazione è un pasto completo! E qui dobbiamo essere chiari: un pasto completo deve comprendere un insieme di alimenti. 117

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21 Occorre sempre considerare che una colazione a parità di calorie, può contenere alimenti molto diversi tra loro: tra una colazione all italiana, con una tazza di latte, biscotti e una spremuta di arancia, e una colazione all inglese, con uovo al bacon, fette di pane e succo d arancia, ci sono molte differenze. L apporto di proteine, l apporto di grassi, l apporto di zuccheri semplici è completamente diverso. Indispensabile quindi rimarcare come primo punto l importanza all abitudine a consumare una buona colazione, ma come secondo punto una colazione in cui il latte assume un ruolo fondamentale. Una frase che dicono molti genitori è: No, sa, la mattina non ce la fa, perché se prende il latte poi sta male, ha mal di pancia, io credo che abbia una intolleranza. E questa è un altra cosa che dobbiamo chiaramente sfatare. In area pediatrica possiamo avere delle allergie o delle intolleranze. Le allergie e le intolleranze provenienti dal latte vaccino, se consideriamo i vari studi, vanno dal 2% al 20% a seconda di chi li conduce e di quali sintomi vengono valutati e messi in relazione con il consumo di latte: in realtà, quello che noi sappiamo da studi scientifici è che l allergia al latte, alle proteine del latte, è molto transitoria, in genere interessa i primi due anni di vita e la percentuale è molto ridotta. Certamente l intolleranza al lattosio rappresenta un elemento, anche già in età pediatrica frequente anche se poi aumenta ovviamente con l adulto. Ma qui abbiamo già detto come un alimento 119

22 a basso tenore di lattosio può essere una risposta e può permettere al bambino di avere un alimentazione adeguata. Rimane una percentuale di casi in cui il bambino non tollera quell alimento e chiaramente gli dà fastidio e non lo prende.

23 Abbiamo condotto uno studio osservazionale sugli alimenti consumati in una famiglia; il dato fondamentale emerso è che l alimentazione degli adulti e dei bambini è praticamente uguale e che le mamme non propongono un alimento che a loro non piace. Osservate che il 50% delle mamme assume latte e latticini con una frequenza di non più di 2-4 volte alla settimana. Allora il fatto che il bambino non assuma latte è legato a un intolleranza o è legato forse a un incapacità di proporre, innanzitutto a se stesse, quell alimento? Certamente, la selettività e la neofobia sono due elementi che oggi, parlando di alimentazione e nutrizione dei bambini, dobbiamo cominciare a considerare, in particolare la selettività: a trequattro anni il bambino comincia a ridurre la varietà degli alimenti assunti e può limitarsi ad assumere pochi alimenti che spesso devono essere preparati in maniera rituale dai genitori. Se non gli vengono proposti in una maniera adeguata, con un approccio di tipo multisensoriale ad esempio, spesso quest attività tende nel tempo a peggiorare fino a poter causare due conseguenze: da una parte iporessia, perché non mangia per niente, o dall altra iperfagia, perché poi mangia solo certi alimenti e ingrassa ulteriormente; e abbiamo in età pediatrica i primi casi di neofobia. Sapete che la neofobia in quanto tale è una patologia psichiatrica dell adulto, ma degli atteggiamenti neofobici li troviamo già nei bambini in età scolare. 121

24 Per proseguire nell analisi di questo ideale percorso che è la crescita non possiamo non soffermarci su un altro elemento fondamentale: l adolescenza. 122

25 Analizzare il rapporto adolescente - alimentazione è tutt altro che semplice e sarebbe necessario un intero convegno, poiché l adolescente è un mondo in cui chiaramente coesistono tutta una serie di elementi: abbiamo modelli culturali, aspettative familiari, modello ideale magro, contemporaneamente le richieste del gruppo e tanti altri. Ma alla fine, pur bersagliato da tante influenze, sceglie lui, e spesso va verso diete restrittive, va verso scarsa attività fisica, diete personalizzate e spesso, in questo caso, riduce, l assunzione di latte e di latticini. Ma sappiamo che invece il latte rappresenta una fonte di calcio importante. Il picco di massa ossea, cioè quando nell osso si raggiunge il massimo della quantità di calcio, si forma in particolare tra i dodici e i vent anni, tanto è vero che rispetto all età pediatrica è consigliabile aumentare proprio l apporto di quegli alimenti che siano fonte di calcio. Latte e latticini, sono inoltre fonte di un altro indispensabile nutriente per il mantenimento della salute dell osso, la vitamina D. 123

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27 In questa presentazione abbiamo visto come nel percorso di crescita dell individuo, da bambino ad adulto, il latte possa e debba rappresentare un alimento fondamentale, all interno di un alimentazione variata in cui chiaramente tutte le componenti sono importanti, dalla genetica e alle scelte ambientali, per il raggiungimento e il mantenimento del benessere. La scuola, la società, la famiglia, ma in questo caso anche l industria devono tutte concorrere ed avere un ruolo attivo per far sì che alimentazione corretta e movimento portino il bambino a diventare un uomo sano. Grazie. 125