Fattibilità ed efficacia di una rete riabilitativa ad alta complessità per pazienti reduci da una ammissione in terapia intensiva.

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1 Ricerca Indipendente Regione Lombardia PROGETTI DI RICERCA NOME DEL PROGETTO Fattibilità ed efficacia di una rete riabilitativa ad alta complessità per pazienti reduci da una ammissione in terapia intensiva. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA LINEA DI RICERCA ABSTRACT La Divisione di Pneumologia con la Divisione di Neurologia ha pianificato le collaborazioni interne per la messa in opera di tale progetto. È stato realizzato il database di raccolta dati intra ed extra ospedaliero, è stata messa in opera l attività di preparazione del personale medico e fisioterapico coinvolto. A tutt oggi sono stati arruolati 32 pazienti. Ricerca Ministero della Salute Bando CCM 2011 NOME DEL PROGETTO Modelli innovativi di gestione integrata tele gestita ospedale territorio del malato cronico a fenotipo complesso: studio di implementazione, validazione ed impatto. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Responsabile Scientifico: Dr. Michele Vitacca Ricerca Sponsorizzata NOME DEL PROGETTO Un modello riabilitativo di telemedicina (MRT) per pazienti con Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA). GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Responsabile Scientifico: Dr. Michele Vitacca Promotore: AISLA

2 NOME DEL PROGETTO Comunicazione medico paziente e decisioni di fine vita nel BPCO grave. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Capofila: Fondazione Salvatore Maugeri Istituto Scientifico di Pavia LINEA DI RICERCA ABSTRACT Ricerca corrente NOME DEL PROGETTO Monitoraggio di pazienti BPCO a domicilio tramite un dispositivo basato sulla tecnica delle oscillazioni forzate. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA LINEA DI RICERCA ABSTRACT I progressi continui della tecnologia e della scienza medica e il miglioramento delle condizioni di vita hanno aumentato l'aspettativa di vita nei paesi industrializzati: il risultato è il progressivo invecchiamento della popolazione [1]. Una delle conseguenze di questa tendenza è il numero crescente di persone che soffrono di malattie croniche. Tra queste patologie la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è la prima per numero di pazienti e di decessi e colpisce 80 milioni di persone nel mondo [2]. Il corso della malattia è caratterizzato da periodi stabili interrotti da intermittenti riacutizzazioni dei sintomi, durante i quali si verifica un processo infiammatorio grave, con conseguente aumento di ostruzione delle vie aeree. Durante le riacutizzazioni il rischio di morte è molto alto [3, 4]. Inoltre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni sono in correlazione con l'aggravarsi della condizione di salute del paziente [5, 6].

3 L'onere della cura dei pazienti con BPCO sui sistemi nazionali di assistenza sanitaria e la società è alta. L'utilizzo delle risorse sanitarie da parte dei pazienti con BPCO è dovuto principalmente a riacutizzazioni acute che richiedono cure in pronto soccorso e ospedale [7]. Negli ultimi anni la necessità di razionalizzare i costi di assistenza sanitaria ha spinto allo sviluppo di nuove tecnologie per il monitoraggio domiciliare di questi pazienti principalmente finalizzate alla diagnosi precoce di insorgenza di riacutizzazioni. Questo potrebbe aiutare lo sviluppo di nuovi modelli terapeutici e organizzativi volti a ridurre l'impatto di tali eventi sulla qualità della vita del paziente e sui sistemi nazionali di assistenza sanitaria. I dati pubblicati offrono molti diversi modelli di follow up per il monitoraggio domiciliare della BPCO. Agende elettroniche, questionari, assistenza telefonica da parte di infermieri respiratori o personale clinico specializzato e l'utilizzo di call center web based sono stati suggeriti per il follow up dei pazienti dopo la dimissione dagli ospedali. Anche se i risultati positivi sono segnalati in termini di riduzione della ospedalizzazione [8] molti pazienti affetti da BPCO tendono a sottovalutare la gravità della loro condizione [9] e la compliance del paziente nella registrazione dei sintomi diminuisce rapidamente con il tempo [10]. Inoltre, altri autori hanno studiato la difficoltà di valutare correttamente l'impatto di tali modelli sulla qualità della vita del paziente e sulla riduzione del tasso di ospedalizzazione e di mortalità [11, 12]. Un efficace sistema di monitoraggio domiciliare per i pazienti affetti da BPCO dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: 1) facile da utilizzare in mancanza di supervisione, 2) in grado di fornire informazioni sensibili e oggettive sullo stato del paziente, 3) a basso costo. Clinicamente, la diagnosi e il monitoraggio dei pazienti con BPCO si basa su parametri spirometrici, come FEV1 (volume espiratorio forzato in 1 secondo), FVC (capacità vitale forzata) e FEV1/FVC ottenuti da manovre di espirazione forzata [13]. Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti affetti da BPCO, è molto difficile eseguire corrette spirometrie a causa della loro scarsa capacità di effettuare manovre forzate. Per questo motivo è necessario che il test sia controllato da un medico [14]. Inoltre, vi è la convinzione nella comunità medica che il FEV1 sia insensibile alle variazioni in brevi periodi di tempo nei pazienti con BPCO, per cui è controversa la rilevanza di questo parametro come una metrica precisa per eventi acuti delle vie respiratorie. Questi possono essere alcuni dei motivi per cui la maggior parte degli studi in cui i pazienti sono stati monitorati con spirometria a domicilio o con peak flow metres hanno riportato risultati scarsi [15]. Una tecnologia promettente per il monitoraggio domiciliare delle malattie respiratorie è rappresentato dalla tecnica di oscillazioni forzate (FOT). FOT si basa sull'analisi della risposta del sistema respiratorio a stimoli pressione esterna sovrapposta alla respirazione spontanea del paziente. Non richiede la collaborazione del paziente ed è in grado di fornire misure accurate anche senza la supervisione di personale specializzato. Negli ultimi anni nuove tecnologie basate su FOT e algoritmi speciali sono state sviluppate dal gruppo di ricerca respiratoria del Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico di Milano, Italia. Queste metodologie sono state già testate dimostrando di essere efficaci per la valutazione automatica e quantitativa dei fenomeni diversi, tra cui: 1) la presenza o meno di limitazione del flusso espiratorio (EFL), respiro dopo respiro; 2) la resistenza delle vie aeree corretto da artefatti introdotti da EFL; 3) il grado di eterogeneità delle vie aeree misurato attraverso l'analisi della dipendenza della frequenza della resistenza, 4) la risposta del sistema respiratorio per la somministrazione di broncodilatatori e broncocostrittori [16, 17]. Nel 2008 è stato costruito uno speciale dispositivo dal gruppo di ricerca respiratoria del Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico di Milano in grado di raccogliere i dati a casa del paziente senza controllo medico. I dati di questo dispositivo registrati su pazienti asmatici hanno dimostrato la sua idoneità per il monitoraggio remoto senza sorveglianza delle malattie croniche.

4 Ricerca corrente NOME DEL PROGETTO Gestione in regime di DH dei disturbi respiratori di pazienti affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Responsabile: Dr.ssa Enrica Bertella LINEA DI RICERCA ABSTRACT L insufficienza respiratoria è la principale causa di morte nei pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica (SLA). La debolezza dei muscoli respiratori causa dispnea, ipoventilazione notturna con frammentazione del sonno e quindi sintomi diurni come cefalea mattutina, sonnolenza, affaticamento, scarsa capacità di concentrazione e inappetenza. Tutto questo influisce sulla qualità della vita dei pazienti. È stato dimostrato che l inizio della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) determina un grande e duraturo miglioramento della qualità della vita in questi pazienti e che la sopravvivenza è strettamente correlata alla compliance alla NIV. Solitamente, in Europa i pazienti vengono adattati alla NIV in ospedale e questo ovviamente presenta dei costi. Il ricovero in ospedale in assenza di problemi acuti può risultare sconveniente per i pazienti, per il rischio di contrarre infezioni ospedaliere e per la perdita di giorni di lavoro. Chatwin e colleghi, in uno studio eseguito su pazienti stabili con malattie neuromuscolari o alterazioni della gabbia toracica, hanno dimostrato che è possibile iniziare la NIV in ambulatorio fornendo un adeguato follow up. L adattamento in ambulatorio inoltre veniva preferito sia dai pazienti che dai familiari e sembrava essere meno costoso di quello effettuato in ospedale. Ricerca corrente NOME DEL PROGETTO Valutazione dell efficacia dell allenamento dei muscoli respiratori mediante tecnica dell iperpnea isocapnica in pazienti affetti da BPCO o scompenso cardiaco. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Responsabile: Dr.ssa Mara Paneroni LINEA DI RICERCA ABSTRACT La diminuzione della tolleranza allo sforzo come conseguenza di una diminuzione dell efficienza ventilatoria è un evento comune sia nel paziente affetto da BPCO (1) che in quello con scompenso cardiaco cronico (2,3). Una delle possibili e comuni cause della diminuzione dell efficienza ventilatoria è la diminuzione della funzione della pompa muscolare respiratoria sia in termini di forza, che di resistenza. Alcuni lavori sono andati a valutare l effetto di un allenamento specifico sulla forza muscolare sia in pazienti pneumopatici, (4,5) che cardiopatici (6,7). Pochi studi hanno invece indagato un allenamento specifico di resistenza muscolare respiratoria per tali pazienti (8,9), questo perché fino a pochi anni or sono era necessario un equipaggiamento complicato per mantenere l omeostasi dell anidride carbonica. Negli ultimi anni si sono invece sviluppati sistemi portatili ed economici per l utilizzo dell iperpnea isocapnia. a scopo di allenamento.

5 Ricerca corrente NOME DEL PROGETTO Valutazione dell effetto aggiuntivo della ventilazione meccanica non invasiva (VMN) in corso di esercizio rispetto al solo allenamento all esercizio in un programma di allenamento a cicloergometro in pazienti affetti da BPCO con insufficienza respiratoria cronica in VMN domiciliare notturna. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Responsabile: Dr.Michele Vitacca LINEA DI RICERCA ABSTRACT I pazienti con Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva (BPCO) con insufficienza respiratoria cronica (IRC) sono severamente dispnoici durante l esercizio a basso carico. Studi fisiologici effettuati in questi pazienti durante un unica seduta di allenamento hanno dimostrato un effetto positivo sulla tolleranza all esercizio qualora si aggiungesse la Ventilazione meccanica non invasiva (VMN) durante il test da sforzo incrementale o di endurance. Menadue e collaboratori (2009) hanno dimostrato, in pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica secondaria a BPCO o cifoscoliosi, che aggiungendo la VMN durante test da sforzo con armometro, ma non durante cammino, si otteneva un miglioramento della capacità all esercizio. Ulteriori studi hanno evidenziato un effetto positivo della ventiloterapia in corso di esercizio durante programmi di riabilitazione respiratoria (Corner 2009). Garrod (2000) ha inoltre messo in evidenza che la VMN notturna migliorava la tolleranza all esercizio in pazienti BPCO sottoposti a riallenamento allo sforzo in corso di programma riabilitativo più che il solo allenamento allo sforzo. In pazienti con IRC sottoposti per lo studio a VMN notturna e allenamento allo sforzo confrontati con pazienti sottoposti al solo allenamento allo sforzo, Duiverman (2008) dimostrava anche un maggior miglioramento della qualità della vita, degli scambi gassosi e dello stato funzionale; lo stesso studio non trovava alcuna superiorità nel miglioramento della tolleranza allo sforzo misurata con test del cammino.

6 Ricerca Multicentrico NOME DEL PROGETTO Inappropriatezza nell utilizzo di farmaci nei pazienti anziani con BPCO (POOL). GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Promotore: INRCA Casatenovo LINEA DI RICERCA ABSTRACT La terapia farmacologica è elemento essenziale dell approccio medico al paziente anziano. Tuttavia, sono proprio i soggetti ultra65enni a sperimentare il maggior rischio di reazioni avverse a farmaci (ADRs). Nell ultimo decennio, sono stati sviluppati negli USA e in Canada criteri di inappropriatezza nell uso di farmaci in pazienti anziani. In particolare, i criteri di Beers sono stati emanati per la prima volta nel 1991 e successivamente aggiornati nel 1997 e nel 2004 (Beers MH et al, Arch Intern Med. 1991;151: ; Beers MH, Arch Intern Med. 1997;157:1531 6; Beers et al, Arch Intern Med 2004), mentre i criteri di McLeod sono stati pubblicati nel 1997 (McLeod JP et al, CMAJ. 1997;156:385 91). L uso di farmaci inappropriati aumenta il rischio di sviluppare ADRs che, oltre a rappresentare la quinta causa di morte in pazienti ospedalizzati (Hanlon JT et al, J Am Geriatr Soc 2001; 49: 200 9), sono causa di un numero elevato di ricoveri ospedalieri con conseguente sostanziale incremento della spesa sanitaria (Cohen JS, Geriatrics 2000; 55: 54 64). Questi aspetti sono particolarmente rilevanti per il paziente anziano affetto da BPCO, in cui è possibile osservare frequentemente la coesistenza di comorbilità importanti, disturbi cognitivi e deficit della performance funzionale. Inoltre, il continuo aggiornamento e la sempre più rapida disseminazione delle linee guida per patologia non sembra essere in grado di determinare un effettivo miglioramento della qualità delle prescrizioni in età geriatrica. Ne sono esempio alcuni studi recenti condotti proprio su popolazione geriatrica affetta da BPCO: in presenza di una riacutizzazione di BPCO caratterizzata dalla presenza di almeno un indicatore di severità della riacutizzazione, l antibiotico veniva iniziato al domicilio del paziente solo nel 19% dei casi (Antonelli Incalzi R et al, J Am Geriatr Soc 2005); molti pazienti con BPCO riacutizzata vengono dimessi con terapie non conformi agli standard suggeriti dalle linee guida per patologia (ad esempio mucolitici e metilxantine) (Antonelli Incalzi R et al. Drugs Aging 2005). Tali dati fanno emergere la necessita di sforzi formativi aggiuntivi che diffondano i criteri di inappropriatezza potenziale, i messaggi chiave delle linee guida per patologia, le complessità più frequenti nel paziente anziano con BPCO allo scopo di migliorare la performance prescrittiva. In Italia non sono al momento disponibili dati aggiornati sulla prevalenza di utilizzo di farmaci potenzialmente inappropriati nel paziente anziano con BPCO e sull impatto che l uso di tali farmaci determina sui costi sostenuti dal SSN per la gestione di questa tipologia di paziente assolutamente in aumento nei paesi industrializzati, con conseguente inevitabile aumento dei costi sanitari, sia per quanto concerne i ricoveri che per quanto riguarda le terapie farmacologiche e non farmacologiche (ossigeno e ventiloterapia). Esiste pertanto la reale necessità di ottenere al più presto informazioni dettagliate sull uso di farmaci potenzialmente inappropriati, sui correlati clinici e socio ambientali dell uso di tali farmaci e sull impatto che questi hanno sul rischio di sviluppare complicanze, sulla mortalità e sui relativi costi di gestione che gravano sul SSN.

7 Ricerca Multicentrico NOME DEL PROGETTO Efficacia di un programma di riabilitazione domiciliare in pazienti affetti da BPCO. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Promotore: ARIR LINEA DI RICERCA ABSTRACT Ricerca multicentrica NOME DEL PROGETTO Studio multicentrico, randomizzato e controllato per la prevenzione del decubito da ventilazione non invasiva in maschera facciale in corso di insufficienza respiratoria acuta: confronto tra tre sistemi di protezione (Confronto di tre dispositivi per la prevenzione del danno cutaneo da ventilazione con maschera facciale durante insufficienza respiratoria acuta: studio multicentrico, randomizzato e controllato). GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Responsabile: Dr. Luca Barbano Centro Coordinatore: Ospedale San Donato, ASL 8 Arezzo LINEA DI RICERCA ABSTRACT Nei pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) sottoposti a ventilazione non invasiva (NIV), la principale complicanza dell uso della maschera è lo sviluppo di lesioni da decubito (LD), a volte talmente gravi e dolorose da imporre la sospensione della NIV stessa. Le lesioni sono principalmente localizzate a livello della sella nasale, in quanto a tale livello la cute sottile e posta direttamente sul piano osseo è particolarmente esposta alle azioni di ischemizzazione e di frizione operate dall appoggio e dagli spostamenti della maschera. La strategia di prevenzione e trattamento comunemente adottata prevede la applicazione di cerotti idrocolloidi antidecubito opportunamente sagomati: tuttavia mancano dati dimostrativi della reale efficacia di tali dispositivi e della possibilità di usare dispositivi protettivi di altra natura.

8 Ricerca corrente NOME DEL PROGETTO Verifica di efficacia a lungo termine di un programma riabilitativo globale in pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria cronica. GRUPPO MEDICI FIRMATARI/CAPOFILA Promotore: LINEA DI RICERCA ABSTRACT