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4 ALLEGATO A c.a. Assessore PROVINCIA DI CREMONA OGGETTO: ISTANZA PER L EROGAZIONE DI SOVVENZIONI, CONTRIBUTI LIBERALI E VANTAGGI ECONOMICI IN GENERE QUADRO DI SINTESI GENERALITA DEL SOGGETTO ISTANTE indicare il soggetto capofila Denominazione Sede Legale Città Telefono Fax Indirizzo web Codice fiscale Ente Partita IVA Legale rappresentante nome, codice fiscale Riferimento da contattare nome, numero TIPOLOGIA DI INIZIATIVA Titolo Data di Inizio attività Data di Termine dell attività indicare se effettivo o previsto Ambito di azione: specificare O Umanitario, Sociale, di Solidarietà: O Culturale, Educativo: O Sportivo, del Tempo Libero: O Pari opportunità, Inclusione Sociale: O Altro : Destinatari primari dell iniziativa Luogo di realizzazione Breve descrizione sintetica CONTRIBUTO RICHIESTO ALLA PROVINCIA DI CREMONA Tipologia di finanziamento richiesto: O in denaro O in natura (utilizzo sale, strutture ): specificare Importo richiesto (max 50% del costo totale dell iniziativa) Costo totale dell iniziativa

5 QUADRO DEI SOGGETTI PROMOTORI Soggetto istante: Denominazione Legale rappresentante: Nome Codice fiscale Telefono Altri soggetti partner Denominazione Ruolo Altri soggetti finanziatori Denominazione Ruolo Collaboratori tecnici Denominazione Ruolo 2

6 QUADRO DELL INIZIATIVA Descrizione analitica dell iniziativa Obiettivi ed effetti attesi Destinatari e fruitori Elementi qualificanti e criticità Rilevanza sociale e territoriale 3

7 QUADRO ECONOMICO FINANZIARIO PREVENTIVO DI COSTO PREVENTIVO DI FINANZIAMENTO Voci di COSTO Importo Voci di FINANZIAMENTO Importo Provincia di Cremona Fondi Propri Altri Finanziatori Pubblici (indicare quali) Altri Finanziatori Pubblici (indicare quali) Sponsor Privati (indicare quali) Sponsor Privati (indicare quali) Donazioni Altre Entrate (Bar, Bancarelle, Lotterie ) TOTALE TOTALE 4

8 DICHIARAZIONI Io sottoscritt_ , in qualità di legale rappresentante, del/della/dell in accordo con i poteri assegnatemi dallo statuto, dichiaro di accettare integralmente quanto richiesto o previsto dal vigente Regolamento dei criteri e modalità per l erogazione di sovvenzioni, contributi liberali e vantaggi economici in genere della Provincia di Cremona. Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che: - la documentazione fornita a corredo della richiesta non verrà restituita; - l eventuale accoglimento dell istanza determinerà l erogazione, a consuntivo, del contributo della Provincia di Cremona e comporterà l accettazione di tutte le previsioni contenute nel Regolamento dei criteri e modalità per l erogazione di sovvenzioni, contributi liberali e vantaggi economici in genere della Provincia di Cremona. Impegno l ente che rappresento ad utilizzare in modo corretto ed appropriato del logo della Provincia di Cremona nonché a garantire la massima visibilità, in modo immediato, chiaro ed inequivocabile, al contributo della Provincia sul materiale promo-pubblicitario e durante lo svolgimento della iniziativa stessa. Sotto la mia personale responsabilità, dichiaro che l eventuale utilizzo di immobili, strutture e beni avverrà nel rispetto scrupoloso dei regolamenti vigenti in materia. Dichiaro, infine, che, qualora l istanza presentata venga accolta e si concretizzi in un contributo finanziario, gli estremi del conto corrente bancario o postale, di uso esclusivo del soggetto istante, sul quale detto contributo desidero venga accreditato sono: Istituto: Filiale: Intestatario conto: codice IBAN: Data Timbro e Firma ALLEGATI RICHIESTI Ogni domanda deve essere necessariamente accompagnata della seguente documentazione: Se presentata da Enti riconosciuti (eccetto Enti Pubblici Territoriali): Atto Costitutivo, Statuto, Nomina Legale Rappresentante. Se presentata da Enti o organismi non riconosciuti : Documentazione comprovante le finalità, Indicazione di persona legalmente responsabile. 5

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