IL PAZIENTE ONCOLOGICO TRA OSPEDALE E DOMICILIO. Problemi internistici in Oncologia. Medicina Interna S.G.A.S

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1 ASO S.Giovanni Battista di Torino IL PAZIENTE ONCOLOGICO TRA OSPEDALE E DOMICILIO Torino, 7 Aprile 2006 Problemi internistici in Oncologia Medicina Interna S.G.A.S Alberto De Crescenzo

2 Medicina Interna S.G.A.S. nuovi Pazienti anno 2005 Pazienti interni presi in carico: 312 Pazienti esterni presi in carico:224

3 LA MALATTIA ONCOLOGICA INTERVIENE SU UNA PREESISTENTE CONDIZIONE MORBOSA DI CARATTERE INTERNISTICO LA CRESCITA TUMORALE CAUSA UNA PATOLOGIA INTERNISTICA LE TERAPIE ONCOLOGICHE CAUSANO PATOLOGIE INTERNISTICHE

4 Tot M Tot F N. di casi diagnosticati in 5 anni

5 Il 15% della popolazione europea è ultra settantacinquenne Il 55% dei tumori si riscontra in questo gruppo di età Uomini Polmone Colon-retto Prostata Donne Mammella Utero Ovaio

6 N.RO PATOLOGIE ASSOCIATE %PAZIENTI 0 11,5% 1 22,5% 2 27,6% 3 21,5% 4 13,6% 5 3,3% Dati ricavati da 140 pazienti con età media 76.6 anni

7 CRESCITA NEOPLASTICA E PATOLOGIE INTERNISTICHE Sindromi paraneoplastiche Patologie d organo

8 SINDROMI PARANEOPLASTICHE Sindromi endocrino-metaboliche Sindromi muco-cutanee Sindromi cardiovascolari Sindromi neuromuscolari Sindromi ematologiche Malattie del connettivo Altre

9 PATOLOGIE D ORGANO Complicanze cardiovascolari Complicanze respiratorie Complicanze ematologiche Complicanze metaboliche Infezioni

10 CUORE E NEOPLASIE DATI AUTOPTICI Primitivi:<0.1% Secondari:1.5%-20.6% in pazienti con neoplasie L aumento della frequenza delle metastasi cardiache è correlabile con l aumento della sopravvivenza dei pazienti.

11 COMPLICANZE CARDIACHE Pericardio Miocardio/Endocardio Compressione Iperviscosità

12 Tamponamento cardiaco Triade di Beck Diminuzione pressione arteriosa Aumento pressione venosa Cuore piccolo e tranquillo Compressione del cuore dovuta ad aumento della pressione intrapericardica secondaria ad accumulo di liquido.

13 Complicanze cardiache: compressione Sindrome cavale superiore Ostruzione tronchi arteriosi (generalmente dx) Compressione estrinseca delle coronarie: sindromi ischemiche

14 Complicanze cardiache: Infarto del miocardio Quando correlabile a tumore: 60% compressione; 40% embolia neoplastica Segno prognostico sfavorevole: 65% dei casi di morte entro 3 settimane

15 COMPLICANZE EMATOLOGICHE Invasione midollare Anemie croniche Anemia sideropenica vera Anemie megaloblastiche Aplasia pura della serie rossa Anemie emolitiche Anemie microangiopatiche Eritrocitosi Leucopenie Leucocitosi e reazioni leucemoidi Eosinofilia Piastrinopenie Piastrinosi

16 ANEMIA DEFINIZIONE L anemia viene definita come diminuzione della massa degli eritrociti con valori di Hb <13.5 g/dl nei maschi e <11.5 g/dl nelle femmine. Range normale uomini Hb g/dl donne Hb g/dl Anemia lieve Hb 10 g/dl range normale moderata Hb 8-10 g/dl severa Hb g/dl a rischio di vita Hb <6.5 g/dl

17 Anemia associata a neoplasie: entità del problema Il 50% dei pazienti sviluppa anemia Negli USA 1 milione di Unità di Globuli Rossi/anno (su 12 milioni totali) vengono utilizzati per anemia in pazienti oncologici Supporto trasfusionale per Hb <8 g/dl (valore fisiologicamente importante) Qualità della vita ridotta per Hb <12 g/dl (valore funzionalmente importante)

18 L anemia nel paziente oncologico Anemia dei disordini cronici Moderata o lieve Normali o alti livelli di ferritina, bassa sideremia depositi di ferro Alterata produzione/azione di Epo

19 Cause di anemia nella neoplasia (anemia cronica da cancro) Processo neoplastico Chemio e/o radioterapia Infezioni intercorrenti Alterata ematopoiesi Perdita di tipo gastrointestinale Emolisi autoimmune Microangiopatia Eccessiva fibrosi midollare Deficienza di ferro, folati e Vit. B12 Compromissione renale Attivazione di citochine (IL-1, TNF-alfa )

20 Anemia Cronica da Cancro tumore-correlata Tumori solidi Neoplasie ematologiche metastasi ossee iponutrizione emorragie ed emolisi necrosi e mielofibrosi midollare citochine con azione mielosoppressiva infiltrazione midollare danno cellule stromali deposizione amiloide ipersplenismo disordini coagulativi emolisi autoimmuni ematofagocitosi

21 COMPLICANZE RESPIRATORIE Embolia polmonare Riduzione del Volume Respiratorio Ostruzione bronchiale

22 TERAPIE ONCOLOGICHE E PATOLOGIE INTERNISTICHE Farmaci antitumorali scarsamente selettivi verso le cellule maligne Effetti terapeutici spesso non disgiunti da quelli tossici

23 Spesso i chemioterapici vengono somministrati in combinazioni multiple, per cui la tossicità osservata sarà il risultato di un effetto additivo o sinergico dei singoli farmaci.

24 SCHEMA TOSSICITA WHO EMATOLOGICA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 LEUCOCITI <1.000 NEUTROFILI <500 EMOGLOBINA <6.5 PIASTRINE <25.000

25 SCHEMA TOSSICITA WHO NON EMATOLOGICA (GI) GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Bilirubina x N x N x N >10 x N Transaminasi x N x N x N >10 x N Mucosite Dolore, eritema Ulcerazioni Dieta liquida Digiuno obbligato Nausea/Vomito Nausea Vomito occasionale Vomito rich. Antiemetici Vomito intrattabile Diarrea < 2 giorni (1-2 scariche) > 2 giorni (< 8 scariche) > 2 giorni (> 8 scariche) Emorragie, disidratazione

26 SCHEMA TOSSICITA WHO NON EMATOLOGICA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Renale (crea/ azotemia) x N x N x N >10 x N Febbre <38 C C >40 C >40 C, ipotensione Allergia Edemi Rash cutaneo Broncospasmo Anafilassi Cutanea Eritema Desquamazione Desquamazione umida, ulcere Dermatite esfoliativa Alopecia Minima A chiazze Completa irreversibile

27 SCHEMA TOSSICITA WHO NON EMATOLOGICA Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Cardiaca Ritmo Tachicardia sinusale Aritmia atriale PVC multifocale Tachicardia ventricolare Funzionalità Alterazione asintomatica Transitoria sintomatica Terapia incontrollabile Ipotensione Asintomatica PAOS< 100 PAOS <90 PAOS <70 Neurologica Coscienza Letargia transitoria Sonnolenza <50 ore veglia Letargia > 50 ore veglia Disorientamento, coma Periferica Riflessi tendinei Parestesie lievi Parestesie gravi Deficit funzionali Stipsi lieve moderato severo Ileo paralitico

28 TOSSICITA EMATOLOGICA La mielodepressione costituisce un segno tossico comune a tutti i chemioterapici (eccetto la BLEO e la VCR a dosi convenzionali) Il midollo osseo è un tessuto a rapida proliferazione quindi facile bersaglio dei chemioterapici. VITA MEDIA di: GRANULOCITI LINFOCITI ERITROCITI PIASTRINE 6-8 ore in circolo, 2-3 giorni nei tessuti giorni 120 giorni 5-10 giorni

29 TOSSICITA EMATOLOGICA NADIR: livello più basso cui giunge la conta dei neutrofili dopo la chemioterapia. Per la maggior parte dei chemioterapici questo periodo va dall 8 al 14 giorno dopo il trattamento. Alcuni citostatici (nitrosuree e mitomicina C) danno una mielodepressione più tardiva (tra la 4 e la 5 settimana). Il recupero midollare si osserva abitualmente entro 20 giorni dall inizio della terapia consentendo così di solito di poter ripetere il ciclo di trattamento dopo giorni. Il rischio di contrarre infezioni è inversamente correlato all entità e soprattutto alla durata della granulocitopenia.

30 TOSSICITA EMATOLOGICA ANEMIA EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE: Effetto diretto dei farmaci citotossici Perdita ematica Infiltrazione neoplastica del midollo Riserve nutrizionali diminuite Anemia da malattia cronica Ridotta produzione di eritropoietina DERIVATI DEL PLATINO TAXANI ANTRACICLINE

31 TOSSICITA EMATOLOGICA PIASTRINE Farmaci con tossicità sulla linea piastrinica: Carboplatino Fluorouracile Gemcitabina Antracicline Ifosfamide Mitomicina C Dacarbazina

32 TOSSICITA EMATOLOGICA PIASTRINE RISCHIO DI SANGUINAMENTO: MODERATO con PLTS tra e /mm3. ELEVATO con PLTS tra e /mm3. MOLTO ELEVATO con PLTS < /mm3. Non esiste un fattore di crescita per le piastrine.

33 Complicanze cardiache da terapia CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

34 TOSSICITA CARDIACA ACUTA deficit contrattile e aritmie TARDIVA scompenso cardiaco

35 TOSSICITA CARDIACA ANTRACICLINE effetti cardiotossici acuti scompenso cardiaco ritardato correlazione con dose e fattori di rischio FLUOROURACILE angine, alterazioni dell ECG ischemia, aritmia correlazione con fattori di rischio TAXANI alterazioni del ritmo (bradicardia) ipotensione ortostatica non apparente correlazione con la dose BLEOMICINA dolore acuto, pericardite CISPLATINO alterazioni dell ECG ischemia coronarica transitoria

36 TOSSICITA CARDIACA: ANTRACICLINE PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DOSE CUMULATIVA del farmaco; Cardiopatie preesistenti Ipertensione arteriosa non controllata Età avanzata Schema di infusione del farmaco Concomitante radioterapia sull area cardiaca

37 TOSSICITA CARDIACA: ANTRACICLINE MANIFESTAZIONE CRONICA: Dopo mesi dalla fine del trattamento, con dispnea, astenia, tachicardia fino talvolta allo scompenso cardiaco congestizio MANIFESTAZIONE TARDIVA: Dopo > 5 anni dopo la fine del trattamento con cardiopatia dilatativa Alterazioni subcliniche (deficit di pompa, alterazioni valvolari, aritmie tardive.

38 TOSSICITA CARDIACA: ANTRACICLINE Fattore di rischio più importante è la DOXORUBICINA EPIDOXORUBICINA DOSE CUMULATIVA mg/mq mg/m2 INCIDENZA DI SCOMPENSO CARDIACO 1% con dosi di doxorubicina <450 mg/mq 7% 550 mg/mq 30% >550 mg/m2

39 TOSSICITA CARDIACA: ANTRACICLINE MISURE PREVENTIVE Non superare le dosi cumulative Infusione prolungata di ore Evitare la radioterapia contemporanea Frazionamento settimanale Possibile utilizzo di dexrazoxano (chelante degli ioni ferrici)

40 TOSSICITA CARDIACA: TAXANI Alterazioni ACUTE (ipotensione, alterazioni del ritmo e della conduzione durante l infusione) Aumentato rischio di scompenso se associati ad antracicline Ritenzione di liquidi (docetaxel) con edemi e versamenti sierosi accorgimento: premedicazione con cortisonici.

41 TOSSICITA POLMONARE Farmaci maggiormente responsabili: Bleomicina, ciclofosfamide, clorambucile, methotrexate, mitomicina C, nitrosuree. Manfestazioni cliniche: Polmonite interstiziale, Fibrosi Polmonare Cronica, Edema Polmonare Acuto, Versamento Pleurico (docetaxel)

42 TOSSICITA RENALE CISPLATINO. Danno renale tossicità-limitante il suo utilizzo, correlato alla dose singola (danno nel 100% dei casi per infusione di 50 mg/mq senza idratazione). Si instaura entro le prime 24 ore dall infusione del farmaco. Il danno si manifesta in 2 fasi: Acuta: ipomagnesiemia, riduzione del filtrato glomerulare, aumento della creatininemia; Cronica: riduzione stabile della clearance creatininica.

43 TOSSICITA RENALE PREVENZIONE DEL DANNO: Frazionamento della dose Infusione lenta Idratazione concomitante con infusioni di soluzioni isotoniche Somministrazione di diuretici e di antiemetici.

44 CONCLUSIONI Approccio multidisciplinare Assistenza infermieristica Continuità assistenziale