Alcol e droghe negli ambienti di lavoro: Problematiche ed esperienze a confronto. Novara,

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1 e droghe negli ambienti di lavoro: Problematiche ed esperienze a confronto Novara, Il medico competente: accertamenti sanitari e giudizi di idoneità dr Carlo Mantovani SC Medicina del Lavoro - ASOU Maggiore della Carità - Novara Giudizio di idoneità: Valutazione dello stato di salute del lavoratore utilizzando criteri di misura adeguati: Scientifici Esperienziali Normativi 1

2 CAPITOLO I Possibile percorso evolutivo [?] della funzione di medico competente Art. 5 Statuto dei lavoratori Tabella allegata art 33 D.P.R. 303 D.Lgs 626, Art. 16 La sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente. 2

3 D.Lgs 626/94 Art. 4 comma 5, c Il datore di lavoro nell'affidare i compiti ai lavoratori tiene conto delle capacità e delle condizioni degli stessi in rapporto alla loro salute e alla sicurezza art. 41 comma 2 La sorveglianza sanitaria comprende: a) visita medica preventiva intesa a constatare l assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore é destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica; b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica. INTESA AI SENSI DELL ART. 8 COMMA 6 DELLA LEGGE 5 GIUGNO 2003 N. 131) 30/10/2007 Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi 3

4 D.Lgs 106 art 25 comma 1 a Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute, secondo i principi della responsabilità sociale; PUNTI FISSI DELLA NUOVA NORMATIVA IN MATERIA DI ASSUNZIONE DI ALCOL Consumo a rischio: livello di consumo o una modalità del bere che possono determinare un rischio nel caso di persistenza di tale abitudine Se evidenzia un possibile consumo a rischio il medico prescrive al lavoratore di ridurre i consumi In caso di mantenimento del comportamento a rischio : invio ai servizi di alcologia con contestuale emissione del giudizio di non idoneità temporanea (30-90gg) 4

5 Ragionevole dubbio Sostanze psicotrope Proposta alcol Il lavoratore viene sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione (oltre ai controlli periodici) anche quando sussistano INDIZI o prove sufficienti di un suo POSSIBILE consumo che rientra in quello a rischio o dannoso o nella dipendenza CAPITOLO II Punti di osservazione e Prospettive di valutazione 5

6 Criteri di approccio al problema Psico sociologico Neuro tossicologico internistico/ clinico Asse psicosociale Sostanze psicotrope Il MC non ha spazio di intervento: se trova un lavoratore positivo, o se ne individua uno che suscita ragionevole dubbio, lo deve inviare al Sert, unica struttura deputata al giudizio. Al massimo al MC viene richiesto di identificare segni e sintomi suggestivi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope Da questo punto di vista l accordo Stato Regioni attua quanto previsto dal D.Lgs 81 circa la sorveglianza sanitaria (..assunzione di sostanze stupefacenti) 6

7 Area psicosociale etilico Al MC viene richiesto, in sorveglianza sanitaria, di individuare i soggetti dipendenti. La richiesta è impropria per mancanza di strumenti professionali ed organizzativi (incluso il setting) adeguati Il problema del MC diventa allora quello di trovare strumenti adeguati di screening per individuare i lavoratori da sottoporre ad ulteriori accertamenti etilico Area psicosociale Un primo punto: qual è l obiettivo dello screening? R: oggi solo l alcolismo (art. 41, c4) Un secondo punto: quale strumento utilizzare in relazione allla sua efficacia nell individuare i soggetti veri positivi e veri negativi 7

8 etilico Area psicosociale Tabella 2X2 Test presenza di alcoolismo su popolazione (Bush e c.) A + A - T VPp 0,85 T VPn 0, sens spec 0,75 0,96 prevalenza 0,23 etilico Area psicosociale A + A - T VPp 0,43 T VPn 0, sens spec 0,76 0,87 prevalenza 0.11 Mantenendo uguale anche la specificità il VPp sarebbe del 74% Il test sottoposto ad indagine è il CAGE, considerato positivo con due risposte 8

9 etilico Area psicosociale Problemi: Se inserisco un test di screening nel PSS posso ignorare i risultati? Qual è la percentuale di falsi positivi accettabile in relazione al fatto che un falso positivo può subire dei danni in ragione della positività? Ha senso utilizzare un test su base volontaria? Può il MC ignorare il risultato di un test positivo eseguito su base volontaria? etilico Area psicosociale e ancora problemi I questionari proposti per lo screening dell alcolismo nascono in ambiente clinico. Il loro uso in ambiente lavorativo è stato sperimentato a scopo di medicina sociale. Non risultano usi con valenze medico legale (per la formulazione dell idoneità)(*) Setting, Target Group Screening Personnel Work place Employee assistance Programme Workers, especially those having problems with productiviy, absenteeism or accidents Employee assistance staff 9

10 etilico Area psicosociale (*) Recentemente CAGE è stato utilizzato a Bergamo su un gruppo di 226 autisti di autocarro. Due soggetti positivi: uno con pregressa storia di abuso di alcool, uno positivo anche al test droga e con precedenti penali per guida in stato di ebbrezza. The Acohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and Carbohydrate-Deficient Transferrin (CDT) in a Routine Workplace Health Examination (Hermansson 2000)..Employees who came to the company health service for a routine health examination were offered the opportunity to also undergo an alcohol screening. Participation was voluntary 557 partecipanti, nel settore trasporti etilico Area psicosociale AUDIT >8 positivo AUDIT >8 positivo 10

11 Area neurotossicologica Sostanze Psicotrope L assunzione di sostanze psicoattive provoca alterazioni della capacità di reagire adeguatamente agli stimoli ricevuti nel corso dello svolgimento della mansione a rischio. rallentamento dei riflessi alterazioni della percezione alterazioni della capacità di giudizio altre alterazioni della psiche Sostanze Psicotrope Area neurotossicologica La normativa vigente prevede l utilizzo di test urinari Punto 1 I test (di primo come di secondo livello) dosano in larga parte metaboliti urinari delle sostanze psicotrope, alcuni dei quali farmacologicamente non attivi. Essi testimoniano l assunzione pregressa, non necessariamente la presenza di effetti farmacologici significativi. [In effetti vengono contestati in ambito stradale] 11

12 Sostanze Psicotrope Area neurotossicologica Punto 2 La procedura che prevede raccolta urine, invio al laboratorio, ricezione risposta richiede, se va bene, tre giorni per un test di primo livello, 10 per il risultato di secondo livello. E comunque certo che, dal punto di vista della sicurezza, la stalla si chiude quando i buoi sono scappati. Se poi la visita (ed il relativo giudizio) vengono fatti con calma al ricevimento dei risultati. Problema: prima di formulare un giudizio di non idoneità temporanea è SEMPRE necessario attendere il test di conferma? Sostanze Psicotrope Area neurotossicologica Se ipotizziamo grossolanamente che in un anno vi sono 200 giorni lavorativi che la positività urinaria dura in media tre giorni lavorativi che viene eseguito un test all anno Un soggetto che assuma 1 dose/anno risulta positivo ogni 65 anni Un soggetto che assuma 4 dosi/anno risulta positivo ogni 16 anni oppure è sfortunato 12

13 Sostanze Psicotrope Area neurotossicologica La più verosimile interpretazione di una positività urinaria è quindi la non eccezionalità dell uso di sostanze e non sempre la attualità del pericolo di alterazioni psico-sensoriali Diventa perciò essenziale la rigorosità nel programmare l esecuzione degli esami minimizzando il rischio di falsi negativi per: eccessivo preavviso/ calendarizzazione prevedibile possibilità di sottrarsi, possibilità di consegnare campioni sostituiti o contraffatti Sostanze Psicotrope Area neurotossicologica Problema: Come gestire i soggetti che, trovati positivi, vengono inviati al SERT e diagnosticati come non dipendenti e che successivamente vengono trovati ancora positivi nel corso dei controlli effettuati nei sei mesi successivi? Dopo quante volte l inidoneità diventa definitiva? 13

14 Sostanze Psicotrope Area neurotossicologica PROBLEMA COME GESTIRE I SOGGETTI CHE ASSUMONO PSICOFARMACI? E sufficiente richiedere copia della ricetta (spesso rilasciata con data successiva all accertamento) senza preoccuparsi di altro? IPOTESI DI LAVORO Si può pensare di valutare in questo, come in altri casi di positività a sostanze illegali, anche la performance (ex riflessi semplici e complessi?) Si può pensare a itinera accertativi differenziati in funzione della mansione svolta? Area neurotossicologica L alcolemia, sia pure stimata attraverso la misura dell alcol nell espirato, costituisce uno strumento valido per ritenere altamente probabile la presenza di effetti neurocomportamentali L esecuzione dell alcolimetria tuttavia, non è esplicitamente prevista tra gli strumenti utilizzabili dal MC in ambito di sorveglianza sanitaria essendo esplicitamente normata dalla legge sull alcolismo. E difficile pensare a una sorveglianza sanitaria che venga svolta senza preavviso, con cadenze indeterminate e che potrebbe non interessare tutti gli esposti al rischio 14

15 Area neurotossicologica Poiché l esecuzione dell alcolimetria non rientra nella sorveglianza sanitaria non si pongono problemi di giudizio di idoneità Da un punto di vista tossicologico lascia perplessi il livello 0 come inderogabile per tutti e in ogni caso in quanto anche per l alcol, come per tutti i tossici che agiscono in maniera deterministica, è dimostrabile una dose soglia. Da un punto di vista politico la scelta è invece comprensibile E però necessario definire limiti che dividano le semplici violazioni della regola dalle condizioni che presentano rischio per l incolumità dell interessato e di terzi. E ragionevole ipotizzare che tali limiti siano differenziati in funzione della mansione svolta Area neurotossicologica Aspetto organizzativi: quando eseguire l esame a quanti lavoratori quante ripetizioni come registrare i risultati come gestire i lavoratori positivi 15

16 Area neurotossicologica Un problema da affrontare: Quale etilometro? Possibilità di conferma, su base volontaria, con il prelievo ematico Un problema (?) da affrontare: Cosa comunicare al datore di lavoro? Sostanze psicotrope La semeiotica delle manifestazioni cliniche che possono indurre il sospetto di uso di sostanze stupefacenti è oggetto di altra relazione. 16

17 Un cavallo di battaglia della letteratura scientifica è costituto dalla epatopatia quale manifestazione di eccessiva assunzione di bevande alcoliche E possibile che l espressione alcoldipendenza=segni di danno epatico non sia una verità assoluta, ma certo è una verità empirica. Il problema è, se mai, che non tutte le alterazioni epatiche riferibili alcol sono segno di alcoldipendenza (Il MC deve ricercare l alcoldipendnenza) Se sceglie l approccio internistico-clinico per lo screning delle condizioni di alcoldipendenza il MC si trova nelle condizioni di scegliere quali parametri indagare. Più parametri indaga (entro certi limiti) più possibilità ha di formulare diagnosi corrette. Poi c è il problema dei costi 17

18 g-gt, SGOT, SGPT Rapporto IgA/Transferrina VCM aldeide deidrogenasi eritrocitaria acetati ematici ferritina, frazione A dell emoglobina acido urico, Trigliceridi, Colesterolo CDT Etilglucoronide Korzec,

19 TEST SENSIBILITA' SPECIFICITA' CDT AST ALT GGT ALTO MCV JOHANNA HIETALA, HEIDI KOIVISTO, PETRA ANTTILA and ONNI NIEMELÄ* COMPARISON OF THE COMBINED MARKER GGT CDT AND THE CONVENTIONAL LABORATORY MARKERS OF ALCOHOL ABUSE IN HEAVY DRINKERS, MODERATE DRINKERS AND ABSTAINERS Alcohol and Alcoholism(September/October 2006) 41 ( 5) 19

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21 Correlations of GGT CDT, GGT, and CDT with daily ethanol consumption from the past 1 month prior to sampling. GGT CDT = 0.8 x ln(gt) x ln(%cdt) 21

22 Emocromo GGT AST (SGOT) ALT (SGPT) Esame clinico BMI Glicemia Quadro Lipidico CDT Infortuni imetria Inserimento problematico Accertamento alcologioco 22