IL FEGATO.

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2 IL FEGATO Il fegato è una ghiandola extramurale anficrina, a secrezione sia endocrina che esocrina, localizzata inferiormente al diaframma e interposta tra il colon trasverso e lo stomaco.

3 FISIOLOGIA DEL FEGATO Molteplici sono le funzioni del fegato: queste sono espletate dagli Epatociti, le cellule costituenti del parenchima. osecerne la bile; ointerviene sia nel metabolismo dei lipidi che in quello dei carboidrati; odemolisce l emoglobina; oconverte l ammoniaca in urea; ofunge da deposito per numerose sostanze; onel feto, fino al terzo mese, è la sede principale della produzione di globuli rossi; o Filtra gli antigeni trasportati dal sistema portale.

4 DISINTOSSICAZIONE Fra le principali attività del fegato va annoverata quella di disintossicazione. Tale organo è in grado di depurare l'organismo da tossine, scorie ed altri elementi nocivi -farmaci inclusi- rendendoli tollerabili all organismo.

5 CENNI STORICI La scoperta dei virus dell epatite è relativamente recente: risale solo al 1970 l identificazione del virus B tramite l individuazione dell antigene di superficie Australia. Si cominciò a distinguere quindi l epatite Au rispetto ad altre forme infiammatorie. Da allora le scoperte si sono succedute in maniera progressiva fino ai giorni nostri con la possibilità di classificare le epatiti, con le lettere dell alfabeto: A, B, C, D, E e G.

6 Nel 2009 l Organizzazione Mondiale della Sanità ha riconosciuto l epatite virale come un problema sanitario di impatto globale ad alta mortalità. Guidare lo sviluppo di un forte sistema di collaborazione tra gli Stati nella lotta a questa priorità sanitaria è stato uno degli obiettivi che l OMS si è prefissata.

7 Nel mondo 500 milioni di individui, (circa 1 su 12), sono venuti a contatto con le epatiti virali: un numero di pazienti 10 volte superiore rispetto a quelli affetti dal virus dell HIV. In Italia muoiono ogni anno più di persone per malattie croniche del fegato: sono 57 al giorno, più di 2 ogni ora.

8 WORLD HEPATITIS ALLIANCE

9 VIRALE EPATI TE DA FARMACI DA ALCOOL

10 EPATITE A Nella prima infanzia l epatite A è asintomatica; nell adulto è quasi sempre presente ed esordisce in maniera irruenta. I primi sintomi sono: astenia, anoressia, nausea,vomito e dolenzia al fianco destro. Successivamente si presentano il sub-ittero e le urine scure. Il virus si trasmette per via fecale-orale, per trasmissione orizzontale e per scarse condizioni igienico-sanitarie (che si riflettono indubbiamente sia sulla qualità e tipologia di alimenti). L epatite A ha solo la fase acuta, pertanto non evolve in cronicità.

11 IL VIRUS EPATITE A L HAV è costituito da una molecola di RNA ricoperta da un involucro proteico, classificato nella famiglia delle Picornaviridae ed è di piccole dimensioni. Il virus HAV è stabile in ambiente acido alla temperatura di 60.

12 LA MALATTIA EPATITE A E un infezione benigna che guarisce nel tempo.

13 SINTOMI GENERALI EPATITE A Nausea Astenia Conati di vomito Dolori addominali Febbre (insorge improvvisamente)

14 Andamento EPATITE A Incubazione: (durata di giorni) non presenta alcuna sintomatologia Periodo pre-itterico: (durata una settimana) fase in cui il soggetto è infettato e si verifica un aumento degli enzimi epatici transaminasi. Talvolta l andamento ha un percorso bifasico o trifasico, cioè dopo un primo picco di transaminasi e successiva remissione, si ha un secondo e talora un terzo innalzamento degli enzimi epatici. Fase itterica: comparsa dell ittero sclero-cutaneo con aumento del volume del fegato e spesso della milza con urine ipercromiche e feci ipocoliche. Convalescenza: la malattia ha un decorso che varia da 2 a 10 settimane.

15 EPATITE B EPATITE B Le manifestazioni cliniche che caratterizzano questa malattia sono: senso di malessere generale, stanchezza, perdita di appetito, nausea, vomito, colorito itterico, urine ipercromiche e feci ipocoliche. Inoltre sono riscontrabili elevati livelli di transaminasi e bilirubina nel sangue. L HBV si trasmette per via parenterale (trasfusioni di sangue e emoderivati, scambio di siringhe/ aghi infetti, microlesioni della cute e delle mucose provocate da oggetti contaminati) per via sessuale e per via verticale/perinatale.

16 IL VIRUS EPATITE B E costituito da un involucro lipoproteico che racchiude un core contenente una molecola di DNA a doppia elica. L HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnavirus. Il virus dell epatite B è molto resistente agli agenti fisici e chimici (sopravvive a 60 C per oltre 4 ore e può permanere nell ambiente per circa 6 mesi) mentre è inattivato con trattamenti a 100 C per 15 minuti.

17 MANIFESTAZIONI EPATITE B ACUTA CRONICA FULMINANTE

18 EPATITE B EPATITE B ACUTA: Astenia Febbre Prurito Vomito / Nausea Dolore ipocondriale destro Feci acoliche Urine ipercromiche Ittero Fegato ingrossato e dolente alla palpazione Splenomegalia

19 EPATITE B CRONICA ASINTOMATICA CRONICA SINTOMATICA: Ittero Malessere generale Splenomegalia Ascite Edemi Indici di epatopatia alterati (Transaminasi alp ecc ) Talvolta manifestazioni di tipo immunologico: artriti, nefriti, anemie emolitiche, ipergammaglobulinemie.

20 EPATITE C HCV è un infezione virale del fegato, che spesso assume un decorso cronico. Resta a lungo asintomatica, può subdolamente e progressivamente determinare un danno irreparabile all organo, riducendone le capacità funzionali sfociando persino in cirrosi.

21 IL VIRUS EPATITE C Il virus, classificato nella famiglia delle Flaviviridae è costituito da una piccola molecola di RNA a singola elica rivestita da un involucro lipoproteico. CARATTERISTICHE: Sensibile al trattamento con etere ed altri solventi lipidici; Stabile in ambiente basico (ph = 8) Inattivato da trattamenti con formalina Infettività eliminata a 100 C per 10 minuti o a 60 C per 6 ore

22 CHI E A RISCHIO EPATITE C L epatite C viene contratta per contatto diretto con sangue proveniente da un portatore del virus. Ha una significativa diffusione nel mondo ed è molto frequente in: Soggetti trasfusi prima del 1990 Emofilici Soggetti dializzati Tossicodipendenti Pazienti con epatite cronica, cirrosi o cancro al fegato Una trasmissione attraverso contatto sessuale è possibile, ma rara, cosi come da madre a figlio, ad eccezione dei casi in cui la madre è portatrice anche di infezione da HIV.

23 LA MALATTIA EPATITE C FASE ACUTA INIZIALE: Il virus ha un periodo di incubazione di 50 giorni. Manifesta sintomi clinici nel 15-20% dei casi e sono: Ittero (< 30% dei casi) Astenia Vomito Nausea Inappetenza Febbre Feci acoliche Urine ipercromiche Pochi sono i malati che riescono a guarire, infatti nel 50-60% dei casi la fase acuta evolve in cronica.

24 EPATITE C LA MALATTIA INFEZIONE CRONICA: Il 60% dei casi di epatite c viene diagnosticato in fase cronica poiché la fase acuta passa spesso inosservata. In molti casi si presenta con le caratteristiche di un infiammazione lieve; in altri assume un decorso aggressivo con progressione verso la cirrosi epatica (20-30% dei pz). L alcool è in grado di accelerare il processo degenerativo, portando spesso a cirrosi.

25 HBV HCV Infezione acuta 0 Infezione acuta 1-10% 60-90% Infezione cronica 80% 20% % 50-80% Infezione cronica Portatore asintomatico Epatite cronica 5 Epatite cronica Portatore asintomatico 15-30% 20-40% Cirrosi epatica 20 Cirrosi epatica 2-4% 2-4% Epatocarcinoma >20 Epatocarcinoma

26 EPATITE D (DELTA) E una forma di epatite che colpisce solo gli affetti da HBV. Pertanto sono esposte all epatite D le persone simultaneamente colpite da virus dell epatite B (coinfezione) o i portatori cronici del virus (sovrainfezione). I soggetti guariti dall epatite B sono immuni all HDV, come d altronde quelli vaccinati.

27 EPATITE D CHI E A RISCHIO Tossicodipendenti portatori di HBsAg; Conviventi o soggetti a stretto contatto con portatori del virus; I partner sessuali dei portatori.

28 EPATITE D IL VIRUS E un virus difettivo che richiede la presenza del virus B per potersi replicare. E costituito da una particella rivestita dal medesimo involucro lipoproteico dell HBV che racchiude un genoma a RNA.

29 EPATITE D LA MALATTIA L epatite D presenta un ampio spettro di sintomi, nessuno dei quali specifico della malattia. In generale i pazienti in cui si presenta la coesistenza dell HBV e dell HDV versano in condizioni cliniche più gravi. COINFEZIONE: La coinfezione progredisce raramente verso la forma cronica, mentre più frequentemente si ha la guarigione da entrambi i virus. CONTINUA.

30 EPATITE D SOVRAINFEZIONE: L infezione preesistente da HBV fornisce un terreno fertile per il virus Delta, infatti c è la possibilità che progredisca verso la cronicità. Nei pazienti con epatite cronica B la sovrainfezione può apparire come un peggioramento della malattia. Nei portatori asintomatici di HBsAg la sovrainfezione da HDV può apparire come un epatite intercorrente non-b. FORME FULMINANTI: L HDV può provocare epatite fulminante sia in caso di coinfezione sia di sovrainfezione in un portatore di HBV.

31 EPATITE E Forma di epatite che si contrae con l ingestione di acqua o alimenti contaminati dal virus. Mediamente il periodo di incubazione del virus è di 40 giorni e la malattia decorre per lo più in assenza di sintomi. Laddove questi fossero presenti, sono comuni a quelli delle altre epatiti. ZONE A RISCHIO Estremo Oriente Territori meridionali dell ex unione sovietica Africa Messico ALIMENTI esposti all HEV Acqua in bottiglie non sigillate Verdure crude non lavate con acqua potabile Frutta non sbucciata Frutti di mare

32 EPATITE G Recentemente sono stati isolati due agenti virali, provvisoriamente denominati virus GBV-C e HGV, in grado di provocare epatite. L analisi molecolare ha dimostrato che essi sono due varianti dello stesso virus. Il virus è in grado di dare infezioni persistenti la cui rilevanza clinica in termini di danno epatico è tuttavia ancora da definire. Trasmissione: Parenterale Sessuale Verticale/perinatale Soggetti a rischio: Tossicodipendenti Politrasfusi Personale sanitario Bambini nati da madre infetta

33 EPIDEMIOLOGIA Le modalità di trasmissione sono probabilmente sovrapponibili a quella dell HBV. La trasmissione parenterale gioca un ruolo fondamentale. E stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare.

34 FATTORE Virus Epatite A Virus Epatite B Virus Epatite C Virus Epatite D Virus Epatite E Virus Epatite G Acido nucleico RNA DNA RNA * RNA RNA Diagnosi sierologica IgM anti- HA HBsAg Anti- HCV Anti- HDV Anti-HEV Principale via di trasmissione Oro - fecale, trasfusioni Parenterale, sessuale, perinatale Parenterale, sessuale Parenterale, perinatale e sessuale Oro - fecale Parenterale, sessuale Epidemie Si No No No Si? Cronicità e gravità Mai cronica ma recidivante Guarigione 90%, cronicità 5-10% Infezione subclinica, epatite cronica? Nessuna Probabilmente non cronica Cancro del fegato No Si Si Si No? Prevenzione Vaccino - immunoglobuline Vaccino - immunoglobuline Nessuna *RNA incompleto, necessita della presenza del virus dell epatite B per replicarsi. Valida vaccinazione per B Nessuna Nessuna

35 EPATITE FULMINANTE EPATITI B, C, D Insufficienza epatica terminale acuta Espressione clinica di necrosi massiva epatocitaria Bilirubinemia > 30mg/dl QUADRO DI LABORATORIO: Transaminasi fase di incremento seguita da una fase di decremento. Ammoniemia : incremento che porta ad encefalopatia Acidosi, ipoglicemia, ipofosfatemia Piastrinopenia

36 EPATOPATIE ALCOLICHE Sono causate da un eccessiva assunzione di bevande alcoliche. SI DIVIDONO IN: Steatosi epatica alcolica Epatite alcolica Cirrosi epatica alcolica

37 EPATITE ALCOLICA FATTORI DI RISCHIO: Durata ed entità dell assunzione di bevande alcoliche Coesistenza di epatiti virali Fattori genetici Stato nutrizionale Sesso (la donna è maggiormente predisposta)

38 EPATITE ALCOLICA L epatite alcolica crea lesioni di natura istologica. MANIFESTAZIONI CLINICHE: Anoressia Nausea Vomito Dolori addominali Perdita di peso Ascite Ittero Encefalopatia epatica

39 EPATITE ALCOLICA TRATTAMENTO: Astensione da alcolici totale e definitiva Dieta equilibrata Dieta ricca di calorie Talvolta cortisonici

40 EPATITE DA FARMACI Flogosi epatica causata da assunzione di farmaci. EZIOPATOGENESI: Tossicità diretta Idiosincrasia

41 EPATITE DA FARMACI FATTORI DI RISCHIO: Terapie farmacologiche concomitanti Età Virus epatici MANIFESTAZIONI CLINICHE: Febbre Rash cutaneo Ittero TRATTAMENTO: Sospensione del trattamento farmacologico.

42 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO ANAMNESI: Quando si accoglie il paziente è fondamentale sapere se consuma alcool e in quali quantità. ESAME OBIETTIVO: Ispezione (Sclere, mucose, cute in caso di ittero e addome in caso di epatomegalia) Palpazione (metodo dell uncinamento, tecnica della mano a piatto)

43 TERAPIA FARMACOLOGICA EPATITE B: PRESUNTA INFEZIONE: Va effettuata entro 48 ore dal contagio Eseguire profilassi passiva con iniezione ImG anti-hbv (anticorpi contro il virus ad iniziare la vaccinazione completa) FASE CRONICA: In questo caso la terapia consiste nella somministrazione di INTERFERONE o farmaci antivirali (lamivudina, adefovir, entecavir) che sono inibitori della transcrittasi inversa.

44 TERAPIA FARMACOLOGICA EPATITE C: Non esiste un vaccino. Somministrazione dell INTERFERONE alfa pagliato con la RIBAVIRINA per un periodo compreso dalle 24 alle 48 settimane.

45 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Quadro enzimatico per epatocitolisi. Transaminasi glutamminico-ossalacetiche (SGOT) Gammaglutamil-transpepidasi Lattico deidrogenasi (LDH) Ricerca nel siero dell antigene di superficie del virus dell epatite e dei Markers della stessa.

46 TRANSAMINASI. Enzimi presenti nel fegato e in altri tessuti utilizzati per lo studio delle malattie del fegato. L enzima più studiato è l aspartato transferasi (ast).

47 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO LA PARACENTESI: È una procedura medico-chirurgica di "minore entità" che consiste nel drenaggio di fluido da una cavità corporea, adoperata per un certo numero di ragioni: Per diminuire la pressione addominale derivante dall ascite Per diagnosticare la peritonite spontanea batterica ed altre infezioni Per diagnosticare il cancro metastatico Per diagnosticare la presenza di sangue nella cavità peritoneale in seguito a trauma.

48 DIAGNOSI STRUMENTALE. BIOPSIA EPATICA: Procedura diagnostica che permette di ottenere dati riguardanti le patologie del fegato. TAC: Tomografia assiale computerizzata, fornisce documentazione ad elevato potere di risoluzione della patologia. ECOTOMOGRAFIA: Indagine diagnostica basata sulla rilevazione dell'eco di ultrasuoni inviati su un organo od un tessuto interno (cuore, addome, ecc.) dei quali si ottengono immagini in movimento o fotografiche.

49 BIOPSIA EPATICA PRELIEVO IN CORSO D INTERVENTO CHIRURGICO. BIOPSIA DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA. BIOPSIA PER VIA TRANSGIUGULARE. BIOPSIA PERCUTANEA (A CIELO COPERTO). BIOPSIA PERCUTANEA ECOGUIDATA.

50 BIOPSIA EPATICA PRELIEVO IN CORSO D INTERVENTO CHIRURGICO. Eseguito durante un intervento chirurgico per patologie interessanti organi dell addome superiore. Viene valutata la presenza di metastasi epatiche da neoplasia dello stomaco o dell intestino. PRELIEVO DURANTE INDAGINE LAPAROSCOPICA. L indagine laparoscopica dell addome viene condotta utilizzando uno strumento endoscopico del diametro di 1 cm, che permette le visualizzazione e l eventuale atto chirurgico su organi intraddominali, senza necessità di procede ad apertura dell addome.

51 BIOPSIA EPATICA BIOPSIA EPATICA PER VIA TRANSGIUGULARE. Metodica complessa che permette di ottenere campioni di fegato in pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche. Per evitare il rischio di importanti emorragie, il prelievo viene effettuato con uno strumento introdotto attraverso la giugulare. BIOPSIA PERCUTANEA. Metodica utilizzata routinariamente; viene eseguita attraverso la cute all altezza dell ottavo spazio intercostale. BIOPSIA EPATICA ECOGUIDATA. Il materiale prelevato è di tipo cellulare: il prelievo deve essere effettuato sulla superficie di una lesione focale da esaminare.

52 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Rischio elevato di trasmissione di infezioni, correllato alla natura contagiosa degli agenti virali. INTERVENTI: Per tutti i liquidi organici usare le precauzioni universali relative alle sostanze corporee (mani, sangue, guanti e siringhe). Usare tecniche appropriate per smaltire rifiuti, lenzuola e liquidi corporei infetti e per pulire strumenti e superfici contaminate. Fare riferimento agli specialisti del controllo delle infezioni per follow-up. Spiegare l importanza di frequenti lavaggi delle mani ai pazienti, ai familiari agli altri visitatori e a tutto il personale ospedaliero.

53 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correllato a insufficiente conoscenza della condizione, del bisogno di riposo, delle precauzioni necessarie a prevenire la trasmissione, del fabbisogno nutrizionale e della restrizione di attività. INTERVENTI: Spiegare le modalità di trasmissione delle infezioni ai pazienti e alla famiglia. Se appropriato spiegare ai familiari che dovrebbero sottoporsi alla vaccinazione* per l epatite B o alla somministrazione di immunoglobuline. Spiegare il bisogno di riposare e di evitare attività estenuanti. Spiegare il bisogno di una dieta ad altro contenuto proteico e calorico (in caso di cirrosi epatica). Spiegare i rischi di alcuni farmaci. Insegnare al paziente e alla famiglia i segni e i sintomi delle complicanze. Spiegare l importanza di evitare l alcool. *(La legge n 165/91 ha sancito l obbligatorietà della vaccinazione contro l epatite B per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e, per i 12 anni successivi all entrata in vigore della legge stessa, per tutti i bambini entro il compimento del 12 anno di età.

54 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CIRROSI EPATICA: CORRELATE Nutrizione alterata (inferiore al bisogno), correlata ad anoressia, dolorabilità epigastrica e nausea. Alterazione del confort correlata a prurito secondario ad accumulo di bilirubina e sali biliari. PANCREATITE: Dolore, correlato ad epatomegalia da processo infiammatorio.

55 PROBLEMI COLLABORATIVI COMPLICANZE POTENZIALI: Degenerazione epatica progressiva Encefalopatia portosistemica Ipokaliemia Emorragia Tossicità da farmaci Insufficienza renale DOCUMENTAZIONE: Diario giornaliero Circonferenza addome Bilancio idrico Valutazione di segni e sintomi

56 FOLLOW UP DEL PAZIENTE Ogni mese: emocromo, aminotransferasi. Ogni 3 mesi: tempo di Quick (tempo di protrombina, fondamentale per visualizzare la funzionalità epatica), elettroforesi delle proteine, autoanticorpi, funzionalità tiroidea. Infatti si possono riscontrare anticorpi antitiroidei (antitireoglobulina ed antimicrosomiali) nel 12-15% dei soggetti con HCV cronica, con insorgenza di ipotiroidismo ed ipertiroidismo.

57 WEBGRAFIA/BIBLIOGRAFIA BIBLOGRAFIA Massimi Renato Medicina interna -McGrawHill L.J.Carpenito Piani di assistenza infermieristica e documentazione -CEA editore L.J.Carpenito Diagnosi infermieristiche - CEA editore A. Cargnel Le epatiti virali - Utet WEBGRAFIA World Hepatitis Alliance

58 CAFARO VINCENZO GALLICCHIO TANIA GRAZIOSI CLAUDIA ROSSI GIANLUCA URBISAGLIA LEONETTA ELISA Studenti infermieristica Università Campus Bio-Medico di Roma