Diagnostica per immagini

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1 CAPITOLO 8 Diagnostica per immagini Giuseppe Panzironi, Alessandra Casale, Enrico De Antoni Introduzione Sebbene la tiroide, per la sua localizzazione superficiale, sia un organo clinicamente ben esplorabile mediante la palpazione e la sua funzionalità sia valutabile mediante analisi ematochimiche mirate, nello studio delle sue alterazioni la diagnostica per immagini riveste un ruolo fondamentale 21. Le principali indicazioni alla valutazione di imaging in questo campo sono rappresentate dalla valutazione morfostrutturale e funzionale della ghiandola stessa e dei suoi rapporti con le strutture contigue, dall identificazione di anomalie congenite rappresentate principalmente da tiroidi ectopiche o accessorie, dalla conferma diagnostica e caratterizzazione delle lesioni nodulari sospettate clinicamente, nonché dalla ricerca di noduli non palpabili, dal monitoraggio delle patologie sottoposte a trattamento, dalla diagnosi citologica mediante agoaspirato, dalla stadiazione loco-regionale delle lesioni neoplastiche accertate e, infine, dai controlli successivi a interventi chirurgici. Le metodiche disponibili sono in numero sempre crescente e la loro disponibilità sul mercato ne permette un diffuso utilizzo, ma risulta indispensabile conoscere le potenzialità e i limiti di ogni singolo strumento diagnostico per poter stabilire la linea guida corretta per ogni singola condizione clinica o patologia. L ecografia, l eco-color-doppler e la scintigrafia rivestono senz altro il ruolo prevalente nella diagnostica per immagini della patologia tiroidea, ma attualmente, mentre alcune altre metodiche come l esame radiologico diretto e la termografia hanno perso progressivamente significato, altri strumenti diagnostici come la tomografia computerizzata multistrato, la risonanza magnetica e la TC-PET si sono affiancati agli esami ultrasonografici e di scintigrafia convenzionale, integrandosi con essi e garantendo informazioni complementari utili e talvolta indispensabili ai fini di un corretto trattamento. La presente trattazione si propone di fornire una definizione completa delle alterazioni morfofunzionali presentate dal carcinoma differenziato agli esami di imaging, esaminando gli aspetti tecnici e le correlazioni con la clinica e l anatomia patologica. Metodiche di imaging Esame radiologico diretto La tiroide normale presenta una tenue opacità indistinguibile da quella dei tes- 119

2 Il carcinoma differenziato della tiroide 120 suti molli contigui, pertanto non è visibile all esame radiografico diretto della regione cervicale. Eventuali alterazioni morfologiche della tiroide possono, pertanto, essere visualizzate o come aumento della sua naturale densità, per esempio la presenza di noduli calcifici, o per effetto compressivo sulle strutture circostanti dotate di un contrasto naturale come la trachea. Qualora uno o entrambi i suoi lobi risultino notevolmente aumentati di volume, essa può esercitare un effetto compressivo sulle strutture aeree contigue, in primo luogo sulla trachea, che ne può conseguentemente risultare improntata. Inoltre, il suo sviluppo verso il giugulo e inferiormente a esso, definito correntemente come gozzo immerso, può essere riscontrato in corso di un esame radiologico del torace come uno slargamento del profilo del mediastino anteriore-superiore. Talvolta le lesioni nodulari tiroidee possono presentare calcificazioni con morfologia e grandezza variabili, in ogni caso identificabili all esame diretto. Alcuni tipi di calcificazione sono ritenuti suggestivi per forme patologiche specifiche: quelle a guscio d uovo sono frequenti negli adenomi, quelle con aspetto a chiazze multiple sparse nei gozzi parenchimatosi, quelle nodulari localizzate nei gozzi multinodulari, quelle pulverulente nel carcinoma papillare e quelle dense e amorfe nel carcinoma midollare 10. In presenza di gozzo immerso ai fini di una corretta chirurgia può risultare utile la valutazione dei rapporti dello struma non soltanto con la trachea, ma anche con l esofago a livello del passaggio cervico-toracico. Queste informazioni possono essere ottenute mediante uno studio dell esofago cervico-toracico con assunzione per os di mezzo di contrasto (mdc) radiopaco, normalmente si impiega solfato di bario ad alta densità e viscosità, mentre nei casi in cui si sospetti una fistola o una incordinazione faringo-esofagea si utilizza mdc triiodato idrosolubile; l esofagogramma consente di valutare eventuali compromissioni dell esofago per un aumento di volume della tiroide, che ingrandendosi comprime e disloca il viscere fino a provocare talvolta una disfagia. Inoltre, lo studio diretto e con l esofago opacizzato può essere utile nella valutazione postoperatoria in presenza di complicanze rilevando eventuali raccolte gassose tipo ascessi o fistole. Per la loro semplicità di esecuzione e i bassi costi entrambe le metodiche vengono ampiamente utilizzate, tuttavia forniscono soltanto informazioni indirette sulle dimensioni e la morfologia della ghiandola; a nostro avviso, pertanto, nei prossimi anni le loro indicazioni saranno molto ridimensionate. Ecografia ed eco-color-doppler Fino agli anni Ottanta lo studio della tiroide era possibile soltanto attraverso esami di tipo funzionale, mentre valutazioni morfologiche dirette con valutazione del parenchima tiroideo non erano disponibili. L indagine ecografica è stata la prima metodica che ha consentito una valutazione semplice e diretta della morfologia e della struttura tiroidea. Il vasto impiego di questa metodica è dovuto a molteplici ragioni: la sua localizzazione superficiale, l omogenea ecogenicità rispetto alle strutture circostanti, la sua caratteristica tessitura, la ricca vascolarizzazione, la riproducibilità dell esame e l assenza di controindicazioni. Le strutture muscolari contigue presentano una

3 Diagnostica per immagini significativa differenza di impedenza acustica, come anche la trachea, l esofago e i grandi vasi latero-cervicali 29. Lo studio ecotomografico viene eseguito con trasduttori a elevata frequenza ( MHz) di tipo lineare o convex dedicate allo studio dei tessuti superficiali con scansioni trasversali e longitudinali secondo il maggior asse dei lobi tiroidei. L esame viene eseguito con paziente supino a capo iperesteso. L indagine dimostra entrambi i lobi tiroidei caratterizzati da echi di media ampiezza, omogenei, con profili regolari, con morfologia grossolanamente ovalare uniti inferiormente da un istmo, da cui talvolta si diparte un lobo accessorio chiamato lobo piramidale che si sviluppa verso l alto. Lo studio ecografico consente di valutare l ecostruttura parenchimale, le dimensioni della tiroide (diametro longitudinale, traverso e antero-posteriore di ciascun lobo) e la presenza di eventuali alterazioni diffuse o focali 21, 27. L ecografia permette di identificare alterazioni strutturali molto piccole con un limite di 1 mm per le lesioni di tipo cistico, grazie alla loro notevole differenza di ecogenicità con il parenchima sano circostante, e di circa 3 mm quando le lesioni sono di tipo solido 10. Le dimensioni normali dei lobi tiroidei sono variabili in relazione all età, al sesso e al morfotipo del paziente con un diametro longitudinale che varia da 4.5 a 5.5 cm e uno spessore di circa cm. Con l esame ecografico è possibile misurare il volume di ciascun lobo tiroideo mediante l utilizzo della formula degli ellissoidi (0.52 i tre diametri), che rappresenta forse il parametro dimensionale più corretto, e vengono considerati normali i valori fino a 25 ml nell uomo e a 20 ml nella donna, sebbene diametri antero-posteriori superiori a 1.6 cm siano suggestivi per ingrandimenti patologici della ghiandola 21, 29. Le indicazioni allo studio ecografico della tiroide sono l individuazione delle lesioni nodulari, la differenziazione tra gozzo/iperplasia dalle altre tireopatie nodulari, la valutazione preoperatoria delle neoplasie, il precoce riconoscimento di residui di malattia, recidive o metastasi loco-regionali e la guida all agoaspirazione dei noduli non palpabili 29. Il suo impiego, inoltre, risulta molto utile nel valutare l efficacia della terapia soppressiva, nel monitorare i pazienti con elevato rischio per carcinoma della tiroide come i pazienti già trattati con radioterapia a livello del collo o della testa o quelli sottoposti a terapia con isotopi radioattivi per tireopatia iperfunzionante. L esame deve essere sempre esteso a entrambe le regioni latero-cervicali e ricorrenziali per valutare la presenza di eventuali linfoadenomegalie molto importanti ai fini diagnostici. Grazie alla ricca vascolarizzazione della tiroide l esame eco-color-doppler fornisce ulteriori informazioni di tipo morfologico sulle alterazioni strutturali del parenchima tiroideo sia diffuse sia nodulari e di tipo funzionale, consentendo di differenziare le patologie in forme ipo e iperfunzionanti 3,4. Con l analisi eco-color-doppler è inoltre possibile caratterizzare con maggiore accuratezza le lesioni focali, secondo il tipo di vascolarizzazione. In accordo con i dati della letteratura si differenziano quattro tipi di vascolarizzazione nelle lesioni nodulari della tiroide: tipo I, apparente assenza di vascolarizzazione, frequente aspetto dei 121

4 Il carcinoma differenziato della tiroide 122 gozzi colloidocistici; tipo II, nodulo con vascolarizzazione periferica, frequente nelle lesioni iperplasiche o negli adenomi; tipo III, lesioni con vascolarizzazione peri e intranodulare, più frequente in presenza di lesioni neoplastiche differenziate e indifferenziate; tipo IV, presenza di un quadro di diffusa vascolarizzazione del parenchima tiroideo in relazione alle patologie flogistiche ipo e iperfunzionanti 4, 19, 29, 31. La tecnica d esame prevede l impiego di parametri della regolazione adatti alla visualizzazione di flussi parenchimali piuttosto veloci (PRF 1500 Hz) che consentono di minimizzare gli artefatti provocati dai movimenti respiratori e dalla pulsazione dei vasi carotidei; con tali parametri il parenchima tiroideo presenta al color Doppler scarsi e isolati segnali vascolari che possono essere incrementati abbassando i valori di PRF per la ricerca dei bassi flussi peri o intranodulari 4, 19. Nei pazienti con malattia iperfunzionante (malattia di Graves) è utile una valutazione flussimetrica quantitativa che, non essendo possibile rilevare a livello dei vasi intraparenchimali, viene normalmente eseguita a livello delle arterie tiroidee principali, identificabili con l esame color-doppler; in questi casi vengono valutati la velocità di picco sistolico, la velocità di fine diastole e l indice di resistenza. L incremento di tali valori è ritenuto, da alcuni Autori 32, indicativo di una situazione di iperfunzione e può essere utilizzato per verificare l efficacia della terapia. Per una corretta valutazione deve essere ottenuta un incidenza del fascio ultrasonoro con un angolo di insonanza tra 30 e 60 sui vasi esplorabili. Nuove prospettive per l impiego degli ultrasuoni nella diagnostica tiroidea si sono sviluppate con l utilizzo dei mezzi di contrasto ecografici sia a base di microbolle (Sonovue ) sia a base di microgranuli di galattosio (Levovist ); entrambi i contrasti sembrano differenziare le lesioni neoplastiche dai noduli iperplastici o dagli adenomi, sebbene gli Autori degli studi pubblicati riferiscano che i risultati sono ancora poco significativi per l esiguo numero di esami valutati 5, 30, 31. Nell utilizzo delle microbolle si preferisce valutare il tempo di washout del mezzo di contrasto, mentre quando si impiega il galattosio si esamina con eco-color-doppler la curva dell intensità di contrasto nel tempo. L elastografia è una metodica di recente introduzione che sfrutta le capacità di un treno di ultrasuoni di modificare le proprietà elastiche di un tessuto e consente di effettuare diagnosi ecografica differenziale tra lesioni benigne e maligne della tiroide. Le immagini elastografiche sono ottenute calcolando i cambiamenti locali indotti dalla compressione esercitata sulla superficie tissutale. I risultati ottenuti dalla pressione sulla cute danno origine a un immagine chiamata elastogramma, nella quale le aree dure sono nere e le aree molli sono bianche. In generale le aree dure corrispondono a lesioni maligne, mentre le aree molli a lesioni benigne. Il vantaggio di tale tecnica è ottenere immagini con elevata risoluzione spaziale e di contrasto, ma con scarsa informazione temporale 20. Agoaspirato tiroideo Altro campo di applicazione dell ecografia è la possibilità di eseguire ago-aspirati eco-guidati con la sicurezza di prelevare il materiale dalla lesione in esame con

5 Diagnostica per immagini precisione e notevole riduzione dei rischi connessi con la procedura. La tecnica di esecuzione dell esame prevede l individuazione sotto guida ecografica della lesione nella quale viene introdotto un ago con un calibro tra i gange e sotto controllo ecografico si eseguono vari passaggi in aspirazione (Fig. 1). Una volta estratto l ago, il materiale prelevato viene allestito e fissato su vetrini per un analisi citologica. Nella sede della puntura è sufficiente una moderata compressione. La metodica risulta di semplice esecuzione, ben tollerata dal paziente e rapida. I reperti ottenuti vengono classificati come: materiale inadeguato, materiale idoneo o dubbio secondo la quantità e qualità del preparato. L agoaspirato ha una sensibilità del 65-98% e una specificità compresa tra il 72 e il 100%. I falsi negativi (FN) sono compresi tra 1 e 11% e i falsi positivi (FP) tra 1 e 8% 1, 13, 29. Le indicazioni all esecuzione di un agoaspirato tiroideo sono rappresentate dalla caratterizzazione delle lesioni nodulari singole o dei cosiddetti noduli dominanti in presenza di patologia multinodulare, che corrispondono a lesioni con caratteristiche differenti rispetto ai restanti noduli, e pertanto maggiormente sospette; altre indicazioni all agoaspirato sono rappresentate da alcune forme flogistiche come la tiroidite di Hashimoto e dallo svuotamento di cisti emorragiche di notevoli dimensioni con loro eventuale alcolizzazione. Consente, inoltre, eventuali ago-aspirazioni sui linfonodi circostanti indispensabili in presenza di carcinomi tiroidei occulti 19. I limiti di questa metodica sono rappresentati dalla scarsa cellularità di alcune lesioni, dalla presenza di materiale ematico che in un 10-20% dei casi determina l inadeguatezza del preparato. Le possibili complicanze sono rappresentate da emorragie intraparenchimali e raramente da lesioni delle strutture vascolari contigue. Disseminazioni di cellule neoplastiche per esami citologici con aghi del calibro sopradescritto non sono mai state riportate in letteratura. Fig. 1 Immagine ecografica di agoaspirato tiroideo TC La tomografia computerizzata (TC) è una metodica di seconda istanza nello studio per immagini della tiroide (Fig. 2). Lo studio TC del collo viene eseguito con paziente in decubito supino con estensione del capo e con le braccia distese lungo il corpo. Sullo scanogramma eseguito nelle 2 proiezioni vengono impostate ricostruzioni assiali tangenziali al collo e coronali perpendicolari all asse maggiore del collo. Le acquisizioni sono ottenute con spessore di strato o 123

6 Il carcinoma differenziato della tiroide 124 Fig. 2 Tomografia assiale computerizzata collimazione di 2 mm e velocità di avanzamento del tavolo di 2-3 mm/s (pitch 1-1.5). Possono essere eseguite acquisizioni nelle fasi arteriosa e venosa anche mediante l impiego di tecniche di test di bolo per un preciso ritardo nell iniezione del mdc. L acquisizione dei dati grezzi con TC spirale consente ricostruzioni multiplanari (MPR) e tridimensionali di elevata qualità, molto utili nel valutare l estensione intratoracica e per la pianificazione chirurgica 11, 15. All esame TC diretto la densità della tiroide risulta variabile, tendenzialmente elevata (50-80 UH) in considerazione del suo contenuto di iodio. L identificazione della ghiandola è più agevole dopo somministrazione di mdc per via endovenosa, con una notevole impregnazione del parenchima tiroideo normofunzionante e una migliore identificazione delle strutture vascolari limitrofe; l enhancement permane a lungo consentendo anche studi tardivi 11. La TC trova applicazione nella definizione dell estensione mediastinica dei grandi gozzi, nell identificazione delle tiroidi accessorie, nella stadiazione dei tumori maligni per valutare il rapporto tra la neoplasia, la trachea, le strutture vascolari loco-regionali, le strutture muscolari nell identificazione di metastasi linfonodali latero-cervicali, sovraclaveari e mediastiniche, nei controlli postoperatori 10, 15. Talvolta, in corso di esami TC del collo e del torace possono essere occasionalmente identificati aumenti di volume della ghiandola sia per patologia diffusa, caratterizzata da densità disomogenea prima e dopo somministrazione di mdc, sia per patologia focale mono o multinodulare; le formazioni nodulari possono presentare differenti densità secondo il contenuto (bassa in caso di contenuto colloidale o cistico; medio-alta in caso di contenuto siero-emorragico e alta in presenza di noduli calcifici) 11. Nei pazienti tireopatici la TC con mdc deve essere eseguita con cautela soprattutto nei pazienti ipertiroidei per la possibilità di crisi tireo-tossiche. In questi pazienti, per la valutazione di un eventuale estensione toracica del gozzo è opportuno limitare l esame alla fase senza somministrazione di mdc, vista l elevata intrinseca densità della ghiandola. RM Anche la risonanza magnetica (RM) rappresenta una metodica di seconda istanza nello studio della tiroide, sebbene sia ritenuta più applicabile rispetto alla TC grazie all assenza di rischio connesso con l impiego delle radiazioni ionizzanti e al minore rischio dovuto alla somministrazione del mdc. L esame viene eseguito con l impiego di bobine dedicate allo studio del collo per ridurre il rapporto segnale/rumore gra-

7 Diagnostica per immagini zie al piccolo campo di vista e alla possibilità di acquisire l esame con strati di piccolo spessore. Il protocollo d esame comprende scansioni assiali e coronali pesate in T1 e T2, dello spessore di strato di 2-3 mm, con FOV (field of view)di cm. Per ridurre gli artefatti da flusso si possono utilizzare impulsi di presaturazione. Molto spesso l esame deve essere completato con la somministrazione del mdc per via endovenosa, soprattutto in presenza di malattie neoplastiche per valutare la loro eventuale diffusione. Sono estremamente utili le sequenze che permettono la soppressione del segnale del tessuto adiposo, sia prima sia dopo la somministrazione del mdc. L eccellente risoluzione di contrasto della metodica consente di valutare con elevata sensibilità il parenchima tiroideo, differenziandolo dal tessuto adiposo circostante, dalla trachea e dalle strutture vascolari. Lo studio deve essere esteso dalla regione sovraioidea fino al mediastino superiore. La tiroide presenta un intensità di segnale lievemente superiore alle strutture muscolari sia nelle sequenze T1 pesate sia in quelle T2 pesate. Il lume esofageo presenta un intensità elevata nelle sequenze T2 pesate, mentre il lume tracheale appare privo di segnale e quindi ipointenso sia in T1 sia in T2. Le principali indicazioni della RM sono rappresentate dalla dimostrazione dell estensione del gozzo immerso, dalla caratterizzazione tissutale dei noduli (noduli emorragici recenti), dalla valutazione dell estensione del carcinoma tiroideo nei riguardi delle strutture muscolari, tracheali e dell esofago, dall individuazione precoce di eventuali recidive di neoplasie tiroidee e dalla differenziazione di una cicatrice postchirurgica da una recidiva tumorale 7, 14, 17, 21. Scintigrafia L esame scintigrafico rappresenta ancora l unica indagine che consente una valutazione funzionale della tiroide. I due isotopi comunemente impiegati sono 123 I e 99m Tc pertecnetato 21. Quest ultimo viene fissato dalla tiroide come lo iodio, ma non utilizzato, e rappresenta l isotopo maggiormente impiegato per la sua rapida emivita e il suo basso costo. Lo 123 I è preferibile nella valutazione di masse retrosternali perché risulta sensibile anche in presenza di bassi flussi. Altri isotopi utilizzati nell imaging della tiroide sono il galliun citrato e il tallio. PET-TC La tomografia a emissione di positroni (PET-TC) è una metodica di immagine che consiste nella somministrazione per via endovenosa di radiofarmaci marcati con radionuclidi emittenti positroni, nella rilevazione delle radiazioni emergenti e nella successiva ricostruzione di immagini bidimensionali o tridimensionali che mostrano la distribuzione del radiofarmaco, al fine di ottenere informazioni qualitative e quantitative sulla biologia e biochimica dei tessuti e sulla fisiologia e fisiopatologia dei vari organi. La PET-TC è un ulteriore evoluzione di questa metodica. Essa deriva dall unione di un apparecchio PET con un apparecchio TC multistrato che attraverso l emissione di raggi X misura la densità dei tessuti esaminati. Con questa apparecchiatura si possono fondere le immagini PET, che forniscono informazioni funzionali, con le immagini TC, che forniscono informazioni morfologiche. Il tempo di scansione dell esame è variabile da 30 a 60 minuti in base al- 125

8 cap_08_deantoni :19 Pagina 126 Il carcinoma differenziato della tiroide l estensione della malattia, ma l indagine deve essere iniziata dopo circa minuti dalla somministrazione del radiofarmaco. I tempi di elaborazione delle immagini sono invece piuttosto limitati. Le applicazioni della PET-TC sono rappresentate dall individuazione, dalla stadiazione (identificazione di metastasi linfonodali e a distanza) (Fig. 3), dalla programmazione terapeutica (in particolare nel mirare correttamente il campo da sottoporre a terapia radiante preservando i tessuti circostanti indenni) e dal followup delle lesioni neoplastiche; in particolare, la PET-TC risulta utile in quei distretti dove la sola PET è poco precisa nella localizzazione delle aree di aumentata captazione del radionuclide rappresentate dalla testa, dal collo e dal mediastino. Il radiofarmaco maggiormente utilizzato nelle applicazioni oncologiche di questa metodica è rappresentato dal fluoro18-desossi-glucosio (FDG), tracciante analogo del glucosio, in quanto l attività glicolitica delle cellule neoplastiche è notevolmente aumentata rispetto alle cellule normali. Le cellule neoplastiche presentano un aumento del trasporto del glucosio e una maggiore attività delle esochinasi, pertanto le aree caratteriz- Fig Tomografia a emissione di positroni zate da un aumentata attività metabolica di questo zucchero sono suggestive per essere sede di lesioni tumorali 25. Per quanto riguarda le diagnosi differenziali bisogna tenere presente che a volte l aumentata captazione del radionuclide può avvenire in sedi di patologia benigna, come in presenza di infezioni, specie a livello delle articolazioni 25. Carcinoma differenziato della tiroide Clinicamente, il carcinoma della tiroide è spesso asintomatico e viene diagnosticato in presenza di una tumefazione palpabile o di una formazione nodulare con caratteristiche di allarme identificato in corso di un indagine ecografica. Come è noto, i carcinomi tiroidei vengono classificati in base alle cellule di origine e vengono suddivisi in forme differenziate, che comprendono i carcinomi papilliferi, follicolari e midollari (questi ultimi sono stati recentemente inseriti tra le forme differenziate), e in forme indifferenziate, che per la loro rapida crescita e invasività presentano un quadro prognostico molto differente

9 Diagnostica per immagini con aspetti di diagnostica per immagini caratterizzati da un elevata aggressività locale, un rapido accrescimento e una metastatizzazione diffusa. L indagine ecografica risulta a tutt oggi l esame di prima istanza nella diagnostica delle lesioni neoplastiche della tiroide per la sua semplicità di esecuzione, il basso costo e la buona sensibilità, soprattutto nell identificare quella lesione con caratteristiche di allarme che presenta indicazione a una valutazione citologica con agoaspirato ecoguidato. I noduli con caratteristiche di allarme all ecografia normalmente appaiono ipoecogeni, presentano profili irregolari e mal definiti, spesso sono singoli, possono deformare il profilo ghiandolare interrompendo la capsula tiroidea e talvolta nelle forme di maggiori dimensioni infiltrare i vasi trombizzandoli. La lesione neoplastica si presenta nel 63% dei casi come un nodulo ipoecogeno di dimensioni variabili e nel 26% dei casi isoecogeno rispetto al parenchima ghiandolare; le lesioni iperecogene tendono preferenzialmente a essere benigne 28. Nel contesto delle lesioni nodulari si possono riconoscere aree ipoecogene spesso come espressione di zone di necrosi o piccole calcificazioni; tali reperti, tuttavia, sono presenti anche nelle lesioni benigne 3, 17, 23, 34. In generale, per tutti i tumori della tiroide i diversi aspetti semeiologici come l ipoecogenicità, l assenza di un alone periferico e le calcificazione hanno un elevata specificità (96%), ma una bassa sensibilità (30%). L eco-color-doppler, che all inizio della sua applicazione sembrava fornire elementi diagnostici probanti circa la natura della lesione, si è dimostrato non molto specifico e il suo ruolo nella predizione di malignità risulta controverso: nella maggior parte dei casi le lesioni maligne appaiono vascolarizzate con un pattern tipo III, ma il miglioramento della tecnologia con la possibilità di individuare anche flussi molto lenti ha dimostrato che quasi tutte le lesioni solide sia benigne sia maligne mostrano una vascolarizzazione intralesionale (Tab. 1). Molto significativa risulta la presenza di adenopatie laterocervicali soprattutto dello stesso lato e caratterizzate agli ultrasuoni da modificazioni morfologiche (rotondeggianti piuttosto che ovalari) con aumento di volume per incremento del diametro assiale e un sovvertimento strutturale. Nelle adenopatie metastatiche il caratteristico ilo linfonodale che appare normalmente iperecogeno non risulta identificabile e sono presenti all esame color-doppler più poli vascolari 29. Altri aspetti di adenopatia metastatica sono la fusione dei linfonodi e la presenza di pacchetti o colate tissutali lungo la regione laterocervicale e sovraclaveare. In presenza di adenopatie di piccole dimensioni, quando il trattamento di prima scelta non è chirurgico (radioterapia, chemioterapia o loro combinazione) per avere conferma del loro interessamento neoplastico, gli esami indicati sono l ecografia (o la TC) e l agoaspirato per l esame citologico. In presenza di adenopatie voluminose per stabilire i criteri di operabilità in funzione dei rapporti con le strutture circostanti o il grado di presumibile radio-rispondenza in funzione di specifiche caratteristiche (densità, necrosi centrale), gli esami indicati sono TC o RM, eco-doppler, arteriografia. La classificazione clinica generale delle adenopatie cervicali proposta da Robbins viene applicata a tutte le localizzazioni dei tumori cervico-facciali, indipendentemente dall istologia. Tale clas- 127

10 Il carcinoma differenziato della tiroide Tab. 1 Principali reperti ecografici correlati con la benignità o la malignità dei noduli tiroidei 29 Segni Benigni Maligni Struttura puramente cistica ++++ cistica con setti mista artefatti a coda di cometa Ecogenicità iperecogeno isoecogeno ipoecogeno Alone sottile e regolare spesso e irregolare Margini ben definiti scarsamente definiti Calcificazioni a guscio d uovo grossolane microcalcificazioni Doppler vascolarizzazione periferica vascolarizzazione intralesionale scarsa probabilità (< 1%); ++ bassa probabilità (< 15%); +++ media probabilità (16-84%); ++++ alta probabilità (> 85%). 128 sificazione suddivide in livelli le adenopatie secondarie in rapporto alla loro distanza dalla neoplasia primaria. I livelli considerati sono sei 29 : 1) livello IA: linfonodi sottomentonieri; 2) livello IB: linfonodi sottomandibolari; 3) livello IIA: linfonodi giugulari superiori (anteriori al fascio vascolare giugulo-carotideo); 4) livello IIB: linfonodi giugulari superiori (posteriori al fascio vascolare giugulo-carotideo); 5) livello III: linfonodi giugulari medi; 6) livello IV: linfonodi giugulari inferiori; 7) livello VA: linfonodi cervicali posteriori; 8) livello VB: linfonodi sopraclaveari; 9) livello VI: linfonodi prelaringei e pretracheali. Il tumore papillifero, la lesione tiroidea maligna più frequente (60-70% di tutte le neoplasie maligne della tiroide) 29, 33, 37, generalmente si presenta come una lesione nodulare unica solida prevalentemente ipoecogena, talvolta con aspetto cistico (20-30% dei casi) con setti vascolarizzati; le calcificazioni puntiformi intralesionali (microcalcificazioni) (Fig. 4) sono caratteristicamente presenti nell 80-85% dei casi e sono molto specifiche di questa forma, sebbene raramente si presentino anche nel carcinoma midollare; tali calcificazioni, che corrispondono

11 Diagnostica per immagini Fig. 4 Immagine ecografica di carcinoma papillifero calcifico Fig. 5 Immagine ecografica di linfonodo da carcinoma papillifero calcifico istologicamente a corpi psammomatosi, con l impiego di sonde ad alta frequenza appaiono altamente ecogene e non presentano il cono acustico posteriore 17. L esame color-doppler dimostra una ricca vascolarizzazione molto irregolare per la presenza di vasi tortuosi ed ectasici e shunt artero-venosi intralesionali 28, 29. La principale via di diffusione dei carcinomi papillari è la via linfatica e in circa il 50% dei casi sono presenti metastasi linfonodali al momento della diagnosi; le linfoadenomegalie secondarie riproducono l aspetto del tumore primitivo 17, 28, 29, 33 (Fig. 5). Il carcinoma follicolare spesso insorge su una lesione nodulare preesistente e può essere associato a noduli iperplastici adenomatosi (60-70%). I criteri semeiologici principali sono rappresentati dall infiltrazione della capsula e delle strutture vascolari circostanti. All ecografia questo tipo istologico si presenta come un nodulo solido omogeneo iso o iperecogeno, presenta una capsula spessa e irregolare con una vascolarizzazione peri e intranodulare e segni di diffusione extracapsulare; nei casi di carcinoma follicolare bisogna ricordare che la sua diffusione extracapsulare non può essere evidenziata con lo studio citologico mediante agoaspirato, ma necessita di una valutazione istologica 29. Il carcinoma midollare è, nel 20% dei casi, familiare e associato a neoplasie endocrine multiple. Il suo aspetto agli ultrasuoni è simile a quello del carcinoma papillare: ipoecogeno con margini irregolari, con microcalcificazioni, che in questo caso rappresentano depositi di amiloide, con vascolarizzazione irregolare e precoce diffusione metastatica ai linfonodi tributari 29 (Figg. 6 e 7). Gli ultrasuoni non presentano una significativa sensibilità nel precisare la natura della lesione, ma possono segnalare quelle lesioni che mostrano caratteristiche di allarme meritevoli di un indagine citologica ecoguidata 26, 29. L agoaspirato con ago sottile (fine needle aspiration biopsy, FNAB) ecoguidato rappresenta attualmente la metodica più accurata per definire la natura benigna o maligna della lesione e per indicare un eventuale asportazione chirurgica; in letteratura la sua sensibilità è riconosciuta 129

12 Il carcinoma differenziato della tiroide Fig. 6 Fig. 7 Immagine ecografica di carcinoma midollare Immagine ecografica di linfonodo metastatico di carcinoma midollare intorno al 65-98%, la sua specificità tra il 72 e il 100%, la percentuale dei falsi negativi tra l 1 e l 11% e la percentuale dei falsi positivi tra l 1 e l 8% 1, 13, 29 ; la sua sensibilità dipende dalle caratteristiche del prelievo, tenendo presente che in un 15% dei casi il risultato può essere inadeguato per il prelievo di materiale notevolmente ematico, come succede frequentemente nei noduli riccamente vascolarizzati o per il prelievo di materiale cellulare insufficiente quando la componente cistica risulta predominante. Nei casi in cui il primo prelievo non sia attendibile è indicato eseguire un secondo prelievo soprattutto in presenza di un nodulo fortemente sospetto o in presenza di un nodulo che, sebbene privo di caratteristiche di allarme, sia aumentato di dimensioni in corso di opoterapia; un altra indicazione per la ripetizione dell esame è l aumento della tireoglobulina o della calcitonina, che vengono considerati marker di patologia neoplastica 26. Altri fattori che aumentano il rischio della presenza di una malattia maligna sono pregresse irradiazione del collo, per esempio radioterapia per malattia di Hodgkin s, giovane età dei pazienti e nodulo singolo ipoecogeno, che presenta il rischio di essere un carcinoma nel 30-50% dei casi 23. Il ruolo dell esame scintigrafico come strumento per distinguere una lesione benigna da una maligna è molto controverso: viene considerato maggiormente a rischio il nodulo ipocaptante, ma tale reperto ha bassa attendibilità in quanto l esame scintigrafico ha una scarsa sensibilità nell individuazione dei noduli di piccole dimensioni. Il ruolo della TC nel differenziare le lesioni benigne da quelle maligne è poco significativo. Questa metodica viene impiegata per valutare l estensione della lesione e i rapporti con le strutture adiacenti, così come succede nei gozzi di ampie dimensioni dove gli ultrasuoni presentano alcuni limiti nel precisare le dimensioni e l estensione della patologia. 130

13 Diagnostica per immagini In particolar modo, la TC trova applicazione nel valutare nei casi mediamente avanzati (T2, T3, T4) l interessamento della trachea, dell esofago e del mediastino superiore o delle strutture vascolari. Le nuove apparecchiature multidetettore (MSTC) hanno notevolmente migliorato la qualità delle immagini con la possibilità di assumere strati molto sottili, inferiori al millimetro e di ottenere ricostruzioni multiplanari (coronali, sagittali e oblique) a elevata risoluzione spaziale. Queste caratteristiche tecniche consentono un adeguata valutazione preoperatoria che permette la scelta del migliore approccio chirurgico soprattutto nelle lesioni maligne di grandi dimensioni, dove gli interventi demolitivi devono essere accuratamente pianificati. Nel differenziare con MSTC i noduli benigni da quelli maligni un recente contributo 15 riporta una minore sensibilità della TC (78.6%) rispetto agli ultrasuoni (85.7%) per la difficoltà della prima metodica di evidenziare l omogeneità della lesione, le piccole calcificazioni e l integrità della capsula fibrosa; anche con la somministrazione di contrasto non c era una significativa differenziazione tra tessuto maligno o benigno, perché la densità dei noduli tiroidei dopo contrasto è molto variabile. Nel valutare l estensione delle lesioni maligne migliori risultati si ottengono con la MSTC per l eccellente qualità delle ricostruzioni MPR e 3D shade-volumerendering che consentono di evidenziare l infiltrazione delle strutture adiacenti; con le ricostruzioni MPR sui piani coronali si evidenzia la compressione o l invasione della trachea e dell esofago. Le ricostruzioni su piani obliqui a livello della trachea consentono di valutare, meglio dei piani assiali, la sua eventuale infiltrazione riducendo i falsi positivi; le ricostruzioni MPR rappresentano, pertanto, un notevole miglioramento diagnostico nel carcinoma avanzato della tiroide 15. La risonanza magnetica presenta indicazioni molto simili a quelle della TC e trova elettiva applicazione in presenza di neoplasie della tiroide a diffusione extracapsulare specialmente con stretti rapporti di continuità con la trachea e con l esofago 17, 21, 33 ; rispetto all ecografia permette una corretta valutazione della regione centrale del collo a livello dell esofago e della trachea, dove gli ultrasuoni risultano limitati per lo sbarramento creato dall aria presente nel lume dei due visceri 7. La diagnosi preoperatoria dell infiltrazione della trachea è un dato essenziale ai fini della pianificazione del trattamento chirurgico, perché sebbene l infiltrazione dell esofago o della trachea sia presente solamente in una bassa percentuale di pazienti con neoplasie della tiroide, l incompleta eradicazione della lesione aumenta notevolmente il rischio di recidive, che in questa sede sono la causa principale di mortalità (36% di tutte le cause di morte) 17. I noduli tiroidei presentano una notevole variabilità di segnale nelle sequenze sia T1 sia T2 pesate, che dipende dalla morfologia e dalla presenza o meno di emorragia o di liquido colloide; nei carcinomi è più frequente un alto segnale nelle sequenze pesate in T2 rispetto al tessuto tiroideo sano 14. Tuttavia, non esistono aspetti tipici del segnale adeguati a differenziare una neoplasia maligna da una benigna e anche la RM come gli ultrasuoni o la TC permette di ipotizzare un eventuale malignità quando esistono segni di diffusione extraxcapsulare o infiltrazione delle strutture adiacenti. La risonanza rispetto alla TC presenta una migliore sensibilità nel valutare 131

14 Il carcinoma differenziato della tiroide 132 l interessamento linfonodale; infatti, l iperintensità di segnale nelle sequenze T1 pesate nei linfonodi aumentati di volume è significativa per una componente necrotica tipica delle metastasi da carcinoma papillifero. L impiego di sequenze con la soppressione del segnale del grasso permette, inoltre, di esaminare con maggiore accuratezza le caratteristiche delle linfoadenomegalie laterocervicali 14. Per il suo elevato potere di contrasto, la risonanza risulta molto utile nel valutare infiltrazione delle strutture muscolari che mostrano, quando interessate da un processo neoplastico, un elevato segnale, rispetto alle strutture muscolari controlaterali, nelle sequenze pesate in T2. La RM assume un importante ruolo diagnostico nella recidiva del carcinoma tiroideo, perché grazie al suo elevato potere di contrasto può differenziare il tessuto recidivo neoplastico dal tessuto cicatriziale, consentendo dopo tiroidectomia di valutare il sito di intervento e di dimostrare precocemente eventuali recidive; inoltre, come visto in precedenza, ha una notevole capacità nell individuare le linfoadenopatie laterocervicali spesso sede di recidiva. È dimostrato, infatti, che il tempo di rilassamento del tessuto fibroso-cicatriziale è molto più corto con basso segnale nelle sequenze pesate in T2, mentre nel tessuto neoplastico recidivo soprattutto nei carcinomi tiroidei il tempo di rilassamento nelle sequenze T2 risulta lungo, con un conseguente elevato segnale nelle sequenze T2 14. Gotway et al. 14, in uno studio di controllo su 32 pazienti operati con sospetta recidiva, dimostrano l elevata affidabilità della metodica, in quanto con la RM sono stati erroneamente diagnosticati soltanto quattro casi: tre falsi positivi e un falso negativo. Questa sua elevata capacità di distinguere il tessuto cicatriziale dal tessuto recidivo rende questa metodica indispensabile nel follow-up dei pazienti con carcinoma midollare nei quali un eventuale recidiva non può essere diagnostica con la medicina nucleare perché questi tumori non sono captanti. Un innalzamento dei valori di tireo-calcitonina nei pazienti operati di carcinoma midollare rappresenta un indicazione a eseguire una RM del collo e del mediastino superiore 26. La RM può essere utile anche negli altri tumori differenziati, perché le recidive locali o eventuali metastasi linfonodali presentano una significativa captazione del radioisotopo soltanto nel 50% dei tumori papillari e nel 70% dei follicolari. Le applicazioni della PET nel distretto testa-collo sono particolarmente interessanti, in quanto è stato dimostrato che questa metodica presenta un elevata sensibilità (fino al 100%) nell individuare sia il tumore primitivo sia le metastasi linfonodali 18, 35. Anche in presenza di metastasi linfonodali a origine sconosciuta la PET può identificare il tumore primitivo. È inoltre estremamente utile nella valutazione delle sospette recidive, nella differenziazione dei tessuti cicatriziali, spesso difficili da valutare per il vasto sovvertimento dell anatomia delle regioni sottoposte a interventi demolitivi, dai tessuti neoformati. Il follow-up di pazienti con carcinoma tiroideo prevede l esecuzione di una scintigrafia total-body con 131 I (WBS) e il dosaggio sierico della tireoglobulina. La positività della scintigrafia in genere associata a elevati livelli sierici di tireoglobulina è indice di recidiva di tumore differenziato della tiroide e in tal caso i pazienti vengono sottoposti a trattamento radiometabolico. Il problema diagnostico sorge quando a una scintigrafia negativa

15 Diagnostica per immagini si associano elevati livelli sierici di tireoglobulina: in tal caso è molto probabile la presenza di metastasi da carcinoma differenziato non captanti lo iodio (metastasi indifferenziate). Le metastasi non captanti lo iodio sono caratterizzate da un elevata attività metabolica cellulare e preservano la capacità di sintetizzare la tireoglobulina. Nei casi di metastasi che abbiano perso la capacità di captare lo iodio è noto l utilizzo della PET. Nel carcinoma della tiroide, il FDG presenta un aumentata captazione solamente nelle forme indifferenziate e nei carcinomi midollari per l elevato metabolismo glucidico. I carcinomi follicolare e papillifero, che conservano capacità di iodocaptazione e ridotto metabolismo glucidico, non sono ben dimostrabili con la PET. È stato infatti dimostrato che la sensibilità di questa metodica con l utilizzo di FDG è inversamente proporzionale alla capacità di concentrare iodio del tumore 30. Per lo studio di queste forme differenziate di carcinoma tiroideo sono in corso sperimentazioni mediante altri radiofarmaci per esempio la metionina marcata con C11 22, 24. Uno studio multicentrico condotto in Germania su 222 pazienti (134 carcinomi papillari e 80 carcinomi follicolari, 8 cellule miste) ha infatti dimostrato che la PET ha una sensibilità del 75% su tutto il gruppo e dell 85% per i pazienti con WBS 131 I negativo. Per la determinazione di metastasi la sensibilità della PET è pari al 50%, quella del WBS 131 I al 61% e la sensibilità delle due metodiche in associazione è pari all 86%. Inoltre, si deve tenere conto che la sensibilità della PET è elevata per la determinazione di metastasi linfonodali a livello laterocervicale (87%), ma si riduce per la determinazione di metastasi polmonari e ossee 6. Benché la PET-FDG fornisca importanti informazioni riguardo la presenza di tessuto metabolicamente attivo, non consente, tuttavia, una precisa localizzazione anatomica del tumore. Attualmente, con l ausilio della PET-TC questo problema appare in parte risolto; con la PET-TC è infatti possibile la contemporanea identificazione dell attività metabolica-funzionale e, grazie all ottima risoluzione spaziale dell immagine, la localizzazione anatomica del tumore. Ciò è importante ai fini di un corretto inquadramento terapeutico e chirurgico 6, 22, 24. È dunque importante sottolineare che la PET-TC non deve essere considerata in sostituzione del WBS con 131 I, ma come esame complementare in pazienti che presentano elevati livelli di tireoglobulina e scintigrafia total-body negativa 6. Bibliografia 1. Altavilla G, Pascale M, Nenci I. Fine needle aspiration cytology of thyroid gland diseases. Acta Cytol 1990; 34: Amodio F, Martino S, Esposito S, et al. Role of flowmetric analysis and color-doppler ultrasosnography with contrast media in the different phases and follow-up of Graves disease. Rad Med 2001; 102: Amodio, Carbone M, Rossi E, et al. Attualità dell ecografia nel modo B nella caratterizzazione delle malattie nodulari tiroidee (studio ecografico di confronto con sonde da 7,5 e da 13 MZ). Radiol Med 1999; 98:

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