DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L AFFIDAMENTO DELL APPALTO DEI LAVORI DI COLLEGAMENTO CICLO PEDONALE VICOPISANO CAPRONA 2 E 3 LOTTO.

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1 ALLEGATO 1 Modello di Dichiarazione DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L AFFIDAMENTO DELL APPALTO DEI LAVORI DI COLLEGAMENTO CICLO PEDONALE VICOPISANO CAPRONA 2 E 3 LOTTO. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA' DI AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE LA SOCIETA' CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL ART.76 DEL DPR N.445/2000 D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT.46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA': 1

2 Paragrafo 1 DATI GENERALI DELLA SOCIETA' RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA AI FINI DELLE COMUNICAZIONI DI CUI ALL ART.76 DEL D.LGS. n.50/2016 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE : IL NUMERO DI FAX CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI E IL SEGUENTE L INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA E IL SEGUENTE L INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA E IL SEGUENTE REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE Sig. NUMERO TELEFONO CODICE FISCALE PARTITA IVA N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE CODICE ATTIVITA DITTA ISCRITTA CON IL NUMERO REPERTORIO ECONOMICO AMMINISTRATIVO PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO DI (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): CHE L UFFICIO DELLE ENTRATE COMPETENTE HA SEDE IN CHE LA CANCELLERIA FALLIMENTARE COMPETENTE HA SEDE IN DI AVERE I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA: INPS Matricola Sede di INAIL Matricola Sede di CASSA EDILE n. iscrizione Sede di CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE APPLICATO 2

3 Paragrafo 2 REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 80 del D.lgs. n.50/2016 ) 2.1 L'impresa, società o altro soggetto non si trova in nessuna delle condizioni di cui all'art.80 D.lgs. n.50/2016 che non consentono la partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti di lavori, forniture e servizi, l'affidamento di subappalti e la stipula dei relativi contratti, con le precisazioni di cui alle successive dichiarazioni; 2.2 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento o concordato preventivo e non ha in corso né procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazione né procedimenti, compreso il deposito del ricorso, per l'ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale ai sensi del 186 bis del Regio Decreto 16/03/1942, n.267; 2.3 i nominativi dei soggetti di cui all art.80, comma 3, D.lgs. n.50/2016 sono i seguenti: e nessuno incorre nelle clausole di esclusione previste al medesimo art.80 ai sensi dei commi 1, 2 e 5 lettera l) - di aver subito le seguenti sentenze definitive o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del c.p.p. relative ai reati indicati nell art. 80 del D.lgs. n.50/2016: 2.4 non ci sono soggetti di cui all'art.80, c. 3, D.lgs. n.50/2016 cessati dalla carica societaria nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso: 3

4 CHE i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso sono i seguenti: e non si trovano nella condizione prevista dall art.80 del D.lgs. n.50/2016 si trovano nella condizione prevista dall art.80 del D.lgs. n.50/2016 e per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: l'impresa, società, consorzio o altro soggetto è tenuta, in relazione alla L. 68/99, all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme; l'ufficio competente è. ; 2.6 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art.2359 codice civile con alcun soggetto partecipante alla procedura di affidamento o in una qualsiasi relazione anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 2.7 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto è in possesso della seguente certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee in corso di validità rilasciata da n.. in data.. per le seguenti attività Ulteriori dichiarazioni 3.1 L'impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione alla presente gara specificate all'art.13 del D.L. 223 del 04/07/2006 convertito in legge n.248 del 04/08/2006; 3.2 non sussiste il divieto di contrarre con la Stazione Appaltante di cui all'art.53, comma 16- ter del D.lgs. n.165/2001 (attività successiva alla cessazione del rapporto di lavoro - pantouflage o revolving door) in quanto l'impresa, società, consorzio o altro soggetto, non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della Stazione Appaltante, che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa Stazione Appaltante nei confronti della medesima società, impresa, consorzio o altro soggetto; 3.3 di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal Codice di comportamento della Stazione appaltante consultabile nella sezione Amministrazione trasparente del sito istituzionale della Stazione appaltante; 3.4 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione e con riferimento alla prestazione oggetto del contratto, ad osservare e far osservare gli obblighi di condotta di cui al punto precedente ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo, nonché, in caso di ricorso al subappalto al subappaltatore e ai suoi dipendenti e collaboratori, per quanto compatibili con il ruolo e l attività svolta. 4

5 CHE LA SOCIETA' O IMPRESA CHE RAPPRESENTO, CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA SINGOLARMENTE OPPURE CHE LA SOCIETA'/IMPRESA CHE RAPPRESENTO, PARTECIPA (*) ALLA PRESENTE GARA COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D'IMPRESE FORMATO DA ( indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quote di partecipazione): Denominazione Sociale Forma Giuridica Sede Legale Quote CHE L'IMPRESA SOCIETA' CAPOGRUPPO E' Alla quale in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza. (*) OGNI SOCIETA' O IMPRESA MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO DEVE PRESENTARE SINGOLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE a) che l impresa non si trova in alcuna delle situazioni di divieto di partecipazione previste in relazione ai Raggruppamenti temporanei e ai Consorzi; b) che si uniformerà alla disciplina disposta dal D.lgs. n.50/2016 con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; c) di aver ottemperato a quanto previsto in materia di appalti dal D.lgs. n.81/2008; d) di acconsentire, con la compilazione della presente scheda, ai sensi del D.lgs. n.196/2003 sulla tutela dei dati personali, al loro trattamento esclusivamente per le esigenze legate alla partecipazione alla gara in oggetto; e) di non trovarsi nella cause di esclusione dalle gare d appalto previste dall art.1 bis, comma 14, della legge n.383/2001 e s.m.i., in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge, ovvero in quanto si e avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si e concluso; che ai sensi dell art.105 del D.lgs. n.50/2016, in caso di aggiudicazione intende subappaltare le seguenti opere: che non intende subappaltare alcuna opera. Paragrafo 3 CAPACITA' TECNICO IMPRENDITORIALE 3.1. di possedere i requisiti di cui all art.90 del DPR n.207/2010 in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo art.90 e che il requisito di cui al comma 1, lettera a), dell articolo stesso è posseduto con riferimento ai lavori di natura analoga a quella dei lavori da affidare (nel caso di operatore economico non in possesso dell attestato SOA) 5

6 ISCRIZIONE SOA N... DEL... DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOA:... CATEGORIA IMPORTO (in euro ) 1. CATEGORIA E IMPORTO 2. CATEGORIA E IMPORTO 3. CATEGORIA E IMPORTO 4. CATEGORIA E IMPORTO DA COMPILARSI SOLO DA PARTE DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 45, comma 2, lett. B), del D.lgs. n. 50/ di concorrere con le seguenti imprese consorziate, esecutrici (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata): DA COMPILARSI SOLO DA PARTE DI CONSORZI STABILI COSTITUITI A NORMA DELL ART. 45, comma 2, lett. C), DEL D. LGS. n.50/ di concorrere con le seguenti imprese consorziate, esecutrici (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata): A pena di esclusione le imprese consorziate indicate quali esecutrici devono presentare le dichiarazioni relative ai requisiti generali di cui all art.80 del D.lgs. n.50/2016. Luogo e data AVVERTENZE: TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA' FIRMA DEL TITOLARE O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE - la domanda dovrà essere compilata in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. Qualora lo spazio non fosse sufficiente è consentito allegare fogli aggiuntivi, firmati dal titolare o legale rappresentante dell impresa. - deve essere allegata una fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore della domanda (d.p.r. 445/00). - in caso di associazione temporanea d impresa, tale domanda deve essere compilata da ciascuna ditta membro del raggruppamento. 6

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