Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi VARESE

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1 IL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PROSTATICO IN FASE INIZIALE: OSSERVAZIONE, CHIRURGIA O RADIOTERAPIA? Paolo Antognoni, * Alberto Mario Marconi ** * S.C. RADIOTERAPIA, ** S.C. UROLOGIA Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi VARESE

2 CARCINOMA PROSTATICO IN FASE INIZIALE (BASSO RISCHIO): UN PARADIGMA DI COLLABORAZIONE INTERDISCIPLINARE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA Paolo Antognoni Direttore S.C. Radioterapia, Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi VARESE L Autore dichiara di non avere alcun conflitto di interesse in merito agli argomenti trattati in questa presentazione

3 LE CLASSI DI RISCHIO NEL CARCINOMA PROSTATICO: Che cosa sono? A che cosa servono? Classificazioni che consentono di formulare la prognosi generale dei pazienti affetti da carcinoma prostatico Permettono una stratificazione dei pazienti in sottogruppi con prognosi differente Guidano la terapia

4 The choice of local therapy and risk groups Prostate cancer. In: National Comprehensive Cancer network Clinical Practice Guidelines in Oncology, version Jenkinstown, PA: National Comprehensive Cancer Network, March Available from: physician_gls/default.asp. JAMA, September 16, 1998 Vol 280, No. 11 J Clin Oncol 27: Several risk group definitions & nomograms are widely used for the choice of local therapy in the individual patient. Comorbidities and age play also a role. New genetic markers using DNA microarray analysis are under investigation.

5 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA SIGNIFICA? Understanding Prostate Cancer Risk Groups What Is a Risk Group? Multiple studies have indicated that patients with slightly different characteristics can be organized into groups that have similar outcomess. For example a Low Risk patient with a T1c, Gleason Score 6 cancer and a PSA of 5 will behave very similarly to a patient with a T2a, Gleason Score 6 and PSA of 8. By grouping patients with similar results, large numbers of patients can be analyzed for the results of a treatment. By grouping these patients, we are able to compare the success of any treatment regimen.

6 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA SIGNIFICA? Why Evaluate by Risk Groups Instead of Just Stage? The standard cancer staging system (TNM) does not take into account the influence of PSA or Gleason Score on prognosis. Both the PSA blood test and Gleason Score are also strongly predictive of response to treatment. Risk group classifications take into account the three most important predictors; the digital rectal exam (clinical T stage), the pre-treatment PSA and the biopsy Gleason Score. Risk groups allow one to separate patients into similar groups with the same prognosis in order to compare results of one treatment to another.

7 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA SIGNIFICA?

8 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA SIGNIFICA?

9 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA COMPORTA?

10 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA COMPORTA NEL SINGOLO PAZIENTE? RISCHIO DI PROGRESSIONE DI MALATTIA NEI TUMORI DELLA PROSTATA DEFINITI A BASSO RISCHIO NON TRATTATI (Gleason score 6; PSA <10 ng/ml) in rapporto allo stadio TNM T1a: progressione a 5 anni = 5%; a anni=50% T1b: progressione a 5 anni = >50% T1c: 84% diventano clinicamente rilevanti T2a: progressione a 5 anni = 35-55%

11 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: CHE COSA COMPORTA NEL SINGOLO PAZIENTE? Il rischio di progressione di malattia nei tumori della prostata definiti a basso rischio (T1-T2a, Gleason score 6; PSA <10 ng/ml) non trattati è REALE se l attesa di vita è di almeno anni.

12 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (LINEE GUIDA)

13 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (LINEE GUIDA) Very Low Risk: quando proponiamo RT?

14 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (LINEE GUIDA) Low Risk: quando proponiamo RT?

15 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE LA RADIOTERAPIA NEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO? LOW RISK: 80% of pts will do well with any treatment! Non esiste la terapia migliore, ma ciascuna terapia proposta deve essere adattata alle esigenze del singolo paziente: NECESSITA DEL COUNSELING MULTIDISCIPLINARE!

16 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: QUALE TIPO DI RADIOTERAPIA?

17 BRACHITERAPIA: Tecniche

18 LDR/HDR: CAREFUL PATIENT SELECTION BRACHITERAPIA: Criteri di selezione del PZ Technical feasibility: prostate volume < cc No interference with pubic arc Functional index (uroflowmetry, IPSS) RISULTATI OTTIMALI SOLO IN PAZIENTI ACCURATAMENTE SELEZIONATI! no recent TURP / TUIP

19 BRACHITERAPIA: Indicazioni

20 BRACHITERAPIA: Elevata conformazione della distribuzione di dose

21 BRACHITERAPIA Risultati LDR (Reviews sistematiche) LDR Brachytherapy for Low-risk PC: 10-yr bned = 87%-94%

22 BRACHITERAPIA Risultati HDR (Reviews sistematiche)

23 BRACHITERAPIA: Tossicità Ottimo profilo di tossicita e qualità di vita: HDR anche meglio di LDR (Reviews sistematiche)

24 BRACHITERAPIA Risultati (LDR/HDR) (Linee Guida AIOM) In linea generale la Brachiterapia si pone come alternativa terapeutica al trattamento chirurgico del tumore prostatico localizzato a basso rischio (Livello di Evidenza-Grado di raccomandazione:3d) Periodo libero da progressione biochimica di malattia a 5 anni (5-yr FFBP/bNED): 70-82% (TUTTI GLI STADI!) Risultati simili a quelli di Chirurgia ed RT esterna Tutti studi monoistituzionali retrospettivi Assenza di studi randomizzati che dimostrino una differenza nel controllo locale tra BRT, CHIR ed RTE Studio ACOSOG-Z007 chiuso nel 2009 per mancanza di accrual

25 BRACHITERAPIA: Tossicità (Linee Guida AIOM) Effetti collaterali più importanti della BRT a livello di uretra prostatica e bulbo penieno Incidenza di sintomi irritativi ostruttivi elevata nei primi 6 mesi dall impianto (cateterizzazione temporanea: 5-30%) Stenosi uretrale tardiva: 5-7% Deficit erettile dopo 3-6 anni: 50% (> con età e dose al bulbo) Studio ACOSOG-Z007: BRT meglio di CHIR a 5 anni per funzione erettile ed urinaria

26 RADIOTERAPIA ESTERNA Moderne Tecnologie di Delivery

27 RADIOTERAPIA ESTERNA CON MACCHINE DI ULTIMA GENERAZIONE (Tomotherapy) Distribuzioni di dose altamente conformate di tipo brachiterapico

28 RADIOTERAPIA ESTERNA NEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO: Risultati D Amico et al,jama. 1998;280: Low-risk patients had estimates of 5-year PSA outcome after treatment with RP, RT, or implant with or without neoadjuvant androgen deprivation that were not statistically different. Studio retrospettivo su 1872 uomini ( ) trattati con 3D- CRT e dosi tot. di Gy

29 RT ESTERNA (EBRT) RADIOTERAPIA ESTERNA NEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO: Risultati e nel 2014? While it appears on the graphs that Brachytherapy does the best overall, it is apparent that most patients can do well with any treatment. Therefore, for cancer control purposes, we advise most patients that they cannot make a bad decision.

30 RADIOTERAPIA ESTERNA NEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO: Risultati RUOLO ANCORA NON DEFINITO DELLA DOSE- ESCALATION (>70 Gy) NEL BASSO RISCHIO

31 RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità TOSSICITA RTE ACUTA TARDIVA { { Cistite acuta Proctite acuta Cistite cronica Proctite cronica Incontinenza fecale Stenosi uretrale Disfunzione erettile La 3D-CRT, oggi impiegata di routine in tutti i Centri di Radioterapia, riduce significativamente il tasso di complicanze acute, rispetto alla precedente RT 2D, anche nei pazienti trattati con dosi tot. >70 Gy. TOX ACUTA RTOG ( 70 Gy) gastroenterica: G2=8-10%, G3=2% TOX ACUTA RTOG ( 70 Gy) urogenitale: G2=15-18%, G3=2-3%

32 RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità Tossicità acuta dopo 3D-CRT dose escalation (72 Gy 78 Gy) Gastroenterica: G2=18-20%, G3=8-10% Genitourinaria: G2=10-20%, G3=5-7% Con tecnica IMRT ed ipofrazionamento moderato (2.7 Gy/fraz Gy in 28 frazioni) la tossicità acuta è risultata sovrapponibile al frazionamento standard (2 Gy 76 Gy in 38 frazioni) [Studio randomizzato Fox Chase Cancer Center; Pollack A. et al, IJROBP 2006, 64: ]

33 RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità Tossicità tardiva ( 6 mesi post 3D-CRT dose escalation >70 Gy): GE(retto): G2=6-17% GU: G2=10% (4-13%) Stenosi uretrale=1.5% (4% dopo TURP) Tossicità tardiva dopo IMRT dose escalation 81 Gy: GE: G2=1.5-3%, G3=1% GU: G2=11%, G3=5% IMRT DE:15% a 20 mesi, 47% a 60 mesi - TOX rettale + TOX vescicale

34 RADIOTERAPIA ESTERNA : Tossicità ridotta con IMRT e PBRT Rischio di tossicità GE e GU moderata e severa: aumenta sempre con la dose. IMRT e PBRT (Protonterapia):ridotta tossicità GE anche con dose-escalation rispetto a 3D-CRT Our meta-analysis of randomized trials, using a uniform toxicity scale, indicates that late toxicity rates increase with RT dose. Published series in which dose escalated RT is delivered using IMRT or PBRT have relatively short follow up but report lower late GI toxicity rates than those employing 3D-CRT to deliver similar doses. This analysis supports the role of IMRT or PBRT for the safe delivery of dose escalated RT, and these observations should be further evaluated through prospective studies.

35 RADIOTERAPIA ESTERNA: Tossicità TOSSICITA TARDIVA (LENT-SOMA) CON 3D-CRT / IMRT

36 RADIOTERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO: BASI RADIOBIOLOGICHE DELL IPOFRAZIONAMENTO

37 Rev Urol. 2013;15(3): IPOFRAZIONAMENTO ANCHE NEL BASSO RISCHIO?

38 Rev Urol. 2013;15(3): RUOLO DELL IPOFRAZIONAMENTO NELLA RT DEL CARCINOMA PROSTATICO

39 RADIOTERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO: SBRT ABLATIVA (IPOFRAZIONAMENTO SPINTO) NEL BASSO RISCHIO?... PER ORA preferibilmente IN CLINICAL TRIALS!

40 RUOLO DELL IPOFRAZIONAMENTO NELLA RT DEL CARCINOMA PROSTATICO: NCCN Guidelines 2015

41 SBRT ABLATIVA NEL BASSO RISCHIO: UN TRATTAMENTO FATTIBILE! 41 consecutive patients. Prescribed dose was Gy in five fractions with Cyberknife. No patient received hormone therapy. 5-year bdfs (bned): 92.7% No Grade 4 toxicity

42 SBRT ABLATIVA NEL BASSO RISCHIO: RTOG 0938 PRIMARY OBJECTIVE: To demonstrate that 1-year health-related quality of life (HRQOL) for at least one hypofractionated arm is not significantly lower than baseline as measured by the Bowel and Urinary domains of the Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) instrument

43 CARCINOMA DELLA PROSTATA A BASSO RISCHIO: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE (STUDI CLINICI RANDOMIZZATI) RADIOTERAPIA O ALTRI TRATTAMENTI?...

44 ASTRO 2013 CONCLUSIONI (PROVVISORIE): RUOLO E PROBLEMATICHE DELLA MULTIDISCIPLINARIETA

45 1. Invest in reducing clinical uncertainties LA TERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO: UNA DECISIONE CONDIVISA IN AMBITO INTERDISCIPLINARE! PCM: 0% at 10yr Spratt et al, IJROBP 2012 Lancet Oncology 2012 Is it really a certainty that we should deliver Radiation to all patients with very low and low risk prostate cancer?

46 LA TERAPIA DEL CARCINOMA PROSTATICO A BASSO RISCHIO: UNA DECISIONE CONDIVISA IN AMBITO INTERDISCIPLINARE... E SENZA FRETTA!