DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE

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1 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni

2 Mortalità in Italia per cancro polmonare N dei deceduti Maschi Femmine Diagnosi e stadiazione del tumore polmonare

3 6000 Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d età nel maschi > Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d età nel femmine > Istituto Centrale di Statistica

4 ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare

5 ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare

6 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE POLMONARE ANAMNESI Espettorazione Raucedine Disfagia Tosse Emottisi Dolore alla spalla Dolore al torace Dispnea Anoressia Astenia Calo ponderale ESAME OBIETTIVO S. di Horner Febbre S. della vena cava superiore Ronchi Sibili Consolidameno lobare Versamento pleurico Paralisi diaframmatica Versamento pericardico Ippocratismo digitale

7 Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca.. polmonare Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare (sintomi riferiti:dispnea, disfagia) Metastasi vertebrali da Ca polmonare con riduzione dello speco (intenso dolore al rachide, sintomi neurologici da compressione midollare)

8 Eur Respir mon; K M Muller, 2001 ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE POLMONARE CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE Tumori centrali (70-80%) Tumori periferici (20-30%) Tumori multifocali (1,5-2,5%) Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Bronchioloalveolare 2-10%

9 Chest 2000; 117:80S ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE :THE WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION La suddivisione clinica più importante è tra carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non piccole cellule. NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

10 Chest 2000; 117:80S ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULE Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

11 Chest 2000; 117:80S ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% all esordio malattia estesa) NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

12 Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni

13 Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni

14 ADENOCARCINOMA CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi linfonodi Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

15 Adenocarcinoma: bronchioloalveolare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

16 Microcitoma CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

17 Microcitoma CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Controllo dopo CT Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

18 ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare

19 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Diagnosi di neoplasia polmonare Rx torace Broncoscopia (SE+SP = 80% in toto) +Biopsia + Brushing in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni l endoluminali (90%) +BAL Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare alveolare)

20 APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICA Tumori centrali (70-80%) Broncoscopia + biopsia bronchiale Tumori periferici (20-30%) Broncoscopia + biopsia transbronchiale Agoaspirato percutaneo transtoracico VATS Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) Nel Ca bronchiolo-alveolare: BAL

21 UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA Ispettiva Biopsia endobronchiale Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Spazzolamento Biopsia transbronchiale Lavaggio bronchiale

22 APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI POLMONARI PERIFERICHE BRONCOSCOPIA Guida fluoroscopica Esplorazione vie aeree Eventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N) Agoaspirato transbronchiale della lesione periferica Guida fluoroscopica ESAME CITOLOGICO ESTEMPORANEO Ripetizione Inadeguato Diagnostico dell agoaspirato Biopsie transbronchiali della lesione periferica ( prelievi) Inadeguato STOP Gasparini, Chest 1995 APPROCCIO PERCUTANEO

23 ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia Esami fondamentali In base ai sintomi TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare

24 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Importanti momenti decisionali nella gestione iniziale del malato con Carcinoma Polmonare Scelta del percorso diagnostico Valutazione degli esami clinici Determinazione dello stadio clinico Indicazione al trattamento elettivo

25 CLASSIFICAZIONE CLINICA Sistema ctnm T TUMORE N LINFONODI M METASTASI Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

26 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Database per la revisione del TNM (C.F. Mountain, Chest 1997; 111: ) 17) Totale 5319 pazienti Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 Sopravvivenza correlata con l estensione anatomica del tumore

27 Stadio (1986) TNM Sopravvivenza a 5 anni Nuova Stadiazione I II IIIA IIIB IV T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-2M0 T1-4N3M0 Ogni T,N, M IA IB IIA IIB IIB IIIA IIIA IIIB IIIB 1 IV classificazione TNM

28 NSCLC Programmazione terapeutica I-IIII III A N2 III B -CH -CT neoad.+ch (operabile); -CT + RT (inoperabile( inoperabile) -CT + RT IV -CT + Supporto Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

29 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC)

30 STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T1 Nodulo intraparenchimale diametro < 3 cm Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

31 STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T4 (STADIO IIIB) Interessamento mediastinico Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

32 CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO: IDENTIFICA UN T4 CARATTERISTICHE CITOLOGICHE Sottili bordi citoplasmatici Gruppi cellulari Eur Respir Mon 2001 Cellule tumorali 1,5 volte il diametro dei linfociti, nuclei ipercromatici di forma irregolare Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Nucleoli eccentrici

33 STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONE N2 Mediastinici superiori 1 Linfonodi mediastinici 2 Paratracheale sup DX/SN 3 Pre e retrotracheali 4 Paratracheale inf DX/SN Aortici 5 Aorto-polmonari 6 Mediastinici ant Mediastinici inferiori 7 Subcarenali 8 Paraesofagei 9 Del legamento polmonare N1 10 Ilari 11 Interlobari 12 Lobari 13 Segmentari 14 Subsegmentari

34 N2(caratterizza lo stadio III A) T Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) Mediastinici superiori (1) Paratracheali superiori (2) Pre e retrotracheali (3) Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos

35 SCOPO DELLO STUDIO DEL PARAMETRO N Il ruolo della stadiazione istopatologica dell N2 clinico è identificare (stadio IIIA): a)i falsi positivi alla TAC (20%) b)confermare i veri positivi alla TAC in cui è prevista una CT neoadiuvante Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

36 STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: M1 (STADIO IV) Metastasi renali: Ca squamocellulare Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

37 Mod da Scagliotti,, Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Sede Frequemza (%) Sistema nervoso centrale Linfonodi cervicali Ossa 25 Cuore e pericardio 20 Rene (dati autoptici) Gastrointestinale (dati autoptici) 12 Pleura 8-15 Surrene Fegato 1-35

38 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE A PICCOLE CELLULE (SCLC)

39 Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari Omolaterali, con o senza la presenza di versamento Pleurico omolaterale International Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report)

40 Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa Metastasi SNC a distanza La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) Se l encefalo è l unica sede sopravvivenza simile a ML Linfonodi cervicali Cute Fegato Ossa Linfonodi sopraclaveari controlaterali Polmone controlaterale Surrene

41 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri INDAGINI DI RECENTE INTRODUZIONE NELLA STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA POLMONARE

42 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone PET Tecnica non invasiva basata sull uptake del fluoro-desossi desossi- glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio) Altre applicazioni in cardiologia (ischemia( miocardica), ed in neurologia Ruolo ancora controverso

43 PET: caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonari Uptake FDG : adenocarcinoma polmonare Assenza di uptake FDG: esito di pregressa tbc

44 PET:Staging preoperatorio del Ca polmonare non a piccole cellule TC preoperatoria: : non rileva segni di metastasi epatiche PET: mostra 3 aree di uptake dell FDG dell FDG (le metastasi epatiche furono confermate nel successivo follow-up up) N Engl J Med 2000; 343:354 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

45 PET Limiti Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi( sarcoidosi,, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi,, polmonite ostruttiva) Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi,, carcinoma bronchiolo alveolare) Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Dimensione della lesione ( > 0,8 mm) Componente neoplastica della lesione (necrosi) Glicemia > 180 mg /dl Localizzazione anatomica (linfonodi) Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo) Carenza di studi prospettici ( n limitato di pazienti, eterogeneità eità nella verifica istologica) COSTO

46 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE: BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZA Fluorescenza farmacologicamente indotta Marcatore di fluoresescenza esogeno per via inalatoria per via inalatoria: ALA Autofluorescenza Eccitazione dei componenti tessutali per mezzo di una luce blu ( nm) Tessuto normale: fluorescenza giallo-verde Ispessimento dei tessuti Ipervascolarizzazione Colore bruno-violaceo

47 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE Autofluorescenza EBUS

48 ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del DECISIONE TERAPEUTICA: TERAPIA MEDICA (RT, CT) TERAPIA CHIRURGICA PET Valutazione funzionale se operabile versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

49 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni

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