LA NUTRIZIONE CLINICA NELLA PANCREATITE CRONICA. Salvatore Vaccaro

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1 LA NUTRIZIONE CLINICA NELLA PANCREATITE CRONICA Salvatore Vaccaro Team Nutrizionale - Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio Emilia La Pancreatite Cronica è una malattia caratterizzata da un processo flogistico cronico del pancreas, automantenendosi, con parziale od estesa distruzione del parenchima ghiandolare, ostruzione e dilatazione irregolare del sistema duttale, progressiva fibrosi ed atrofia del parenchima pancreatico esocrino e compromissione tardiva anche della regione endocrina. Benché spesso si verifichino episodi ricorrenti di intenso dolore, la malattia sembra completamente diversa per eziopatogenesi dalla pancreatite acuta, al punto che gli episodi algici non vengono etichettati con tale nome, ma semplicemente con quello di Pancreatite Cronica. In letteratura non esistono veri e propri studi epidemiologici riguardanti tale condizione; la patologia è rara, anche se negli ultimi decenni si è verificato un sensibile aumento dell incidenza della forma alcolica, stimata intorno a 6-9 casi/ abitanti/anno. Tra i fattori etiologici si possono distinguere fattori: Tossici Dieta Di ordine Ambientale-Nutrizionale Alcool Fumo di sigaretta Farmaci Cassava (Aree Tropicali) Ipercalorica Malnutrizione Altri Fattori di tipo non Alimentare Patologie Odditi Neoplasie a lento sviluppo Esiti cicatriz. intrapancreatici Iperparatiroidismo Malattie autoimmuni Ereditarietà La pancreatite cronica presenta una maggiore frequenza in due distinte aree geografiche: i Paesi Industrializzati (Europa, Nord America - in cui risulta elevato il consumo di alcool) ed alcune Regioni Tropicali e Subtropicali (Asia ed Africa - caratterizzate da malnutrizione calorico-proteica). Nei paesi industrializzati l 80% delle pancreatiti croniche riconosce un origine alcolica 1, mentre l alimentazione spesso presenta un apporto eccessivo soprattutto di proteine e zuccheri, ma talvolta anche di grassi animali; le incongrue abitudini alimentari sembrano potenziare l effetto lesivo legato all abuso di alcool. Nella forma tropicale sono responsabili come fattori di ordine nutrizionale non soltanto le note carenze calorico-proteiche, ma anche e soprattutto il consumo della cassava, un tubero particolarmente utilizzato nella dieta di questi paesi, ad elevato 1 L assunzione di alcool porta alla formazione di un succo pancreatico ricco di proteine, che possono precipitare nei piccoli dotti; su di esse può poi precipitare calcio, con ulteriore peggioramento dell ostacolo al deflusso. Ciò porta ai fenomeni di fibrosi che interessano non solo le vie escretrici bensì anche il parenchima. In media, occorrono anni di abuso alcolico prima che il danno pancreatico si manifesti clinicamente. 65

2 contenuto di glucosidi cianosidici, dotati di una potente azione lesiva sulle cellule pancreatiche. Nonostante il pancreas rappresenti l organo maggiormente coinvolto nei processi digestivi, le misure dietetiche nella pancreatiche cronica ricoprono un ruolo non sempre significativamente incisivo sul decorso naturale della malattia pancreatica. Alcune raccomandazioni sono però essenziali, in considerazione soprattutto del fatto che la pancreatite cronica con insufficienza pancreatica induce comunemente deficienze nutrizionali od uno stato di malnutrizione conclamato. Fisiopatologia della Maldigestione La maldigestione, che trova nella steatorrea la sua espressione clinica più precoce ed importante, si basa da un punto di vista fisiopatologico su due meccanismi indipendenti: riduzione della secrezione di enzimi digestivi; riduzione della secrezione di bicarbonati e quindi della capacità tamponante del duodeno. Nella storia naturale della pancreatite cronica, la comparsa tardiva 2 dei sintomi dipende dal fatto che il pancreas possiede fisiologicamente una capacità di secrezione esocrina che supera notevolmente le richieste dei normali processi digestivi. L insufficienza secretoria si traduce in insufficienza digestiva solo quando la riserva funzionale esopancreatica è decurtata di oltre l 80-85%. La correlazione tra secrezione di lipasi e steatorrea riconosce il limite critico di decurtazione del 90%, al di sotto del quale variazioni anche minime della capacità secretoria comportano un importante deterioramento dei processi di idrolisi dei lipidi, con notevole aumento della steatorrea. La steatorrea 3 rappresenta l espressione clinica più significativa dell insufficienza esocrina, intesa come aumentata perdita di grassi fecali, superiore a 7 g/die. Quando la steatorrea supera i g/die subentra maldigestione conclamata. Un ph intraduodenale ridotto (< 4) costituisce una condizione ambientale ostile all attività degli enzimi pancreatici, soprattutto per la lipasi; una condizione di ipersecrezione acida può aggravare ulteriormente la digestione duodenale. Nelle fasi iniziali di malattia in assenza di deficit funzionali esocrini il dimagrimento è determinato dalla ridotta alimentazione condizionata dall elevata frequenza delle crisi dolorose, più tardivamente invece quando compare la franca insufficienza esocrina si ricollega al quadro della maldigestione. Lineamenti di Dietoterapia nella Pancreatite Cronica L aspetto più importante e per molti versi più controverso riguarda il contenuto lipidico della dieta. Viene spesso suggerita una dieta ipolipidica nel trattamento della maldigestione. In realtà bisogna tenere in considerazione che una riduzione dell apporto lipidico sottrae un importante quota calorica, determinando un decremento ponderale ed un peggioramento dello stato nutrizionale. Inoltre, in presenza di steatorrea lo scopo terapeutico 2 Generalmente dopo i primi 5 anni di malattia, quasi sempre dopo il 6-7 anno. 3 Si manifesta clinicamente con l emissione di feci abbastanza abbondanti (>250 g/die), semiformate, quasi mai liquide (a differenza del malassorbimento, il basso contenuto intraluminare di acidi grassi liberi non esercita effetto catartico), chiare o cretacee, maleodoranti ed untuose. 66

3 non dovrebbe essere quello di ridurre ad ogni costo l escrezione fecale di grassi, bensì dovrebbe essere quello di migliorare l assorbimento dei substrati alimentari. Diete con un apporto eccessivo di lipidi sono scarsamente tollerate, producendo od aggravando alcuni sintomi (dolore e distensione addominale). Ogni restrizione lipidica deve essere valutata attentamente da personale esperto nel campo della nutrizione, evitando così improvvisate od empiriche manipolazioni dietetico-nutrizionali. Se nei pazienti senza grave insufficienza pancreatica esocrina non si rende necessario alcun provvedimento dietoterapico specifico, in quelli con insufficienza esocrina severa (steatorrea), trattati con enzimi pancreatici, dovrebbe essere programmata una dieta moderatamente ipolipidica (20-25% delle kcal totali/die). Gli oli vegetali vanno preferiti ai grassi animali. Esistono preparazioni farmaceutiche di MCT che sono assorbiti anche senza l ausilio della secrezione pancreatica. Un normale (o talora elevato) apporto proteico è giustificabile allo scopo di minimizzare l eventuale malnutrizione. Il contenuto di carboidrati deve essere quanto più possibile personalizzato, se è presente diabete (secondario all insufficienza pancreatica) saranno seguite le specifiche indicazioni dietoterapiche per diabete mellito. L apporto di fibra è tutt oggi oggetto di controversie. Nella pancreatite cronica deve essere usata molta cautela nell apporto di eccessive quantità di fibra, dato che le proprietà leganti delle fibre alimentari possono indurre od intensificare l inattivazione degli enzimi esogeni assunti terapeuticamente. L astensione da qualsiasi bevanda alcolica è il perno di tutte le prescrizioni e raccomandazioni dietoterapiche. L obiettivo prioritario globale sarà quello di fornire un corretto e sufficiente apporto energetico nel rispetto delle abitudini alimentari del paziente. Trigliceridi a Catena Media (MCT) Gli MCT rappresentano una classe di grassi neutri, costituiti da glicerolo ed acidi grassi saturi con catena da 6 a 12 atomi di carbonio. La loro ossidazione fornisce 8,3 kcal/g rappresentando quindi un buon substrato energetico rapidamente disponibile. Sono contenuti nel latte, in alcuni semi e sono abbondanti nell olio di cocco e suoi derivati. I trigliceridi contenenti acidi grassi a media catena sono stati proposti e rappresentano ormai un trattamento consolidato per la terapia delle alterazioni della digestione, dell assorbimento e del trasporto dei lipidi dal lume intestinale al fegato. L utilità terapeutica degli MCT deriva dalle caratteristiche peculiari del loro metabolismo, infatti la loro idrolisi può avvenire anche nello stomaco e nel colon, per essere assorbiti non necessitano di emulsione da parte degli acidi biliari, ma possono essere assorbiti interi (o con minime quantità di lipasi pancreatica) ed utilizzano il circolo portale invece di quello linfatico (sono di solito rimossi dal fegato 4 ). Nei pazienti con severa insufficienza esocrina scarsamente responsivi al trattamento enzimatico va proposta la somministrazione di Trigliceridi a Catena Media. 4 Se il fegato funziona male, la loro concentrazione in circolo generale può aumentare, provocando alterazioni specialmente a livello nervoso. Non si dovrebbero quindi usare preparazioni contenenti acidi grassi a media catena nei soggetti cirrotici. 67

4 I Trigliceridi a Catena Media si trovano in 2 forme: olio MCT (ottenuto dalla noce di cocco attraverso un processo di frazionamento e riesterificazione con glicerolo degli acidi grassi a catena media. A temperatura ambiente si presenta come un liquido trasparente, giallo chiaro, inodore con un blando sapore); diversi prodotti dietetici contenenti olio MCT (miscele nutrizionali, etc.). Gli scopi essenziali dell impiego dell olio MCT sono quelli di incrementare l apporto energetico e di migliorare la palatabilità di una dieta ipolipidica. È stata dimostrata una riduzione della steatorrea dopo somministrazione di MCT in pazienti con insufficienza pancreatica severa: la lipolisi endoluminare degli MCT avviene infatti anche ad opera di una lipasi intestinale endoenterocitaria che permette l assorbimento degli MCT come trigliceridi. L introduzione di MCT nella dieta per circa il 30-60% della quota lipidica può essere utile nel trattamento dei pazienti con pancreatite cronica ed insufficienza esocrina severa; dosi di 40 g/die sono in genere ben tollerate se introdotte in modo frazionato e graduale e sempre in associazione con la somministrazione di enzimi pancreatici. Questo quantitativo viene ritenuto ottimale e non dovrebbe essere superato. Gli MCT sono chetogenici e non devono essere somministrati a pazienti con diabete mellito scompensato. Supporto Nutrizionale Artificiale La Pancreatite Cronica, indipendentemente dal fattore eziologico e dalle patologie che ad essa si associano, richiede un supporto nutrizionale artificiale in tutte quelle situazioni in cui l alimentazione orale risulta ridotta o impedita o comunque insufficiente a soddisfare i fabbisogni nutrizionali, quali ad esempio: fasi di riacutizzazione periodi di digiuno forzato secondario alla presenza di sintomatologia dolorosa addominale (il paziente è costretto a ridurre la propria alimentazione). Il riscontro di uno stato di malnutrizione secondario alla patologia cronica di cui il paziente è portatore rappresenta un importante indicazione alla nutrizione artificiale, anche se questa è talvolta di difficile attuazione a causa delle rilevanti turbe metaboliche secondarie al diabete, all alcolismo cronico, al malassorbimento, all insufficienza epatica spesso presenti in questa tipologia di pazienti. Conclusioni Gli obiettivi principali della terapia medica sono: Prevenzione delle recidive dolorose - principale obiettivo terapeutico della pancreatite cronica in fase iniziale. Si basa essenzialmente su: astensione assoluta dall alcool (primo e principale provvedimento terapeutico) è di notevole efficacia se adottata nelle fasi più precoci di malattia (entro i primi 5 anni), anche se la pancreatite cronica mostra già di per sé una naturale tendenza a divenire progressivamente indolore nel tempo; estratti pancreatici; citrato. 68

5 Trattamento delle recidive dolorose - solo una minoranza di pazienti lamenta episodi particolarmente severi tali da richiedere un controllo della sintomatologia dolorosa. In questi casi il trattamento non differisce da quello della pancreatite acuta: digiuno e nutrizione parenterale per almeno 5-7 giorni; analgesici non oppiacei; inibizione della secrezione pancreatica (somatostatina o glucagone). Correzione dell insufficienza esocrina - la terapia dell insufficienza pancreatica esocrina si fonda sulla dieta e sulla somministrazione di preparati contenenti enzimi nei casi con avanzata insufficienza digestiva, testimoniata dalla steatorrea scompensata con perdita di peso. La dietoterapia si fonda sulle seguenti regole: astensione assoluta dalle bevande alcoliche: è l unico provvedimento terapeutico in grado si influenzare favorevolmente il decorso della pancreatite cronica; contenuto ipercalorico ( kcal/die): la correzione dello stato nutrizionale rappresenta un presupposto irrinunciabile, anche per un soddisfacente controllo delle alterazioni glicometaboliche; riduzione dell apporto di grassi (< 20-25% delle kcal totali): nei casi con grave steatorrea si somministrano trigliceridi a media catena (MCT), che vengono assorbiti in assenza di lipasi e senza richiedere la formazione di micelle; pasti piccoli e frequenti; proscrizione di un elevato consumo di fibre: in grado di diminuire l attività lipasica per aumento della viscosità del contenuto duodenale e per l adsorbimento degli enzimi pancreatici; somministrazione di vitamine liposolubili per via parenterale. La somministrazione di enzimi pancreatici è necessaria in almeno 4 condizioni: perdita fecale di grassi > 15 g/die, calo ponderale, diarrea e/o dispepsia, dolore addominale persistente. Il completo controllo della steatorrea si ottiene con difficoltà, in quanto per ottenere nel lume intestinale un attività di lipasi pari almeno al 5% della capacità secretoria, sono necessarie almeno unità di lipasi e di tripsina per singolo pasto: devono essere impiegati preparati ad alto contenuto enzimatico (soprattutto in lipasi) che vengono somministrati ad ogni pasto. Sono da preferire preparati gastroresistenti associati ad H 2 -antagonisti. Correzione dell insufficienza endocrina - problema rilevante e di difficile soluzione, sia per la complessità del quadro fisiopatologico sottostante che per l incostante alimentazione (spesso condizionata dall abuso alcolico). Generalmente si ricorre all impiego di insuline ritardo o intermedie, anche se la comparsa di crisi ipoglicemiche notturne rende necessario il passaggio alle preparazioni pronte. 69