LA CALCOLOSI URINARIA

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1 LA CALCOLOSI URINARIA

2 GENESI DELLA CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE URINA E SOLUZIONE IN CUI VI E UN EQUILIBRIO DINAMICO TRA: SOLVENTE SOLUTI IN ESSA CONTENUTI PH DELLA SOLUZIONE SOSTANZE INIBENTI LA CRISTALLIZZAZIONE VARIAZIONE DI UNO DEI FATTORI PRECIPITAZIONE DEI SOLUTI FORMAZIONE DI MICROCALCOLO ELIMINAZIONE ALTERAZIONE DELLA DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO

3 CHE COSA È IL CALCOLO? IL CALCOLO È UNA MASSA SOLIDA FORMATA DALLA AGGREGAZIONE DI CRISTALLI CHE POSSONO ESSERE PRESENTI NELLE URINE. I CRISTALLI, AGGREGANDOSI, CRESCONO DI DIMENSIONI FORMANDO I CALCOLI CHE POSSONO ESSERE DI GRANDEZZA MOLTO VARIABILE, DA UN GRANELLO DI SABBIA AD UNA PALLINA DA GOLF.

4 INCIDENZA NEL MONDO Asia Europa Nord- America Altro Arabia Saudita

5 CALCOLOSI URINARIA IN ITALIA INCIDENZA: 3000 NUOVI CASI / ABITANTI / ANNO Napoli Campania Italia RAPPORTO MASCHIO / FEMMINA = 4 / 3 MASSIMA INCIDENZA NELLA QUARTA DECADE % Età, anni REGIONI A PIU ALTA INCIDENZA: PUGLIA MARCHE - ABRUZZO - LAZIO

6 CALCOLOSI URINARIA = MALATTIA DEL BENESSERE % autopsie con nefrolitiasi Incidenza nuovi casi Anno Sovrappeso 5 ITALIANI SU 100 POSSONO AVERE UNA COLICA RENALE NEL CORSO DELLA VITA SUCCESSIVAMENTE IL 20% AVRA UNA RECIDIVA

7 FATTORI EZIOLOGICI ALIMENTAZIONE E DIETA (AUMENTO APPORTO CALORICO E PROTEICO AUMENTO ESCREZIONE PURINE) (APPORTO DI LIQUIDI (<2 L) - CONSUMO DI CARNE - CONSUMO DI SALE - CONSUMO DI LATTICINI IN GENERE - CONSUMO DI CIBI RICCHI IN OSSALATO) IPERTENSIONE, OBESITÀ, DIATESI URATICA, DISLIPIDEMIE CONDIZIONI AMBIENTALI (AUMENTO IN REGIONI A CLIMA MITE MAGGIORE DISIDRADAZIONE ESPOSIZIONE SOLARE DETERMINA MAGGIOR PRODUZIONE DI VIT. D) ANOMALIE METABOLICHE e DEL PH URINARIO IPERURICURIA [AC. URICO LIBERO] TRA 100 E 300 MG/L ZONA METASTABILE IPERCALCIURIA > 250 MG/DIE E >300 MG/DIE IPEROSSALURIA > 45 MG/DIE IPOCITRATURIA < 600 MG/DIE E <400 MG/DIE IPOMAGNESURIA < 75 MG/DIE >300 MG/L SOVRASATURAZIONE

8 CRISTALLURIA APPORTO IDRICO DIETA OCCUPAZIONE DISTURBI METABOLICI e GENETICI ETA SESSO CLASSE SOCIALE VOLUME CALCIO OSSALATI PH INIBITORI PROMOTORI???? DISFUNZIONE CELL TUBULARI RENALI -DANNO - PROLIFERAZIONE RITENZIONE CRISTALLI FORMAZIONE DEL CALCOLO I CRISTALLI SI FORMANO AL LIVELLO DEI TUBULI RENALI E VENGONO ELIMINATI CON IL FLUSSO LIBERO DELLE URINE

9 ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE VARIAZIONE GRADO DI SATURAZIONE URINARIA VARIAZIONE PH URINARIO CONCENTRAZIONE INIBITORI CRISTALLIZZAZIONE PASSAGGIO DI ALCUNI COMPOSTI DELL URINA DA UNA FASE DI SOLUZIONE AD UNA SOLIDA CRISTALLINA FASE DELLA NUCLEAZIONE PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO

10 ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE NUCLEAZIONE OMOLOGA: AGGREGAZIONE DI PIU MOLECOLE TRA LORO IN UN RETICOLO CRISTALLINO NUCLEAZIONE ETEROLOGA: MOLECOLE SI AGGREGANO ATTORNO AD UN NUCLEO SOSTANZA ESTRANEA (ERITROCITI BATTERI etc) SEDE DELLA NUCLEAZIONE : DOTTI COLLETTORI CRISTALLI ESPULSI CON LE URINE ACCRESCIMENTO PER AGGREGAZIONE (MICROCALCOLI) ALTERAZIONE DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE AUMENTO DIMENSIONI E MANIFESTAZIONE CLINICA

11 STORIA NATURALE

12 Storia naturale 88.6% espulsione 11.4% calcolo non espulso

13 Storia naturale 88.6% espulsione 11.4% calcolo non espulso 89.8% senza ricovero 10.2% ricovero

14 CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA SEGMENTO DELL APPARATO URINARIO COINVOLTO: RENALE 50% URETERALE 35-40% VESCICALE 5-9% URETRALE <1%

15 CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA COSTITUZIONE CHIMICA DEL CALCOLO: CALCOLOSI CALCICA 75% (OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO) CALCOLOSI URATICA 5% CALCOLOSI CISTINICA 2% CALCOLOSI XANTINICA <0,5% CALCOLOSI DA INFEZIONE 20% (FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO)

16 CALCOLI URINARI COMPOSIZIONE E CAUSE calcio-ossalato e/o calcio-fosfato 70-75% SOVRASATURAZIONE URINARIA cistina 1% struvite 10-15% urico 10-15% ECCESSO PROMOTORI CRISTALLIZZAZIONE CALCIO OSSALATO AC. URICO INFEZIONI UREASI-PRODUTTORI CISTINA DEFICIT INIBITORI CRISTALLIZZAZIONE VOLUME URINARIO CITRATO

17 CALCOLOSI DA SALI DI CALCIO CALCIURIA (>4 mg/kg PESO CORPOREO / 24h) PRESENTE NEL 50% DEI PAZIENTI CON CALCOLOSI CALCICA DA PRIMITIVO IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO DA PRIMITIVA PERDITA RENALE DI CALCIO ACIDOSI TUBULARE DISTALE RARA ASSOCIAZIONE DI CALCIURIA CON IPERCALCEMIA IPERPARATIROIDISMO NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE SARCOIDOSI SINDROME CUSHING TERAPIE CON STEROIDI

18 CALCOLOSI DA SALI DI OSSALATO OSSALURIA DA DEFICIT ENZIMATICO CONGENITO DA IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI OSSALATI PER MALASSORBIMENTO INTESTINALE IN PRESENZA DI DIETE A RIDOTTO CONTENUTO DI CALCIO - IPERASSORBIMENTO DI OSSALATI-MAGNESIO

19 CALCOLOSI DA SALI DI ACIDO URICO URICURIA AUMENTATA ELIMINAZIONE ACIDO URICO NELLE URINE AUMENTO ACIDITA URINARIA FAVORISCE LA PRECIPITAZIONE DEI SALI DIETA AD ELEVATO CONTENUTO DI PURINE FARMACI URICOSURICI (PROBENECID) MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE - LEUCEMIE

20 CALCOLOSI DA SALI DI CISTINA e XANTINA CISTINURIA AUMENTATA ELIMINAZIONE CISTINA NELLE URINE AUMENTO ACIDITA URINARIA CISTINOSI AUMENTO SINTESI ENDOGENA CISTINA DIFETTO CONGENITO RIASSORBIMENTO TUBULARE RENALE DI CISTINA XANTINURIA DIFETTO DELL ENZIMA XANTINA - OSSIDASI

21 CALCOLOSI DA INFEZIONE PRINCIPALE AGENTE INFETTIVO : PROTEUS AZIONE DI BATTERI PRODUCENTI UREASI CON EFFETTO DI ALCALINIZZARE LE URINE FORMAZIONE DI CALCOLI DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO e CARBONATO DI CALCIO I.V.U. DA GERMI PRODUTTORI DI UREASI (Proteus, Klebsiella) PH>7 MODIFICAZIONE CARATTERISTICHE FISICO CHIMICHE DELL URINA URINA SOPRASSATURA PER TRIPLOFOSFATO AMMONIO CALCIO E MAGNESIO (STRUVITE) IN SOGGETTI PREDISPOSTI ( LITIASI DI ORGANISMO ) FORMAZIONE CALCOLI FINO A LITIASI A STAMPO

22 CALCOLOSI A STAMPO

23 STATI PATOLOGICI DELL APPARATO URINARIO CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI INFEZIONI DELLE VIE URINARIE UROPATIA OSTRUTTIVA MALFORMAZIONI APPARATO URINARIO INFEZIONE STASI CALCOLOSI

24 CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA SULLA BASE DELLA SEDE DEL MECCANISMO PATOGENETICO CALCOLOSI PRE RENALE DISTURBO METABOLICO GENERALE DETERMINA ELEVAZIONE DEI LIVELLI EMATICI DI UNA DETERMINATA SOSTANZA ED UN AUMENTO DELL ELIMINAZIONE RENALE CALCOLOSI RENALE ALTERAZIONE RENALE CHE COMPORTA AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE URINARIA PER UNO SPECIFICO SOLUTO CALCOLOSI POST RENALE OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE CON CONSEGUENTE STASI URINARIA INFEZIONE DA GERMI UREASI PRODUTTORI

25 CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA VALUTAZIONE RADIOLOGICA DEL CALCOLO: CALCOLOSI CALCICA (OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO) OPACO CALCOLOSI CISTINICA CALCOLOSI DA INFEZIONE (FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO) DEBOLMENTE OPACA DEBOLMENTE OPACA CALCOLOSI URATICA CALCOLOSI XANTINICA TRASPARENTE TRASPARENTE

26 SINTOMATOLOGIA: ASINTOMATICA DOLORE A TIPO COLICA RENALE (50%) (IMPEGNO DEL CALCOLO IN URETERE E DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE) INSORGE IN SEDE LOMBARE OMOLATERALE IRRADIAZIONE ANTERIORMENTE E VERSO IL BASSO ALLA REGIONE INGUINALE ASSOCIATO AD AGITAZIONE FISICA - RICERCA DI UNA POSIZIONE ANTALGICA ASSOCIAZIONE CON SINTOMI GASTROINTESTINALI NAUSEA e VOMITO

27 SINTOMATOLOGIA: RELAZIONE TRA SINTOMI E SEDE DELLA LITIASI RENE URETERE PROSSIMALE URETERE MEDIO URETERE DISTALE DOLORE FIANCO EMATURIA COLICA RENALE DOLORE AL FIANCO E REGIONE ADDOMINALE SUPERIORE COLICA RENALE DOLORE FIANCO ED ADDOMINALE COLICA RENALE DISTURBI URINARI DOLORE AL FIANCO ED ADDOMINALE ANTERIORE

28 SINTOMATOLOGIA: DOLENZIA E PESO NELLA REGIONE LOMBARE EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA INFEZIONE E FEBBRE DISTURBI URINARI (LITIASI A SEDE IUXTAVESCICALE o VESCICO-URETRALE) ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI

29 COLICA RENALE LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE VA POSTA SIA IN RELAZIONE AD ALTRE PATOLOGIE RENALI CHE DI ALTRI ORGANI DELLA CAVITÀ ADDOMINALE E DELL APPARATO OSTEOARTICOLARE INFARTO RENALE PIELONEFRITE APPENDICITE ACUTA COLICA BILIARE PANCREATITE ACUTA DOLORE CONTINUO DI TIPO GRAVATIVO ANAMNESI POSITIVA PER STENOSI VALVOLARE O PER UNA FIBRILLAZIONE ATRIALE LDH ELEVATA FEBBRE ELEVATA CON BRIVIDI REAZIONE PERITONEALE CON BLUMBERG POSITIVO DOLORABILITÀ DEL PERITONEO PELVICO ALL ESPLORAZIONE RETTALE LEUCOCITOSI NEUTROFILA DOLORE LOCALIZZATO A LIVELLO DELL IPOCONDRIO DI DESTRA CON MURPHY POSITIVO CON IRRADIAZIONE ALLA REGIONE SCAPOLARE ED ALLA SPALLA DESTRA O A SEDE TORACO-BASALE ITTERO ED IPERPIRESSIA ANAMNESI POSITIVA PER ALCOLISMO, CIRROSI O IPERTENSIONE DOLORE IMPROVVISO ED ATROCE, SOPRATTUTTO NEL PERIODO INTERDIGESTIVO, A SBARRA VOMITO ALIMENTARE QUINDI BILIARE AMILASI AUMENTATE

30 ALTRE CAUSE DI DOLORE SIMIL COLICA RENALE DIVERTICOLITE ACUTA DEL SIGMA FEBBRE, IRREGOLARITÀ DELL ALVO, REAZIONE DI DIFESA DELLA PARETE ADDOMINALE ANAMNESI PER DIVERTICOLOSI DEL COLON GRAVIDANZA EXTRAUTERINA DOLORE A PUGNALATA NEI QUADRANTI INFERIORI DELL ADDOME ASSOCIATO A DISTURBI MINZIONALI ANAMNESI POSITIVA PER DISTURBI MESTRUALI NEI MESI PRECEDENTI SALPINGITE ACUTA IRREGOLARITÀ DEL CICLO MESTRUALE DOLORABILITÀ PERITONEALE A LIVELLO DEL DOUGLAS ALL ESPLORAZIONE VAGINALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO PER VIA VAGINALE LOMBALGIE ACUTE DOLORE CONTINUO CHE SI ACCENTUA CON I MOVIMENTI E SI ACCOMPAGNA A RIGIDITÀ LOCALE ASSOCIATO AD ANOMALIE O PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL RACHIDE

31 EVOLUZIONE: PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA IDRONEFROSI PIONEFROSI INSUFFICIENZA RENALE

32 DIAGNOSI ANAMNESI FAMILIARITA LITIASICA RACCOLTA ABITUDINI DIETETICHE e LAVORATIVE PATOLOGIE ed INTERVENTI CHIRURGICI PREDISPONENTI TERAPIE FARMACOLOGICHE (corticosteroidi antineoplastici)

33 DIAGNOSI ESAME OBIETTIVO ELICITAZIONE DEL DOLORE MEDIANTE: MANOVRA DI GIORDANO PALPAZIONE PUNTI URETERALI

34 DIAGNOSI ESAME URINE MICROEMATURIA PRESENZA CRISTALLI NELLE URINE ALTERAZIONI DEL PH SEGNI DI INFEZIONI (LEUCOCITOSI - PRESENZA NITRITI) NELLA LITIASI DA INFEZIONE E INDICATA L URINOCOLTURA

35 DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA ADDOMINALE e SOVRAPUBICA INDAGINE DI MAGGIORE IMPIEGO DETERMNARE NUMERO DIMENSIONI - SEDE DELLA LITIASI IMMAGINE IPERECOGENA CON CONO D OMBRA POSTERIORE CONSEGUENZE SULL APPARATO URINARIO A MONTE PRESENZA DI EVENTUALE OSTRUZIONE

36 DIAGNOSI VANTAGGI DELL ECOGRAFIA RENALE LARGAMENTE DISPONIBILE, POCO COSTOSA, DI RAPIDA ESECUZIONE, POCO INVASIVA PERMETTE DI EVIDENZIARE SIA I CALCOLI RADIOPACHI CHE RADIOTRASPARENTI FORNISCE INFORMAZIONI SULLE DIMENSIONI DEL CALCOLO, SULLA QUOTA DEL PARENCHIMA RESIDUO SU EVENTUALI ANOMALIE MORFOLOGICHE E SULL EVENTUALE PRESENZA DI URINOMI E/O ASCESSI PERIRENALI RAPPRESENTA L ESAME DI PRIMA SCELTA NEI SOGGETTI CON ALLERGIA AI MDC, CON IRC, NELLE DONNE GRAVIDE

37 VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELL INDICE CORTICO MIDOLLARE DEL RENE VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA QUALE INDICE PREDITTIVO DI FUNZIONALITA DEL RENE

38 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA: IDRONEFROSI DANNO RENALE IRREVERSIBILE DA ATROFIA ED ASSOTTIGLIAMENTO DEL PARENCHIMA RENALE PER MARCATA E SOSTENUTA DILATAZIONE DELLA PELVI E DEI CALICI RENALI DA OSTACOLO AL DEFLUSSO DELL URINA PIELOCALICECTASIA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE DETERMINATA DA UN OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE NON SOSTENUTA NEL TEMPO CON REVERSIBILITA ALLA RISOLUZIONE DELL OSTRUZIONE E SENZA DANNO RENALE

39 DIAGNOSI SVANTAGGI DELL ECOGRAFIA DIFFICOLTÀ PER LA SCARSA PREPARAZIONE INTESTINALE E/O PER L HABITUS DEL PAZIENTE LA CAPACITÀ NELL INDIVIDUARE UNA DILATAZIONE NON È SEMPRE ACCOMPAGNATA DALL IDENTIFICAZIONE DELLA CAUSA (UTILE ASSOCIAZIONE CON RX DIRETTA RENI-VESCICA) RISCONTRO DI FALSI POSITIVI (VOLUMINOSA PELVI EXTRARENALE, MEGAPOLICALICOSI, CISTI PARAPIELICA) DIPENDENZA DELLA METODICA DALL OPERATORE

40 DIAGNOSI RX DIRETTA ADDOME NECESSARIA DIETA POVERA DI SCORIE PRIMA DELL ESAME PER EVITARE SOVRAPPOSIZIONE FECI E GAS INTEGRAZIONE CON ESAME STRATIGRAFICO VISUALIZZAZIONE DEL PROFILO DELLE OMBRE RENALI VISUALIZZAZIONE CALCOLI RADIOPACHI LUNGO IL DECORSO DELLE VIE URINARIE

41 DIAGNOSI RX DIRETTA ADDOME INTEGRA LE INFORMAZIONI DESUNTE DALL ECOGRAFIA VANTAGGI RAPIDITA, BASSO COSTO E SCARSA MORBIDITA SVANTAGGI IMPOSSIBILITÀ DI EVIDENZIARE CALCOLI RADIOTRASPARENTI ASSENZA DI DATI FUNZIONALI SULL APPARATO URINARIO CALCOLI PIÙ PICCOLI SONO SPESSO MISCONOSCIUTI QUALORA SI PROIETTINO A LIVELLO DELLE COSTE, SUI PROCESSI TRASVERSI, SUL SACRO O IN CONSEGUENZA DEL SOVRAPPORSI DI METEORISMO INTESTINALE O FECI ALTRE IMMAGINI CALCIFICHE DI VARIA NATURA (COSTALI, LINFOGHIANDOLARI, VASCOLARI, BILIARI) POSSONO SIMULARE DEI CALCOLI RENO-URETERALI

42 DIAGNOSI UROGRAFIA VISUALIZZAZIONE DI CALCOLI RADIOTRASPARENTI DIMOSTRAZIONE DI MALFORMAZIONI PREDISPONENTI ALLA FORMAZIONE DI UN CALCOLO STATO DELLA VIA ESCRETRICE - RUOLO NELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

43 CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU

44 CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA e CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE

45 DIAGNOSI RX UROGRAFIA CONSENTE: UNA CORRETTA LOCALIZZAZIONE SIA DELLE FORMAZIONI RADIOPACHE CHE RADIOTRASPARENTI COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO VALUTANDO IL RITARDO/ASSENZA DI ELIMINAZIONE DEL MDC FORNISCE UNA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL APPARATO EMUNTORIO DI ESEGUIRE UNO STUDIO MORFOLOGICO DELL APPARATO URINARIO EVIDENZIANDO EVENTUALI ANOMALIE LIMITI: NECESSITÀ DI PREPARAZIONE, LUNGA DURATA, COSTI ELEVATI DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEI DIFETTI DI RIEMPIMENTO RISCHIO PER REAZIONI DA MDC

46 DIAGNOSI TC SPIRALE SENZA M.D.C. ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (CALCOLI DIAMETRO 1-2 mm) RICOSTRUZIONE 3D VELOCITÀ E SEMPLICITÀ DI INDAGINE (TEMPO MEDIO 5 ) RILIEVO DI PATOLOGIA URINARIA NON LITIASICA O EXTRAURINARIA (DILATAZIONE DA CAUSE ESTRINSECHE) DETERMINANTE COLICA RENALE RILIEVO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA DETERMINANTE L EVENTO DOLOROSO A TIPO COLICA RENALE (DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON APPENDICOPATIA)

47 CALCOLOSI E TAC SPIRALE

48 CALCOLOSI E TAC SPIRALE

49 DIAGNOSI TC SPIRALE SENZA M.D.C. LA TC PUÒ ESSERE UTILIZZATA: IN SOSTITUZIONE DELL UROGRAFIA QUANDO ECOGRAFIA E RX DIRETTA ADDOME NON SONO CONCLUSIVI : MAGGIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (VISIBILITÀ DI MICROCALCOLI) IDENTIFICAZIONE DI CONDIZIONI NON VISIBILI CON L UROGRAFIA (EMORRAGIA SOTTOCAPSULARE, ECC.) RISCONTRO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA RESPONSABILE DEL DOLORE MINORE DISAGIO PER IL PAZIENTE - METODICA LOW-DOSE LIMITI: DISPONIBILITA E COSTI

50 DIAGNOSTICA STRUMENTALE 100% 90% 80% 70% ECOGRAFIA SENSIBILITA' SPECIFICITA' 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SENSIBILITA' SPECIFICITA' RX DIRETTA ADDOME UROGRAFIA TC SPIRALE ECOGRAFIA 19% 97% RX DIR. ADDOME 55% 75% UROGRAFIA 75% 92% TC SPIRALE 96% 96%

51 DIAGNOSI SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE ESAME DELLA FUNZIONALITA RENALE MEDIANTE IMPIEGO DI SOSTANZE RADIOMARCATE ASSOCIAZIONE CON DIURETICO NELLA VALUTAZIONE DELL OSTRUZIONE VIE URINARIE

52 DIAGNOSI STRUMENTALE URETEROSCOPIA INDAGINI NON DIRIMENTI IL QUADRO CLINICO POSSIBILITA DI UN CONTESTUALE INTERVENTO TERAPEUTICO CON FRANTUMAZIONE DEL CALCOLO

53 ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLA COLICA RENALE ECOGRAFIA - RX DIRETTA APP. URINARIO SEDE UROGRAFIA TC SPIRALE DIMENSIONE LITIASI STATO DEL RENE STATO DELLA VIA ESCRETRICE SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE URETEROSCOPIA

54 VALUTAZIONE METABOLICA VALUTAZIONE DI UNA SERIE DI PARAMETRI ANTROPOMETRICI, EMATICI, URINARI. TALI DATI SONO VALUTATI IN RELAZIONE AI PRINCIPI ALIMENTARI INTRODOTTI CON LA DIETA, PER OTTENERE UN BILANCIO TRA ENTRATE ALIMENTARI (CALCOLATE MEDIANTE DIARIO DIETETICO) ED USCITE URINARIE. DALLA CORRELAZIONE TRA I VARI DATI -ANCHE INCROCIATA- SI POSSONO DESUMERE I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO IMPLICATI NELLA GENESI DELLA CALCOLOSI URINARIA PER OGNI SINGOLO PAZIENTE.

55 PAZIENTI STONE FORMERS STUDIO METABOLICO DOSAGGI EMATOCHIMICI: PROTEINE TOTALI FOSFATASI ALCALINA CREATININEMIA-GLICEMIA-CALCIO- FOSFORO-ACIDO URICO- MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-CLORO ESAME URINE E URINOCULTURA DOSAGGI URINE 24H CALCIO-FOSFORO-MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-ACIDO OSSALICO-ACIDO URICO-TEST DI BRANDT-IDROSSIPROLINA-PH AL MATTINO E DOPO CARICO ACIDO ESAME DEL CALCOLO

56 POSITIVITA DELLO SCREENING DI BASE INDICI FUNZIONALI: CLEARANCE CREATININA-CLEARANCE FOSFATI- CLEARANCE URATI-TM PO4/VFG- CREATININEMIA E CALCEMIA A DIGIUNO DOSAGGI RIA: P.T.H. CALCITONINA VIT. D AMP CICLICO URINARIO INDICAZIONE : PAZIENTI GIOVANI < 40 ANNI RECIDIVANTI

57 TERAPIA TRATTAMENTO DELLA COLICA RENALE USO DI : ANALGESICI ANTIINFIAMMATORI ANTISPASTICI DATI PER VIA PARENTERALE CESSATA LA COLICA, SE VIENE DIMOSTRATA LA PRESENZA DI UN CALCOLO DI PICCOLE DIMENSIONI Ø < 5 MM E QUINDI PASSIBILE DI ESPULSIONE SPONTANEA E INDICATA LA TERAPIA IDROPINICA + FARMACI ANTISPASTICI ED ANTIINFIAMMATORI QUANDO NON E IPOTIZZABILE L ESPULSIONE DEL CALCOLO E ALLORA NECESSARIO RICORRERE A MANOVRE STRUMENTALI O, NEI CASI DI CALCOLOSI DA ACIDO URICO, AD UNA TERAPIA LITICA ALCALINIZZANTE LE URINE SOMMINISTRATA PER VIA ORALE

58 TERAPIA: TERAPIA ECBOLICA IDROPINICA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA LITOLAPASSI PERCUTANEA URETERO-LITOTRISSIA CHIRURGIA DELLA CALCOLOSI (ESWL) (PCN) (URS)

59 TERAPIA ECBOLICA - IDROPINICA ANALGESICI - MIORILASSANTI ANTIEDEMIGENI CORTISONICI - CALCIOANTAGONISTI - ALFALITICI CARICO IDRICO SU BREVE PERIODO BAGNO CALDO DIETA SPECIFICA MODIFICAZIONE DEL PH URINARIO

60 PROBABILITA DI ESPULSIONE DEL CALCOLO IN URETERE (%) URETERE PROSSIMALE LITIASI > 5 mm 0 URETERE PROSSIMALE LITIASI 5 mm 60 URETERE PROSSIMALE LITIASI < 5 mm 55 URETERE MEDIO LITIASI > 5 mm 0 URETERE MEDIO LITIASI 5 mm 20 URETERE MEDIO LITIASI < 5 mm 40 URETERE DISTALE LITIASI > 5 mm 25 URETERE DISTALE LITIASI 5 mm 45 URETERE DISTALE LITIASI < 5 mm 75

61 APPOSIZIONE DI STENT URETERALE DRENAGGIO DELLE URINE RISOLUZIONE DI OSTRUZIONE FACILITAZIONE ESPULSIONE FRAMMENTI CALCOLO

62 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

63 SCHEMA DI LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

64 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA INDICAZIONI CALCOLOSI RENALE Ø < 3 cm CALCOLOSI URETERALE (NECESSITA DELLO STENT?!) BEN TOLLERATA RIDOTTO RISCHIO DI EMATOMA

65 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA

66 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA

67 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA INDICAZIONI CALCOLOSI RENALE Ø > 3 cm CALCOLOSI A STAMPO TRATTAMENTO DI PATOLOGIA DEL GIUNTO PIELOURETERALE GOLD STANDARD NELLA TERAPIA DELLA CALCOLOSI A STAMPO

68 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO - LITOTRISSIA RIGIDA o FLESSIBILE

69 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO LITOTRISSIA RIGIDA

70 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO LITOTRISSIA FLESSIBILE

71 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO - LITOTRISSIA INDICAZIONI CALCOLOSI URETERALE RUOLO STENTING URETERALE?! L APPOSIZIONE POST URETEROSCOPIA DELLO STENT CONSENTE UNA RIDUZIONE SIGNIFICATIVA DELLE COMPLICANZE A BREVE TERMINE ( FEBBRE, DOLORE). RIDUZIONE INCIDENZA DELLA STENOSI DELL URETERE DISTALE

72 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE CHIRURGIA A CIELO APERTO RUOLO MOLTO LIMITATO - CALCOLOSI A STAMPO DI ELEVATO VOLUME MALFORMAZIONI RENALI

73 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS TERAPIE PER CALCOLI DI CALCIO/CALCIURIA Terapia per dissolvere calcolo nessuna Terapie per ridurre calciuria -dieta ipocalorica se sovrappeso con poco sale (4-5 g/dì) moderatamente ipoproteica (0.8 g/kg) - diuretici tiazidici Laerum et al, 1984 studio doppio cieco di profilassi

74 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS TERAPIE PER CALCOLI DI OSSALATO/OSSALURIA Terapia per dissolvere calcolo nessuna Terapie per ridurre ossaluria - dieta ipocalorica se sovrappeso - supplementi di piridossina (vit. B 6 ) calcio resine - curare malassorbimento

75 TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI URATICA RADIOLUCENTI- GIALLO VERDOGNOLO CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO RIDURRE ESCREZIONE DI ACIDO URICO ALLOPURINOLO ALCALINIZZARE LE URINE CITRATO K PIPERAZINA PH > 6 DISSOLUZIONE CALCOLO ACIDO URICO RISCHIO DI INFEZIONE E PRECIPITAZIONE DI FOSFATI DI CALCIO A PH ALCALINO

76 TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI CISTINICA DEBOLMENTE RADIOPACHI- GIALLO ROSSASTRI E DURI - CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO Positività al test di Brantd (Cianuro e Nitroprussiato) SOMMINISTRAZIONE SOSTANZE LEGANTI LA CISTEINA D-PENNICILLAMMINA αmercapto - PROPIONILGLICINA COMPOSTI PIU SOLUBILI DELLA CISTINA ALCALINIZZARE LE URINE CITRATO K PIPERAZINA PH > 7 DISSOLUZIONE CALCOLO ACIDO URICO RISCHIO DI INFEZIONE E PRECIPITAZIONE DI FOSFATI DI CALCIO A PH ALCALINO

77 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS TERAPIE PER CALCOLI DI ACIDO URICO/URICURIA Terapia per dissolvere calcolo alcali per os (bicarbonato, citrato, ecc.) Terapia per ridurre uricuria - dieta ipocalorica - allopurinolo - uricasi di sintesi (in chemioterapia)

78 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS TERAPIE PER CALCOLI DI STRUVITE Struvite - fosfato ammonio magnesiaco (spesso misti) - infezioni urinarie con batteri ureasi produttori - ph urinario crescita a stampo - recidive infezioni per batteri incorporati nel calcolo Terapia - antibiotici o disinfettanti urinari a lungo termine - restaurazione normale ph acido - riduce/arresta crescita del calcolo e può favorirne la dissoluzione

79 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS TERAPIE PER RIDOTTO VOLUME URINARIO - Menaham et al, 1966 due città israeliane, programma educativo a bere dopo 3 anni, differenza 32% in volume urinario differenza 3 volte in calcolosi (0.28% vs 0.85%) - Curhan et al, 1993 e uomini e donne, incidenza calcolosi 30% più bassa se introito liquidi 2,5 litri vs 1,3 litri - Strauss et al, 1982 basso volume urinario predice recidiva - Borghi et al, 1996 dopo primo episodio, intervento su introito liquidi recidive a 5 anni: 12% vs 27%

80 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS TERAPIE PER IPOCITRATURIA - alcali per os di qualsiasi tipo (bicarbonato, citrato, ecc.) aumentano citraturia - sali sodici innalzano calciuria - bicarbonato meno tollerato del citrato - citrati di potassio e/o magnesio (effetti collaterali gastrointestinali) - succhi di agrumi

81 CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN STONE-FORMERS RIEPILOGO DI TERAPIA Quale terapia medica in paziente con pregresso episodio di calcolosi? - un solo episodio introito liquidi diuresi > 2 L (giorno/notte) dieta ipocalorica se sovrappeso dieta iposalina, moderatamente ipoproteica e ricca in frutta - più episodi tiazidi se ipercalciuria citrati se ipocitraturia/iperuricuria disinfettanti/antibiotici se struvite

82 CONCLUSIONI EPIDEMIOLOGIA ELEVATA FREQUENZA PICCO INCIDENZA QUARTA DECADE DI ETA EZIOLOGIA DIETA FATTORI AMBIENTALI MALATTIE METABOLICHE IPERTENSIONE OBESITA - DISLIPIDEMIE SINTOMATOLOGIA ASINTOMATICO COLICA RENALE SINTOMI GASTROINTESTINALI EMATURIA DISTURBI URINARI FEBBRE DOLORE LOMBARE EVOLUZIONE PIELONEFRITE IDRONEFROSI PIONEFROSI INSUFFICIENZA RENALE DIAGNOSI ESAME URINE ECOGRAFIA ed RX DIRETTA ADDOME UROGRAFIA TC SPIRALE SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE TERAPIA TERAPIA IDROPINICA ed ECBOLICA : LITIASI URETERE DISTALE DIAMETRO 5 mm LITOTRISSIA EXTRACOPRPOREA AD ONDE D URTO LITOTRISSIA PERCUTANEA LITOTRISSIA URETEROSCOPICA CHIRURGIA A CIELO APERTO oppure LAPAROSCOPICA