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1 Per calcolosi o urolitiasi si intende la presenza di formazioni cristalline denominate calcoli, derivati dalla precipitazione o dall aggregazione di soluti presenti nelle urine; può essere classificata in base ad innumerevoli parametri,tra i quali: La sede: renale (pielica o caliciale), ureterale, vescicale; Il presunto meccanismo patogenetico: primitiva,secondaria,metabolica, da infezione. In circa il 70% dei casi di calcoli, sono composti da ossalato e\o fosfato di calcio, nel 20% sono di struvite (triplofosfato di ammonio e magnesio), nel 10% di acido iurico, nell 1% di cistina, molto rara la calcolosi xantinica. EZIOOGIA Calcoli di calcio I calcoli sono formati per lo più da ossalacetato di calcio. La causa più comune è l ipercalciuria idiomatica, cioè elevata escrezione di calcio senza un eziologia specifica. Altra causa di calcolosi di osslato di calcio sono : iperuricosuria, cioè l eccessiva eliminazione urinaria di acido urico che, favorendo la formazione dei cristalli di urati, aumenta la precipitazione dell ossalato e fosfato di calcio. L ipocitratura un fattore di rischio perché il citrato nell urina lega il calcio impedendone la precipitazione. Pagina 1

2 l iperossaluria, cioè eccessiva eliminazione urinaria di ossalati può essere: primitiva o secondaria ( la prima è dovuta a un raro difetto enzimatico a trasmissione ereditaria, che causa elevati livelli plasmatici e urinari di acido ossalico; il secondo, può essere dovuto a esagerato apporto alimentare di cibi ricchi di ossalati, deficit di vitamina b6, eccessiva assunzione di vitamina c o a malattie intestinali cha provocano mal assorbimento di acidi grassi). Calcoli di struvite: a corna di cervo, si formano in presenza di un infezione da microrganismi quali il Proteus, produttore dell enzima ureasi che scinde l urea in ammoniaca. Come risultato il ph urinario è alcalino e sono elevate le concentrazioni di mg, ammonio e carbonati che inducono la formazione di questi calcoli. I fattori di rischio sono: - cateterismo urinario; -vescica neurologica; - ripetuti esami strumentali; calcoli di acido urico: si formano a causa della sovrasaturazione di acido urico nelle urine, del ph acido e della disidratazione. La forma idiomatica è così denominata perché il difetto di base non è individuabile. Calcoli di cistina: si formano nei pazienti affetti da cistinuria, malattia rara, ereditaria, dovuta ad un difetto nel trasporto renale e intestinale di cistina, che ne causa un eccessiva escrezione. Pagina 2

3 Calcoli di xantina: sono dovuti ad un raro difetto ereditario che causa xantinuria. EPIDEMIOLOGIA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA PAESI A BASSO TENORE DI VITA (Medio ed Estremo Oriente, Africa): prevalente localizzazione vescicale. PAESI A MEDIO TENORE DI VITA ED IN VIA DI SVILUPPO: maggiore incidenza delle localizzazioni renali rispetto alle vescicali. PAESI AD ALTO TENORE DI VITA ED INDUSTRIALIZZATI: malattia largamente diffusa con predominio delle localizzazioni renali. fisiopatologia ANATOMIA: L apparato urinario è costituito da due organi pari, i reni, e dalle vie escretrici; i reni sono posti nello spazio retroperitoneale, le vie escretrici sono: calici(integrati direttamente nel rene) pelvi, uretere, vescica e uretra. I reni sono organi pieni costituiti da una parte midollare e una corticale( midollare=piramidi i cui apici chiamati papille sporgono nei calici, contengono le porzioni rettilinee dei nefroni; corticale =più esterna rappresenta le basi delle piramidi a livello della corticale sono contenuti i glomeruli) L unità funzionale è il nefrone. costituito a sua volta da glomerulo, tubulo contorto prossimale, ansa di Henle (ascendente e discendente),tubulo contorto distale e dotto collettore. A livello del glomerulo filtra il liquido dal lume dei capillari, che decorre lungo tutto il percorso del nefrone, dove viene sottoposto a continue modificazioni attraverso il riassorbimento,di h2o e soluti, e secrezione,di altre sostanze(come il glucosio e aminoacidi che sono completamente riassorbiti). Il volume del filtrato glomerulare e di 120 ml/min pari a 180 l/24h di questi, il 99% viene riassorbito e si ha una espulsione complessiva di 1.5 l,che rappresenta l urina vera e propria. Formazione dei calcoli La stasi urinaria e l aumento della concentrazione sierica di calcio favoriscono la formazione di calcoli renali (piccoli sassi nei reni).un aumento della concentrazione sierica di calcio ( dovuto alla perdita di calcio dalle ossa) comporta una maggiore escrezione renale di calcio e aumento della concentrazione di calcio nelle urine. Poiché il calcio può precipitare cristallizzandosi, e poiché la stasi urinaria favorisce l aggregazione di questi cristalli con Pagina 3

4 conseguente formazione di calcoli renali, la calcolosi renale può essere un grave problema per i pazienti immobilizzati. Anche la disidratazione, comunemente presente nei pazienti immobilizzati, aumenta l incidenza della calcolosi renale. Inoltre, alcune infezioni sono associate ad un aumento dell alcalinità delle urine un altro fatto re che favorisce la formazione di calcoli. [ cfr. Principi Fondamentali Dell Assistenza Infermieristica R.Craven e C.Hirnle] segni e sintomi la sintomatologia può essere assente, sfumata o eclatante ( colica renale). Tutto ciò è dovuto essenzialmente dal punto in cui si trova il calcolo e dalle sue dimensioni. I sintomi più importanti sono: - dolore lombare - ematuria - febbre - colica Quando nonm vi è un interessamento della via escretrice, il pz può essere asintomatico o accusare un vago senso di peso o di fastidio in regione lombare, soprattutto in concomitanza con sforzi fisici. Solo il 40-50% di portatori di calcoli va incontro ad un episodio di colica renale. La colica è tipica del calcolo in movimento ed è determinata dalla brusca distensione della via escretrice; dopo un episodio di colica si assiste all espulsione spontanea del calcolo. Il dolore insorge in sede lombare in corrispondenza del rene interessato, poi tende a diffondersi irradiandosi lungo tutto il decorso ureterale fin o alla faccia anteriore della coscia e agli organi genitali. Spesso sono presenti riflessi vagali come la nausea e il vomito. Frequente è il rilievo di macro ematuria ( dovuta all azione lesiva del calolo sull urotelio) e in alcuni casi compare oliguria o anuria. Diagnostica La fase diagnostica si fonda su seguenti accertamenti -Esame delle urine: microematuria, ph molto acido e urina delle 24h ; - esami ematochimici della funzione renale (proteine sieriche calcemia elettroliti azotemia creatininemia globuli bianchi ); -rx diretta revi e vescica: visualizza la presenza di eventuali calcoli radiopachi( composti da Sali di calcio) Pagina 4

5 - ecografia renale: consente la visualizzazione di calcoli sia radiopachi che radio trasparenti( acido urico), e la dilatazione della via escretrice ( idronefrosi) -rx urografia perfusionale: consente la visualizzazione dell intera via escretrice, indispensabile per la programmazione dell intervento in quanto informa su dimensioni, forma e sede del calcolo; - rx pielografia: esame radiologico dlle vie urinarie superiori previa introduzione di un mezzo di contrasto attraverso catere o per via endovenosa. Si divide in endovenosa e ascendente, ; - cistoscopia (è una procedura diagnostica finalizzata all esplorazione delle pareti interne di uretere e vescica in modo da individuare eventuali anomalie e inoltre e possibile prelevare piccoli campioni tissutali delle lesioni sospette e sottoporli all esame citologico. Permette di rimuovere calcoli diverticoli e corpi estranei.) TERAPIA Medica: è diretta al controllo del dolore Analgesici Antibiotici Antispastici Diuretici Allopurinolo Turante l attacco acuto è opportuno ridurre l apporto di liquidi per evitare un sovraccarico idrico al rene. Chirurgica: è divisa in due tipi - a cielo aperto ( tradizionale, tratta quelle forme chirurgiche difficili che non si posso risolvere endoscopicamente) - endoscopica( comprende: estrazione endoscopica dei calcoli attraverso sonde e cestlli adatti allo scopo; esplorazione dell uretere per via retrograda con frammentazione e rimozione del calcolo mediante laser, ultrasuoni ed onde elettroidrauliche ( ureterolitolapassi) Pagina 5

6 frammentazione ed estrazione di calcoli attraverso un tragitto per cutaneo( litolapassi per cutanea); fisica: consiste nell introduzione nell uso clinico di apparecchi per litotrissia ( frammentazione di calcoli)extracorporea ad onde d urto. Con ciò è possibile creare un fascio di onde sonore, opportunatamente concentrato ed indirizzato in grado di frammentare i calcoli. Problemi collaborativi: Pielonefrite Insufficienza renale Interventi 1) monitorare per rilevare segni e sintomi di pielonefrite: Spiegazione: Le infezioni del tratto urinario possono essere causate da stasi urinaria o irritazione tissutale da calcoli. a) brividi e febbre I batteri possono agire da pirogeni, innalzando il termostato ipotalamico con la produzione di pirogeno endogeno,mediata dalle prostaglandine. Quando il set-point della temperatura a livello ipotalamico cambia rapidamente si possono avere brividi. b)dolore dell angolo costo vertebrale Mal di schiena sordo costante al di sotto della 12 esima costa) [dovuto alla distensione della capsula renale. Pagina 6

7 c) leucocitosi Riflette un aumento dei globuli bianchi per combattere le infezioni mediante l fagocitosi. d) batteruria e piuria Batteri e pus nelle urine indicano infezione delle vie urinarie. e) disuria e pollachiura I batteri irritano il tessuto vescicole causando spasmi e minzione frequente. 2) monitorare per rilevare segni e sintomi precoci dell insufficienza renale: a) peso specifico urinario costantemente levato. b) elevato livello di sodio urinario. c) costante oliguria (<30 ml\h) Identificazione precoce permette un intervento tempestivo volto a prevenire gravi disfunsioni renali. Diminuita capacita dei tubuli renali di riassorbire gli elettroliti provoca un aumento del livello di sodio nelle urina e di conseguenza del peso specifico urinario. d) ipertensione Filtrazione glomerulare finisce per rendere insufficiente la diuresi e per stimolare la produzione di renina che aumenta la p.a. nel tentativo di aumentare il flusso ematico renale. e) aumento di azotemia, creatininemia, potassio fosforo ed ammoniaca sierici e diminuita clearance della creatinina Diminuita escrezione di urea e creatinina innalza il livello dell azotemia e della creatininemia. D.I. ALTERAZIONE DEL COMFORT ( dolore, nausea, vomito e diarrea),correlata AD INFIAMMAZIONE SECONDARIA AD IRRITAZIONE DA CALCOLI E SPASMI DELLA MUSCOLATURA LISCIA DEL TRATTO ENTERICO E STRUTTURE ADIACENTI SECONDARI A RIFLESSO RENO-INTESTINALE. Interventi: 1) collaborare con il pz per identificare metodi idonei a ridurre l intensità del dolore. 2) esprimere al pz la propria accettazione della sua risposta al dolore: a) riconoscere la presenza del dolore b) ascoltare attentamente la sua descrizione del dolore. c)fargli capire che si sta valutando il suo dolore perché se ne vuole comprendere meglio la natura. 3)adottare misure per ridurre le paure e Spiegazione: Il pz ha la conoscenza piu intima del suo dolore e può darne una visione utile per la sua gestione. Se il pz deve cercare di convincere che ha dolore, gli operatori prova maggiore ansia che a sua volta fa aumentare il dolore. Pagina 7

8 correggere le informazione erronee: a)spiegare le cause del dolore, della nausea, del vomito e della diarrea. b) indicare quanto durerà il dolore, se tale informazione è conosciuta. c) se è indicato, offrire informazioni accurate per ridurre la dipendenza agli analgesici. 4)garantire la privacy del pz durante gli episodi di dolore. 5) offrire un ottimale sollievo dal dolore con analgesici prescritti: a)usare un approccio preventivo,istruire il pz a richiedere il farmaco per il dolore prima che questo peggiori. b) Effettuata la somministrazione dell analgesico tornare dopo 30m per verificare se ha fatto effetto e di dare un valore al suo dolore e confrontarlo con il valore precedente per vedere se ci sono stati dei miglioramenti. c)consultare il medico per antispastici se è necessario. 6) Se necessario,adottare misure per ridurre la nausea e il vomito: Il pz è preparato al dolore attraverso una spiegazione delle reali sensazioni che proverà, tende a sperimentare meno stress del paziente che riceve spiegazioni vaghe o non ne riceve affatto. La dipendenza è un fenomeno psicologico che determina un uso regolare di farmaci per ragioni emotive e nn mediche. L imbarazzo del pz di avere altre persone che osservano la sua risposta al dolore può alterare il dolore stesso. Un sollievo ottimale dal dolore diminuisce l ansia correlata a recidive. L approccio preventivo confrontato con l approccio del bisogno può ridurre il dosaggio totale delle 24h ; inoltre garantisce un livello costante di farmaco nel sangue,riduce la richiesta del farmaco e diminuisce l ansia legata alla richiesta e all attesa dell effetto. Questo accertamento aiuta a valutare l efficacia del regime di controllo del dolore. Gli antispastici diminuiscono gli spasmi che causano il dolore della colica renale. Odori e visioni sgradevoli e la sovradigestione o compromissione dello stomaco fungono da stimoli per il centro del vomito. a)ridurre visione e odori sgradevoli b)garantire un adeguata cura del cavo orale dopo il vomito. c)insegnare al paziente la pratica di respirazione profonda e la deglutizione volontaria per sopprimere il riflesso del vomito. Pagina 8

9 d)istruirlo a rimanere seduto senza distendersi dopo i pasti. e)incoraggiarlo ad assumere pasti piccoli e a mangiare lentamente. f)ridurre i liquidi durante i pasti, al fine di evitare sovradistensione gastrica e di non introdurre liquidi 1ora prima e dopo e pasti. g)insegnarli ad evitare gli odori durante la preparazione degli alimenti. h)suggerire pasti freddi che hanno meno odore. i)incoraggiare a mangiare all aria aperta e con gli abiti allentati. j)istruire ad evitare la posizione distesa per almeno due ore dopo i pasti. La posizione consigliata per riposare (dopo i pasti) è seduto o reclinato con la testa sollevata di almeno 10cm rispetto ai piedi. 7)Offrire liquidi come tea e camomilla freschi e cibi leggeri se tollerati. Queste restrizioni idriche, riducono le attività digestive, permettendo al tratto gastro-intestinale di riposare D.I. RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFICCACE DEL REGIME TERAPEUTICO, CORRELATI A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE, DELLE RESTRIZIONI DIETETICHE E DEL FABBISOGNO IDRICO. Interventi: 1 Spiegare le relazioni fra disidratazione, stasi urinaria, acidità urinaria, dieta e formazione dei calcoli. 2.Sottolineare l importanza di un adeguata idratazione: Spiegazione: Una percezione non accurata dello stato di salute e della natura delle condizioni,potrebbe aumentare la suscettibilità del paziente a complicanze o recidive. I calcoli si formano più rapidamente nelle urine Pagina 9

10 concentrate. a)220ml ogni ora e 3L al giorno b)4.50ml prima di andare a letto c)da 250 a 450ml di notte se ci si sveglia per urinare. d)evitare la concentrazione delle urine durante l estate,il lavoro etc. 3)Insegnare al paziente ad evitare lunghi periodi di immobilità: 4)Insegnare al paziente le modificazioni dietetiche necessarie per prevenire un ulteriore formazione di calcoli: L inattività contribuisce alla stasi urinaria all alterazione del matabolismo del calcio e alla formazione di calcoli. Alcune variazioni dietetiche possono ridurre la formazione di calcoli, in quanto viene ridotto l apporto di certe sostanze rendendo il PH delle urine incompatibile con i costituenti dei calcoli stessi. a)se i calcoli sono composti di fosfato d calcio o di calcio si consiglia di: Non limitare l apporto di calcio con la dieta, in quanto si può causare una riduzione della densità ossea e un bilancio del calcio negativo Limitare l apporto di proteine animali ad 1g/Kg al dì, queste aumentano l escrezione di acido urico e calcio. Aumentare l apporto di potassio in quanto riduce l escrezione del Ca. Limitare parzialmente l apporto di Sali, in quanto il cloruro di sodio negli alimenti aumenta la calciuria. b)se i calcoli sono composti ossalato: Evitare tè,coccola,caffè istantaneo,cioccolata,birra,rabarbaro,fagioli,spinaci,mele,fragole,uva e agrumi. Mantenere alcalino il PH urinario. c) Se i calcoli sono compisti di acido urico da solo o associato al calcio. Mantenere il PH tra 4,5 e 6,5 (più alcaline sono le urine tanto più acido urico si dissolve) Assumere regolarmente farmaci come Sali citrati o allopurinolo, in quanto i Sali citrati favoriscono la l alcalinizzazione e Pagina 10

11 l allopurinolo è in grado di controllare un Ph urinario superiore a 6,5. Misurare il Ph delle urine una volta al giorno all inizio poi ogni settimana. d)se i calcoli sono di cistina o struvite (calcoli infettivi è indicata la terapia antibiotica). 5.Se indicato insegnare al paziente come controllare da solo il Ph delle urine. 6) Se indicato, insegnare al paziente come filtrare le urine per ottenere un campione di calcoli. Questi calcoli sono particolarmente pericolosi in quanto possono portare alla sepsi e alla nefrectomia. Il test del Ph fornisce dati per determinare il tipo di dieta. La raccolta di tale campione, conferma la formazione di calcoli e permette l analisi dei loro costituenti. 7)Insegnare alla persona ad osservare e riferire: a)diminuzione della diuresi. b)incapacità di mantenere il Ph urinario. c)dolore e distensione addominale. d)sedimento nelle urine. e)lombalgia ricorrente. f)sangue nelle urine (ematuria). 8) Istruire il paziente a consultare il medico prima di usare altri farmaci; in quanto essi possano contenere ingredienti controindicati quali: calcio e fosforo. Pagina 11