ICTUS CEREBRALE ISCHEMICO EMORRAGICO

Transcript

1 ICTUS CEREBRALE ISCHEMICO EMORRAGICO

2

3 EPIDEMIOLOGIA DELL ICTUS CEREBRALE In ITALIA : nuovi casi in un anno INCIDENZA PERCENTUALE % ICTUS ISCHEMICO 13 % ICTUS EMORRAGICO 3 % EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 1 % ALTRO - DI TUTTI QUESTI CASI CIRCA IL 20 % (35.000) E UN GCA

4 ENCEFALOPATIA POST-ANOSSICA ARRESTO CARDIACO INCIDENTE ANESTESIOLOGICO ANNEGAMENTO INTOSSICAZIONE DA C02

5 Review della letteratura degli ultimi 10 anni Cardio Pulmonary Resuscitation n Sopravvive solo il 25% di questo 25 %: n Torna a casa n Torna alla vita premorbosa n Rimane in strutture di LD 20% (6 %) 10% (3 %) 70% (16%)

6 ENCEFALOPATIA INFETTIVA VIRALE, BATTERICA

7 ENCEFALOPATIA INFETTIVA n Una elevata percentuale di casi presenta esiti cerebrali a LT n riguardanti più spesso le funzioni cognitive e comportamentali n Il sistema motorio manifesta più spesso deficit a carattere diffuso eliasneuroriabilitazione,parma

8 I RICOVERI NEI REPARTI DI RIABILITAZIONE PER GCA riguardano per il 35% post-traumatici per il 30% post-anossici per il 30% vascolari per il 5% altro

9 Fase di Acuzie Esperto UGC (Criteri di Stabilizzazione CC Modena, 2000) Rianimazioni, Neurochirurgie, Neurologie, Cardiologie, Cardiochirurgie, Area di terapia subintensiva per Pz in coma ancora non trasferibili durata gg Fase Riabilitativa Percorso Tipo 2 Fase di Cronicità Riabilitazione Estensiva cod. 60 Riabilitazione Intensiva cod. 75 (UGC) Percorso Tipo 1 Unità per SV e SMC Riabilitazione Intensiva cod.56 R.S.A. SUAP: Speciale Unità di Accoglienza Permanente domicilio

10

11 ASPETTI CLINICI DOPO GCA n DIPENDENTI DAL PROFILO PREMORBOSO Età Stato di salute generale, neurologico e psicopatologico Abitudini voluouarie (alcool e droghe) n DIPENDENTI DALLA EZIOLOGIA TraumaRca Post- anossica Cerebrovascolare Tossico- metabolica InfeTva NeoplasRca

12 ASPETTI CLINICI DOPO GCA n DIPENDENTI dalla GRAVITA della GCA Lieve- moderata Grave- gravissima n DIPENDENTI dalla NUMEROSITA e dalle SEDI delle LESIONI CEREBRALI CorIcali SoJocorIcali Talamiche Mesencefaliche Tronco encefalico Midollo spinale

13 ASPETTI CLINICI DOPO GCA DIPENDENTI DALL ORGANO- FUNZIONE Sist. nervoso centrale Sist. nervoso periferico Sist. nervoso autonomo Sist. osteo- tendineo Sist. muscolare Sist. endocrino App. neurovalmologico App. cardio- circolatorio App. respiratorio App. digerente App. urologico App. riproduoore

14 I DISTURBI DI COSCIENZA (DOC) ancora oggi una frequente fonte di errori diagnostici

15 STATI DI ALTERATA COSCIENZA NELLE GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITE Recupero rapido Stato minima coscienza Recupero coscienza GCA acuta Coma Stato Vegetativo Locked-in Stato Vegetativo Persistente Stato Minimamente Conscio persistente Morte cerebrale

16 Levels of CogniRve FuncRoning (LCF) Livello I: Livello II: Livello III: Livello IV: Livello V: Livello VI: Livello VII: Livello VIII: nessuna risposta risposta generalizzata risposta localizzata confuso- agitato confuso inappropriato confuso appropriato automarco- appropriato finalizzato- appropriato

17 DIAGNOSI E MISDIAGNOSI n I criteri clinici che supportano queste diagnosi dovrebbero essere raggiunti con osservazioni ripetute con l impiego di una delle diverse scale funzionali, create appositamente per questa tipologia di pazienti e basate sul loro comportamento. n Queste scale consentono di fare, in una discreta percentuale di casi, una diagnosi differenziale tra stato di coma, stato vegetativo, stato minimamente conscio e locked-in syndrome n Tuttavia l incidenza di diagnosi errate rimane a tutt oggi significativamente elevata a causa della loro soggettività (40% al 18%).

18 IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI DEGLI SV e SMC NEUROLOGICA CLINICA Osservazione diretta (criteri diagnostici, LG e CC) Procedure standardizzate di osservazione (Scale di Valutazione specifiche quali la CRS-R) NEUROFISIOLOGICA : EEG, Potenziali Evocati, Magneto-encefalografia NEUROIMAGING: TAC-PET-RMN- RMNf

19

20 Diagnosi Differenziali Difficili Low Recover Patients: soggetti che mostrano un recupero lentissimo, spesso perché affetti da danni gravi del sistema fronto-limbico e dei nuclei della base, i cambiamenti, anche consistenti, si rendono manifesti in tempi lunghi (Avesani e coll. 2004: Sarà e coll., 2007; Sancisi e coll., 2009; Estraneo e coll., 2013) Covert Cognitive Processing Patients: soggetti che sono in contatto ma non possiedono gli strumenti per poter comunicare es. gravi deficit motori, locked-in syndrome, afasia, cecità corticale, mutismo acinetico la diagnosi è spesso strumentale (PEV cognitivi, SPECT, TAC-PET, RMNf).

21 Vegetative Locked-in

22 LOCKED-IN SYNDROME (lesione pontina) Soggetto cosciente Quadriplegico, privo di attività motoria spontanea agli arti e tronco, ma con possibilità di motilità riflessa Privo parzialmente o totalmente di motilità oro-facciale Che conserva totale o parziale possibilità di movimenti oculari o/e delle palpebre Che conserva funzioni uditive e visive Che manifesta emotività Col quale si può comunicare EEG solitamente nella norma

23 MUTISMO ACINETICO Conseguente a vasta lesione bifrontale oppure a lesione bilaterale del giro del cingolo o/e della parte anteriore del 3 ventricolo Soggetto ad occhi aperti Non si muove, ma fornisce risposte motorie finalistiche a stimoli nocicettivi Indifferente ed abulico Insegue incostantemente con lo sguardo gli stimoli Non comunica Non esprime bisogni Le funzioni vegetative sono normali

24 IL CONTRIBUTO DELLA NEURORADIOLOGIA n ATTRAVERSO TECNICHE DI IMAGING FUNZIONALE Tomografia ad Emissione di Positroni (TAC- PET) n Variazioni del flusso ematico regionale n Variazioni del consumo di ossigeno Risonanza Magnetica Nucleare Funzionale (RMNf) n Esposizione a vari stimoli n Tecniche di sottrazione

25 Tomografia Emissione di Positroni

26

27 - Griffith e Mayer Emiparesi unilaterale: - disturbi della motricità volontaria di un lato del corpo - possibili disturbi di esplorazione e rappresentazione del corpo e dello spazio circostante Emiparesi bilaterale con spasticità: - doppia emiparesi - possibili disturbi di esplorazione e rappresentazione del corpo e dello spazio circostante Pattern troncoencefalico corticospinale-cerebellare: - disordini della motricità volontaria - disturbi della coordinazione, della sensibilità, dell equilibrio e visuo-percettivi

28 - Griffith e Mayer Sindromi atassiche - prevalenza di problemi di coordinazione ed equilibrio Sindrome atetoide pseudobulbare: - interferenza sulla motricità di movimenti involontari Sindrome dei gangli della base: - rallentamento del movimento con rigidità e tremore - Sintomatologia distonica Non classificabile: - disturbi del movimento di difficile classificazione

29 n SpasRcità Fisioterapia Terapia farmacologica IdenIficazione e posizionamento delle ortesi Posizionamento e monitoraggio pompa al baclofen Chirurgia funzionale n Retrazioni muscolari e osteo- tendinee Fisioterapia IdenIficazione e posizionamento delle ortesi Chirurgia funzionale n ParaosteopaRe Fisioterapia Terapia farmacologica Radioterapia Chirurgia funzionale

30 n Farmacologico sempre n Botulinico- Fenolico distreouale n Pompa al baclofen Diffusa, precoce o avanzata n Chirurgico complicanze

31 Intrathecal baclofen inhibits spasticity, spasms, dystonia and pain n n Intrathecal baclofen administraion is a fully established treatment for severe spasrcity. However, has addiional beneficial effects in other condiions such as chronic pain, coma, dystonia and hypothalamic storm. Sporadic cases of dramarc recovery from persistent vegetarve state a[er intrathecal administraion of baclofen have been reported. There have been also reports on the use of baclofen for control of dystonia due to cerebral palsy, neuropathic central pain syndrome or reflex sympatherc dystrophy (Taira & Hori, Acta Neurochirurgica, supplement 2007)