PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV

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1 7 PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV VOLUME AUTORI Andrea Antinori, Istituto Nazionale di Malattie Infettive, IRCCS L.Spallanzani, Roma Raffaele Visintini, Servizio di Psicologia Clinica e Psicoterapia, Istituto Scientifico S. Raffaele di Milano Definizioni, meccanismi, ruolo del virus HIV e dei farmaci ARV Epidemiologia ed impatto delle alterazioni neurocognitive e neuropsichiatriche in HIV Diagnosi: il ruolo dell infettivologo e dello psichiatra/neurologo nel percorso diagnostico dei disturbi psichiatrici e neurocognitivi La gestione clinica

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3 INDICE INTRODUZIONE DISTURBI PSICHIATRICI E NEUROCOGNITIVI IN HIV: DEFINIZIONI, DESCRIZIONI, MECCANISMI IL RUOLO DI HIV E DEI FARMACI ANTIRETROVIRALI L IMPATTO DELL INFEZIONE DA HIV DISTURBI NEUROCOGNITIVI: IMPATTO, FATTORI PREDITTIVI E COFATTORI PREDISPONENTI DISTURBI MENTALI E ADERENZA AI FARMACI ARV BODY IMAGE CHANGES E PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE E QUALITÀ DI VITA IL PERCORSO DIAGNOSTICO LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE PSICHIATRICA-NEUROLOGICA: I TEST SPECIFICI LA DIAGNOSI DA PARTE DEL PAZIENTE Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina Pagina PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE: LA GESTIONE Pagina 31

4 VOLUME 7

5 3 PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV INTRODUZIONE Anche nell epoca delle moderne terapie antiretrovirali, il Sistema Nervoso Centrale rimane un organo-bersaglio dell infezione da HIV: il virus, infatti, persiste nelle cellule macrofagiche del SNC, che ne rappresenta così un reservoir cellulare e anatomico. Questa situazione rappresenta un importante ostacolo ad un eventuale eradicazione dell infezione, e comporta un rischio di riattivazione virale nel SNC stesso, con conseguente immunoattivazione locale, danno tissutale e alterazioni neurologiche e cognitive. Dal punto di vista epidemiologico, stanno emergendo forme lievi-moderate di disturbi neurocognitivi in pazienti con infezione da HIV ben controllata, mentre le forme gravi di demenza che venivano osservate prima dell introduzione della HAART sono sempre più rare. La prevalenza di questi disturbi è decisamente elevata, fino ad interessare, secondo casistiche recenti, oltre la metà dei pazienti. Anche se l infezione da HIV del SNC gioca verosimilmente un ruolo centrale, l origine di queste anomalie cognitive è molteplice e riconosce, tra le cause, gli effetti fisiologici e patologici dell ageing, dei disordini metabolici, dell uso di alcol, di sostanze di abuso e di farmaci e dei disturbi psichiatrici. Per impostare una strategia terapeutica ottimale a livello sia sistemico che del SNC, è necessario riconoscere i disturbi neurocognitivi, classificarli in base alla gravità delle manifestazioni e, se possibile, definirne l origine: è, quindi, essenziale l utilizzo dei test neurocognitivi, accompagnato dalla somministrazione di questionari per verificare l impatto degli eventuali problemi cognitivi sulla vita quotidiana. Per definire se l origine del disturbo è da riferire principalmente all infezione da HIV stessa, piuttosto che ad altre cause o concause, è indicato un approfondimento mediante diversi tipi di valutazioni che comprendono la valutazione psichiatrica, esami ematochimici, una risonanza magnetica dell encefalo e l analisi del liquor, per la quantificazione della replicazione virale ed eventualmente l identificazione di mutazioni del genoma di HIV associate a farmacoresistenza. Il paziente stesso può, inoltre, partecipare alla diagnosi, mediante l osservazione di alterazioni e difficoltà nei comportamenti e alla gestione mediante le modificazioni dello stile di vita e l allenamento mentale (esercizi di brain training). Poiché i problemi neurocognitivi possono essere la conseguenza di uno stato di immunoattivazione cronica a livello del SNC, a sua volta determinata dalla presenza di una persistente replicazione virale a basso titolo, o di un danno tissutale precedentemente stabilito, o da altri fattori, solo l utilizzo di una combinazione di farmaci antiretrovirali ad elevata efficacia e penetrazione nel SNC è in grado di inibire e di prevenire una possibile replicazione virale locale. Di fatto, vi sono differenze importanti tra i diversi farmaci rispetto alla loro efficacia antivirale nelle cellule macrofagiche e non tutti i farmaci hanno caratteristiche chimico-fisiche tali da consentire il raggiungimento, ai dosaggi abituali, di concentrazioni inibenti la replicazione virale. Questa edizione di Expert Forum in HIV, curata dai professori Andrea Antinori e Raffele Visintini, cerca di approfondire i punti essenziali in tema di patogenesi, epidemiologia, diagnosi e gestione dei disturbi neurocognitivi e psichiatrici in HIV. Vengono percorsi alcuni argomenti-chiave come l impatto di questi disturbi sull aderenza ai farmaci ARV, il risvolto che le body image changes possono avere sulla sfera psicologica e sulle problematiche neurocognitive e, in generale, delle problematiche legate alla salute mentale sulla qualità della vita. Completano gli argomenti alcuni brevi cenni sull ottimale gestione di questi disturbi dal punto di vista del trattamento specifico, tenendo conto del rischio di interazioni esistente tra ARV e farmaci psicotropi.

6 VOLUME 7 Key-points 4 L outcome e la qualità della vita dei pazienti con HIV possono essere profondamente influenzati dalla presenza di sintomi neurocognitivi o psichiatrici. Se l incidenza delle forme più gravi (HIV Associated dementia) si è ridotta con la HAART, la prevalenza generale è stabile o in aumento e interessa il 30-50% dei pazienti. I sintomi neurocognitivi e psichiatrici nei pazienti con HIV spesso creano un quadro complesso che porta alla commistione dei due quadri patologici. Recentemente è stata proposta una classificazione dei disturbi neurocognitivi in base alla gravità del deficit, mediante test neuropsicologico. In generale si individuano 3 possibili aree diagnostiche: disturbi neurocognitivi asintomatici, disturbi neurocognitivi lievi e demenza legata all infezione HIV. Nel paziente con HIV vi sono alcune condizioni-comorbidità, per sé potenzialmente associate a disturbi neurocognitivi, che possono contribuire o sostenere il deficit e confondere la diagnosi. Tra queste, la depressione e l ansia, molto frequenti in questi pazienti. E fondamentale riconoscere il disturbo psichiatrico e, nei pazienti con deficit neurocognitivo, valutarne il ruolo eziologico, impostando correttamente la scelta dei farmaci. DISTURBI PSICHIATRICI E NEUROCOGNITIVI IN HIV: DEFINIZIONI, DESCRIZIONI, MECCANISMI Sintomi psichiatrici e neurocognitivi sono spesso osservati in soggetti affetti dal virus HIV. Un quadro che comunemente si delinea riguarda l insorgenza di sintomi che possono appartenere alle due categorie diagnostiche. È perciò facile, soprattutto in una prima fase, confondersi e quindi trattare il paziente, anche farmacologicamente, in modo erroneo. Per questo motivo sarebbe meglio comprendere le salienti differenze tra i due profili patologici. I disturbi neurocognitivi, insorti in seguito all aver contratto il virus, rimangono un punto cruciale per il benessere globale del paziente sieropositivo. Sebbene non si riscontri una distribuzione omogenea dei disturbi neurocognitivi nella popolazione dei soggetti con HIV, segni e sintomi lievi, ma clinicamente significativi, si presentano nel 30% dei soggetti con un infezione HIV asintomatica e circa nel 50% dei soggetti in AIDS. In seguito all introduzione della terapia antiretrovirale la forma più grave dei disturbi neurocognitivi (demenza associata all HIV) ha subito un decremento, mentre l incidenza e la prevalenza della forma mild è rimasta relativamente stabile, se non incrementata nei soggetti che non sono immunosoppressi. In generale si individuano 3 possibili aree diagnostiche (Tabella 1): disturbi neurocognitivi asintomatici disturbi neurocognitivi lievi demenza legata all infezione da HIV. Per poter effettuare una diagnosi di disturbo neurocognitivo si devono riscontrare deficit in almeno 2 delle aree cognitive che il virus generalmente colpisce (fun-

7 5 PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV TABELLA 1 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI NEUROCOGNITIVI HIV-CORRELATI (HAND) Alterazione acquisita Interferenza in 2 aree cognitive con la vita documentata da esame NP quotidiana Deficit neurocognitivo Presente No asintomatico (ANI) Deficit neurocognitivo Presente Lieve lieve (MND) Demenza HIV-associata (HAD) Presente Grave HAND: HIV-associated Neurocognitive Disorders; ANI: Asymptomatic Neurocognitive Impairment; MND: Mild Neurocognitive Disorder; HAD: HIV-Associated Dementia; Esame NP: Esame Neuropsicologico Linee Guida Italiane 2011 zioni esecutive, memoria episodica, velocità dell information processing, abilità motorie, working memory, linguaggio e percezione). Le aree cerebrali maggiormente colpite riguardano un circuito fronto-striato-talamico-corticale, ma anche le altre strutture e funzioni della materia bianca e del sistema neurale, incluse le cortecce temporali e parietali. Le persone sieropositive hanno una maggiore probabilità di sviluppare disturbi psichiatrici appartenenti, soprattutto, allo spettro depressivo e ansioso rispetto alla popolazione generale. L infezione da HIV o lo stress derivante dall esperienza di malattia possono determinare una risposta psicologica che prevalentemente assume le caratteristiche del disturbo ansioso, da stress acuto o del disturbo post traumatico da stress. Può essere utile porsi alcune domande per individuare i disturbi d ansia: Ci sono stati eventi stressanti nella vita del paziente negli ultimi tempi? Dopo questi eventi ci sono stati dei cambiamenti nella vita del paziente? Il paziente si sente frequentemente agitato riguardo a molteplici cose, in apprensione o come se qualche cosa di brutto stesse per accadere? Al paziente sembra di rivivere costantemente gli eventi che lo hanno stressato nell ultimo periodo? Questi stati d animo impediscono al paziente di affrontare gli impegni quotidiani che prima affrontava tranquillamente? A FRONTE DELLA RIDUZIONE DELL INCIDENZA DELLE FORME PIÙ GRAVI DI HAND, L IMPATTO DELLE FORME LIEVI È STABILE E RIGUARDA IL 50% DEI PAZIENTI HIV-POSITIVI Inoltre il paziente sieropositivo affronta una profonda crisi psicofisica ed esistenziale ed è spesso complicato distinguere tra l insorgenza di stati depressivi fisiologici, conseguenti la scoperta della malattia, e la depressione psichiatrica vera e propria. Risulta difficile differenziare (Tabella 2) i sintomi somatici dell infezione da HIV da quelli della depressione, poiché i sintomi neurovegetativi della depressione (es. inappetenza, insonnia, riduzione della libido, alterazione dei ritmi biologici) si sovrappongono a quelli dell infezione da HIV. Alcune domande da porsi per individuare un disturbo dell umore sono: Il paziente ha notato una perdita d interesse verso le attività abituali che prima lo entusiasmavano? Nell ultimo periodo il paziente ha riscontrato delle difficoltà nel sonno e perdita d appetito? Il paziente si sente in colpa e responsabile per eventi negativi, ma le persone attorno a lui fanno fatica a capire perché?

8 VOLUME 7 6 TABELLA 2 DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA I DISTURBI DELL UMORE E COGNITIVI DI TIPO I E DI TIPO II Tipo I Tipo II Disturbo primario Depressione (con modificazioni Demenza (con sovrapposta secondarie della memoria) depressione) Esordio Subacuto (settimane o mesi) Graduale (anni) nell AD; improvviso nella VD Decorso iniziale I sintomi depressivi usualmente Il deficit cognitivo compare compaiono per primi per primo Stato cognitivo La perdita di memoria è spesso Il danno cognitivo è interamente soggettiva e non chiaramente apparente ai test sostanziata dai punteggi ai test Prognosi Il trattamento può alleviare sia Il trattamento può alleviare la i sintomi affettivi sia quelli cognitivi depressione; i sintomi cognitivi di solito non si modificano AD= Alzheimer Disease; VD= Demenza Vascolare E IMPORTANTE DEFINIRE LE DIFFERENZE TRA DISTURBI PSICHIATRICI E NEUROCOGNITIVI, PER UNA LORO CORRETTA GESTIONE Il paziente si sente apatico, svuotato, senza nessuna energia? Il paziente sente di valere poco rispetto a chi lo circonda e ha una bassa considerazione di se stesso? Diagnosi differenziale Per discriminare la depressione da una demenza è utile esaminare il contenuto del pensiero: un soggetto depresso è caratterizzato da una visione negativa di sé e del mondo: le idee sono apparentemente confermate dal- Modificata da Reifler, 1997 l effettiva riduzione delle capacità lavorative (mancanza di energia) e dai deficit intellettivi causati dalla depressione; il depresso entra in un circolo vizioso in cui partendo dai pensieri di auto-svalutazione si trovano conferme nei deficit presenti durante lo stato depressivo, che di conseguenza fomentano le idee negative su di sé. Il depresso lamenta di dimenticare tutto, di non riuscire a ricordare, di avere difficoltà di memoria : il ricordo, apparentemente perduto, ritorna alla memoria se il paziente viene sollecitato, incoraggiato o stimolato. In ogni caso l apparente disturbo di memoria può riguardare avvenimenti sia recenti che antichi. Nella demenza vi è incapacità di rievocazione e l assenza del ricordo è osservata prevalentemente dagli altri e riguarda prima la memoria recente ed in seguito quella a lungo termine. Bibliografia essenziale 1. Atti del seminario Mind your Mind, tenutosi a Roma il 13 Marzo 2010 a cura di Nadir Ponte. 2. Anand P, Springer SA, Copenhaver MM, et al. Neurocognitive impairment and HIV risk factors: a reciprocal relationship. AIDS Behav. 2010; 14(6): Cohen RA, Gongvatana A. The persistence of HIV-associated neurocognitive dysfunction and the effects of comorbidities. Neurology. 2010; 75(23): Cassano GB. Psicopatologia psichiatrica. UTET, 2006.

9 IL RUOLO DI HIV E DEI FARMACI ANTIRETROVIRALI 7 Il coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale (SNC) in corso di malattia da HIV è stato descritto fin dai primi anni di osservazione della malattia. L infezione del SNC da parte di HIV si stabilisce molto precocemente, fin dalla fase dell infezione primaria, come dimostrano sia i modelli animali, quale quello dell encefalopatia acuta da SIV nel macaco, in cui il virus è dosabile nel parenchima cerebrale entro pochi giorni dall inoculo sperimentale del virus (1), sia il riscontro di un ampio spettro di manifestazioni neurologiche (encefalopatia acuta, meningite asettica, mielite) in corso di malattia retrovirale acuta. Le cellule target Il marcatore patologico principale dell infezione da HIV del SNC è rappresentato dall infezione produttiva del macrofago cerebrale peri-vascolare e della microglia, che costituiscono le cellule immunocompetenti residenti a livello cerebrale, spesso con la formazione di cellule giganti multinucleate, espressione della fusione dei macrofagi infettati da HIV (2). A tale quadro si accompagna un interessamento non produttivo degli astrociti. Limitate evidenze supportano, invece, l infezione di HIV in oligodendroglia e neuroni, suggerendo meccanismi indiretti alla base dei fenomeni di apoptosi e morte neuronale che caratterizzano la fase neurodegenerativa della malattia. L ingresso di HIV nel SNC è mediato dal passaggio attraverso la barriera emato-encefalica (BBB), struttura selettivamente permeabile costituita da cellule dell endotelio microvascolare cerebrale, che regola il traffico cellulare dal torrente ematico al cervello. Il virus penetra la BBB prevalentemente attraverso il traffico di cellule infette (linfociti-t e monociti), secondo la teoria del Trojan horse [2] (Figura 1). Le alterazioni neuropatologiche sono più evidenti in alcune strutture encefaliche, come i gangli della base, il tronco encefalico e la sostanza bianca profonda. Una volta penetrato nel SNC, HIV sviluppa varianti geneticamente distinte nel cervello e finanche in specifiche aree cerebrali. Su un piano filogenetico, i fenomeni di clustering indicano che le varianti virali cerebrali PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV Key-points L HIV raggiunge il Sistema Nervoso Centrale immediatamente dopo l infezione primaria e qui persiste nelle principali cellule bersaglio dell infezione, le cellule della microglia e i macrofagi. L immunoattivazione persistente di queste cellule gioca un ruolo centrale nel determinare alterazioni patologiche e deficit neurocognitivo; altre cellule infette sono astrociti, oligodendriti e neuroni. L ingresso di HIV nel SNC è mediato dal passaggio attraverso la barriera emato-encefalica prevalentemente mediante il traffico di cellule infette (linfociti-t e monociti), secondo la teoria del Trojan horse. La particolare struttura della barriera ematoencefalica crea nel Sistema Nervoso Centrale un microambiente isolato e non favorisce la penetrazione dei farmaci: la maggior parte dei farmaci anti-hiv non raggiunge nel liquor concentrazioni simili a quelle nel plasma. Il fenomeno della compartimentalizzazione indica che almeno una parte della popolazione virale nel SNC può essere prodotta all interno del compartimento. La persistenza di HIV e la sua compartimentalizzazione potrebbero essere favoriti da un insufficiente neuropenetrazione.

10 VOLUME 7 8 MECCANISMO DI NEUROINVASIONE DI HIV E FORMAZIONE DELLE CELLULE GIGANTI MULTINUCLEATE FIGURA 1 Lume capillare Cellule endoteliali cerebrali Monociti infetti, attivati a Tight junction CD4+ infette, attivate d Virioni di HIV Membrana basale b Macrofago perivascolare b e Astrociti Cellula microgliale Parenchima cerebrale b c Fusione di cellule infette/non infette Cellule giganti multinucleate Gonzalez-Scarano F, et al. Nat Rev Immunol 2005 L INSUFFICIENTE NEUROPE- NETRAZIONE DEI FARMACI FAVORISCE COMPARTIMEN- TALIZZAZIONE E PERSI- STENZA DI HIV sono più strettamente correlate tra loro che al virus proveniente dalla periferia (sangue periferico, linfonodi e milza). Il fenomeno della compartimentalizzazione indica che almeno una parte della popolazione virale nel SNC può essere prodotta all interno del compartimento (3). Varianti compartimentalizzate di HIV possono essere prodotte sia da cellule a breve emivita (T-linfociti CD4+ che migrano attraverso la BBB) sia da cellule residenti a lunga emivita (macrofagi cerebrali) che tendono a soppiantare i T-linfociti quale sorgente di virioni autonomamente prodotti nel SNC in condizioni di progressiva immunodepressione. In tale dinamica, un ruolo di rilievo potrebbe essere svolto dai farmaci e dalla loro capacità di penetrazione nel compartimento: la persistenza di HIV e la sua compartimentalizzazione potrebbero essere favoriti da un insufficiente neuropenetrazione. D altra parte, non è ancora ben chiaro al momento quale sia il momento iniziale della compartimentalizzazione, ma dati recenti suggeriscono che fenomeni iniziali di compartimentalizzazione possono essere presenti anche in corso di infezione primaria (4). La compartimentalizzazione è, inoltre, correlata al grado di severità del coinvolgimento neurologico [5], indicando un ruolo della produzione autonoma virale nel SNC quale substrato dei meccanismi di danno neuropatologico. Bibliografia essenziale 1. Zink MC, Amedee AM, Mankowski JL, et al. Pathogenesis of SIV encephalitis. Selection and replication of neurovirulent SIV. Am J Pathol 1997; 151: Gonzlez-Scarano F, Martin-Garcia J. The neuropathogenesis of AIDS. Nat Rev Immunol 2005; 5: Schnell G, Spudich S, Harrington P, et al. Compartmentalized human immunodeficiency virus type 1 originates from long-lived cells in some subjects with HIV-1-associated dementia. PLoS Pathog 2009;5(4):e Schnell G, Price RW, Swanstrom R, et al. Compartmentalization and clonal amplification of HIV-1 variants in the cerebrospinal fluid during primary infection. J Virol 2010; 84: Harrington PR, Schnell G, Letendre SL, et al. Cross-sectional characterization of HIV-1 env compartmentalization in cerebrospinal fluid over the full disease course. AIDS 2009; 23:

11 TABELLA 1 L IMPATTO DELL INFEZIONE DA HIV 9 I pregiudizi spesso stigmatizzano e discriminano il paziente HIV, con il rischio di emarginazione, conseguente all acquisizione della malattia, da parte dei familiari, del partner e della società al completo. La paura del contagio, assieme all idea che il soggetto sieropositivo sia colpevole della propria condizione di malattia, contribuisce a creargli attorno un deserto emotivo e influire, in modo determinante, sul vissuto emotivo e psicologico (Tabella 1). L impatto sulla vita è molto intenso: il soggetto potrebbe essere costretto a lasciare casa, cambiare le proprie abitudini quotidiane. Questa condizione di disagio sociale è facilmente riscontrabile in tutto il mondo, ma ha lievi differenze in base al contesto culturale. Lo stigma sociale legato all HIV influenza profondamente l andamento della malattia. Infatti coloro che temono maggiormente la discriminazione sono i più riluttanti a fare il test o ad assumere la terapia antiretrovirale a causa degli effetti collaterali dei farmaci. Questi fattori contribuiscono ad aumentare la possibilità di contagio in quanto persone FATTORI CHE CONTRIBUISCONO ALLA STIGMATIZZAZIONE DEI PAZIENTI HIV: L HIV è una patologia che può essere mortale L infezione da HIV è associata a comportamenti (come l omosessualità, la tossicodipendenza, la prostituzione o comportamenti promiscui) che sono di per sè altamente stigmatizzanti La maggior parte delle persone contrae la malattia attraverso rapporti sessuali, spesso soggetti a retaggio culturale e morale A molti non è ancora chiaro come avvenga la trasmissione della malattia. La non conoscenza genera falsi miti e pensieri irrazionali sulla percezione del rischio di contagio L infezione da HIV è spesso vista come il risultato di una responsabilità personale Alcune credenze morali spingono a ritenere che l essere sieropositivi sia un espiazione di un peccato morale legato alle modalità d infezione PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV Key-points Le caratteristiche, i pregiudizi, la paura del contagio rendono altamente stigmatizzante l infezione da HIV: il paziente viene emarginato in un vero e proprio deserto emotivo. L infezione da HIV è associata a comportamenti (omossessualità, tossicodipendenza, prostituzione, comportamenti sessuali promiscui) che sono di per sè altamente stigmatizzanti. La discriminazione e lo stigma sociale aumentano lo stress e l immunodepressione del paziente e peggiorano il suo tono dell umore, con un risvolto negativo sull aderenza alla terapia. La percentuale dei soggetti HIV che lamentano sintomi depressivi è circa il doppio rispetto a quella della popolazione generale. I soggetti che temono maggiormente la discriminazione sono i più riluttanti a fare il test o ad assumere la terapia antiretrovirale a causa degli effetti collaterali dei farmaci, aumentando anche il rischio di diffondere la malattia. Il deficit di funzioni cognitive (attenzione, memoria e capacità di risoluzione dei problemi) ha una rilevanza importante sulle attività quotidiane, peggiorando lo stile di vita e contribuendo ad aumentare l isolamento in cui si trova il paziente e a rinforzare l impatto dello stigma di malattia.

12 VOLUME 7 10 FIGURA 1 FIGURA 2 DALLO STIGMA ALL IMMUNODEPRESSIONE Stress Stigma sociale Ridotta aderenza Peggioramento malattia DALLO STIGMA AL DETERIORAMENTO DELLO STATO DI SALUTE Stigma Meno contatti sociali Depressione Isolamento sociale Non aderenza Deterioramento salute ANCORA FORTE L IMPATTO DELLA DISCRIMINAZIONE, CHE OLTRE A CONSEGUENZE EMOTIVE, HA UN IMPATTO NEGATIVO SUL DETERIORA- MENTO DELLA SALUTE riluttanti a verificare o comunicare il proprio stato di sieropositività, rischiano di avere rapporti sessuali non protetti e pertanto di diffondere la malattia. Inoltre, lo stress generato dalla condizione di malattia influisce negativamente sul sistema immunitario, ingravescendo l immunodepressione (Figura 1). Dallo stigma sociale alla depressione Lo stigma associato all HIV costringe i pazienti sieropositivi a fronteggiare cambiamenti estremi, impattando negativamente sul benessere psicologico e sulla sfera delle relazioni interpersonali. La percentuale dei soggetti HIV che lamentano sintomi depressivi è circa il doppio rispetto a quella della popolazione generale. La vergogna percepita dal soggetto per il suo status di malattia e l assenza di un sostegno emotivo sono predittori significativi del rischio di sviluppare un disturbo depressivo; potrebbe infatti esistere un effetto indiretto della percezione dello stigma sociale sulla depressione, a sua volta mediato dal senso di vergogna. Lo stigma sociale riduce le relazioni interpersonali dei soggetti sieropositivi costringendoli ad un isolamento forzato, che influisce sul tono dell umore. La deflessione dell umore incide ulteriormente sull isolamento sociale, che diventa un deterrente al trattamento della malattia, riducendo l aderenza alle terapie farmacologiche e comportando un ulteriore deterioramento della condizione di salute. In conclusione, si è riscontrata l associazione tra lo stigma sociale, la condizione depressiva e come quest ultima interferisca sul progredire della malattia (Figura 2). In generale, i problemi neurocognitivi associati all infezione da HIV dipendono dallo stadio di malattia, dalle caratteristiche individuali del paziente e dalla qualità dei supporti sociali e la gravità del deterioramento procede di pari passo con l infezione. Le funzioni cognitive compromesse sono differenti, nello specifico attenzione, memoria e capacità di problem solving. Eventuali deficit in queste capacità hanno un forte impatto sulle attività quotidiane, la cui corretta esecuzione è considerata di fondamentale importanza per mantenere uno stile di vita soddisfacente. Si può concludere quindi, che le disfunzioni cognitive contribuiscono all isolamento e al rinforzo dello stigma rispetto allo status di malattia. Bibliografia essenziale 1. Alonzo AA, Reynolds NR, Nancy RR. Stigma, HIV and AIDS: An exploration and elaboration of a stigma trajectory, Social Sciences & Medicine, Vol 41, Issue 3, Malcolm A, Aggleton P, Bronfman M, et al. HIV-related stigmatization and discrimination: Its forms and contexts. Critical Public Health 1998; 8(4): Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS-related stigma and discrimination: a conceptual framework and implications for action. Soc Sci Med. 2003; 57(1): Stutterheim SE, Pryor JB, Bos AER, et al. HIV-related stigma and psychological distress: the harmful effects of specific stigma manifestations in various social settings. AIDS 2009; 23(17): LeBel TP. Perceptions of and Responses to Stigma. Sociology Compass 2008; 2(2):

13 11 DISTURBI NEUROCOGNITIVI: IMPATTO, FATTORI PREDITTIVI E COFATTORI PREDISPONENTI Le alterazioni neurocognitive associate ad HIV (HIV-associated neurocognitive disorsers, HAND) comprendono uno spettro progressivamente più severo di disturbi cognitivi, che vanno dalla compromissione neurocognitiva asintomatica (asymptomatic neurocognitive impairment, ANI), ai disturbi neurocognitivi lievi (mild neurocognitive disorsers, MND), fino alla demenza associata ad HIV (HIVassociated dementia, HAD) (1). L impatto della terapia antiretrovirale combinata (cart) ha determinato una progressiva riduzione dell incidenza di tutte le patologie del Sistema Nervoso Centrale correlate ad HIV, incluse infezioni opportunistiche del SNC e tumori, come pure della demenza HIV-associata (2). Tuttavia, la prevalenza delle alterazioni neurocognitive associate ad HIV (HAND) continua a rimanere elevata nella popolazione HIV-positiva anche nell epoca della moderna terapia di combinazione antiretrovirale, dovuta in primo luogo alla persistenza, anche nel paziente trattato, delle forme di HAND più lievi (ANI e MND) (3). Uno studio osservazionale cross-sezionale condotto su oltre pazienti HIV positivi in USA (CHARTER Study), di cui il 71% in trattamento per una durata mediana di terapia di 11 mesi, ha documentato, nei casi senza una comorbosità severa confondente (n=1316), una prevalenza globale di compromissione cognitiva del 52%, con una stima di prevalenza rispettivamente del 32% per le ANI, del 12% per le MND, e di appena il 2% per l HAD (3). PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV Key-points L impatto delle terapie antiretrovirali combinate ha determinato una progressiva riduzione dell incidenza delle patologie neurologiche, parallelamente con il declino di buona parte delle malattie AIDS-definenti. Tuttavia, la prevalenza dei disturbi neurocognitivi HIV-associati continua a rimanere elevata nella popolazione HIV anche nell epoca delle moderne terapie antiretrovirali, dovuta in primo luogo alla persistenza, anche nel paziente trattato, delle forme di HAND più lievi (asymptomatic neurocognitive impairment, ANI e mild neurocognitive disorders, MND). Dati europei confermano la prevalenza elevata di HAND nella popolazione in trattamento, che si attesta fino al 69% della popolazione HIV-positiva con soppressione della viremia plasmatica. Numerosi fattori sono risultati associati ad un più elevato rischio di impairment neurocognitivo nei pazienti HIV+: tra questi il valore nadir di CD4 e l alta carica virale liquorale. Tra le altre variabili correlate all ospite e associate ad un maggior rischio: l età più avanzata, la presenza di coinfezione da HCV, il profilo di rischio metabolico e cardiovascolare. Il ruolo dell immunodepressione Analizzando le prevalenze in rapporto alle principali caratteristiche della popolazione, nei soggetti con comorbosità incidentali, la prevalenza è risultata significativamente influenzata dal grado di immuno-

14 VOLUME 7 12 FIGURA 1 PROBABILITÀ DI COMPROMISSIONE COGNITIVA IN RAPPORTO AL GRADO DI COMORBOSITÀ (INCIDENTALE, CONTRIBUENTE, CONFONDENTE), AL NADIR DI CD4 (>200 E <200 CELL/MMC) E AI LIVELLI DI VIREMIA PLASMATICA DI HIV (VL DETECTABLE O VL UNDETECTABLE) probabilità di compromissione 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 CD4>200 Undet.VL n=111 CD4 200 Undet.VL n=210 CD4>200 Det.VL n=68 CD4 200 Det.VL n=186 CD4>200 Undet.VL n=60 CD4 200 Undet.VL n=129 CD4>200 Det.VL n=36 CD4 200 Det.VL n=96 CD4>200 Undet.VL n=24 CD4 200 Undet.VL n=62 CD4>200 Det.VL n=14 Incidentale Contribuente Confondente CD4 200 Det.VL n=96 Heaton R, et al. Neurology 2010 A RISCHIO I PAZIENTI PIÙ IMMUNOCOMPROMESSI E CON ALTA CARICA DI HIV A LIVELLO LIQUORALE compromissione, e la prevalenza più bassa (30%) è stata osservata nei soggetti con nadir di CD4+ >200 cellule/mmc e viremia plasmatica di HIV non rilevabile (Figura 1) (3). Numerosi fattori sono risultati associati ad un più elevato rischio di impairment neurocognitivo nella popolazione HIV positiva (Tabella 1). Come detto in precedenza, il grado di immunocompromissione è stato associato sia come valori di CD4+ al nadir che come ultima rilevazione (3-4). La viremia di HIV è un predittore non costante e poco indipendente di danno neurocognitivo. In uno studio di coorte, analizzando i pazienti con viremia plasmatica soppressa, la prevalenza complessiva di deficit neurocognitivi è risultata del 69%, in buona parte legata al ruolo svolto da ANI e MND (Figura 2) (5). Potenzialmente più predittivo il ruolo della carica di HIV a livello liquorale (6), anche se l effetto della replicazione virale nel liquor (liquido cefalo-rachidiano, LCR) potrebbe esercitarsi anche a bassi livelli di viremia residua, vista la capacità anche di cariche <50 copie/ml di indurre fenomeni di immunoattivazione nel compartimento SNC (7). L età avanzata è risultata in molti studi un predittore TABELLA 1 FATTORI DI RISCHIO UTILI PER LA DIAGNOSI Fattori dell ospite Fattori della malattia Comorbidità Predisposizione genetica CD4/AIDS Uso di sostanze stimolanti Disturbi metabolici Immunoattivazione Epatite C Aging Sottotipo di HIV Depressione Anemia Neuroadattamento Trombocitopenia Resistenza ai farmaci Malnutrizione

15 13 PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV PREVALENZA DI HAND IN SOGGETTI ASINTOMATICI, CON DISTURBI COGNITIVI E VIREMIA PLASMATICA SOPPRESSA FIGURA 2 % Normali ANI MND HIV-D *p< % 52% 36% 24% 16% 8% 4% 0% Pazienti che lamentano disturbi Pazienti che non lamentano disturbi 84% HAND 64% HAND ANI= Asymptomatic Neurocognitive Improviment; MND= Mild Neurocognitive Disorders; HIV-D= Demenza HIV-correlata Simioni S, et al. AIDS 2010 TRA I FATTORI PREDISPONENTI: AGEING, DISORDINI METABO- LICI, ABUSO DI SOSTANZE E DI FARMACI, DISTURBI PSICHIATRICI indipendente (8), e sono diversi gli studi che legano l invecchiamento cerebrale nel soggetto HIV-positivo ad un profilo metabolico specificamente legato alla compromissione cognitiva. Altri fattori associati sono risultati la coinfezione da HCV, l anemia, la trombocitopenia, la traslocazione microbica, la presenza di fattori genetici del virus e dell organismo ospite (9). Di recente, una crescente attenzione è stata portata al ruolo dei fattori metabolici e di rischio cardiovascolare, che sono risultati predittori di danno neurocognitivo in soggetti trattati con elevato numero di CD4+ (10). Bibliografia essenziale 1. Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology 2007;69: d'arminio Monforte A, Cinque P, Mocroft A, et al. Changing incidence of central nervous system diseases in the EuroSIDA cohort. Ann Neurol 2004; 55: Heaton RK, Clifford DB, Franklin DR Jr, et al. HIV-associated neurocognitive disorders persist in the era of potent antiretroviral therapy: CHAR- TER Study. Neurology 2010; 75: Bhaskaran K, Mussini C, Antinori A, et al. Changes in the incidence and predictors of human immunodeficiency virus-associated dementia in the era of highly active antiretroviral therapy. Ann Neurol 2008; 63: Simioni S, Cavassini M, Annoni JM, et al. Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. AIDS 2010; 24: Letendre SL, McCutchan JA, Childers ME, et al. Enhancing antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus cognitive disorders. Ann Neurol 2004; 56: Yilmaz A, Price RW, Spudich S, et al. Persistent intrathecal immune activation in HIV-1-infected individuals on antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 47: Valcour V, Shikuma C, Shiramizu B, et al. Higher frequency of dementia in older HIV-1 individuals: the Hawaii Aging with HIV-1 Cohort. Neurology 2004; 63: Schouten J, Cinque P, Gisslen M, et al. HIV-1 infection and cognitive impairment in the cart era: a review. AIDS 2011; 25: Wright EJ, Grund B, Robertson K, et al. Cardiovascular risk factors associated with lower baseline cognitive performance in HIV-positive persons. Neurology 2010; 75:

16 VOLUME 7 Key-points 14 La non aderenza è uno dei principali predittori di insuccesso terapeutico. Diversi fattori sono in grado di predire l aderenza nei pazienti con HIV: tra questi, i disturbi psichiatrici e neurocognitivi si associano ad una aderenza ridotta, in quanto i domini cognitivi coinvolti sono gli stessi utilizzati nel processo cognitivo di aderenza alla terapia. Il rapporto tra aderenza e deficit neurocognitivo è bidirezionale. Una compromissione cognitiva anche lieve può ridurre i livelli di aderenza ai farmaci antiretrovirali presenti, e la ridotta assunzione della terapia può condizionare, attraverso l insuccesso terapeutico, un peggioramento dell impairment cognitivo. Tra le funzioni cognitive, quelle esecutive e la memoria di apprendimento sono le più strettamente associate ad una futura aderenza ad un regime complesso come la HAART. DISTURBI MENTALI E ADERENZA AI FARMACI ARV Numerosi dati indicano l insufficiente aderenza alla terapia antiretrovirale come uno dei principali predittori di insuccesso terapeutico, di mancato recupero immunologico e di ridotta sopravvivenza negli HIV-positivi. I predittori di aderenza al trattamento sono stati ampiamente approfonditi negli anni precedenti, in particolare indagando l associazione con variabili socio-demografiche (età, sesso, fascia di reddito), fase di malattia (CD4+, diagnosi di AIDS), tipologia e caratteristiche della terapia (intervallo di dose, pill burden, tollerabilità) (1). I domini cognitivi interessati dalla malattia neurodegenerativa associata ad HIV sono contestualmente gli stessi coinvolti nel processo cognitivo di aderenza alle terapie, e tale dato rappresenta un presupposto patogenetico dell associazione tra impairment cognitivo e ridotta aderenza, dimostrata in diversi studi osservazionali. Diverse esperienze hanno documentato che il rapporto tra aderenza e deficit cognitivi è per definizione bidirezionale : una compromissione cognitiva anche lieve può ridurre i livelli di aderenza, e la ridotta assunzione della terapia può condizionare, attraverso l in- Diversi sintomi e segni di tipo psichiatrico sono correlati ad una scarsa aderenza e il miglioramento della sintomatologia si associa a una più alta adesione alla HAART. Le linee guida italiane danno indicazioni sulle modalità con cui migliorare l aderenza nel paziente con HIV ed evitare lo sviluppo di effetti collaterali al SNC. Va tenuto conto delle eventuali interazioni tra ARV e farmaci psicotropi e conseguenti ripercussioni negative sugli effetti collaterali. FIGURA 1 MODELLI DI PATH ANALISI LONGITUDINALE TRA ADERENZA ALLA CART E COMPROMISSIONE COGNITIVA. I VALORI DEI PATH B E C RAPPRESENTANO I RISULTATI ALL ANALISI MULTIVARIATA Path A (β=.23*) Cognizione globale Tempo 1 Adesione alla terapia (in 6 mesi) Path B (β=.83 ) *p <0.05; **p <0.01; p <0.001 Path C (β=.17**) Cognizione globale Tempo 2 Ettenhofer ML, et al. Neurology 2010

17 15 PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV ADERENZA E FUNZIONE COGNITIVA SONO RECIPRO- CAMENTE ASSOCIATE: LIVELLI ELEVATI DI ADERENZA CORRELANO CON IL MIGLIORAMENTO DELLE FUNZIONI COGNITIVE successo terapeutico, un peggioramento dell impairment cognitivo (2). Mediante tecniche di analisi finalizzate a stabilire una diretta interdipendenza tra un set di variabili (path analysis), è stato dimostrato che aderenza e funzione cognitiva sono due funzioni reciprocamente correlate in un determinato arco temporale (Figura 1) (3). Analizzando i domini cognitivi specifici, le funzioni TABELLA 1 RACCOMANDAZIONI PER MIGLIORARE L ADERENZA ALLA TERAPIA ANTIRETROVIRALE NEL PAZIENTE CON DISTURBI NEUROCOGNITIVI O PSICHIATRICI Ricercare attivamente la presenza di disturbi neurocognitivi o comorbidità psichiatriche (AIII) Valutare l aderenza alla terapia (AIII) Intervenire sul disturbo neurocognitivo (terapia ARV, trattamento di altre cause di disturbi neurocognitivi, misure di supporto) o psichiatrico (terapia psichiatrica, misure di supporto ove necessario) (AIII) Ove possibile, optare per terapie semplici (BIII) Tratto da Linee Guida Italiane 2011 TABELLA 2 EFFETTI COLLATERALI AL SNC DEI FARMACI ANTIRETROVIRALI Farmaco Effetti collaterali Note Misure di controllo Efavirenz Sonnolenza, insonnia, Frequenza - Valutare la presenza di fattori sogni abnormi, vertigini, elevata, di rischio (comorbidità psichiatrica, ridotta concentrazione fino al 50% uso di psicofarmaci, storia di e attenzione, depressione, tossicodipendenza) prima di allucinazioni, prescrivere EFV accentuazione di disturbi - Assumere il farmaco 2-3 ore prima psichiatrici, ideazioni o al momento di dormire suicidarie - Assumere il farmaco a stomaco vuoto - Evitare, nelle prime 2-4 settimane di terapia, attività che possano mettere a rischio se stessi o gli altri - Valutare l interruzione di EFV se i sintomi sono importanti, persistenti e/o interferiscono significativamente con le attività quotidiane Tipranavir Emorragia cerebrale Estremamente Evitare uso di tipranavir se presenti rara fattori di rischio per emorragia cerebrale Inibitori Accidenti Interventi su fattori di rischio (rischio delle proteasi cerebrovascolari variabile tra i diversi PI) Modificato da Linee Guida Italiane 2011

18 VOLUME 7 16 TABELLA 3 RACCOMANDAZIONI PER EVITARE SOVRA O SOTTODOSAGGI DI FARMACI ANTIRETROVIRALI E/O PSICHIATRICI Valutazione, al momento dell istituzione di ART o di una terapia con farmaci ad uso psichiatrico o neurologico, delle possibili interazioni ed eventuali aggiustamenti dei dosaggi se indicato (AIII) Laddove le interazioni siano ipotizzate, ma non completamente note, si consiglia la misurazione delle concentrazioni plasmatiche dei farmaci antiretrovirali (PI e NNRTI) e dei farmaci ad uso psichiatrico e neurologico (es., fenobarbitale, carbamazepina, acido valproico, clozapina, litio, fluvoxamina) ed eventuale aggiustamento dei dosaggi (AIII) Modificato da Linee Guida Italiane 2011 esecutive e la memoria di apprendimento sono risultate le due funzioni cognitive più strettamente associate ad una futura aderenza, in rapporto anche a fattori quali la complessità del regime (4). D altra parte, livelli elevati di aderenza sono correlati ad un ampio set di miglioramento delle funzioni cognitive, quali velocità di processazione delle informazioni, attenzione, funzioni esecutive e funzioni motorie (3). Diversi sintomi e segni di tipo psichiatrico sono stati correlati ad una ridotta aderenza. L associazione tra depressione e scarsa aderenza è un dato costante e riproducibile in letteratura (5-6) ed entrambe le condizioni sono state individuate come predittori di aumentata mortalità (7). E, infine, documentato che la somministrazione di farmaci antidepressivi si associa ad un miglioramento dei comportamenti di aderenza alla terapia antiretrovirale (8). Come migliorare l aderenza I disturbi neurocognitivi e psichiatrici sono associati a ridotta aderenza (5, 10-11) - con regimi complessi associati ad aderenza significativamente peggiore - sia per la ridotta consapevolezza dell importanza della terapia, sia per sfiducia e demotivazione: le linee guida italiane danno indicazioni sulle modalità con cui cercare di migliorare l aderenza in questo paziente ed evitare lo sviluppo di effetti collaterali al SNC (Tabelle 1 e 2). Vi sono diverse interazioni tra farmaci antiretrovirali e farmaci a uso psichiatrico o neurologico, che possono compromettere l efficacia di entrambe le terapie o aumentarne gli effetti collaterali (12) (Tabella 3). Bibliografia essenziale 1. Ammassari A, Trotta MP, Murri R, et al. Correlates and predictors of adherence to highly active antiretroviral therapy: overview of published literature. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31 Suppl 3: S Hinkin CH, Hardy DJ, Mason KI, et al. Medication adherence in HIV-infected adults: effect of patient age, cognitive status, and substance abuse. AIDS. 2004; 18 Suppl 1: S Ettenhofer ML, Foley J, Castellon SA, et al. Reciprocal prediction of medication adherence and neurocognition in HIV/AIDS. Neurology 2010; 74: Ammassari A, Starace F, Aloisi MS, et al. Medication adherence among HIV+ adults: effects of cognitive dysfunction and regimen complexity. Neurology 2003; 61: Ammassari A, Antinori A, Aloisi MS, et al. Depressive symptoms, neurocognitive impairment, and adherence to highly active antiretroviral therapy among HIV-infected persons. Psychosomatics 2004; 45: Kacanek D, Jacobson DL, Spiegelman D, et al. Incident depression symptoms are associated with poorer HAART adherence: a longitudinal analysis from the Nutrition for Healthy Living study. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 53: Lima VD, Geller J, Bangsberg DR, et al. The effect of adherence on the association between depressive symptoms and mortality among HIVinfected individuals first initiating HAART. AIDS 2007; 21: Yun LW, et al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. J Aquir Immune Defic Syndr. 2005; 38: Hinkin CH, Castellon SA, Atkinson JH, et al. Neuropsychiatric aspects of HIV infection among older adults. J Clin Epidemiol 2001; 54 Suppl 1: S Hinkin CH, Castellon SA, Durvasula RS, et al. Medication adherence among HIV+ adults: effects of cognitive dysfunction and regimen complexity. Neurology 2002; 59: Blanch J, Martínez E, Rosaund A, et al. Preliminary Data of a Prospective Study on Neuropsychiatric Side Effects After Initiation of Efavirenz. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:

19 17 BODY IMAGE CHANGES E PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE FIGURA 1 Gli effetti collaterali di tipo fisico sono tra le cause prevalenti dell interruzione delle terapie antiretrovirali: tra queste, la lipodistrofia ha una prevalenza intorno al 30-50%. Per lipodistrofia si intende una manifestazione clinica caratterizzata da un anormale o degenerativa condizione del tessuto adiposo. Si può manifestare come una ridistribuzione dei lipidi nel corpo, con una mancanza in alcune parti (lipoatrofia) e con un eccesso in altre (lipoaccumulo) (Figure 1 e 2), ma anche con alcune anomalie dei valori ematochimici. Essa è tuttora considerata uno stigma dell infezione da HIV: le conseguenze del cambiamento corporeo sono spesso associate ad una ridotta attività sessuale, ad una ridotta socializzazione e ad un aumento della preoccupazione di rivelarsi come sieropositivo. Si stima che circa il 66% dei pazienti HIV+ preferisca perdere un anno di vita (guadagnato con le terapie antiretrovirali) pur di evitare la lipodistrofia: di conseguenza, questa condizione ZONE INTERESSATE DALLA ALTERAZIONE DELL IMMAGINE CORPOREA (UOMO) PROBLEMATICHE PSICHIATRICHE E NEUROCOGNITIVE NEL PAZIENTE HIV Key-points Tra gli effetti collaterali di tipo fisico, cause importanti di interruzione della cart, la lipodistrofia, anormale condizione del tessuto adiposo, si può manifestare nel 30-50% dei pazienti, con lipoatrofia in alcune parti del corpo e in altre con lipoaccumulo. La lipodistrofia è tuttora considerata uno stigma dell infezione da HIV, è negativamente associata con l aderenza alle terapie e influenza il comportamento e il benessere psicologico, la qualità della vita, le relazioni interpersonali e le funzioni sessuali, con conseguente ansia e depressione. Moltissimi pazienti (fino al 90%) con HIV a seguito di trattamento sperimentano cambiamenti dell immagine corporea: il più frequente è il dimagrimento facciale, con conseguenti depressione, ansia e pensieri suicidari. Interventi di tipo nutrizionale, maggiore attività fisica e uso di sostanze per dissimulare il cambiamento fisico possono avere un impatto positivo sulla soddisfazione del paziente. Il paziente tende a parlare di questo problema con forte perplessità, in quanto associato alla presenza di HIV e correlato alla maggior longevità. I clinici sono spesso altrettanto riluttanti a suggerire interventi e trattamenti alternativi e non considerano l importanza della lipodistrofia per il paziente nella decisione di sospendere la HAART.

20 VOLUME 7 18 FIGURA 3 ZONE INTERESSATE DALLA ALTERA- ZIONE DELL IMMAGINE CORPOREA (DONNA) evidente è il dimagrimento facciale, presente in circa il 70% dei pazienti intervistati, ed è associato a pensieri suicidari per il 25% dei soggetti affetti. Il calo nelle funzioni sessuali (nel 40% dei pazienti maschi) è un altra conseguenza delle modificazione dell immagine corporea, e inaspettatamente non è legato alle terapie HAART o al livello di testosterone nel sangue. SI STIMA CHE CIRCA IL 66% DEI PAZIENTI HIV+ PREFERISCA PER- DERE UN ANNO DI VITA (GUA- DAGNATO CON LE TERAPIE ANTIRETROVIRALI) PUR DI EVI- TARE LA LIPODISTROFIA risulta essere negativamente associata con l aderenza alle terapie. Per quanto riguarda la sintomatologia psichica associata, alcune ricerche mostrano che l 89% dei pazienti HIV+ hanno sperimentato cambiamenti dell immagine corporea a seguito del trattamento anti-hiv, con conseguente depressione e ansia associate. La modificazione corporea maggiormente Come affrontare la lipodistrofia Le soluzioni che i pazienti HIV+ mettono in atto sono le più varie, a partire da un maggiore esercizio fisico, ad una maggiore attenzione al cibo, fino all utilizzo di sostanze (testosterone, ad esempio) per dissimulare il cambiamento fisico, che sembrano avere un impatto sulla soddisfazione dei pazienti: la qualità della vita nelle donne con iniezioni di acido Poli-L-lattico aumenta sensibilmente l utilizzo di testosterone intradermico risulta essere superiore al placebo nel determinare significativi cambiamenti corporei (anche se la distribuzione del grasso resta invariata) e migliorare la qualità della vita. Dal punto di vista del paziente, la sindrome lipodistrofica è spesso qualcosa di cui egli è riluttante a parlare, forse perché teme di essere troppo concreto, di fronte alla patologia HIV; essa è infatti vista come la conseguenza (accettata, ma non desiderata) di una maggiore longevità. Dal punto di vista medico, questa resta un punto dolente con cui dover fare i conti di fronte all ottimismo per i trattamenti HAART; i clinici si aspettano che i pazienti prima o poi esprimano insoddisfazione per questo effetto collaterale. Nonostante ciò, essi sono riluttanti a suggerire interventi per migliorare l immagine corporea e trattamenti alternativi, tendendo a sovrastimare l aderenza del paziente alle terapie antiretrovirali e a sottostimare, di conseguenza, l effetto della lipodistrofia sulla decisione del paziente di sospendere il trattamento. Bibliografia essenziale 1. Luzi K, Guaraldi G, Murri R, et al. Body image is a major determinant of sexual dysfunction in stable HIV-infected women. Antiviral therapy 2009; 14(1): Rajagopalan R, Laitinen D, Dietz B. Impact of lipoatrophy on quality of life in HIV patients receiving anti-retroviral therapy. AIDS Care 2009; 220(10): Dolan Looby SE, et al. Effects of long-term testosterone administration in HIV-infected women: a randomized, placebo-controlled trial. AIDS 2009; 23: Guaraldi G, Murri R, Orlando G, et al. Severity of lipodystrophy is associated with decreased health-related quality of life. AIDS PATIENT CARE AND STDS 2008;

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