CHIEDE. DICHIARA che la richiesta è condivisa da entrambi i genitori, come disposto dal D.L.gs n.154/2013

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1 Al Dirigente Scolastico Il/La sottoscritto/a [ ] genitore [ ] tutore [ ] podestà (Cognome e nome del genitore/tutore/esercente la potestà dei genitori che firma la domanda) dell alunno/a sesso [ ]M [ ]F nato a (Città o Stato estero) Prov.( ) il CHIEDE l iscrizione dello/a stesso/a alla SCUOLA DELL INFANZIA per l anno scolastico 2015/2016 nella scuola dell infanzia statale di Sacile: Scuola dell Infanzia: DICHIARA che la richiesta è condivisa da entrambi i genitori, come disposto dal D.L.gs n.154/2013 I SIGG. GENITORI SONO PREGATI DI COMPILARE IN STAMPATELLO TUTTI I RIQUADRI DI CUI È COMPOSTA LA PRESENTE DOMANDA DI ISCRIZIONE. A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole della responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero (D.P.R. n.445/2000 e s.m.i.) che QUADRO 1 Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati anagrafici, residenza e stato di famiglia L alunno/a Codice Fiscale è cittadino [ ] ITALIANO [ ] STRANIERO Cittadinanza in Italia dall anno è residente a (Prov. ) in Via/Piazza n. tel. abitazione proveniente dalla sezione della scuola dell infanzia di ha fequentato l asilo nido o sez. primavera [ ] SI [ ] NO dall a.s. /. all a.s.. /. presso La propria famiglia convivente è composta da: PADRE CONVIVENTE IN FAMIGLIA [ ] SI [ ] NO Cittadino [ ] ITALIANO [ ] STRANIERO Cittadinanza Codice Fiscale Nato/a a (Città o Stato estero) (Prov. ) il Residente a (Prov.) Cellulare MADRE CONVIVENTE IN FAMIGLIA [ ] SI [ ] NO Cittadina [ ] ITALIANA [ ] STRANIERA Cittadinanza Codice Fiscale Nato/a a (Città o Stato estero) (Prov. ) il Residente a (Prov.) Cellulare

2 SEGUE QUADRO 1 La propria famiglia convivente è composta, oltre allo studente e genitori, da: (Cognome e nome) (Luogo e data di nascita) (Parentela Il/La sottoscritto/a dichiara, ai fini della compilazione degli elenchi per le elezioni degli Organi Collegiali della scuola, che gli aventi diritto al voto sono: gli stessi elencati nell autocertificazione oppure: QUADRO 2 Vaccinazioni obbligatorie dell alunno L alunno/a RISULTA: [ ] in regole con l obbligo vaccinale [ ] non in regola con l obbligo vaccinale QUADRO 3 Scelta della Religione cattolica Allegato D alla C.M. 6/99 Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art.9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. LA SCELTA OPERATA ALL ATTO DELL ISCRIZIONE HA EFFETTO PER L INTERO CORSO DI STUDI CUI SI RIFERISCE E PERTANTO NON PUO ESSERE VARIATA IN CORSO D ANNO FATTO SALVO IL DIRITTO DI MODIFICARE TALE SCELTA ENTRO IL TERMINE DELLE ISCRIZIONI. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica [ ] Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica [ ] Il sottoscritto, consapevole che la scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce, chiede, in alternativa dell insegnamento della religione cattolica: Attività didattiche individuali o di gruppo con assistenza di personale docente [ ] Non frequenza della scuola nelle ore di insegnamento della religione cattolica [ ] (la scelta si esercita Il sottoscritto contrassegnando dichiara di la essere voce che consapevole interessa) che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (legge , n. 675 Tutela della privacy art 27) Data Firma

3 QUADRO 4 Preferenze ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE di SACILE Sulla base delle opportunità educative offerte dalla scuola, consapevole dei vincoli organizzativi esistenti che non permettono l accettazione di tutte le richieste e dei criteri fissati dal Consiglio di Istituto, chiedeinoltre: 1. che nel plesso prescelto l orario di apertura sia il seguente: dal LUNEDI AL VENERDI [ ] dalle ore 7.45 alle ore (per un totale di 8.30 giornaliere) [ ] dalle ore 7.45 alle ore (per un totale di 8.45 giornaliere) ALTRO (specificare): 2. che il/la proprio/a figlio/a venga ammesso alla frequenza: [ ] del solo TURNO ANTIMERIDIANO ( ) dal lunedì al venerdì [ ] per TUTTO L ORARIO SCOLASTICO dal lunedì al venerdì PER L ISCRIZIONE RELATIVA AL SERVIZIO MENSA ED AL SERVIZIO TRASPORTO, OCCORRE RIVOLGERSI DIRETTAMENTE ALL UFFICIO SCUOLA DEL COMUNE DELLA CITTA DI SACILE Data Firma di un genitore: Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell infanzia, primarie e secondarie di I grado (se minorenni) Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54) Le richieste particolari e motivate delle famiglie dovranno essere allegate per iscritto alla presente domanda per essere sottoposte all attenzione del Dirigente Scolastico. In base al D.P.R. 445/2000 l Amministrazione si riserva di effettuare gli opportuni controlli. DICHIARAZIONE DI AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO, GENITORE O ESERCENTE LA PODESTA, DICHIARA CHE LA FIRMA E STATA APPOSTA IN SEDE DI AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELLE LEGGI n 15/98, n 122/97, n 131/98, D.P.R. 445/2000. DICHIARA, INOLTRE, DI ESSERE CONSAPEVOLE CH ELA SCUOLA PUO UTILIZZARE I DATI CONTENUTI NEL PRESENTE MODELLO ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO E PER FINI ISTITUZIONALI PRORPI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (Decreto legislativo n 196 e regolamento ministeriale , n.305. Data Firma VARIAZIONI DATI PERSONALI IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE ALLA SEGRETERIA OGNI EVENTUALE VARIAZIONE ATTINENETE LA RESIDENZA, LA SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMIGLIARE ED I NUMERI DI TELEFONO. Data Firma

4 MODULO PER LA DEFINIZIONE DEI PUNTEGGI In caso di soprannumero di domande di iscrizione alle sezione delle SCUOLE DELL INFANZIA e per la formulazione di apposita graduatoria Il Consiglio di Istituto dell I.C. statale di Sacile, nella seduta dell 11 gennaio 2013, con la deliberazione n.22 ha stabilito, in via permanente i sotto specificati criteri di priorità per l iscrizione alle sezioni delle Scuole dell infanzia statali di Sacile, cui fare ricorso in caso di soprannumero di domande: - in caso di soprannumero di domande di iscrizione alle sezioni di scuola dell infanzia, per la formulazione dell apposita graduatoria, esse sono accolte con le seguenti fasce di priorità: 1. Alunni già frequentanti nell a.s. 2013/2014; qualora risultanti posti disponibili si procede all inserimento degli alunni di cui al punto successivo; 2. nuovi alunni residenti nel Comune di Sacile; qualora risultanti posti disponibili si procede all inserimento degli alunni di cui al punto successivo; 3. nuovi alunni non residenti nel Comune di Sacile; - all interno della fascia 2 di priorità sopra indicata (alunni residenti nel Comune), si procede all assegnazione di un apposito punteggio, atto ad individuare le precedenze, sulla base dei seguenti indicatori: Indicatori per bambini residenti nel Comune di Sacile punti assegnati Bambini residenti nell area di pertinenza della scuola richiesta (viciniori) p. 30 Bambini non residenti nell area di pertinenza della scuola richiesta p. 15 Bambini che hanno un fratello o una sorella che sta frequentando quest anno e frequenterà p. 20 anche nel prossimo la scuola richiesta Presenza in famiglia di un solo genitore (o facente legalmente le veci), il quale lavora p. 10 Presenza in famiglia di entrambi i genitori (o facenti legalmente le veci), p. 2 - il padre lavora - la madre lavora In famiglia sono presenti persone bisognose di assistenza (certificata) p. 1 Un genitore lavora nella località ove si trova la scuola richiesta p. 1 - all interno della fascia 3 di priorità sopra indicata (alunni non residenti nel Comune), si procede all assegnazione di un apposito punteggio, atto ad individuare le precedenze, sulla base dei seguenti indicatori: Indicatori per bambini non residenti nel Comune di Sacile punti assegnati Bambini che hanno un fratello o una sorella che sta frequentando quest anno e frequenterà p. 20 anche nel prossimo la scuola richiesta Presenza in famiglia di un solo genitore (o facente legalmente le veci), il quale lavora p. 10 Presenza in famiglia di entrambi i genitori (o facenti legalmente le veci), p. 2 - il padre lavora - la madre lavora In famiglia sono presenti persone bisognose di assistenza (certificata) p. 1 Un genitore lavora nella località ove si trova la scuola richiesta p. 1 - anticipi: rispetto alla possibilità di accoglienza delle iscrizioni di alunni nati nel periodo 1 gennaio / 30 aprile 2011, qualora non vi siano liste di attesa, considerate le strutture di cui dispongono le sedi scolastiche, saranno accolte le iscrizioni per l inserimento nell a.s. 2014/2015 degli alunni nati entro il 31 gennaio 2012 ed essi inizieranno la frequenza al compimento del 3^ anno di età; anche per queste si farà riferimento ai criteri di precedenza sopra delineati. Sacile, FIRMA DEL GENITORE

5 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 Gentile/i alunno/a e/o genitore/i desideriamo informarla/vi che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le/Vi forniamo le seguenti informazioni: 1) i dati da Lei/Voi forniti verranno trattati per le seguenti finalità: - iscrizione dell alunno/a alla classe richiesta - partecipazione dell alunno/a alle attività e agli eventi organizzati dall Istituto Scolastico - fruizione da parte dell alunno/a dei servizi messi a disposizione dall Istituto Scolastico - richiesta contributi - comunicazioni dell Istituto Scolastico all alunno/a e alla sua famiglia - tutti i trattamenti necessari ai fini della gestione amministrativa e per soddisfare gli obblighi previsti da norme di legge, dai regolamenti, dalla normativa comunitaria, da norme civilistiche e fiscali. 2) Il conferimento dei dati è necessario in quanto l eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale erogazione dei servizi scolastici. 3) I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti quali: Ministero dell Istruzione Università e ricerca - Altri Istituti scolastici - Assistenti sociali Psicologi e centri specializzati, INAIL e assicurazioni - Uffici Scolastici regionali - Uffici comunali - Agenzia di viaggi solo per eventuali necessità connesse alle finalità del trattamento riportate al punto 1 e comunque utilizzando la massima riservatezza e sotto la nostra responsabilità. Il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili, vale a dire dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti o sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. I dati in questione potranno essere comunicati o diffusi solo per eventuali necessità connesse alle finalità del trattamento riportate al punto 1. 4) Il trattamento di tutti i dati sarà effettuato sia in modalità cartacea che informatizzata e telematica. 5) Titolare del trattamento è la scuola stessa, che ha personalità giuridica autonoma ed è legalmente rappresentata dal Dirigente Scolastico pro-tempore; 6) Responsabile del trattamento è il DSGA pro-tempore per i trattamenti relativi agli alunni, dipendenti, collaboratore esterni e fornitori, affari generali e protocollo. 7) I dati dei soggetti sopra indicati sono disponibili presso l ISTITUTO COMPRENSIVO - ufficio DSGA e possono essere richiesti in ogni momento. 8) In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Sulla base di quanto sopra riportato, apponendo la Sua/Vostra firma in calce, Lei/Voi può/potete esprimere il consenso al trattamento dei dati di Suo/Vostro figlio, ed in particolare al trattamento di dati sensibili e giudiziari, dando atto che Le/Vi è stata rilasciata a mani copia del presente documento, con informativa ex art.13 D.lgs.196/2003. Do il consenso Nego il consenso Firma leggibile... I materiali prodotti dagli alunni durante le attività della scuola potranno essere esposte nell ambito di manifestazioni o attività varie? Do il consenso Nego il consenso Firma leggibile... I nomi e le foto degli alunni potranno essere eventualmente pubblicati sul sito Internet dell Istituto Scolastico o su giornali e pubblicazioni varie? Do il consenso Nego il consenso Firma leggibile...

6 Appendice relativa ai dati personali sensibili o giudiziari più ricorrenti: Dati personali qualificati dal Decreto Legislativo 196/203 come sensibili : quei dati personali che sono idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religione, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale. Dati giudiziari: quei dati personali idonei a rivelare procedimenti o provvedimenti di natura giudiziaria. L acquisizione e il trattamento di questi due tipi di dati avverranno solo se previsti da espressa disposizione di legge, con riconoscimento delle finalità di rilevante interesse pubblico perseguite o se indicati nelle Autorizzazioni Generali del Garante per la protezione dei dati. Inoltre l Interessato riceverà le ulteriori precisazioni previste dall art. 22 di tale Codice,cioè l indicazione della normativa che prevede gli obblighi o i compiti in base alla quale è effettuato il trattamento di tali dati. Tale normativa è riportata nelle prossime righe relativamente alle casistiche più frequenti: Principali norme in base a cui sono chiesti i dati personali sensibili o giudiziari: A1) Norme generali: R.D. 653/25, D.lgs.29/93, D.lgs 297/94, D.P.R. 275/99, L. 104/92, L.53/03, D.I. 44/01, D.P.R. 347/00, D.lgs 165/01, D.P.R. 352/01, D.P.R. 319/03, D.lgs. 196/03, art. 95, 96, 64, 65, 68, 72, 73, 112 (finalità di rilevante interesse pubblico di certi trattamenti), nonché le seguenti ulteriori norme specifiche: Dati idonei a rivelare lo stato di salute dell alunno o di familiari: A2) Riammissione a scuola dopo assenza (Certificati medici e dichiarazioni sullo stato di salute o su motivi familiari di natura sensibile): R.D. 653/1925 art ; Ammissione ad esami suppletivi per assenza o impedimento: O.M. 21/04 art. 18 e O.M. di ciascun anno su esami. A3) Gestione di infortuni avvenuti in connessione con la scuola: D.lgs 626/1994 art 4,c5,lettera o (registro infortuni), D.P.R. 1124/65 art.4, 52 (obbligo segnalazione al Dirigente), art. 53 (denuncia a Inail), art.54 (denuncia a PS) e altri, D.lgs 38/00, D.P.R. 275/99 art. 14 (avvocatura dello stato), L. 20/94, D.lgs. 286/99 (danno erariale), C.M. 10 luglio 1998, n. 305, C.M. 21 marzo 2000, n. 83. A4) Esonero da Educazione Fisica (Certificati medici e dichiarazione sullo stato di salute): D.lgs. 297/94 art.303. A5) Handicap, Patologie croniche, o simili: Integrazione alunni disabili: L.104/2, D.P.R , L. 449/97, L. 333/01, l. 289/02, D.M. 141/99; Certificazione delle competenze acquisite da alunno con handicap: D.P.R. 323/98; Forme di sostegno scolastico e di integrazione: L. 69/00, Dlgs. 297/94 art ; Esonero tasse scolastiche per figli mutilati e invalidi per servizio, ecc.: L.654/54 e T.U. 297/94 art. 200; Esibizione dichiarazione redditi da cui risultino detrazioni o deduzioni fiscali legate a motivi di salute: D.P.R. 600/73, D.P.R. 917/86, Dlgs. 31/97, Dlgs 360/98, L. 448/99, D.lgs. 56/00, l. 388/00, L. 350/03, D.lgs. M. 18 maggio A6) Medicina scolastica: L. 833/78 art. 1,2,11,14; Verifica vaccinazione (certificati e dichiarazione): D.lgs. 297/94 art. 117, D.P.R. 355/99, D.P.R.1518/67 art. 47 A7) Gestione di mense scolastiche, in relazione a diete particolari per motivi di salute: Dlgs. 196/03 art. 73 (finalità di rilevante interesse pubblico in questo trattamento) e normativa generale. Dati idonei a rivelare provvedimenti giudiziari: A8) particolare status familiare dell alunno: L.184/83, L.40/98 art. 16, CP arte 34, L.216/91, L.149/01, D.lgs. 196/03 art. 73 (finalità di rilevante interesse pubblico per questo trattamento) Dati idonei a rivelare orientamento religioso: A9) Scelta di avvalersi e non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica (art.9 dell Accordo, tra la Repubblica Italiana e la Sante Sede, ratificato con L. 121/85), D.P.R. 751/85. A10) Diritto a festività di altre religioni: D-lgs. 297/94, L. 101/89 art. 4, L. 516/88 art. 17 A11) Gestione di mense scolastiche, in relazione a diete particolari per motivi religiosi D.lgs. 196/03 art. 73 (finalità di rilevante interesse pubblico di questo trattamento) Dati idonei a rivelare appartenenze razziali o etniche: A12) iniziative in relazione ad alunni appartenenti a comunità nomadi: D.Lgs. 196/03 art. 73 (finalità di rilevante interesse pubblico di questo trattamento), Nota 24 febbraio 1982 (Convenzione tra P.I. e Opera Nomadi) A13) Certificazioni o dichiarazioni da cui emergano l appartenenza a una determinata razza o etnia: L. 482/89 art. 1 20, l. 40/98 art. 36, D.lgs. 286/98, L. 189/02, D.P.R.394/99 art , D.lgs.297/94 art. 116, D.P.R. 722/82. Dati idonei a rivelare orientamenti filosofici o religiosi A14) Registrazione dei libre della biblioteca prestati, potenzialmente idonei a rivelare le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere: R.D. 965/24 art , T.U. 297/94 art. 10. Eventuali altre comunicazioni aggiuntive. Il sottoscritto Interessato conferma di aver letto l informativa completa sulla protezione dei dati personali qui esposta, compresa la parte relativa ai casi più frequenti di dati sensibili o giudiziari. Firma di entrambi i genitori: /

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