LA VALUTAZIONE DI OUTCOME IN GERIATRIA

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1 49 CONGRESSO NAZIONALE SIGG LA GERIATRIA NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE LA VALUTAZIONE DI OUTCOME IN GERIATRIA Tiziano Vecchiato Firenze, 6 novembre2004 Fondazione E. Zancan, Padova

2 DOMANDE per la VALUTAZIONE di OUTCOME! Quello che abbiamo fatto è stato effettivamente utile per chi è destinatario del nostro lavoro?! I problemi per i quali si è intervenuti sono stati ridotti o superati?! Quale relazione tra benefici raggiunti e risultati attesi?! Le risposte ottenute, oltre che a vantaggio delle persone interessate, comportano benefici anche per le altre persone con cui esse vivono?!

3 LA VALUTAZIONE DI OUTCOME NON È valutazione di! OUTPUT! PROCESSO! EFFICIENZA! SODDISFAZIONE! In certi casi (da esplicitare) alcune di queste misure possono essere proxy di outcome

4 APPROCCI ALLA VALUTAZIONE DI OUTCOME IN GERIATRIA Contributi selezionati con il criterio della:! Attualità (2004)! Bisogni (considerati)! Omogeneità (outcome persone anziane)! Metodologia (di valutazione)! Natura (dell outcome considerato)

5 Journal of the Neurological Sciences xx (2004) xxx xxx Prediction of psychiatric response to donepezil in patients with mild to moderate Alzheimer s disease Makoto Tanaka(a), Chihiro Namiki(b), Dinh Ha Duy Thuy(b), Hidefumi Yoshida(b), Keiichi Kawasaki(b), Kazuo Hashikawa(b), Hidenao Fukuyama(b), Toru Kita(c) (a) Department of Social Service, Kyoto University Hospital, Kyoto Japan (b) Human Brain Research Center, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan (c) Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan Journal of Affective Disorders 81 (2004) Concordance therapy: an intervention to help older people take antidepressants N. Higgins(a), G. Livingston(b), C. Katona(c) (a) South London and Maudsley NHS Trust, Section of Community Psychiatry (PriSM), Health Services Research Department, Institute of Psychiatry, London, UK (b) Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, Royal Free and University College Medical School, London, UK (c) Kent Institute of Medicine and Health Sciences, Canterbury, UK

6 Journal of Clinical Epidemiology 57 (2004) Positive life orientation as a predictor of 10-year outcome in an aged population K.H. Pitkala(a),(b), M.L. Laakkonen(a), T.E. Strandberg(a), R.S. Tilvis(a) (a)university of Helsinki, Geriatric Clinic, Haartmanninkatu 4, Helsinki, Finland (b)the Central Union for the Welfare of the Aged Foot and Ankle Surgery xx (2004) 1 8 A new technique for fixing unstable Weber B fractures of the ankle: evaluation of outcome, in the elderly and those with poor skin envelope A.D. Tambe*, K. Swami, S.R. Murali, A.O. Browne Department of Orthopaedics, Wrightington, Wigan & Leigh NHS Trust, Royal Albert Edward Infirmary, Wigan, UK

7 Arch. Gerontol. Geriatr. 38 (2004) Development of a conceptual framework for the assessment of geriatric rehabilitation outcomes Louise Demers(a),(b), Bernadette Ska (a), (c), Johanne Desrosiers (d),(e), Caroline Alix (a), Christina Wolfson (f),(g) (a) Research Center, Montreal Geriatric University Institute, Montreal, Canada (b) Faculty of Medicine, School of Rehabilitation, Université de Montréal, Montreal, Canada (c) Faculty of Medicine, School of Speech Therapy and Audiology, Université de Montréal, Montreal, Canada (d) Research Centre on Aging, Sherbrooke Geriatric University Institute, Sherbrooke,Canada (e) Faculty of Medicine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada (f) Center for Clinical Epidemiology and Community Studies, Jewish General Hospital, Montreal, Canada (g) Department of Epidemiology and Biostatistics, McGill University,Montreal, Canada

8 Valutazione di outcome prospettico a supporto di decisioni (outcome settoriale) Tanaka e altri (2004) guardano all outcome indotto da interventi farmacologici, misurato con fattori osservabili di tipo organico. Le variabili sono ottenute tramite SPECT analisi. Descrivono misure di irrorazione sanguigna cerebrale (rcbf) relative a persone affette da malattia di Alzheimer, trattate con Donezepil. Concludono che il metodo utilizzato può rivelarsi utile per prevedere probabili risposte di tipo comportamentale dei soggetti trattati e stimarne i benefici attesi.

9 SPECT per valutazioni di outcome prospettico e/o settoriale

10 Weber B fractures L articolo di Tambe A.D., Swami K., Murali S.R., Browne A.O. (2004) descrive una nuova tecnica di fissaggio delle fratture di Weber di tipo B e della relativa valutazione di outcome. Le fratture di questo tipo in persone anziane comportano maggiore difficoltà di fissaggio. Gli autori presentano i risultati ottenuti con fili percutanei al fine di migliorare l esito. La valutazione di outcome è circoscritta ad una sub area di osservazione, di tipo organico e non considera i guadagni di funzionalità dell apparato considerato in contesto di vita quotidiana. Quindi: misura di outcome settoriale in attesa che altri centri di responsabilità realizzino una valutazione di outcome multifattoriale (globale).

11 Paziente trattato a seguito di frattura di Weber di tipo B

12 CONCORDANCE THERAPY Higgins N., Livingston G., Katona C. (2004) affrontano le questioni proprie della valutazione di outcome con riferimento a persone anziane affette da depressione, trattate con antidepressivi e antipsicotici. Notano che la Compliance Therapy può integrare favorevolmente altri interventi e risultare determinante ai fini dell efficacia. Sul piano metodologico utilizzano! la Hamilton Rating Scale per la depressione (HRSD),! la qualità della vita è stata misurata con il Twelve-Item Health Status Questionnaire (HSQ-12)! il questionario sulle opinioni del trattamento medico (Beliefs About Medication Questionnaire, BMQ).

13 ancora sul piano metodologico si introduce una black box, una scatola nera come parte costituente della filiera valutativa (tra la valutazione del bisogno e la valutazione finale). Emerge con sufficiente evidenza l outcome globale ottenuto, pur non potendo esplorare i contenuti della scatola nera (cioè le relazioni tra variabili al suo interno), riuscendo comunque a registrare i benefici di salute del protocollo utilizzato, rispetto al gruppo di controllo trattato con metodologia tradizionale. Molto utile è risultato l utilizzo di un manuale operativo per ridurre la variabilità delle scelte terapeutiche, rendendo meglio identificabili i fattori incidenti sull intervento e sui successivi outcome, malgrado la difficoltà di stabilire, una relazione tra risultati e fattori determinanti.

14 FAGRO (The conceptual framework for the assessment of geriatric rehabilitation outcomes)

15 FAGRO (segue) La valutazione si caratterizza in termini di risposte a domande quali: la persona è tornata in grado di compiere le attività di base della vita quotidiana (mangiare, vestirsi, utilizzare i servizi igienici, lavarsi, cucinare ), avere relazioni con altre persone (familiari, amici, conoscenti ), gestire gli stati d animo e le proprie ansie, gestire le risorse e i beni personali, muoversi nel proprio ambiente di vita e coglierne le opportunità, dedicare parte del proprio tempo ad attività piacevoli e di sollievo. Ogni elemento della mappa rappresenta un oggetto di valutazione specifico e complementare agli altri, da valutare quindi congiuntamente in modo analitico e sintetico.

16 PREDICTIVE VALUE OF POSITIVE LIFE ORIENTATION Il contributo di Pitkala K.H., Laakkonen M.L., Strandberg T.E., Tilvis R.S. (2004) parte dalla osservazione quotidiana che gli stati d animo negativi, derivanti da depressione, solitudine, sfiducia, sono altrettanti fattori predittivi di decadimento dello stato di salute in età anziana. La possibilità di incidere sulla macro-variabile considerata (rappresentabile in termini di stati d animo positivi, programmi per il futuro ) contribuisce significativamente alla definizione di outcome positivi. Nei progetti personalizzati di intervento essi possono diventare risultati attesi, misurabili nel tempo.

17 Considerazioni di sintesi Autori Tanaka et al (2004) SPECT Higgins et al (2004) CONCORDANCE Tambe et al (2004) WEBER FRACTURES Demers et al (2004) REHABILITATION Pitkala et al (2004) LIFE ORIENTATION Outcome di tipo Settoriale Globale " improprio prospettico " " " da operazionalizzare "

18 Gli esempi si basano su dati osservativi prima/dopo, ottenuti con:! tecniche di diagnostica per immagini (Spect analisi e con altre tecniche diagnostiche),! dati ottenuti con scale di misurazione,! dati ricavati dall osservazione diretta. Questo evidenzia come il problema della valutazione di outcome non può essere circoscritto a batterie di indicatori standardizzati ma che, proprio aprendosi a diverse modalità di misurazione, si possono conseguire risultati di più ampia portata (De Leo D., Vecchiato T., 2005).

19 La distinzione tra outcome settoriale e outcome globale o multifattoriale pone il problema di come collegare e gestire misure mono e multifattoriali, per evitare che quanto proposto come outcome di settore non sia altro che output di fase. Questo avviene quando le variabili utilizzate non descrivono il miglioramento della condizione di vita della persona, con misure di quantità, affidabilità e qualità dei benefici acquisiti. organica Socio relazionale Cognitivo funzionale

20 Negli esempi proposti non sono presenti misure di outcome relativo di secondo livello. Si parla di outcome relativo di primo livello quando si mette in relazione la situazione prima dell intervento (fattori osservati al tempo T 0 ) e dopo l intervento (fattori osservati al tempo T 1 ). Si parla di outcome relativo di secondo livello quando, oltre a fare questo, si mette in rapporto la misura di outcome atteso e quella di outcome ottenuto.

21 Sintesi del piano personalizzato Descrizione del problema specifico Settore cognitivo comportamentale Fattori osservabili Valore attuale data Valore atteso data Valore ottenuto data Settore funzionale organico Settore socioambientale e relazionale Valore atteso data Azioni Quantità Risorse professionali Altre risorse Valore ottenuto data Azioni Quantità Risorse professionali Altre risorse

22 TRE STRATEGIE! ICF! HoNOS! Schema polare

23 ICF cioè APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE Livello psicofisico FUNZIONE Livello sociale PARTECIPAZIONE AMBIENTE Livello personale ATTIVITÀ

24 LA PROPOSTA HONOS The idea is that these ratings are stored, and then repeated - say after a course of treatment or some other intervention - and then compared. If the ratings show a difference, then that might mean that the service user's health or social status has changed. They are therefore designed for repeated use, as their name implies, as clinical outcomes measures. (Dalla presentazione di Honos a cura della Royal College of Psychiatrists Research Unit)

25 Domini considerati da HoNOS!Overactive, aggressive, disruptive or agitated behaviour!non-accidental self-injury!problem drinking or drug-taking!cognitive problems!physical illness or disability problems!problems with hallucinations and delusions!problems with depressed mood!other mental and behavioural problems!problems with relationships!problems with activities of daily living!problems with living conditions!problems with occupation and activities (Royal College of Psychiatrists Research Unit )

26 LO SCHEMA POLARE

27 I VALORI SETTORI STRUMENTI DI VALUTAZIONE T 0 T 1 T 2 Cognitivo Mmse 14/30 16/30 17/30 Comporta- Cdr 4/5 4/5 4/5 mentale Npi 57/144 69/144 69/144 Cornell Depression Scale 20/38 14/38 5/38 Funzionale Adl 1/6 1/6 0/6 organico Iadl 1/8 0/8 0/8 CIrs - severità 1/5 1/5 1/5 Cirs - comorbilità 0/13 0/13 0/13 Socio - Caregiver Burden Inventory ambientale relazionale Scala di responsabilizzazione 59/96 76/96 88/96 Copertura assistenziale Protezione Elaborazione Fondazione Zancan su un caso reale

28 Mmse Cdr Npi CDS Adl Iadl Cirs-Sev Cirs-Com CBI Respons. Cop-Ass.ale Protezione Mmse Cdr Npi CDS Adl Iadl Cirs-Sev Cirs-Com CBI Respons. Cop-Ass.ale Protezione Mmse Cdr Npi CDS Adl Iadl Cirs-Sev Cirs-Com CBI Respons. Cop-Ass.ale Protezione

29 Settore cognitivo comportamentale Settore funzionale organico Settore socio ambientale e relazionale Mmse Cdr Npi Cds 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Adl Iadl CIrs - severità Cirs - comorbilità CBI Respons. Copertura Ass.ale Protezione Settore cognitivo comportamentale Settore funzionale organico Settore socio ambientale e relazionale

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31 CLASSIFICAZIONE INTENSITÀ DEL BISOGNO livello intensità nessuno lieve medio grave totale % Le variazioni percentuali sono di natura convenzionale, e sono definite analogicamente a quanto descritto nel manuale ICF quando si definiscono le modalità di classificazione. Analogamente procede il metodo HoNOS.

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34 Il caso della Signora Pia 75 anni, vedova, demenza di tipo Alzheimer, ipertesa

35 Risultati attesi! Contenimento del comportamento aggressivo e della tendenza al deterioramento # Stato Cognitivo # mantenimento MMSE! Mantenimento delle funzionalità presenti # Mangiare da sola # mantenimento BADL! Recupero equilibri familiari # Eventi litigiosi # riduzione

36 Descrizione degli outcome

37 Sintesi del piano personalizzato Descrizione del problema specifico Settore cognitivo comportamentale Fattori osservabili Valore attuale data Valore atteso data Valore ottenuto data Settore funzionale organico Settore socioambientale e relazionale Valore atteso data Azioni Quantità Risorse professionali Altre risorse Valore ottenuto data Azioni Quantità Risorse professionali Altre risorse

38 VERSO PARADIGMI + AFFIDABILI Come integrare scienza (EB) e coscienza (OB) quando la relazione non è omogenea e quando le decisioni sono di tipo!eb (evidence based) e!ob (outcome based) diverse tecnicamente ed epistemologicamente Il sapere EB (fase evoluta della medicina d organo) si concentra su relazioni di efficacia orientative delle scelte di output Infatti le buone pratiche classificano le misure di impatto positivo di singoli output o fattori (chimici, chirurgici, riabilitativi ) su parti/problemi specifici della persona Il sapere OB (medicina della globalità) insieme a quanto sopra si concentra su misure attese di efficacia da verificare sulla persona (tre aree), con misure multifattoriali per meglio rappresentare la complessità, cioè la realtà

39 IL SAPERE GERIATRICO CHIAMATO A INTEGRARE EB e OB cioè scienza e coscienza come?! superando l epistemologia di sostanziale adattamento a logiche scientiste - utili ma insufficienti - di sola appropriatezza di output! riducendo le coazioni a ripetere di tipo riduttivistico, aprendo le competenze (le menti) professionali e scientifiche a nuovi traguardi

40 L APPROCCIO GERIATRICO è PARADIGMA di questa prospettiva in quanto! Orientamento alla globalità! Gestione della polimorbilità! Capacità di analisi delle inter-relazioni! Azione per determinanti complementari! Gestione positiva della qualità di vita possibile (cure + care)! Capacità di valutazione di outcome globale (oltre che settoriale)

41 Necessità di investire prioritariamente in ricerca e sperimentazione per! sviluppare strategie di composizione dei determinanti di outcome settoriale (EB) e dei determinanti di outcome multifattoriale (OB)! evidenziare l impatto positivo dei percorsi assistenziali in cui Cure e Care hanno dignità complementare e cittadinanza scientifica e professionale! meglio personalizzare e umanizzare le risposte

42 EB x OB = PERSONA AL CENTRO domiciliari/ ospedale Risposte domiciliari domiciliari/ residenziali domiciliari/ diurne Ospedale Persona Risposte residenziali Ospedale/ diurne residenziali/ ospedale residenziali/ diurne Risposte diurne

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