Centro di Ricerche e Studi sul Management Sanitario. Workshop. Logiche e strumenti di governo dei servizi sanitari territoriali

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1 Centro di Ricerche e Studi sul Management Sanitario in collaborazione con SAVE e Ernst &Young Workshop Milano, Università Cattolica, 14 dicembre 2004 Logiche e strumenti di governo dei servizi sanitari territoriali Finalità, metodologia e risultati della ricerca Documento di Antonella Cifalinò e Luigi Bottone

2 I contenuti del presente lavoro sono in corso di pubblicazione presso un Editore. Si prega pertanto di non citare, salvo previa autorizzazione degli Autori.

3 Le origini della ricerca Discontinuità ambientale Il governo del territorio, sede primaria di assistenza Complessità strutturale Risorse scarse

4 Il livello di analisi L analisi, svolta al livello delle aziende sanitarie e delle loro articolazioni organizzative, si è focalizzata sui servizi territoriali a valenza sanitaria Cure primarie Sanità pubblica Salute mentale inclusa l erogazione a livello domiciliare.

5 Research question A fronte della nuova centralità assunta dalla medicina del territorio, la ricerca ha analizzato, secondo un approccio sistemico, le logiche e gli strumenti di governo manageriale dei servizi territoriali Quali fattori di contesto impattano sul governo dei servizi territoriali? Chi sono i portatori di interesse nei confronti dei servizi territoriali? Quali sono le modalità di governo delle relazioni con gli stakeholder da parte delle aziende sanitarie? Quali sono i fabbisogni manageriali che occorre soddisfare nel governo dei servizi territoriali? Come si caratterizzano gli strumenti e i processi manageriali che consentono di governare i servizi territoriali? Chi sono gli attori coinvolti e secondo quali modalità? Come gestire il processo di cambiamento sotteso alla aziendalizzazione del territorio?

6 Il modello di analisi Fattori contingenti Governo manageriale dei servizi territoriali Gestione relazioni stakeholder Organizzazione Pianificazione strategica Programmazione e controllo Gestione personale Gestione del cambiamento

7 Metodologia di ricerca Fase 1 Analisi della letteratura nazionale ed internazionale Obiettivo Sintesi sistematica degli strumenti, delle metodologie e dei processi relativi alle variabili incluse nel modello di analisi e delle relative evidenze empiriche disponibili Fase 2 Interviste ad opinion leader Obiettivo Costruzione della mappa del pensiero prevalente relativa alle research question Ricostruzione dello stato dell arte in essere in Italia Individuazione dei modelli a tendere Fase 3 Case study Obiettivo Comparazione tra teoria e casi di studio tramite l analisi di esperienze di particolare significato nel governo dei servizi territoriali a valenza sanitaria Analisi della dimensione strutturale e di processo delle leve di governo dei servizi territoriali Ricostruzione analitica delle articolate relazioni di causa-effetto che caratterizzano il governo dei servizi territoriali Identificazione degli aspetti di maggiore criticità

8 Metodologia di ricerca: analisi della letteratura Fonti dei dati 80 monografie nazionali ed internazionali 200 articoli su riviste scientifiche nazionali ed internazionali 80 working paper nazionali ed internazionali 2 piani sanitari nazionali 10 piani sanitari o socio-sanitari regionali Tecnica di ricerca Ricerca bibliografica Analisi e classificazione dei contributi bibliografici Costruzione del report di analisi della letteratura

9 Metodologia di ricerca: interviste agli opinion leader 15 Opinion leader Ministero della salute Filippo Palumbo: Ministero della salute, Direttore generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema Regioni Aldo Ancona: Direzione generale diritto alla salute e politiche di solidarietà Regione Toscana, Direttore Generale Maurizio Amigoni: Assessorato alla Sanità, Regione Lombardia, Responsabile unità di programmazione (in corso di svolgimento) Maria Giuseppina Cabras: Direzione Generale Diritto alla Salute e politiche di solidarietà Regione Toscana, Settore integrazione socio sanitaria e progetti obiettivo Francesco Laurelli: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia, Ufficio bilanci e controllo di gestione Carlo Lucchina: Assessorato alla Sanità, Regione Lombardia, Direttore Generale (in corso di svolgimento) Giampietro Rupolo: Direzione piani e programmi socio-sanitari Regione Veneto Franco Toniolo: Segreteria regionale sanità e sociale Regione Veneto Aziende sanitarie Antonio Aprile: Azienda Sanitaria Regionale Unica delle Marche, Direttore generale Fabio Banfi: ASL di Varese, Direttore Sanitario Gino Gumirato: intervistato nella posizione di Direttore amministartivo della AUSL di Piacenza, ora Direttore amministrativo della Azienda ULSS 14 di Chioggia Fosco Foglietta: AUSL Ferrara, Direttore Generale Giorgio Martinì: AUSL n. 4 di Chiavari, Direttore generale Rosario Mete: presidente CARD (Confederazione delle Associazioni Regionali di Distretto) Ubaldo Montaguti: Azienda Ospedaliera di Ferrara, Direttore generale Tecnica di ricerca Intervista Documento di sintesi di presentazione della ricerca Check list di supporto articolata in 28 domande a risposta aperta, classificate rispetto alle variabili di analisi e incrociate con la sintesi dell analisi della letteratura Durata: 1 ora Costruzione e validazione del report di ogni opinion leader Costruzione di un report di sintesi

10 Metodologia di ricerca: casi di studio 11 Casi di studio AO e AUSL di Ferrara, Dipartimento interaziendale di geriatria e lungodegenza AUSL di Piacenza, Dipartimento di salute mentale AUSL di Modena, Servizio di cure primarie AO e AUSSL di Padova, Processi di integrazione socio-sanitaria ASL 1 Imperiese, Servizio di cure primarie e Dipartimento di salute mentale e delle dipendenze patologiche ASL 4 Chiavarese, Servizio di cure primarie AUSL 11 di Empoli, Servizio di cure primarie ASL dell Aquila, Sevizio di cure primarie ASL 1 di Salerno, Servizio di cure primarie (in corso di svolgimento) ASL di Pavia (in corso di svolgimento) ASL di Varese (in corso di svolgimento) Tecnica di ricerca Definizione del protocollo del caso di studio, correlato delle check-list di supporto alle interviste Fonti dei dati Documenti aziendali Interviste: alta direzione; direzione di distretto; coordinatori di distretto; direttore dipartimento territoriale; organizzazione e personale; controllo di gestione Durata 5-10 interviste per caso di studio 1-2 ore per intervista Processo di generalizzazione analitica Costruzione e validazione del report di ogni caso di studio Costruzione di un report di analisi comparativa

11 Fattori di contesto: analisi della letteratura I principali fattori di contesto che vincolano il governo del territorio, sia come opportunità sia come minaccia, sono: Aumento quali-quantitativo della domanda di servizi territoriali da parte dei cittadini Patologie cronico-degenerative Ridefinizione del sistema dell offerta socio-sanitaria Appropriatezza degli ambiti di diagnosi e cura Scarsità delle risorse Trasferimento di risorse dall ospedale al territorio Complessità istituzionale Numerosità ed eterogeneità degli stakeholder Devolution Eterogeneità dei modelli di riferimento risultanti dall analisi dei piani sanitari e socio-sanitari regionali Innovazione tecnologica Sviluppo dell EBM

12 Fattori di contesto: interviste agli opinion leader Key issue Quali sono i fattori che vincolano (sia come minacce, sia come opportunità) il governo dei servizi territoriali? Aumento quali-quantitativo della domanda di servizi territoriali da parte dei cittadini Definizione dell offerta Scarsità delle risorse Sviluppo dell EBM Complessità istituzionale Devolution Innovazione scientifica e tecnologica Politica del farmaco Acquisizione delle prestazioni Limitata percezione degli utenti

13 Fattori di contesto: casi di studio Risulta ovunque confermata la necessità di ristrutturare il sistema dell offerta in risposta alle esigenze della domanda. Tra gli altri, si sottolinea in tal senso la costituzione tra la AO e la ASL di Ferrara del dipartimento interaziendale di geriatria e lungodegenza, quale risposta allo scenario di fragilità e disabilità proprio dei pazienti geriatrici. L esigenza di offrire una migliore risposta assistenziale ai bisogni degli anziani è alla base del progetto di integrazione delle cure primarie sviluppato dall AUSSL di Padova in cooperazione con l azienda ospedaliera, i Comuni, i Medici di Medicina generale. Gli ambiti di autonomia decisionale di tali processi di ristrutturazione sono significativamente condizionati dai modelli regionali. Il modello emiliano-romagnolo che definisce le quattro macro-articolazioni organizzative di primo livello delle AUSL (presidi ospedalieri, distretti, dipartimento di salute mentale, dipartimento di sanità pubblica). Il modello ligure lascia ampia autonomia alle scelte di progettazione organizzativa, così da soddisfare i fabbisogni locali di differenziazione (ASL1 Imperiese, ufficio di coordinamento distrettuale). Il modello toscano ed il modello veneto valorizzano l integrazione socio-sanitaria. Nel caso del Veneto, i referenti aziendali sottolineano come la condivisione di progetti complessi, con orizzonte di medio periodo sia possibile solo se la Regione condivide logiche di valutazione delle prestazioni di più ampio respiro.

14 Gestione delle relazioni con gli stakeholder: analisi della letteratura La gestione delle relazioni con i portatori di interesse nei confronti dei servizi territoriali della ASL risulta così caratterizzata: Numerosità ed eterogeneità degli stakeholder (tra cui comunità europea, ministero, regioni, comuni, amministratori pubblici, dipendenti nei diversi ruoli, personale convenzionato, organizzazioni sindacali, altre aziende sanitarie pubbliche e private, fornitori, associazioni mediche e scientifiche, università, cittadini e loro associazioni, pazienti e associazioni di pazienti e familiari dei pazienti, associazioni religiose, volontariato, terzo settore, media) Multidimensionalità delle performance attese Evoluzione delle funzioni delle cure primarie Eterogeneità strumenti di supporto (es. strumenti di programmazione territoriale; accordi regionali e aziendali per MMG/PLS; accordi di programma)

15 Key issue Gestione delle relazioni con gli stakeholder: interviste agli opinion leader Chi sono i portatori di interesse (stakeholder es. ministero, regioni, ASL ecc.) che intervengono nei servizi territoriali? Numerosità ed eterogeneità degli stakeholder Quali sono le esigenze degli stakeholder che occorre bilanciare nel definire gli assetti di governo dei servizi territoriali? Ruolo attivo delle istituzioni Ruolo attivo dei cittadini Ruolo attivo delle associazioni Ruolo soggetti pubblici e privati Quali sono le modalità che consentono di comporre le prerogative di governo dei servizi territoriali da parte degli stakeholder (ad esempio organi di governo e strumenti di governo)? Management aziendale Collegio di direzione Programmazione territoriale Ruolo forte del distretto Eterogeneità strumenti di supporto

16 Gestione delle relazioni con gli stakeholder: casi di studio La gestione delle relazioni con gli stakeholder risulta differenziata rispetto ai livelli dell organizzazione Alta direzione: ruolo di composizione degli interessi generali nel bacino territoriale di riferimento, tenuto conto delle esigenze di equilibrio dell offerta socio-sanitaria complessiva alla luce del quadro strategico aziendale Distretti: ruolo di composizione degli interessi specifici del territorio distrettuale Dipartimenti: ruolo di composizione degli interessi specifici manifestati nei confronti dei servizi dipartimentali (es. associazioni dei pazienti, dei familiari dei pazienti, soggetti erogatori delle prestazioni, associazioni di volontariato) Tra gli strumenti che consentono di gestire le relazioni con gli stakeholder ai diversi livelli evidenziati, assumono senza dubbio rilevanza primaria la programmazione territoriale e la programmazione aziendale. Permane talora la difficoltà di integrare gli obiettivi individuali dei MMG/PLS rispetto all assetto strategico-organizzativo aziendale.

17 Organizzazione aziendale: analisi della letteratura I sistemi organizzativi dei servizi territoriali risultano così caratterizzati: Fabbisogni organizzativi: multidimensionalità, differenziazione, integrazione, delega, responsabilizzazione, anticipazione, stabilità, sviluppo Organi aziendali: dipartimenti, distretti socio-sanitari, zone, società della salute Classificazione dei dipartimenti: verticali versus orizzontali (funzionali); forti versus deboli Struttura organizzativa di base: struttura divisionale con orientamento alla domanda; struttura divisionale con orientamento alla produzione; struttura a matrice; soluzioni ibride Articolazione dei distretti: aree di bisogni; zone; presa in carico Articolazione delle cure primarie: nuclei di cure primarie; équipe territoriali Modelli organizzativi evoluti: organizzazione a rete; organizzazione per processi Integrazione ospedale-territorio: dipartimenti interaziendali; reti sanitarie; project manager; cure domiciliari; ospedali di comunità Associazione MMG/PLS: medicina in associazione, medicina in rete, medicina di gruppo, medicina inserita nel distretto, cooperative di MMG/PLS

18 Organizzazione aziendale: interviste agli opinion leader (1) Key issue Quali sono i principali fabbisogni organizzativi dei servizi territoriali all interno della ASL? Multidimensionalità Flessibilità/differenziazione Integrazione Delega Responsabilizzazione Leadership Sviluppo delle competenze

19 Organizzazione aziendale: interviste agli opinion leader (2) Key issue Quali sono i più efficaci organi organizzativi di riferimento per l erogazione dei servizi territoriali all interno delle ASL? dipartimenti territoriali distretti socio-sanitari società della salute Quale dovrebbe essere il modello, quanto meno a tendere, di riferimento per l esercizio delle funzioni territoriali nell ambito dell assetto organizzativo delle ASL? struttura divisionale struttura a matrice struttura a rete organizzazione per processi organizzazione per progetti integrazione socio-sanitaria outsourcing assenza di un modello ottimizzante Come dovrebbero caratterizzarsi le relazioni tra i distretti socio-sanitari e i dipartimenti territoriali all interno delle ASL? ripartizione funzionale (committenza vs produzione)

20 Organizzazione aziendale: interviste agli opinion leader (3) Key issue Quali sono i più efficaci strumenti organizzativi per ottimizzare l integrazione ospedale-territorio? leve hard di tipo strutturale (distretto con funzioni di committenza, dipartimenti interaziendali, reti sanitarie, project manager, cure domiciliari, ospedali di comunità, cure intermedie) leve soft (gestione del personale e determinanti del cambiamento organizzativo) Key issue Come organizzare la medicina generale all interno della ASL? Forme aggregative

21 Organizzazione aziendale: casi di studio (1) Trova conferma l adozione di un modello organizzativo contingente con riferimento alle relazioni tra i distretti e i dipartimenti: Dipartimento sovradistrettuale di Modena e Castelfranco, AUSL di Modena Struttura a matrice tra il dipartimento di salute mentale e i distretti, AUSL di Piacenza Integrazione tra struttura Distrettuale e UU.OO. di Cure Primarie (Ufficio di coordinamento MMG/PLS e Commissione per la farmaceutica), ASL1 Imperiese Analoghe considerazioni valgono in merito alle tipologie di dipartimenti: Dipartimenti strutturali: dipartimento di salute mentale AUSL di Piacenza; dipartimento di cure primarie ASL 4 Chiavarese; dipartimento di cure primarie ASL 11 Empolese; dipartimento interaziendale dell anziano Padova Dipartimenti funzionali: dipartimento di cure primarie AUSL di Modena; dipartimento di geriatria e lungodegenza AO e AUSL di Ferrara

22 Organizzazione aziendale: casi di studio (2) L articolazione dei servizi di cure primarie premia un forte coinvolgimento del personale in convenzione tramite: nuclei di cure primarie (AUSL di Modena) èquipe territoriali (ASL4 Chiavarese, ASL11 Empolese) medicina di gruppo (ASL1 Imperiese, AUSL Modena, AUSSL Padova) Lo sviluppo di soluzioni organizzative interaziendali e intra-aziendali assume particolare significato nel presidio dell integrazione ospedale-territorio: Dipartimento interaziendale di geriatria e lungodegenza (Ferrara) Dipartimento interaziendale dell anziano (Padova) UVM per le dimissioni complesse (ASL1 Imperiese)

23 Gestione del personale: analisi della letteratura Nonostante la letteratura classica economico-aziendale affermi il principio di coerenza sistemica nella progettazione e realizzazione dei sistemi di gestione del personale, i contributi specifici riservati ai servizi territoriali enfatizzano primariamente il sistema premiante ed il connesso sistema di valutazione dei risultati (con particolare riferimento alla medicina generale). Rimangono pertanto da approfondire: Sistemi di ricerca, selezione ed inserimento del personale Sistemi di addestramento e formazione Sistemi di programmazione del personale Analogamente, rari sono i contributi specifici focalizzati sulle determinanti del comportamento (es. leadership e motivazione).

24 Gestione del personale: interviste agli opinion leader e casi di studio Key issue Come dovrebbero caratterizzarsi i sistemi di gestione del personale dedicato alle funzioni territoriali? Determinanti del comportamento (leadership, motivazione, ecc.) Tecniche di gestione del personale (formazione, incentivi) Nonostante quanto auspicato dagli opinion leader, i casi di studio danno evidenza alla analisi della letteratura, ove si desume la primaria attenzione riservata alle classiche leve di gestione del personale: Sistemi di valutazione dei risultati e connessi sistemi premianti (in tutti i casi) Sistemi di individuazione ed analisi delle competenze del personale interno (carta d identità del personale, ASL4 Chiavarese)

25 Pianificazione, programmazione e controllo: analisi della letteratura Restano confermati i modelli proposti dalla letteratura specialistica: Fabbisogni organizzativi: valutazione e definizione delle alternative strategiche; programmazione; supporto al processo decisionale; valutazione delle performance; guida e motivazione; integrazione e coordinamento Modelli di pianificazione strategica: approccio imprenditoriale, approccio razionale, approccio adattivo Sistema dei centri di responsabilità: coerenza tra delega, autonomia e responsabilizzazione; numerosità e gerarchia tra i CdR; CdR vs centri di negoziazione Struttura tecnico-contabile: contabilità analitica; budget e reporting di distretto; budget e reporting MMG/PLS Processo di programmazione e controllo: stile manageriale, attori, fasi e strumenti di supporto Collegamento tra il sistema di programmazione e controllo e il sistema premiante Evoluzione dei sistemi di misurazione delle performance e controllo strategico: Balanced Scorecard

26 Pianificazione, programmazione e controllo: interviste agli opinion leader (1) Key issue Quali sono le principali esigenze di pianificazione, programmazione e controllo dei servizi territoriali all interno delle ASL? quadro strategico di riferimento valutazione delle performance guida e motivazione integrazione e coordinamento radicamento locale

27 Pianificazione, programmazione e controllo: interviste agli opinion leader (2) Key issue Quali sono i più efficaci meccanismi di pianificazione strategica dei servizi territoriali all interno delle ASL? Piano strategico PAT Piani di zona (o Programma operativo di zona) PAL Piani di salute Quali sono le aree di performance strategiche per i servizi territoriali all interno delle ASL? Fattori produttivi Tipologie di attività territoriali Profilo dei cittadini Quali sono i più efficaci meccanismi di programmazione e controllo dei servizi territoriali all interno delle ASL? Centri di responsabilità Budget Reporting Balanced Scorecard Quali altri strumenti di supporto? Nomenclatore Sistema informativo Come i meccanismi di pianificazione e controllo possono supportare l integrazione ospedale-territorio? Consumi di spesa sanitaria da parte dei cittadini

28 Pianificazione, programmazione e controllo: interviste agli opinion leader (3) Key issue Come dovrebbe caratterizzarsi il processo di programmazione e controllo dei servizi territoriali all interno della ASL? Top-down Ciclico Bottom-up Quali dovrebbero essere gli attori da coinvolgere? Ministero Regione Direzione generale Direzione di dipartimento Direzione di distretto Direzioni ospedaliere MMG/PLS Stakeholder esterni Controllo di gestione

29 Pianificazione, programmazione e controllo: casi di studio Coniugazione di esigenze di anticipazione e flessibilità con le esigenze di stabilità Revisione dei piani strategici (AUSL di Modena, ASL4 Chiavarese, ASL1 Imperiese ) Declinazione dei piani strategici aziendali nei documenti di pianificazione e programmazione delle articolazioni organizzative interne Principio di coerenza tra l assetto strategico-organizzativo e il sistema di programmazione e controllo Dipartimenti strutturali gestori di budget Dipartimenti funzionali responsabili di obiettivi di integrazione e governo clinico Il sistema dei centri di responsabilità che definisce l articolazione organizzativa del sistema di budget e reporting - riflette la struttura organizzativa aziendale Il processo di programmazione e controllo premia il coinvolgimento dei MMG/PLS (ASL Aquila) Diffusione dei sistemi di contabilità analitica, budget e reporting Strumenti di programmazione e controllo interaziendali a supporto delle esigenze di integrazione.

30 Gestione del cambiamento: analisi della letteratura Cambiamento culturale creazione e comunicazione di una forte strategia attività di guida dei leader formazione Cambiamento organizzativo tendenza a rendere la gestione delle attività meno burocratica e più flessibile (organizzazione per processi, per progetti, unità di valutazione multidisciplinare) diffusione di organi di staff (formazione, controllo di gestione, organizzazione e sviluppo, gestione del personale) reti inter-aziendali e intra-aziendali (singolo vs. team) reti orientate e strutturate Cambiamento strumentale/tecnologico strumentale-gestionale: BSC, ABM tecnologico: ERP, Datawarehouse, sistemi informativi personalizzati (acquisto vs. sviluppo interno)

31 Gestione del cambiamento: interviste agli opinion leader Key issue Quali sono i fattori critici da presidiare nella gestione del cambiamento? leadership e cultura centralità del cittadino visibilità del distretto definizione ruolo ASL appropriatezza uso strutture Chi sono gli attori chiave del processo di cambiamento? istituzioni vertice aziendale middle management direttore di dipartimento direttore di distretto direzioni ospedaliere collegio di direzione MMG/PLS Qual è il modello di cambiamento più opportuno da utilizzare nella gestione del cambiamento? orientamento al lungo periodo radicale graduale diffuso a macchia di leopardo autoritario partecipativo Quali sono i principali strumenti che dovrebbero essere predisposti a supporto del cambiamento? re-engineering dei processi sviluppo di sperimentazioni/progetti staff

32 Gestione del cambiamento: casi di studio Crescente livello di attività al di fuori dell ambito ospedaliero, quest ultimo sempre più destinato alla cura delle acuzie Aumento quantitativo dei livelli di attività delle unità organizzative territoriali deputate alla produzione, grazie anche ad un elevato numero di punti d accesso al servizio Aumento qualitativo relativamente alle unità organizzative territoriali deputate alla committenza Equilibrio tra l esigenza di predisposizione di risposte omogenee sul territorio e il fabbisogno di flessibilità nello svolgimento delle differenti attività erogate sul territorio Diffusione della gestione per processi con una sempre maggior rilevanza della presa in carico del paziente Sportelli unici, UVM, dipartimenti funzionali Rilevanza della formazione relativa all introduzione di nuovi ruoli legati a cambiamenti organizzativi in atto o di recente introduzione Rilevanza delle comunicazione con i MMG/PLS, improntata ad un approccio partecipativo (cultura della collaborazione e informatizzazione dei medici/gruppi di medici)

33 Conclusioni (1) Approccio contingente La ricerca conferma che la discontinuità ambientale unita alla complessità strutturale tipiche dei servizi territoriali non rendono possibile l adozione di un modello di governo di validità universale. Viceversa, assume massima rilevanza l adozione di un approccio contingente volto a realizzare una forte coerenza tra i fattori di contesto esterni ed interni e la declinazione delle leve manageriali. Approccio sistemico Assume particolare rilevanza il perseguimento di un approccio sistemico volto a garantire elevata coerenza nella progettazione e nella realizzazione dei sistemi di governo dei servizi territoriali, muovendo dalla sfera della cultura organizzativa per giungere alla declinazione dei singoli processi/strumenti manageriali. Approccio olistico Le rilevanti esigenze di integrazione richiedono inevitabilmente il riferimento ad un approccio olistico, che non si focalizzi su un solo servizio territoriale ma che consideri congiuntamente i diversi servizi territoriali, con obiettivi di integrazione complessiva (integrazione ospedale-territorio, integrazione territorio-territorio, integrazione socio-sanitaria).

34 Conclusioni (2) Quali sono i prossimi passi? Le conclusioni della ricerca evidenziano come le aziende sanitarie dovranno affrontare nei prossimi anni un complesso processo di cambiamento nel governo del territorio. Si tratta di un cambiamento che vedrà, passo dopo passo, la determinazione, sviluppo e affermazione di nuovi ruoli, competenze e strumenti. A livello aziendale, la gestione di tali complessità rappresenta la sfida affidata al management del terzo millennio. Non si tratta, infatti, di progettare ed introdurre esclusivamente soluzioni di carattere strutturale (quali modifiche nella struttura organizzativa e nella struttura tecnico-contabile), bensì di gestire un vero e proprio sviluppo culturale tanto a livello organizzativo quanto a livello individuale. Il successo del cambiamento dipenderà dunque non tanto dall imposizione di soluzioni strutturali codificate, quanto piuttosto dalla capacità di formare e diffondere leadership, competenze e attitudini manageriali adeguate rispetto alle sfide poste a chi ricopre ruoli di responsabilità nell organizzazione e nella gestione del territorio.