Clinical Infectious Diseases

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Clinical Infectious Diseases"

Transcript

1 Reprinted from 1 February 2011 Volume 52 pp. e18 e55 Italian version Clinical Infectious Diseases Trattamento delle infezioni da Staphylococcus aureus meticillina-resistente in adulti e bambini: linee guida per la pratica clinica della Infectious Diseases Society of America Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer, Donald P. Levine, Barbara E. Murray, Michael J. Rybak, David A. Talan e Henry F. Chambers Great Clarendon Street Oxford OX2 6DP, UK Tel: +44 (0) cid.oxfordjournals.org

2 Copyright: Infectious Diseases Society of America (2011) - All Rights Reserved. This publication comprises a translation of Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children ( IDSA Guidelines ) originally published in Clinical Infectious Diseases by Oxford University Press under licence from the Infectious Diseases Society of America ( IDSA ). This publication is for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of this publication or the original IDSA Guidelines from which it is derived may be translated or reproduced in any form without written permission from the IDSA. Permission may be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of Clinical Infectious Diseases and the party authorized to handle such permissions by the IDSA. Springer-Verlag Italia Srl has obtained permission to publish this translation and to distribute it to health professionals within Italy. For permissions, please contact All rights reserved; no part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise without the prior written permission of Oxford University Press or its licensee Oxford Publishing Limited ( OPL ). Disclaimers: The original IDSA Guidelines represent the views of the IDSA and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written. Health professionals are encouraged to take them into account when exercising their clinical judgment. The IDSA Guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient s guardian or carer, including without limitation in relation to the use and dosage of drugs mentioned in the IDSA Guidelines. It is also the health professional s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription. Oxford University Press, OPL and the IDSA cannot accept any liability whatsoever in respect of any claim for damages or otherwise arising therefrom. OPL and the IDSA are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation, for any errors, omissions or inaccuracies, or for any consequences arising therefore. Springer-Verlag Italia Srl is solely responsible for the translation published in this reprint. Pfizer Italia was not involved in the development of this publication and in no way influenced its content

3 LINEE GUIDA IDSA Trattamento delle infezioni da Staphylococcus aureus meticillina-resistente in adulti e bambini: linee guida per la pratica clinica della Infectious Diseases Society of America Catherine Liu, 1 Arnold Bayer, 3,5 Sara E. Cosgrove, 6 Robert S. Daum, 7 Scott K. Fridkin, 8 Rachel J. Gorwitz, 9 Sheldon L. Kaplan, 10 Adolf W. Karchmer, 11 Donald P. Levine, 12 Barbara E. Murray, 14 Michael J. Rybak, 12,13 David A. Talan 4,5 e Henry F. Chambers 1,2 1 Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of California-San Francisco, San Francisco, California; 2 Division of Infectious Diseases, San Francisco General Hospital, San Francisco, CA; 3 Division of Infectious Diseases, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA; 4 Divisions of Emergency Medicine and Infectious Diseases, Olive View-UCLA Medical Center, Sylmar, CA; 5 Department of Medicine, David Geffen School of Medicine at University of California Los Angeles; 6 Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland; 7 Department of Pediatrics, Section of Infectious Diseases, University of Chicago, Chicago, Illinois; 8,9 Division of Healthcare Quality Promotion, Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; 10 Department of Pediatrics, Section of Infectious Diseases, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; 11 Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medicine Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; 12 Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Wayne State University, Detroit Receiving Hospital and University Health Center, Detroit, Michigan; 13 Deparment of Pharmacy Practice, Wayne State University, Detroit, Michigan; 14 Division of Infectious Diseases and Center for the Study of Emerging and Re-emerging Pathogens, University of Texas Medical School, Houston, Texas The IDSA wishes to express its gratitude to Drs. Giuseppe Nunnari and Claudio Viscoli for their careful review of this translation. Le linee guida basate sull evidenza per il trattamento di pazienti con infezioni da Staphylococcus aureus meticillina-resistente (MRSA) sono state messe a punto da un Expert Panel della Infectious Diseases Society of America (IDSA). Queste linee guida sono destinate al personale sanitario che ha in cura pazienti adulti e pediatrici con infezioni da MRSA. Le linee guida analizzano il trattamento di diverse sindromi cliniche associate all infezione da MRSA, tra cui infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI), batteriemia ed endocardite, polmonite, infezioni ossee e articolari e infezioni del sistema nervoso centrale (SNC). Vengono fornite raccomandazioni relative alla posologia e al monitoraggio di vancomicina, alla gestione delle infezioni dovute a ceppi di MRSA con ridotta sensibilità a vancomicina e ai casi di fallimento della terapia con vancomicina. EXECUTIVE SUMMARY MRSA è una causa importante di infezioni acquisite sia in ambito sanitario sia in comunità. Questo documento Ricevuto il 28 ottobre 2010; accettato il 17 novembre È importante sottolineare che le linee guida non possono tener conto delle differenze individuali tra pazienti. Non intendono sostituirsi al giudizio del medico nei confronti di particolari pazienti o di condizioni cliniche speciali. La IDSA considera l aderenza a queste linee guida come volontaria; la decisione di applicarle deve essere presa dal medico alla luce delle circostanze pertinenti a ciascun paziente. Indirizzo per la corrispondenza: Catherine Liu, MD, Dept of Medicine, Div of Infectious Diseases, University of California San Francisco, San Francisco, California, Clinical Infectious Diseases 2011; 52(3):e18-e55 The Author Pubblicato da Oxford University Press per conto della Infectious Diseases Society of America. Tutti i diritti riservati. Indirizzo per la richiesta di Permission: /2011/ $37.00 DOI: /cid/ciq146 contiene le prime linee guida emanate dall IDSA sul trattamento delle infezioni da MRSA. L obiettivo primario di queste linee guida è fornire raccomandazioni sulla gestione di alcune delle più comuni sindromi cliniche osservate dal personale sanitario che ha in cura pazienti adulti e pediatrici con infezioni da MRSA. Le linee guida affrontano problemi relativi all impiego della terapia con vancomicina nel trattamento delle infezioni da MRSA, tra i quali la posologia e il monitoraggio, le attuali limitazioni dei test di sensibilità e l uso di terapie alternative nei pazienti in cui il trattamento con vancomicina non ha avuto successo e in quelli con infezioni dovute a ceppi batterici con ridotta sensibilità a vancomicina. Le linee guida non discutono le analisi per la sorveglianza attiva o altre strategie per la prevenzione delle infezioni da MRSA in ambito sanitario, che vengono affrontate in linee guida di precedente pubblicazione [1,2]. Ciascuna sezione Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 1

4 delle linee guida inizia con uno specifico quesito clinico, seguito da raccomandazioni numerate e da un riassunto delle più importanti evidenze a supporto delle raccomandazioni. Le aree di discussione, nelle quali i dati disponibili sono limitati o conflittuali e nelle quali sono necessarie ulteriori ricerche, vengono indicate in tutto il documento e trattate specificamente nella sezione Lacune nelle conoscenze. Le raccomandazioni chiave sono riassunte nell Executive Summary; ciascuna tematica è trattata più dettagliatamente nel corpo principale delle linee guida. Si noti che le raccomandazioni specifiche sulla posologia e sul monitoraggio di vancomicina non sono analizzate nelle sezioni dedicate a ciascuna sindrome clinica, ma vengono affrontate dettagliatamente nel loro complesso nella Sezione VIII. I. Qual è il trattamento delle infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI) nell epoca di MRSA comunitario (CA-MRSA)? SSTI 1. Il trattamento primario di un ascesso cutaneo è rappresentato dall incisione e dal drenaggio (A-II). Per semplici ascessi o foruncoli è probabilmente sufficiente la sola incisione seguita da drenaggio, ma sono necessari ulteriori dati per definire l eventuale ruolo degli antibiotici in questo setting. 2. L antibioticoterapia è raccomandata per gli ascessi associati alle seguenti condizioni: malattia severa o estesa (per esempio, con molteplici siti di infezione) o progressione rapida in presenza di cellulite associata, segni e sintomi di malattia sistemica, comorbilità o immunosoppressione associate, età estremamente giovane o anziana, ascesso in un area dove il drenaggio è difficoltoso (per esempio, viso, mani e genitali), flebite settica associata e mancata risposta alla sola incisione seguita da drenaggio (A-III). 3. Nei pazienti ambulatoriali con cellulite purulenta (cellulite associata a essudato purulento in assenza di ascesso drenabile) è raccomandata la terapia empirica per CA-MRSA in attesa dei risultati colturali. Una terapia empirica per infezione da streptococchi β-emolitici non è probabilmente necessaria (A-II). La durata raccomandata della terapia è 5-10 giorni, ma deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. 4. Nei pazienti ambulatoriali con cellulite non purulenta (cellulite non associata a essudato purulento né alla presenza di un ascesso) è raccomandata la terapia empirica per infezione da streptococchi β-emolitici (A-II). Il ruolo di CA-MRSA non è noto. Una copertura empirica per CA-MRSA è raccomandata nei pazienti con mancata risposta alla terapia a base di β-lattamici e può essere presa in considerazione in quelli con tossicità sistemica. La durata raccomandata della terapia è 5-10 giorni, ma deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. 5. La copertura empirica per CA-MRSA nei pazienti ambulatoriali con SSTI prevede la scelta tra i seguenti antibiotici orali: clindamicina (A-II), trimetoprim-sulfametossazolo (TMP- SMX) (A-II), una tetraciclina (doxiciclina o minociclina) (A-II) e linezolid (A-II). Qualora appaia opportuna la copertura sia per streptococchi β-emolitici sia per CA-MRSA, le possibili opzioni sono: clindamicina in monoterapia (A-II) o TMP-SMX o una tetraciclina in combinazione con un β-lattamico (per esempio amoxicillina) (A-II) o linezolid in monoterapia (A-II). 6. L uso di rifampicina in monoterapia o come terapia aggiuntiva non è raccomandato per il trattamento delle SSTI (A-III). 7. Nei pazienti ospedalizzati con SSTI complicate (cssti; definiti come pazienti con infezioni profonde dei tessuti molli, infezioni di ferite chirurgiche o traumatiche, ascessi di grandi dimensioni, cellulite, ulcere infette e ustioni), oltre allo sbrigliamento chirurgico e all antibioticoterapia ad ampio spettro, deve essere presa in considerazione la terapia empirica per MRSA in attesa dei risultati colturali. Opzioni appropriate sono: vancomicina per via endovenosa (ev) (A-I), linezolid per via orale (po) o ev 600 mg 2/die (A-I), daptomicina 4 mg/kg/dose ev 1/die (A-I), telavancina 10 mg/kg/dose ev 1/die (A-I) e clindamicina 600 mg ev o po 3/die (A-III). Un antibiotico β-lattamico (per esempio cefazolina) può essere preso in considerazione nei pazienti ospedalizzati con cellulite non purulenta, con passaggio a una terapia attiva nei confronti di MRSA in assenza di risposta clinica (A-II). La durata raccomandata della terapia è 7-14 giorni, ma deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. 8. L effettuazione di colture da ascessi e altre SSTI purulente è raccomandata nei pazienti sottoposti ad antibioticoterapia, in quelli con infezione locale severa o segni di malattia sistemica, in quelli che non hanno mostrato una risposta adeguata al trattamento iniziale e qualora possa verificarsi un cluster di casi o un outbreak (A-III). Considerazioni relative ai pazienti pediatrici 9. Nei bambini con infezioni cutanee lievi (come l impetigine) e lesioni cutanee secondariamente infettate (come eczemi, ulcere e lacerazioni) si può utilizzare mupirocina unguento topico 2% (A-III). 10. Le tetracicline non devono essere usate nei bambini di età inferiore a 8 anni (A-II). 11. Nei bambini ospedalizzati con cssti è raccomandata vancomicina (A-II). Se il paziente è stabile, senza batteriemia o infezione endovascolare in corso, la terapia empirica con clindamicina mg/kg/dose ev ogni 6-8 ore (somministrazione totale di 40 mg/kg/die) è un opzione in presenza di ridotti tassi di resistenza a clindamicina (ossia <10%), con passaggio alla terapia orale se il ceppo è sensibile (A-II). Un alternativa è rappresentata da linezolid 600 mg po/ev 2/die nei bambini di età superiore a 12 anni e 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore nei bambini di età inferiore a 12 anni (A-II). 2 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

5 II. Qual è il trattamento delle recidive di SSTI da MRSA? Recidive di SSTI 12. In tutti i pazienti con SSTI sono raccomandati consigli preventivi sull igiene personale e l appropriata cura delle ferite. Occorre istruire i pazienti a: i. Tenere coperte le ferite drenanti con bende pulite e asciutte (A-III). ii. Mantenere una buona igiene personale con bagni regolari e pulizia delle mani con acqua e sapone o un gel per le mani a base alcolica, soprattutto dopo aver toccato la cute infettata o un oggetto che è venuto direttamente a contatto con una ferita drenante (A-III). iii. Evitare di riutilizzare o condividere oggetti personali (quali rasoi usa e getta, lenzuola e asciugamani) che sono venuti a contatto con la cute infettata (A-III). 13. Nei pazienti con recidiva di SSTI nell ambito domestico o di comunità devono essere prese in considerazione misure di igiene ambientale: i. Pulire con particolare cura le superfici frequentemente toccate (quali cassetti, maniglie delle porte, vasche da bagno e sedili della toilette) che possono venire a contatto con la pelle nuda o con ferite infette non coperte (C-III). ii. Per l usuale pulizia delle superfici usare detergenti in commercio appropriati per la superficie che si sta pulendo e seguire le avvertenze del produttore (C-III). 14. Si può considerare la decolonizzazione in casi selezionati se: i. Un paziente presenta una recidiva di SSTI nonostante l ottimizzazione delle misure igieniche e di cura della ferita (C-III). ii. Si verifica una trasmissione dell infezione ad altri membri della famiglia o della cerchia immediata di conoscenti nonostante l ottimizzazione delle misure igieniche e di cura della ferita (C-III). 15. Le strategie di decolonizzazione devono essere proposte in congiunzione con il rafforzamento delle misure igieniche e possono comprendere: i. Decolonizzazione nasale con mupirocina 2/die per 5-10 giorni (C-III). ii. Decolonizzazione nasale con mupirocina 2/die per 5-10 giorni e regimi di decolonizzazione corporea per via topica con una soluzione antisettica da applicare alla cute (per esempio clorexidina) per 5-14 giorni o bagni con ipoclorito di sodio (candeggina) diluito. (Per il bagno si può prendere in considerazione un quantitativo di circa 1,2 millilitri per litro d acqua, ossia 60 millilitri in 50 litri d acqua, per 15 minuti 2 volte alla settimana per circa 3 mesi) (C-III). 16. La terapia antimicrobica orale è raccomandata solo per il trattamento di un infezione attiva e non è normalmente raccomandata per la decolonizzazione (A-III). Un antimicrobico orale in combinazione con rifampicina, se il ceppo è sensibile, può essere preso in considerazione per la decolonizzazione in caso di recidiva di infezione nonostante le misure sopra menzionate (C-III). 17. Nei casi in cui vi sia il sospetto di trasmissione domestica o interpersonale: i. Sono raccomandate misure di igiene personale e ambientale nel paziente e nella sua cerchia (A-III). ii. Devono essere valutate evidenze di infezione da S. aureus nella cerchia del paziente: a. I conoscenti sintomatici devono essere valutati e trattati (A-III); dopo il trattamento dell infezione attiva possono essere prese in considerazione strategie per la decolonizzazione nasale e corporea topica (C-III). b. Può essere presa in considerazione la decolonizzazione nasale e corporea topica dei membri della famiglia asintomatici (C-III). 18. Il ruolo delle colture nel trattamento dei pazienti con recidiva di SSTI è limitato: i. Le colture di screening prima della decolonizzazione non sono usualmente raccomandate se è stato dimostrato che almeno una delle precedenti infezioni era dovuta a MRSA (B-III). ii. Le colture di sorveglianza dopo un regime di decolonizzazione non sono usualmente raccomandate in assenza di una infezione attiva (B-III). III. Qual è il trattamento della batteriemia e dell endocardite infettiva da MRSA? Batteriemia ed endocardite infettiva, valvola nativa 19. Negli adulti con batteriemia non complicata (definiti come pazienti con positività delle emocolture nonché: esclusione di un endocardite; assenza di impianti protesici; emocolture di follow-up, eseguite su campioni prelevati 2-4 giorni dopo la serie iniziale, che risultano negative per MRSA; defervescenza entro 72 ore dall inizio di una terapia efficace; e nessuna evidenza di siti metastatici di infezione) si raccomanda vancomicina (A- II) o daptomicina 6 mg/kg/dose ev 1/die (A-I) per almeno 2 settimane. Negli adulti con batteriemia complicata (definiti come pazienti con positività delle emocolture che non soddisfano i criteri di batteriemia non complicata) è raccomandata una terapia della durata di 4-6 settimane, in dipendenza dall estensione dell infezione. Alcuni esperti raccomandano dosi più elevate di daptomicina: 8-10 mg/kg/dose ev 1/die (B-III). Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 3

6 20. Negli adulti con endocardite infettiva si raccomanda vancomicina ev (A-II) o daptomicina 6 mg/kg/dose ev 1/die (A-I) per 6 settimane. Alcuni esperti raccomandano dosi più elevate di daptomicina: 8-10 mg/kg/dose ev 1/die (B-III). 21. L aggiunta di gentamicina a vancomicina non è raccomandata per il trattamento della batteriemia o dell endocardite infettiva su valvola nativa (A-II). 22. L aggiunta di rifampicina a vancomicina non è raccomandata per il trattamento della batteriemia o dell endocardite infettiva su valvola nativa (A-I). 23. Deve essere effettuata una valutazione clinica per identificare l origine e l estensione dell infezione con eliminazione e/o sbrigliamento di altri siti di infezione (A-II). 24. Per documentare la clearance della batteriemia sono raccomandate ulteriori emocolture 2-4 giorni dopo le colture positive iniziali e poi in base alla necessità (A-II). 25. Si raccomanda l effettuazione di un ecocardiogramma in tutti i pazienti adulti con batteriemia. L ecocardiogramma transesofageo (TEE) è da preferire all ecocardiogramma transtoracico (TTE) (A-II). 26. Si raccomanda la valutazione per intervento chirurgico di sostituzione valvolare in presenza di vegetazione di grandi dimensioni (>10 mm di diametro), occorrenza di 1 evento embolico durante le prime 2 settimane di terapia, insufficienza valvolare severa, perforazione o deiscenza valvolare, insufficienza cardiaca scompensata, ascesso perivalvolare o miocardico, blocco cardiaco de novo oppure febbre o batteriemia persistente (A-II). Endocardite infettiva, protesi valvolare 27. Vancomicina ev più rifampicina 300 mg po/ev ogni 8 ore per almeno 6 settimane più gentamicina 1 mg/kg/dose ev ogni 8 ore per 2 settimane (B-III). 28. Si raccomanda la valutazione precoce per intervento chirurgico di sostituzione valvolare (A-II). Considerazioni relative ai pazienti pediatrici 29. Nel trattamento della batteriemia e dell endocardite infettiva nei bambini si raccomanda vancomicina 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore (A-II). La durata della terapia può variare da 2 a 6 settimane in dipendenza dall origine e dalla presenza di infezione endovascolare e di foci metastatici di infezione. I dati relativi a sicurezza ed efficacia di farmaci alternativi nei bambini sono limitati, sebbene daptomicina 6-10 mg/kg/dose ev 1/die possa essere un opzione (C-III). Clindamicina e linezolid non devono essere usati se si teme un endocardite infettiva o un origine endovascolare dell infezione, ma possono essere presi in considerazione nei bambini in cui la batteriemia si risolve rapidamente e non è correlata a un focus endovascolare (B-III). 30. Non sono disponibili dati sufficienti per raccomandare l uso di routine della terapia di combinazione con rifampicina o gentamicina nei bambini con batteriemia o endocardite infettiva (C-III); la decisione di utilizzare la terapia di combinazione deve essere presa caso per caso. 31. Si raccomanda l effettuazione di un ecocardiogramma nei bambini con cardiopatia congenita, batteriemia di durata superiore a 2-3 giorni o altri reperti clinici suggestivi di endocardite (A-III). IV. Qual è il trattamento della polmonite da MRSA? Polmonite 32. Nei pazienti ospedalizzati con polmonite severa acquisita in comunità definita da uno dei seguenti criteri: (1) necessità di ricovero in unità di terapia intensiva (UTI), (2) infiltrati necrotizzanti o cavitari o (3) empiema, è raccomandata la terapia empirica per MRSA in attesa dei risultati delle colture dell escreato e/o delle emocolture (A-III). 33. Nella polmonite da MRSA health-care-associated (HA- MRSA) o nella polmonite da CA-MRSA si raccomanda vancomicina ev (A-II) o linezolid 600 mg po/ev 2/die (A-II) o clindamicina 600 mg po/ev 3/die (B-III), se il ceppo è sensibile, per una durata di 7-21 giorni in dipendenza dall estensione dell infezione. 34. Nei pazienti con polmonite da MRSA complicata da empiema, la terapia antimicrobica per MRSA deve essere impiegata in congiunzione con procedure di drenaggio (A-III). Considerazioni relative ai pazienti pediatrici 35. Nei bambini è raccomandata vancomicina ev (A-II). Se il paziente è stabile, senza batteriemia o infezione endovascolare in corso, la terapia empirica con clindamicina mg/kg/dose ev ogni 6-8 ore (somministrazione totale di 40 mg/kg/die) è un opzione in presenza di ridotti tassi di resistenza a clindamicina (ossia <10%), con passaggio alla terapia orale se il ceppo è sensibile (A-II). Un alternativa è rappresentata da linezolid 600 mg po/ev 2/die nei bambini di età superiore a 12 anni e 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore nei bambini di età inferiore a 12 anni (A-II). V. Qual è il trattamento delle infezioni ossee e articolari da MRSA? Osteomielite 36. Il cardine della terapia è rappresentato dallo sbrigliamento chirurgico e dal drenaggio degli ascessi dei tessuti molli associati, e questa procedura deve essere eseguita quando possibile (A-II). 37. Non è stata stabilita la via ottimale per la somministrazione dell antibioticoterapia. In funzione delle condizioni del singolo paziente è possibile impiegare la terapia parenterale, la 4 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

7 terapia orale oppure una terapia parenterale iniziale seguita da quella orale (A-III). 38. Gli antibiotici disponibili per la somministrazione parenterale includono vancomicina ev (B-II) e daptomicina 6 mg/kg/dose ev 1/die (B-II). Alcuni antibiotici con vie di somministrazione parenterale e orale sono: TMP-SMX 4 mg/kg/dose (componente TMP) 2/die in combinazione con rifampicina 600 mg 1/die (B-II), linezolid 600 mg 2/die (B-II) e clindamicina 600 mg ogni 8 ore (B-III). 39. Alcuni esperti raccomandano l aggiunta di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die all antibiotico scelto tra quelli sopracitati (B-III). Nei pazienti con batteriemia concomitante, rifampicina deve essere aggiunta dopo la clearance della batteriemia. 40. La durata ottimale della terapia per l osteomielite da MRSA non è nota. Si raccomanda un ciclo della durata minima di 8 settimane (A-II). Alcuni esperti suggeriscono di proseguire il trattamento per ulteriori 1-3 mesi (o anche più a lungo in caso di infezione cronica o qualora non venga eseguito lo sbrigliamento) con una terapia di combinazione orale a base di rifampicina con TMP-SMX, doxiciclina/minociclina, clindamicina o un fluorochinolone, scelto sulla base della sensibilità del ceppo batterico (C-III). 41. La risonanza magnetica (MRI) con gadolinio è la tecnica di imaging di prima scelta, soprattutto per l individuazione dell osteomielite in fase precoce e della patologia associata dei tessuti molli (A-II). La velocità di eritrosedimentazione (VES) e/o il livello della proteina C-reattiva (PCR) possono essere utili per valutare la risposta alla terapia (B-III). Artrite settica 42. Occorre sempre effettuare il drenaggio o lo sbrigliamento dello spazio articolare (A-II). 43. Nell artrite settica le opzioni per il trattamento antibiotico sono le stesse citate per l osteomielite (si veda la raccomandazione 37). Si suggerisce un ciclo di terapia della durata di 3-4 settimane (A-III). Infezioni osteoarticolari correlate a impianti protesici 44. Nelle infezioni protesiche a esordio precoce (<2 mesi dall intervento) o acute ematogene che interessano una protesi stabile con breve durata dei sintomi ( 3 settimane) e sbrigliamento (ma senza rimozione della protesi), si raccomanda di iniziare la terapia parenterale (facendo riferimento agli antibiotici raccomandati nell osteomielite) più rifampicina 600 mg 1/die o mg po 2/die per 2 settimane seguita da rifampicina più un fluorochinolone, TMP-SMX, una tetraciclina o clindamicina per 3 o 6 mesi rispettivamente per le protesi d anca e di ginocchio (A-II). Uno sbrigliamento tempestivo, con rimozione della protesi quando possibile, è raccomandato nei pazienti con protesi instabile, infezione a esordio tardivo o lunga durata dei sintomi (>3 settimane) (A-II). 45. Nelle infezioni di protesi vertebrale a esordio precoce ( 30 giorni dall intervento) o negli impianti in un sito con infezione attiva si raccomanda la terapia parenterale iniziale più rifampicina, seguita da terapia orale a lungo termine (B-II). La durata ottimale della terapia parenterale e orale non è definita; quest ultima deve essere proseguita fino a che non si sia verificata la fusione vertebrale (B-II). Nelle infezioni a esordio tardivo (>30 giorni dopo l impianto protesico) è raccomandata la rimozione della protesi quando possibile (B-II). 46. In casi selezionati, e in particolare se non è possibile la rimozione della protesi, può essere presa in considerazione l antibioticoterapia soppressiva orale a lungo termine (TMP-SMX, una tetraciclina, un fluorochinolone [che deve essere somministrato in concomitanza con rifampicina per la possibile comparsa di resistenza ai fluorochinolonici, soprattutto nei casi in cui non si può effettuare un adeguato sbrigliamento chirurgico] o clindamicina), con o senza rifampicina (B-III). Considerazioni relative ai pazienti pediatrici 47. Nei bambini con osteomielite acuta ematogena da MRSA e con artrite settica è raccomandata vancomicina ev (A-II). Se il paziente è stabile, senza batteriemia o infezione endovascolare in corso, la terapia empirica con clindamicina mg/kg/dose ev ogni 6-8 ore (somministrazione totale di 40 mg/kg/die) è un opzione in presenza di ridotti tassi di resistenza a clindamicina (ossia <10%), con passaggio alla terapia orale se il ceppo è sensibile (A-II). La durata esatta della terapia va stabilita caso per caso, ma tipicamente si raccomanda un ciclo della durata minima di 3-4 settimane per l artrite settica e di 4-6 settimane per l osteomielite. 48. Le alternative a vancomicina e clindamicina includono i seguenti farmaci: daptomicina 6 mg/kg/dose ev 1/die (C-III) e linezolid 600 mg po/ev 2/die nei bambini di età superiore a 12 anni e 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore nei bambini di età inferiore a 12 anni (C-III). VI. Qual è il trattamento delle infezioni del SNC da MRSA? Meningite 49. Si raccomanda vancomicina ev per 2 settimane (B-II). Alcuni esperti raccomandano l aggiunta di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die (B-III). 50. Le alternative includono i seguenti farmaci: linezolid 600 mg po/ev 2/die (B-II) e TMP-SMX 5 mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore (C-III). 51. In caso di infezione di uno shunt a livello del SNC è raccomandata la rimozione dello shunt, che non deve essere riposizionato fino a ripetuta negatività delle colture del liquido cerebrospinale (CSF) (A-II). Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 5

8 Ascesso cerebrale, empiema subdurale, ascesso spinale epidurale 52. Si raccomanda la valutazione neurochirurgica per incisione e drenaggio (A-II). 53. Si raccomanda vancomicina ev per 4-6 settimane (B-II). Alcuni esperti raccomandano l aggiunta di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die (B-III). 54. Le alternative includono i seguenti farmaci: linezolid 600 mg po/ev 2/die (B-II) e TMP-SMX 5 mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore (C-III). Trombosi settica del seno cavernoso o del seno venoso durale 55. Si raccomanda la valutazione chirurgica per incisione e drenaggio dei siti di infezione contigui o degli ascessi, quando possibile (A-II). Il ruolo della terapia anticoagulante è controverso. 56. Si raccomanda vancomicina ev per 4-6 settimane (B-II). Alcuni esperti raccomandano l aggiunta di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die (B-III). 57. Le alternative includono i seguenti farmaci: linezolid 600 mg po/ev 2/die (B-II) e TMP-SMX 5 mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore (C-III). Considerazioni relative ai pazienti pediatrici 58. Si raccomanda vancomicina ev (A-II). VII. Qual è il ruolo delle terapie aggiuntive nel trattamento delle infezioni da MRSA? 59. Gli inibitori della sintesi proteica (quali clindamicina e linezolid) e le immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) non sono usualmente raccomandati come terapie aggiuntive nel trattamento delle infezioni invasive da MRSA (A-III). Alcuni esperti possono prendere in considerazione l impiego di questi farmaci in specifiche circostanze (per esempio polmonite necrotizzante o sepsi severa) (C-III). VIII. Quali sono le raccomandazioni per la posologia e il monitoraggio di vancomicina? Queste raccomandazioni si basano su un consensus statement della American Society of Health-System Pharmacists, dell IDSA e della Society of Infectious Diseases Pharmacists relativamente alle linee guida per la posologia di vancomicina [3,4]. Adulti 60. In pazienti con normale funzionalità renale si raccomanda vancomicina ev mg/kg/dose (peso corporeo reale) ogni 8-12 ore, non superando 2 g per dose (B-III). 61. Nei pazienti in gravi condizioni (per esempio quelli con sepsi, meningite, polmonite o endocardite infettiva) con sospetta infezione da MRSA, può essere presa in considerazione una dose di carico di mg/kg (peso corporeo reale). (Dato il rischio di eritroderma e possibile anafilassi associato a dosi elevate di vancomicina, si deve prendere in considerazione il prolungamento a 2 ore del tempo di infusione e l impiego di un antistaminico prima della somministrazione della dose di carico) (C-III). 62. La determinazione della concentrazione plasmatica minima è il metodo più accurato e pratico per controllare la posologia di vancomicina (B-II). La concentrazione plasmatica minima deve essere misurata in condizioni di stato stazionario, prima della quarta o quinta dose. Il monitoraggio della concentrazione di picco di vancomicina non è raccomandato (B-II). 63. Nelle infezioni gravi, quali batteriemia, endocardite infettiva, osteomielite, meningite, polmonite e SSTI severa (per esempio fascite necrotizzante), dovute a MRSA, è raccomandata una concentrazione plasmatica minima di vancomicina di μg/ml (B-II). 64. Nella maggior parte dei pazienti con SSTI che hanno una normale funzionalità renale e non sono obesi, la dose tradizionale di 1 g ogni 12 ore è adeguata e il monitoraggio della concentrazione plasmatica minima non è necessario (B-II). 65. Il monitoraggio della concentrazione plasmatica minima di vancomicina è raccomandato nelle infezioni gravi e nei pazienti patologicamente obesi, con disfunzione renale (inclusi i dializzati) o con volume di distribuzione incostante (A-II). 66. I regimi di infusione continua di vancomicina non sono raccomandati (A-II). Pazienti pediatrici 67. I dati disponibili per orientare la posologia di vancomicina nei bambini sono limitati. Nei pazienti pediatrici con infezione grave o invasiva si raccomanda vancomicina 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore (B-III). 68. L efficacia e la sicurezza di un target di concentrazione plasmatica minima pari a μg/ml nei bambini richiedono ulteriori studi, ma simili concentrazioni devono essere prese in considerazione nei pazienti con infezioni gravi, quali batteriemia, endocardite infettiva, osteomielite, meningite, polmonite e SSTI severa (per esempio fascite necrotizzante) (B-III). IX. Come devono essere utilizzati i risultati dei test di sensibilità a vancomicina per orientare la terapia? 69. Nel caso di ceppi con concentrazione minima inibente (MIC) di vancomicina 2 μg/ml (ovvero sensibili secondo i breakpoint del Clinical and Laboratory Standards Institute [CLSI]), il proseguimento o meno della terapia con vancomicina deve essere deciso in base alla risposta clinica del paziente, indipendentemente dalla MIC (A-III). 6 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

9 i. Se il paziente ha presentato una risposta clinica e microbiologica a vancomicina, il trattamento può essere proseguito con un attento follow-up. ii. Se il paziente non ha presentato una risposta clinica e microbiologica a vancomicina nonostante uno sbrigliamento adeguato e l eliminazione di altri foci di infezione, si raccomanda un farmaco alternativo a vancomicina, indipendentemente dalla MIC. 70. Nel caso di ceppi con una MIC di vancomicina >2 μg/ml (ossia S. aureus con sensibilità intermedia a vancomicina [VISA] o S. aureus vancomicina-resistente [VRSA]), deve essere utilizzato un farmaco alternativo a vancomicina (A-III). X. Qual è il trattamento della batteriemia persistente da MRSA e dei casi di insuccesso della terapia con vancomicina nei pazienti adulti? 71. Si raccomanda la ricerca e l eliminazione di altri foci di infezione, il drenaggio o lo sbrigliamento chirurgico (A-III). 72. Si deve prendere in considerazione il trattamento con daptomicina a dosi elevate (10 mg/kg/die), se il ceppo è sensibile, in combinazione con un altro farmaco (gentamicina 1 mg/kg ev ogni 8 ore, rifampicina 600 mg po/ev 1/die o mg po/ev 2/die, linezolid 600 mg po/ev 2/die, TMP-SMX 5 mg/kg ev 2/die o un antibiotico β-lattamico) (B-III). 73. In presenza di ceppi con ridotta sensibilità a vancomicina e daptomicina, le possibili opzioni includono: quinupristin-dalfopristin 7,5 mg/kg/dose ev ogni 8 ore, TMP-SMX 5 mg/kg/dose ev 2/die, linezolid 600 mg po/ev 2/die o telavancina 10 mg/kg/dose ev 1/die (C-III). Questi farmaci possono essere somministrati in monoterapia o in combinazione con altri antibiotici. XI. Qual è il trattamento delle infezioni da MRSA nei neonati? Pustolosi neonatale 74. Nei casi lievi con malattia localizzata il trattamento topico con mupirocina può essere adeguato nei neonati a termine e nella prima età postnatale (A-III). 75. In caso di malattia localizzata in un neonato prematuro o con peso alla nascita molto basso, oppure di malattia più estesa coinvolgente siti multipli in neonati a termine, si raccomanda il trattamento con vancomicina ev o con clindamicina, almeno inizialmente, fino a esclusione di una batteriemia (A-II). Sepsi neonatale da MRSA 76. Si raccomanda vancomicina ev; per la posologia, si faccia riferimento alle raccomandazioni della American Academy of Pediatrics (A-II) [160]. 77. Clindamicina e linezolid sono opzioni alternative nei casi di infezioni non endovascolari (B-II). La prevalenza di MRSA è andata costantemente crescendo a partire dal primo isolamento clinico, descritto nel 1961; i casi stimati di infezione invasiva da MRSA negli Stati Uniti ammontano nel 2005 a [5]. In un primo momento i ceppi di MRSA erano quasi esclusivamente associati ad ambiti sanitari, ma verso la metà degli anni Novanta questo patogeno fu individuato come causa di infezioni comunitarie in soggetti precedentemente sani, che non presentavano fattori di rischio associati a cure sanitarie [6]. Al contrario degli HA-MRSA, questi cosiddetti ceppi CA-MRSA sono sensibili a molti antibiotici non β-lattamici. Inoltre sono geneticamente distinti dai ceppi HA-MRSA e contengono un nuovo elemento di cassetta genica, SCCmec IV, e un esotossina, la leucocidina di Panton-Valentine (PVL). L epidemiologia di MRSA è diventata sempre più complessa per il mescolamento dei ceppi CA-MRSA e HA-MRSA sia nella comunità sia in ambiente sanitario [7,8]. Non sorprende che le infezioni da MRSA abbiano un enorme impatto clinico ed economico [9,10]. L ampio spettro di patologie causate da MRSA comprende SSTI, batteriemia ed endocardite, polmonite, infezioni ossee e articolari, patologie del SNC nonché shock tossico e sindromi settiche. CA-MRSA è risultato la causa più comune di SSTI in una rete geograficamente diversificata di Pronto soccorso negli Stati Uniti [11]; tuttavia potrebbero esistere differenze nell epidemiologia locale di cui occorre tenere conto nell implementare le presenti linee guida. La presentazione clinica di una SSTI può variare da un semplice ascesso o una cellulite a infezioni profonde dei tessuti molli, quali piomiosite, fascite necrotizzante e mediastinite come complicanza di un ascesso retrofaringeo [12-15]. La batteriemia è presente nella maggioranza (75%) dei casi di infezione invasiva da MRSA [5]. È stata descritta una moltitudine di manifestazioni patologiche, tra le quali si annoverano: endocardite infettiva; ascessi miocardici, perirenali, epatici e splenici; tromboflebite settica con e senza embolia polmonare [16]; polmonite necrotizzante [17-21]; osteomielite complicata da ascessi sub-periostali; trombosi venosa e batteriemia persistente [16,22,23]; infezioni oculari severe, tra cui endoftalmite [24]; sepsi con porpora fulminante [25]; e sindrome di Waterhouse-Friderichsen [26]. L Expert Panel ha affrontato i seguenti quesiti clinici nelle linee guida 2010: I. Qual è il trattamento delle infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI) nell epoca di MRSA comunitario (CA-MRSA)? II. Qual è il trattamento delle recidive di SSTI da MRSA? III. Qual è il trattamento della batteriemia e dell endocardite infettiva da MRSA? IV. Qual è il trattamento della polmonite da MRSA? V. Qual è il trattamento delle infezioni ossee e articolari da MRSA? Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 7

10 VI. Qual è il trattamento delle infezioni del SNC da MRSA? VII. Qual è il ruolo delle terapie aggiuntive nel trattamento delle infezioni da MRSA? VIII. Quali sono le raccomandazioni per la posologia e il monitoraggio di vancomicina? IX. Come devono essere utilizzati i risultati dei test di sensibilità a vancomicina per orientare la terapia? X. Qual è il trattamento della batteriemia persistente da MRSA e dei casi di insuccesso della terapia con vancomicina nei pazienti adulti? XI. Qual è il trattamento delle infezioni da MRSA nei neonati? LINEE GUIDA PER LA PRATICA CLINICA Le linee guida per la pratica clinica sono valutazioni sviluppate sistematicamente con lo scopo di assistere medici e pazienti nel prendere decisioni sui trattamenti più appropriati in specifiche situazioni cliniche [27]. Le caratteristiche auspicabili nelle linee guida comprendono validità, affidabilità, riproducibilità, applicabilità, flessibilità clinica, chiarezza, sviluppo multidisciplinare, revisione delle evidenze e documentazione [27]. METODOLOGIA Composizione dell Expert Panel L IDSA Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC) ha riunito infettivologi esperti nel trattamento di pazienti adulti e pediatrici con infezioni da MRSA. Revisione e analisi della letteratura Per la stesura delle linee guida 2010, l Expert Panel ha effettuato la revisione e l analisi dei dati pubblicati a partire dal Sono state eseguite ricerche informatiche sulla letteratura pubblicata in lingua inglese dal 1961 a tutto il 2010 e raccolta in PUBMED, utilizzando i termini Staphylococcus aureus meticillina-resistente o MRSA ; la ricerca si è concentrata sugli studi nell uomo, ma ha anche incluso studi in modelli sperimentali animali e dati ottenuti in vitro. Sono stati inclusi anche alcuni abstract presentati a congressi nazionali. È stato individuato un piccolo numero di trial clinici randomizzati; molte raccomandazioni sono state sviluppate a partire da studi osservazionali o da piccole serie di casi, combinati con l opinione dei membri dell Expert Panel. Sintesi delle procedure Nel valutare le evidenze relative al trattamento delle infezioni da MRSA, l Expert Panel ha seguito la procedura utilizzata per lo sviluppo di altre linee guida IDSA. Tale procedura ha incluso una valutazione sistematica della qualità delle evidenze e della forza della raccomandazione (Tabella 1) [28]. Sviluppo del consenso sulla base delle evidenze L Expert Panel si è riunito 7 volte in teleconferenza per completare la preparazione delle linee guida e in occasione del 2007 Annual Meeting of the IDSA e del 2008 Joint Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/IDSA Meeting. L obiettivo di questi meeting era discutere i quesiti da affrontare, assegnare la stesura delle varie parti del manoscritto e deliberare sulle raccomandazioni. Tutti i membri dell Expert Panel hanno partecipato alla preparazione e alla revisione delle bozze delle linee guida. Ci si è avvalsi inoltre dell opinione di revisori esterni. Le linee guida sono state riviste e approvate dalla Pediatric Infectious Diseases Society, dall American College of Emergency Physicians e dall American Academy of Pediatrics. Prima della pubblicazione, le linee guida sono state riviste e approvate dall IDSA SPGC e dal Board of Directors dell IDSA. Linee guida e conflitto di interessi Tutti i membri dell Expert Panel si sono attenuti alla politica IDSA sul conflitto d interessi, che richiede la dichiarazione di Tabella 1. Forza della raccomandazione e qualità dell evidenza Categoria/grado Forza della raccomandazione A B C Qualità dell evidenza I II III Definizione Buona evidenza a supporto della raccomandazione all uso Moderata evidenza a supporto della raccomandazione all uso Scarsa evidenza a supporto di una raccomandazione Evidenza da almeno 1 studio adeguatamente randomizzato e controllato Evidenza da almeno 1 studio clinico ben disegnato, non randomizzato; da studi analitici di coorte o caso-controllo (preferibilmente condotti da più di 1 centro); da dati di molteplici serie temporali; o da risultati eccezionali derivati da studi non controllati Evidenza da opinioni basate sull esperienza clinica di autorità riconosciute, da studi descrittivi o da rapporti di comitati di esperti NOTE. Modificato da [28]. Riprodotto con l autorizzazione del Minister of Public Works and Government Services Canada. 8 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

11 qualsiasi interesse finanziario o di altra natura che possa rappresentare un conflitto reale, potenziale o apparente. Ai membri dell Expert Panel è stato fornito il documento predisposto dall IDSA per la dichiarazione dei conflitti d interessi ed è stato loro richiesto di rivelare i legami con aziende potenzialmente interessate alla pubblicazione delle linee guida. Le informazioni richieste riguardavano rapporti di lavoro diretti, consulenze, proprietà di azioni, onorari, fondi per la ricerca, perizie in qualità di esperti e appartenenza a comitati consultivi. L Expert Panel ha valutato caso per caso se il ruolo di ciascun membro potesse essere fonte di conflitto. I potenziali conflitti di interessi sono elencati nella sezione Ringraziamenti. REVISIONE DELLA LETTERATURA Terapia antimicrobica Clindamicina. Clindamicina è approvata dalla US Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento di infezioni gravi dovute a S. aureus. Sebbene non sia approvata specificamente per il trattamento delle infezioni da MRSA, trova ampio impiego nel trattamento delle SSTI ed è stata usata con outcome favorevoli nel trattamento di bambini con infezioni invasive da CA-MRSA sensibile, tra cui osteomielite, artrite settica, polmonite e linfadenite [22,29-31]. Essendo batteriostatica, non è raccomandata nelle infezioni endovascolari, quali l endocardite infettiva e la tromboflebite settica. Clindamicina ha un eccellente penetrazione tissutale, soprattutto nel tessuto osseo e negli ascessi, sebbene la sua penetrazione nel CSF sia limitata [32-34]. La sensibilità in vitro a clindamicina è più elevata nei ceppi di CA-MRSA rispetto a quelli di HA-MRSA [35], sebbene esista una variabilità in dipendenza dall area geografica [29,36,37]. Il D-zone test, oggi ampiamente disponibile [38], è raccomandato per l individuazione di resistenza inducibile a clindamicina in ceppi eritromicina-resistenti, clindamicina-sensibili. L evento avverso più comune è la diarrea, che interessa fino al 20% dei pazienti, e la patologia associata a Clostridium difficile può manifestarsi più frequentemente rispetto a quanto accada con altri farmaci orali [39]. La sospensione orale è sovente poco tollerata nei bambini, sebbene sia possibile superare questo inconveniente con l aggiunta di aromatizzanti [40]. In gravidanza rientra nella categoria B [41]. Daptomicina. Daptomicina è un antibiotico della classe dei lipopeptidi che perturba il funzionamento della membrana cellulare attraverso un legame calcio-dipendente; la sua attività battericida è dipendente dalla concentrazione. È approvata dalla FDA per il trattamento di adulti con batteriemia, endocardite infettiva del cuore destro e cssti da S. aureus. Non deve essere usata per il trattamento della polmonite non ematogena da MRSA, perché la sua attività viene inibita dal surfattante polmonare. Si lega in massima parte a proteine (91%) e viene escreta per via renale. Il breakpoint di sensibilità a daptomicina per S. aureus è 1 μg/ml. Ceppi non sensibili sono comparsi in corso di terapia in associazione a insuccesso terapeutico [42-45]. Sebbene il meccanismo della resistenza non sia chiarito, in questi ceppi sono spesso presenti mutazioni puntiformi di mprf, il gene per la lisil-fosfatidilglicerolo sintetasi [46]. Una precedente esposizione a vancomicina e un elevata MIC di vancomicina sono state associate all aumento della MIC di daptomicina, osservazione che sembra indicare una possibile resistenza crociata [45,47,48]. Un innalzamento della creatinina fosfochinasi (CPK), che raramente è tale da limitare il trattamento, si è verificato in pazienti trattati con 6 mg/kg/die di daptomicina, ma non con 4 mg/kg/die [49,50]. Nei pazienti va sorvegliato l eventuale sviluppo di dolore o debolezza muscolare e va effettuato settimanalmente il dosaggio dei livelli di CPK, con un monitoraggio più frequente nei soggetti con insufficienza renale o in trattamento concomitante con statine. Sono stati descritti diversi case report di polmonite eosinofila indotta da daptomicina [51]. La farmacocinetica, la sicurezza e l efficacia di daptomicina nei bambini non sono state stabilite e sono in corso di indagine [52]. In gravidanza daptomicina rientra nella categoria B. Linezolid. Linezolid è un oxazolidinone sintetico e inibisce la sintesi proteica a livello del ribosoma 50S. È approvato dalla FDA per il trattamento di SSTI e polmonite nosocomiale dovute a MRSA in adulti e bambini. In vitro possiede attività nei confronti di VISA e VRSA [53-55]. La sua biodisponibilità orale è del 100%; pertanto la terapia parenterale deve essere utilizzata solo in caso di difficoltà nell assorbimento gastrointestinale o se il paziente non è in grado di assumere farmaci per via orale. La resistenza a linezolid è rara, sebbene sia stato descritto un outbreak di infezione da MRSA linezolid-resistente [56]. La resistenza si manifesta tipicamente in corso di impiego prolungato, attraverso una mutazione del sito di legame di linezolid sull RNA ribosomiale (rrna) 23S [57] oppure la metilazione mediata dal gene cfr dell adenosina nella posizione 2503 del 23SrRNA [58,59]. L utilizzo a lungo termine è limitato dalla tossicità ematologica, con maggiore frequenza di trombocitopenia rispetto ad anemia e neutropenia, neuropatia periferica e ottica e acidosi lattica. Sebbene la mielosoppressione sia generalmente reversibile, la neuropatia periferica e ottica non è reversibile, o lo è solo parzialmente [60]. Linezolid è un inibitore debole, non selettivo e reversibile della monoamino ossidasi ed è stato associato a sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano in concomitanza inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina [61]. Nei bambini linezolid provoca mielosoppressione in misura inferiore rispetto agli adulti [62]. Gli eventi avversi più comuni nei bambini sono diarrea, vomito, feci acquose e nausea [63]. La sospensione orale di linezolid può essere scarsamente tollerata a causa del sapore e può non essere disponibile in tutte le farmacie. In gravidanza rientra nella categoria C. Quinupristin/dalfopristin. Quinupristin/dalfopristin è una combinazione di 2 antibiotici streptograminici e inibisce la sin- Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 9

12 tesi proteica. È approvato dalla FDA per il trattamento delle cssti in adulti e in bambini >16 anni. È stato utilizzato come terapia di salvataggio per infezioni invasive da MRSA in casi di fallimento della terapia con vancomicina in adulti e bambini [64-66]. Il suo impiego è limitato dalla tossicità, che include artralgie, mialgie, nausea e reazioni da infusione. In gravidanza quinupristin/dalfopristin rientra nella categoria B. Rifampicina. Rifampicina possiede attività battericida nei confronti di S. aureus e raggiunge elevati livelli intracellulari, oltre a essere in grado di penetrare nei biofilm [67-69]. A causa della rapida comparsa di resistenza, non deve essere usata in monoterapia, ma in casi selezionati può trovare impiego in combinazione con un altro antibiotico attivo. Il ruolo di rifampicina come terapia aggiuntiva nelle infezioni da MRSA non è stato stabilito in via definitiva e in letteratura sono pochi gli studi clinici controllati di potenza adeguata [120]. Il potenziale impiego di rifampicina come terapia aggiuntiva nelle infezioni da MRSA viene discusso in diverse sezioni delle presenti linee guida. Va notato che in letteratura la posologia di rifampicina è molto variabile, da 600 mg/die in dose singola o in 2 dosi divise a 900 mg/die in 2 o 3 dosi divise [70-74]. Il range posologico di rifampicina suggerito nelle presenti linee guida deriva dagli scarsi dati pubblicati ed è considerato ragionevole in base all opinione di esperti. Sono necessari ulteriori studi per definire il ruolo e la posologia ottimale di rifampicina nel trattamento delle infezioni da MRSA. Telavancina. Telavancina è un lipoglicopeptide somministrato per via parenterale che inibisce la sintesi della parete cellulare legandosi ai precursori delle catene peptidoglicaniche e provocando la depolarizzazione della membrana cellulare [75]. Possiede azione battericida nei confronti di MRSA, VISA e VRSA. È approvata dalla FDA per il trattamento delle cssti negli adulti e in gravidanza rientra nella categoria C. È necessario monitorare i livelli di creatinina e aggiustare il dosaggio sulla base della clearance della creatinina perché in due trial clinici è stata riportata più frequentemente nefrotossicità nei pazienti trattati con telavancina rispetto a quelli trattati con vancomicina [75]; il monitoraggio dei livelli sierici non è disponibile. Tetracicline. Doxiciclina è approvata dalla FDA per il trattamento delle SSTI dovute a S. aureus, anche se non specificamente per quelle causate da MRSA. Sebbene le tetracicline possiedano attività in vitro nei confronti di quest ultimo patogeno, i dati sul loro utilizzo nel trattamento delle infezioni da MRSA sono limitati. Le tetracicline sembrano essere efficaci nel trattamento delle SSTI, ma mancano dati che ne supportino l impiego in infezioni più invasive [76]. La resistenza alle tetracicline in ceppi di CA-MRSA è principalmente associata a tet(k) [77]. Sebbene il gene tet(m) conferisca resistenza a tutti i farmaci di questa classe, tet(k) conferisce resistenza a tetraciclina [78] e resistenza inducibile a doxiciclina [79], senza alcun effetto sulla sensibilità a minociclina. Pertanto minociclina può costituire una possibile alternativa in questi casi. Minociclina è disponibile in formulazione orale e parenterale. Tigeciclina è una glicilciclina, derivata delle tetracicline, ed è approvata dalla FDA per il trattamento di cssti e di infezioni intra-addominali negli adulti. Ha un grande volume di distribuzione e raggiunge concentrazioni elevate nei tessuti e basse concentrazioni nel siero (<1 μg/ml) [80]. Per questo motivo, e poiché mostra attività batteriostatica nei confronti di MRSA, occorre esercitare cautela nel trattamento di pazienti con batteriemia. La FDA ha recentemente emanato un warning, invitando a prendere in considerazione farmaci alternativi a tigeciclina nei pazienti con infezioni gravi, a causa di un aumento della mortalità per tutte le cause osservato nei trial clinici di fase III/IV. In gravidanza le tetracicline rientrano nella categoria D e non sono raccomandate nei bambini <8 anni perché possono provocare discromie dello smalto dentario e riduzione dell accrescimento osseo. TMP-SMX. TMP-SMX non è approvato dalla FDA per il trattamento di alcun tipo di infezione stafilococcica. Tuttavia, dato che il % dei ceppi di CA-MRSA mostra sensibilità in vitro [81,82], è diventato un opzione importante nel trattamento ambulatoriale delle SSTI [83-85]. Alcuni studi, che riguardavano prevalentemente S. aureus meticillina-sensibile (MSSA), hanno suggerito un ruolo del farmaco nelle infezioni ossee e articolari [86-88]. Un certo numero di case report [89] e un trial clinico randomizzato ne indicano la potenziale efficacia nel trattamento di infezioni stafilococciche invasive, quali batteriemia ed endocardite [90]. TMP-SMX è efficace nel trattamento di SSTI purulente nei bambini [91]. Non è stato valutato nel trattamento di infezioni invasive da CA-MRSA nella popolazione pediatrica. Si raccomanda cautela nell impiego di TMP-SMX in pazienti anziani, soprattutto in quelli che assumono in concomitanza antagonisti del sistema renina-angiotensina e in quelli con insufficienza renale cronica, a causa dell aumento del rischio di iperkaliemia [92]. TMP-SMX non è raccomandato in donne nel terzo trimestre di gravidanza, periodo nel quale è considerato di categoria C/D, o in bambini di età inferiore a 2 mesi. Vancomicina. Vancomicina è stata a lungo il cardine della terapia parenterale nelle infezioni da MRSA. Tuttavia la sua efficacia è stata messa in discussione, e i timori riguardano la lentezza della sua attività battericida, la comparsa di ceppi resistenti e il possibile scivolamento della MIC nei ceppi sensibili [93-95]. In vitro l azione battericida di vancomicina nei confronti dello stafilococco è più lenta rispetto a quella dei β-lattamici, soprattutto agli inoculi più elevati ( unità formanti colonie) [96], ed essa è chiaramente inferiore ai β-lattamici nel trattamento della batteriemia e dell endocardite infettiva da MSSA [97-101]. La penetrazione tissutale è fortemente variabile e dipende dal grado di infiammazione. In particolare, ha una penetrazione limitata nel tessuto osseo [102], nel liquido di rivestimento epiteliale del polmone [103] e nel CSF [104,105]. In 10 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

13 gravidanza vancomicina rientra nella categoria C [41]. La posologia, il monitoraggio e i test di sensibilità a vancomicina sono discussi nelle Sezioni VIII e IX. RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON INFEZIONI DOVUTE A MRSA I. Qual è il trattamento delle SSTI nell epoca di CA-MRSA? SSTI 1. Il trattamento primario di un ascesso cutaneo è rappresentato dall incisione e dal drenaggio (A-II). Per semplici ascessi o foruncoli è probabilmente sufficiente la sola incisione seguita da drenaggio, ma sono necessari ulteriori dati per definire l eventuale ruolo degli antibiotici in questo setting. 2. L antibioticoterapia è raccomandata per gli ascessi associati alle seguenti condizioni: malattia severa o estesa (per esempio, con molteplici siti di infezione) o progressione rapida in presenza di cellulite associata, segni e sintomi di malattia sistemica, comorbilità o immunosoppressione associate, età estremamente giovane o anziana, ascesso in un area dove il drenaggio è difficoltoso (per esempio, viso, mani e genitali), flebite settica associata e mancata risposta alla sola incisione seguita da drenaggio (A-III). 3. Nei pazienti ambulatoriali con cellulite purulenta (cellulite associata a essudato purulento o a essudato in assenza di ascesso drenabile) è raccomandata la terapia empirica per CA-MRSA in attesa dei risultati colturali. Una terapia empirica per infezione da streptococchi β-emolitici non è probabilmente necessaria (A-II). La durata raccomandata della terapia è 5-10 giorni, ma deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. 4. Nei pazienti ambulatoriali con cellulite non purulenta (cellulite non associata a essudato purulento né alla presenza di un ascesso) è raccomandata la terapia empirica per infezione da streptococchi β-emolitici (A-II). Il ruolo di CA-MRSA non è noto. Una copertura empirica per CA-MRSA è raccomandata nei pazienti con mancata risposta alla terapia a base di β-lattamici e può essere presa in considerazione in quelli con tossicità sistemica. La durata raccomandata della terapia è 5-10 giorni, ma deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. 5. La copertura empirica per CA-MRSA nei pazienti ambulatoriali con SSTI prevede la scelta tra i seguenti antibiotici orali: clindamicina (A-II), TMP-SMX (A-II), una tetraciclina (doxiciclina o minociclina) (A-II) e linezolid (A-II). Qualora appaia opportuna la copertura sia per streptococchi β-emolitici sia per CA-MRSA, le possibili opzioni sono: clindamicina in monoterapia (A-II) o TMP-SMX o una tetraciclina in combinazione con un β-lattamico (per esempio amoxicillina) (A-II) o linezolid in monoterapia (A-II). 6. L uso di rifampicina in monoterapia o come terapia aggiuntiva non è raccomandato per il trattamento delle SSTI (A-III). 7. Nei pazienti ospedalizzati con SSTI complicate (cssti; definiti come pazienti con infezioni profonde dei tessuti molli, infezioni di ferite chirurgiche o traumatiche, ascessi di grandi dimensioni, cellulite, ulcere infette e ustioni), oltre allo sbrigliamento chirurgico e all antibioticoterapia ad ampio spettro, deve essere presa in considerazione la terapia empirica per MRSA in attesa dei risultati colturali. Opzioni appropriate sono: vancomicina ev (A-I), linezolid 600 mg po/ev 2/die (A-I), daptomicina 4 mg/kg/dose ev 1/die (A-I), telavancina 10 mg/kg/dose ev 1/die (A-I) e clindamicina 600 mg ev o po 3/die (A-III). Un antibiotico β-lattamico (per esempio cefazolina) può essere preso in considerazione nei pazienti ospedalizzati con cellulite non purulenta, con passaggio a una terapia attiva nei confronti di MRSA in assenza di risposta clinica (A-II). La durata raccomandata della terapia è 7-14 giorni, ma deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. 8. L effettuazione di colture da ascessi e altre SSTI purulente è raccomandata nei pazienti sottoposti ad antibioticoterapia, in quelli con infezione locale severa o segni di malattia sistemica, in quelli che non hanno mostrato una risposta adeguata al trattamento iniziale e qualora possa verificarsi un cluster di casi o un outbreak (A-III). Considerazioni relative ai pazienti pediatrici 9. Nei bambini con infezioni cutanee lievi (come l impetigine) e lesioni cutanee secondariamente infettate (come eczemi, ulcere e lacerazioni) si può utilizzare mupirocina unguento topico 2% (A-III). 10. Le tetracicline non devono essere usate nei bambini <8 anni (A-II). 11. Nei bambini ospedalizzati con cssti è raccomandata vancomicina (A-II). Se il paziente è stabile, senza batteriemia o infezione endovascolare in corso, la terapia empirica con clindamicina mg/kg/dose ev ogni 6-8 ore (somministrazione totale di 40 mg/kg/die) è un opzione in presenza di ridotti tassi di resistenza a clindamicina (ossia <10%), con passaggio alla terapia orale se il ceppo è sensibile (A-II). Un alternativa è rappresentata da linezolid 600 mg po/ev 2/die nei bambini 12 anni e 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore nei bambini <12 anni (A-II). Riassunto delle evidenze La comparsa di CA-MRSA ha determinato un enorme aumento delle visite in Pronto soccorso e delle ospedalizzazioni per SSTI [106,107]. Nel caso di infezioni cutanee lievi (come l impetigine) e di lesioni cutanee secondariamente infettate (come eczemi, ulcere e lacerazioni) mupirocina unguento topico 2% può essere efficace. Il trattamento primario degli ascessi cutanei è rappresentato dall incisione e dal drenaggio [108]. Per piccoli fo- Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 11

14 runcoli può essere sufficiente l applicazione di un panno caldo e bagnato, che favorisce il drenaggio [109]. È tuttora discusso se gli antibiotici forniscano benefici addizionali clinicamente significativi, ma è probabile che per la maggior parte degli ascessi semplici incisione e drenaggio siano un trattamento adeguato. Numerosi studi, prevalentemente osservazionali, indicano elevate percentuali di guarigione (85-90%) indipendentemente dall impiego di un antibiotico attivo [11,81, ]. Due trial clinici randomizzati di recente pubblicazione che hanno confrontato TMP-SMX con placebo in pazienti adulti [113] e pediatrici [114] non hanno rilevato differenze significative nelle percentuali di guarigione; tuttavia è stato suggerito che gli antibiotici siano in grado di prevenire lo sviluppo a breve termine di nuove lesioni. Due studi retrospettivi indicano che l impiego di un antibiotico efficace si associa a un miglioramento delle percentuali di guarigione [85,115]. È auspicabile che gli studi prospettici a grande scala attualmente in corso forniscano risposte più definitive a tali quesiti. L antibioticoterapia è raccomandata per gli ascessi associati alle condizioni elencate in Tabella 2 [83,116]. Gli antibiotici orali che possono essere utilizzati nella terapia empirica delle infezioni da CA-MRSA includono TMP-SMX, doxiciclina (o minociclina), clindamicina e linezolid. Diversi studi osservazionali [85,117] e un piccolo trial randomizzato [84] indicano che TMP-SMX, doxiciclina e minociclina sono efficaci in tali infezioni. Clindamicina è efficace nei bambini con SSTI da CA-MRSA [91,118]. Linezolid è approvato dalla FDA per il trattamento delle SSTI, ma non risulta superiore alle alternative di minor costo [119]. Dato il probabile sviluppo di resistenze, rifampicina non deve essere utilizzata in monoterapia per il trattamento delle infezioni da MRSA. L uso di rifampicina in aggiunta a un altro farmaco attivo nel trattamento delle SSTI non è raccomandato in assenza di dati che ne dimostrino il beneficio [120]. La necessità di fornire una copertura nei confronti degli streptococchi β-emolitici, oltre che di CA-MRSA, è controversa e può variare in funzione dell epidemiologia locale e del tipo di Tabella 2. Condizioni nelle quali è raccomandata l antibioticoterapia dopo incisione e drenaggio di un ascesso dovuto a Staphylococcus aureus meticillina-resistente associato alla comunità Malattia grave o estesa (per esempio, che coinvolge siti multipli di infezione) o progressione rapida in presenza di cellulite associata Segni e sintomi di malattia sistemica Comorbilità o immunosoppressione associate (diabete mellito, infezione da virus dell immunodeficienza umana/aids, neoplasia) Età estremamente giovane o anziana Ascesso in una zona dove il drenaggio completo è difficoltoso (per esempio, viso, mani e genitali) Flebite settica associata Mancata risposta alla sola incisione seguita da drenaggio SSTI, come discusso più oltre. Sebbene TMP-SMX, doxiciclina e minociclina possiedano una buona attività in vitro su CA- MRSA, la loro attività nei confronti degli streptococchi β-emolitici non è ben definita [ ]. Clindamicina è attiva sugli streptococchi β-emolitici, ma la sensibilità di MRSA può variare in funzione dell area geografica [85,124,125]. In presenza di ceppi eritromicina-resistenti, clindamicina-sensibili, è raccomandata l effettuazione del D-zone test per individuare una resistenza inducibile a clindamicina. Il significato clinico della resistenza inducibile a clindamicina non è chiaro, dato che il farmaco può mantenere la propria efficacia in alcuni pazienti con infezioni lievi; tuttavia la sua presenza deve precludere l impiego di clindamicina in caso di infezioni più gravi. I pazienti ambulatoriali con cellulite purulenta (cellulite associata a essudato purulento in assenza di ascesso drenabile) devono essere sottoposti a terapia empirica con antibiotici orali attivi nei confronti di CA-MRSA in attesa dei risultati colturali. Nei pazienti con SSTI purulenta visitati in 11 reparti di Pronto soccorso statunitensi, CA-MRSA era l organismo più frequente, isolato nel 59% dei pazienti, seguito da MSSA (17%); gli streptococchi β-emolitici erano responsabili di una percentuale molto più bassa (2,6%) di queste infezioni [11]. Nei casi di cellulite non purulenta (cellulite non associata a essudato purulento né alla presenza di un ascesso), può essere presa in considerazione l esecuzione di un ecografia per escludere un ascesso occulto [126,127]. Nella cellulite non purulenta l assenza di materiale su cui si possa effettuare una coltura rappresenta una sfida alla capacità dei clinici di determinare l eziologia microbiologica e di prendere decisioni relative all antibioticoterapia empirica. In epoca precedente alla comparsa di CA-MRSA, le indagini microbiologiche su colture di materiale prelevato mediante agoaspirato o punch biopsy in casi di cellulite non purulenta hanno identificato come principali patogeni gli streptococchi β-emolitici e S. aureus. Nella maggioranza dei casi non è stata individuata un eziologia batterica, ma MSSA era il patogeno più comune nei soggetti con positività colturale [ ]. Uno studio retrospettivo caso-controllo in bambini con cellulite non purulenta ha rilevato che, in confronto ai β-lattamici, clindamicina non fornisce un beneficio aggiuntivo, mentre TMP-SMX è associato a una percentuale di insuccessi leggermente più alta [134]. L unico studio prospettico in pazienti ospedalizzati con cellulite nei quali non era disponibile materiale su cui effettuare colture ha evidenziato che gli streptococchi β-emolitici (diagnosticati mediante test sierologico per gli anticorpi anti-streptolisina-o e anti-dnasi-b in fase acuta e di convalescenza o dai risultati positivi delle emocolture) erano responsabili del 73% dei casi; nonostante l assenza di un eziologia identificabile nel 27% dei casi, la risposta clinica globale alla terapia con β-lattamici è stata del 96% [135]. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per caratterizzare la microbiologia della cellulite non purulenta, i dati attualmente disponibili indicano che gli streptococchi β-emolitici 12 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

15 potrebbero essere il patogeno principale. Il contributo relativo di CA-MRSA, in confronto a quello degli streptococchi β-emolitici e di MSSA, non è noto, ma una copertura empirica per CA- MRSA è raccomandata nei pazienti con mancata risposta alla monoterapia a base di β-lattamici e può essere presa in considerazione in quelli con tossicità sistemica. Nei pazienti con tossicità sistemica e/o con infezione rapidamente progressiva o in peggioramento nonostante la somministrazione di antibiotici orali appropriati, sono raccomandati il trattamento ospedaliero e l intervento chirurgico. Diversi antibiotici attivi nei confronti di MRSA sono approvati dalla FDA per il trattamento di pazienti adulti con cssti, quali infezioni profonde dei tessuti molli, infezioni di ferite chirurgiche e/o traumatiche, ascessi di grandi dimensioni, cellulite, ulcere infette e ustioni: vancomicina, linezolid, daptomicina, tigeciclina e telavancina [50, ]. Alla luce del recente warning della FDA che segnala un aumento della mortalità per tutte le cause nei pazienti trattati con tigeciclina rispetto ai farmaci di confronto, osservato in un analisi combinata di trial clinici, questo farmaco non è stato incluso nelle presenti linee guida, anche in considerazione della disponibilità di numerose molecole alternative con attività nei confronti di MRSA. Ceftarolina, una nuova cefalosporina attualmente all esame della FDA, potrebbe diventare disponibile nel prossimo futuro per il trattamento delle cssti. Nel confronto con vancomicina nessuno di questi nuovi farmaci si è dimostrato superiore relativamente all outcome primario di guarigione clinica. I dati pubblicati sull impiego di clindamicina in adulti con cssti dovute a MRSA sono limitati. Le opzioni per il trattamento delle cssti nei bambini includono clindamicina e linezolid [13,139]. Nei pazienti ospedalizzati con cellulite non purulenta, può essere preso in considerazione un antibiotico β- lattamico (per esempio cefazolina), con passaggio a una terapia attiva nei confronti di MRSA in assenza di risposta clinica [135]. La durata della terapia nelle SSTI non è ben definita, sebbene in un trial randomizzato controllato non si siano osservate differenze di outcome in pazienti adulti con cellulite non complicata sottoposti a terapia per 5 vs 10 giorni [140]. Nei trial registrativi per le cssti condotti sotto l egida della FDA, il trattamento è stato tipicamente proseguito per 7-14 giorni. La durata della terapia deve essere personalizzata sulla base della risposta clinica del paziente. II. Qual è il trattamento delle recidive di SSTI da MRSA? Recidive di SSTI 12. In tutti i pazienti con SSTI sono raccomandati consigli preventivi sull igiene personale e l appropriata cura delle ferite. Occorre istruire i pazienti a: i. Tenere coperte le ferite drenanti con bende pulite e asciutte (A-III). ii. Mantenere una buona igiene personale con bagni regolari e pulizia delle mani con acqua e sapone o un gel per le mani a base alcolica, soprattutto dopo aver toccato la cute infettata o un oggetto che è venuto direttamente a contatto con una ferita drenante (A-III). iii. Evitare di riutilizzare o condividere oggetti personali (quali rasoi usa e getta, lenzuola e asciugamani) che sono venuti a contatto con la cute infettata (A-III). 13. Nei pazienti con recidiva di SSTI nell ambito domestico o di comunità devono essere prese in considerazione misure di igiene ambientale: i. Pulire con particolare cura le superfici frequentemente toccate (quali cassetti, maniglie delle porte, vasche da bagno e sedili della toilette) che possono venire a contatto con la pelle nuda o con ferite infette non coperte (C-III). ii. Per l usuale pulizia delle superfici usare detergenti in commercio appropriati per la superficie che si sta pulendo e seguire le avvertenze del produttore (C-III). 14. Si può considerare la decolonizzazione in casi selezionati se: i. Un paziente presenta una recidiva di SSTI nonostante l ottimizzazione delle misure igieniche e di cura della ferita (C-III). ii. Si verifica una trasmissione dell infezione ad altri membri della famiglia o della cerchia immediata di conoscenti nonostante l ottimizzazione delle misure igieniche e di cura della ferita (C-III). 15. Le strategie di decolonizzazione devono essere proposte in congiunzione con il rafforzamento delle misure igieniche e possono comprendere: i. Decolonizzazione nasale con mupirocina 2/die per 5-10 giorni (C-III). ii. Decolonizzazione nasale con mupirocina 2/die per 5-10 giorni e regimi di decolonizzazione corporea per via topica con una soluzione antisettica da applicare alla cute (per esempio clorexidina) per 5-14 giorni o bagni con ipoclorito di sodio diluito. (Per il bagno si può prendere in considerazione un quantitativo di circa 1,2 millilitri per litro d acqua, ossia 60 millilitri in 50 litri d acqua, per 15 minuti 2 volte alla settimana per circa 3 mesi) (C-III). 16. La terapia antimicrobica orale è raccomandata solo per il trattamento di un infezione attiva e non è normalmente raccomandata per la decolonizzazione (A-III). Un antimicrobico orale in combinazione con rifampicina, se il ceppo è sensibile, può essere preso in considerazione per la decolonizzazione in caso di recidiva di infezione nonostante le misure sopra menzionate (C-III). (Continua a pag. 18) Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 13

16 Tabella 3. Raccomandazioni per il trattamento di Staphylococcus aureus meticillina-resistente (MRSA) Manifestazione Trattamento Dose negli adulti Dose pediatrica Classe a Commenti Infezioni di cute e tessuti molli (SSTI) Ascessi e foruncoli Cellulite purulenta (definita come cellulite associata a essudato purulento in assenza di ascesso drenabile) Cellulite non purulenta (definita come cellulite non associata a essudato purulento né alla presenza di un ascesso) Incisione e drenaggio Clindamicina TMP-SMX Doxiciclina Minociclina Linezolid β-lattamico (per esempio cefalexina e dicloxacillina) Clindamicina β-lattamico (per esempio amoxicillina) e/o TMP-SMX o una tetraciclina mg po 3/die 1-2 cp ds po 2/die 100 mg po 2/die 200 mg 1, poi 100 mg po 2/die 600 mg po 2/die 500 mg po 1/die mg po 3/die Amoxicillina: 500 mg po 3/die Si veda sopra per la posologia di TMP-SMX e delle tetracicline mg/kg/dose po ogni 6-8 ore, non superando 40 mg/kg/die Trimetoprim 4-6 mg/kg/dose, sulfametossazolo mg/kg/dose po ogni 12 ore 45 kg: 2 mg/kg/dose po ogni 12 ore; >45 kg: dose negli adulti 4 mg/kg po 1, poi 2 mg/kg/dose po ogni 12 ore 10 mg/kg/dose po ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose Fare riferimento alle raccomandazioni della American Academy of Pediatrics mg/kg/dose po ogni 6-8 ore, non superando 40 mg/kg/die Fare riferimento alle raccomandazioni della American Academy of Pediatrics A-II A-II A-II A-II A-II A-II A-II A-II A-II Per ascessi semplici e foruncoli, l incisione e il drenaggio sono probabilmente adeguati. Si faccia riferimento alla Tabella 2 per le condizioni nelle quali è raccomandata l antibioticoterapia dopo incisione e drenaggio di un ascesso dovuto a CA-MRSA Un infezione associata a Clostridium difficile può verificarsi più frequentemente rispetto ad altri farmaci orali In gravidanza TMP-SMX rientra nella categoria C/D; non è raccomandato nelle donne nel terzo trimestre di gravidanza e nei bambini <2 mesi Le tetracicline non sono raccomandate nei bambini di età inferiore a 8 anni; in gravidanza rientrano nella categoria D Più costoso rispetto alle altre alternative Si raccomanda la terapia empirica per gli streptococchi β-emolitici (A-II). La copertura empirica per CA-MRSA è raccomandata nei pazienti che non rispondono alla terapia con β-lattamici e può essere presa in considerazione in quelli con tossicità sistemica Fornire una copertura sia per gli streptococchi β-emolitici sia per CA-MRSA Fornire una copertura sia per gli streptococchi β-emolitici sia per CA-MRSA 14 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

17 Tabella 3. (continua) Manifestazione Trattamento Dose negli adulti Dose pediatrica Classe a Commenti SSTI complicate Batteriemia ed endocardite infettiva Batteriemia Endocardite infettiva, valvola nativa Endocardite infettiva, protesi valvolare Batteriemia persistente Polmonite Linezolid Vancomicina Linezolid Daptomicina Telavancina Clindamicina Vancomicina Daptomicina Come per batteriemia Vancomicina, gentamicina e rifampicina Si veda la trattazione nel testo Vancomicina 600 mg po 2/die mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 600 mg po/ev 2/die 4 mg/kg/dose ev 1/die 10 mg/kg/dose ev 1/die 600 mg po/ev 3/die mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 6 mg/kg/dose ev 1/die mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 1 mg/kg/dose ev ogni 8 ore 300 mg po/ev ogni 8 ore mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore Si veda sopra per la posologia di TMP-SMX e delle tetracicline 10 mg/kg/dose po ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose Studio in corso ND mg/kg/dose po/ev ogni 6-8 ore, non superando 40 mg/kg/die 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 6-10 mg/kg/dose ev 1/die 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 1 mg/kg/dose ev ogni 8 ore 5 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore A-II A-I/A-II A-I/A-II A-I/ND A-I/ND A-III/A-II A-II A-I/C-III B-III A-II Fornire una copertura sia per gli streptococchi β-emolitici sia per CA-MRSA Nei bambini 12 anni 600 mg po/ev 2/die. In gravidanza, categoria C Le dosi pediatriche in corso di studio sono 5 mg/kg (età anni), 7 mg/kg (età 7-11 anni), 9 mg/kg (età 2-6 anni) (Clinicaltrials.gov NCT ). In gravidanza, categoria B In gravidanza, categoria C In gravidanza, categoria B L aggiunta di gentamicina (A-II) o rifampicina (A-I) a vancomicina non è usualmente raccomandata Nei pazienti adulti alcuni esperti raccomandano dosi più elevate, pari a 8-10 mg/kg/dose ev 1/die (B-III). In gravidanza, categoria B Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 15

18 Tabella 3. (continua) Manifestazione Trattamento Dose negli adulti Dose pediatrica Classe a Commenti Infezioni ossee e articolari Osteomielite Artrite settica Linezolid Clindamicina Vancomicina Daptomicina Linezolid Clindamicina TMP-SMX e rifampicina Vancomicina Daptomicina Linezolid 600 mg po/ev 2/die 600 mg po/ev 3/die mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 6 mg/kg/dose ev 1/die 600 mg po/ev 2/die 600 mg po/ev 3/die 3,5-4,0 mg/kg/dose po/ev ogni 8-12 ore 600 mg po 1/die mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 6 mg/kg/dose ev 1/die 600 mg po/ev 2/die 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose mg/kg/dose po/ev ogni 6-8 ore, non superando 40 mg/kg/die 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 6-10 mg/kg/dose ev 1/die 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose mg/kg/dose po/ev ogni 6-8 ore, non superando 40 mg/kg/die ND 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 6-10 mg/kg/dose ev 1/die 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose A-II B-III/A-II B-II/A-II B-II/C-III B-II/C-III B-III/A-II B-II/ND B-II/A-II B-II/C-III B-II/C-III Nei bambini 12 anni 600 mg po/ev 2/die. In gravidanza, categoria C In gravidanza, categoria B Il cardine della terapia è rappresentato dallo sbrigliamento chirurgico e dal drenaggio degli ascessi dei tessuti molli associati (A-II). Alcuni esperti raccomandano l aggiunta di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die all antibiotico prescelto (B-III). Nei bambini 12 anni deve essere impiegato linezolid 600 mg po/ev 2/die. Una compressa single-strength e ds di TMP-SMX contiene rispettivamente 80 mg e 160 mg di TMP. In un adulto di 80 kg 2 compresse ds corrispondono a una dose di 4 mg/kg Deve essere sempre eseguito il drenaggio o lo sbrigliamento dello spazio articolare (A-II) 16 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

19 Tabella 3. (continua) Manifestazione Trattamento Dose negli adulti Dose pediatrica Classe a Commenti Infezioni osteoarticolari correlate a impianti protesici, protesi vertebrali Infezioni del sistema nervoso centrale Meningite Ascesso cerebrale, empiema subdurale, ascesso spinale epidurale Trombosi settica del seno cavernoso o del seno venoso durale Clindamicina TMP-SMX Si veda la trattazione nel testo Vancomicina Linezolid TMP-SMX Vancomicina Linezolid TMP-SMX Vancomicina Linezolid TMP-SMX 600 mg po/ev 3/die 3,5-4,0 mg/kg/dose po/ev ogni 8-12 ore mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 600 mg po/ev 2/die 5 mg/kg/dose po/ev ogni 8-12 ore mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 600 mg po/ev 2/die 5 mg/kg/dose po/ev ogni 8-12 ore mg/kg/dose ev ogni 8-12 ore 600 mg po/ev 2/die 5 mg/kg/dose po/ev ogni 8-12 ore mg/kg/dose po/ev ogni 6-8 ore, non superando 40 mg/kg/die ND 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose ND 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose ND 15 mg/kg/dose ev ogni 6 ore 10 mg/kg/dose po/ev ogni 8 ore, non superando 600 mg/dose ND B-III/A-II B-III/ND B-II B-II C-III/ND B-II B-II C-III/ND B-II B-II C-III/ND Alcuni esperti raccomandano l aggiunta a vancomicina di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die in pazienti adulti (B-III). In bambini 12 anni linezolid 600 mg 2/die. Alcuni esperti raccomandano l aggiunta a vancomicina di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die in pazienti adulti (B-III). In bambini 12 anni linezolid 600 mg 2/die. Alcuni esperti raccomandano l aggiunta a vancomicina di rifampicina 600 mg 1/die o mg 2/die in pazienti adulti (B-III). In bambini 12 anni linezolid 600 mg 2/die. NOTA. CA-MRSA, MRSA associato alla comunità; ds, double-strength; ev, endovenoso; ND, nessun dato; po, orale; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametossazolo. a La classificazione della forza della raccomandazione e della qualità dell evidenza si applica ai pazienti adulti e pediatrici, salvo dove altrimenti specificato. Il segno / seguito dalla forza della raccomandazione e dalla qualità dell evidenza denota eventuali differenze nella classificazione pediatrica. Linee guida per il trattamento di MRSA CID 2011:52 (1 febbraio) 17

20 (Segue da pag. 13) 17. Nei casi in cui vi sia il sospetto di trasmissione domestica o interpersonale: i. Sono raccomandate misure di igiene personale e ambientale nel paziente e nella sua cerchia (A-III). ii. Devono essere valutate evidenze di infezione da S. aureus nella cerchia del paziente: a. I conoscenti sintomatici devono essere valutati e trattati (A-III); dopo il trattamento dell infezione attiva possono essere prese in considerazione strategie per la decolonizzazione nasale e corporea topica (C-III). b. Può essere presa in considerazione la decolonizzazione nasale e corporea topica dei membri della famiglia asintomatici (C- III). 18. Il ruolo delle colture nel trattamento dei pazienti con recidiva di SSTI è limitato: i. Le colture di screening prima della decolonizzazione non sono usualmente raccomandate se è stato dimostrato che almeno una delle precedenti infezioni era dovuta a MRSA (B-III). ii. Le colture di sorveglianza dopo un regime di decolonizzazione non sono usualmente raccomandate in assenza di una infezione attiva (B-III). Riassunto delle evidenze Esistono pochi studi in grado di orientare lo sviluppo di raccomandazioni basate sull evidenza relative al trattamento di recidive di SSTI da MRSA. Sebbene non esista una definizione standardizzata, la maggioranza degli esperti definisce come recidiva 2 o più episodi distinti di SSTI in siti differenti presentatisi nell arco di 6 mesi. La patogenesi della recidiva di infezione non è chiarita e probabilmente implica interazioni complesse tra il patogeno, la colonizzazione dell ospite, il comportamento del paziente e l esposizione ambientale [141]. L Expert Panel propone un approccio diversificato che coinvolge attivamente il paziente in misure di igiene personale e ambientale applicabili all ambiente domestico o comunitario [142], permettendo al contempo la possibilità di scelte personali. È necessario coprire la cute infettata e le ferite drenanti ed evitare di condividere oggetti personali. Per la pulizia delle superfici che ogni giorno vengono frequentemente a contatto con la cute scoperta devono essere utilizzati detergenti disponibili in commercio. Dato il possibile ruolo della colonizzazione nella patogenesi delle recidive di SSTI, le strategie di prevenzione si sono concentrate anche sulla decolonizzazione, ossia l impiego di sostanze antimicrobiche o antisettiche per ridurre o eliminare S. aureus nei soggetti portatori, con l obiettivo di prevenire l autoinfezione o la trasmissione. Misure di decolonizzazione possono essere prese in considerazione nei pazienti con recidive multiple di SSTI nonostante l adozione di misure igieniche, oppure nei casi in cui si verifica trasmissione in una coorte ben definita di individui strettamente associati [83]. Sebbene le strategie di decolonizzazione vengano impiegate con frequenza, non esistono dati pubblicati che ne supportino l efficacia in pazienti con recidiva di SSTI da MRSA. Il regime ottimale, la frequenza di applicazione e la durata della terapia non sono definiti. Inoltre non è noto se tali procedure possano selezionare o introdurre ceppi batterici più resistenti o più virulenti. Sebbene mupirocina appaia efficace nel ridurre la colonizzazione da MRSA, non è stato dimostrato con certezza che prevenga le infezioni nei soggetti portatori a livello nasale [143,144]; tuttavia la maggior parte degli studi ha incluso pazienti in contesti sanitari, dove l evidenza di beneficio è limitata ad alcune popolazioni ad alto rischio. Una revisione Cochrane ha indicato che mupirocina è associata a una riduzione delle infezioni nosocomiali da S. aureus (principalmente MSSA), soprattutto in pazienti sottoposti a interventi chirurgici o dializzati [145]. Nei due studi che includevano pazienti non chirurgici e portatori di MRSA non è stato osservato alcun beneficio [146,147]. La combinazione di mupirocina e di sapone a base di clorexidina ha ridotto la percentuale di infezioni del sito chirurgico in pazienti portatori di MSSA a livello nasale [148]. Solo un piccolo trial clinico ha esaminato il ruolo di mupirocina nel trattamento delle recidive di SSTI da MSSA; un ciclo di terapia con mupirocina della durata di 5 giorni, seguito da ripetute applicazioni a intervalli mensili per 1 anno, ha ridotto la prevalenza di colonizzazione nasale e il numero di casi di recidiva di SSTI [149]. In un trial condotto nell epoca di CA-MRSA si è rilevato che, sebbene mupirocina abbia diminuito la prevalenza di colonizzazione nasale, non ha ridotto, rispetto al placebo, l incidenza della prima SSTI [150]. Per quanto non appaia diffusa, in alcuni ambiti di comunità è stata segnalata un elevata prevalenza di resistenza a mupirocina nei ceppi di MRSA [151]. Dato che la FDA non ha fissato un breakpoint per mupirocina e che la disponibilità di test commerciali negli Stati Uniti è limitata, l Expert Panel non è al momento in grado di fornire raccomandazioni specifiche sull effettuazione di test di sensibilità a mupirocina nei singoli pazienti. I laboratori di analisi cliniche che desiderino eseguire test di sensibilità possono prendere in considerazione la validazione di saggi preparati internamente, per esempio mediante reazione a catena della polimerasi o diffusione su disco [152]. Il ruolo di siti di colonizzazione diversi dal naso nello sviluppo di infezioni o di recidive di malattia non è noto ed eliminare la sola colonizzazione nasale potrebbe essere insufficiente. La colonizzazione di altri siti, quali inguine, ascella e retto, è più comune negli individui portatori di CA-MRSA rispetto a quelli portatori di CA-MSSA o HA-MSSA [153], sebbene possa essere difficile distinguere una vera colonizzazione da una contaminazione temporanea di questi siti causata da una infezione attiva. La potenziale efficacia dell applicazione cutanea di antisettici topici, quali clorexidina ed esaclorofene, è estrapolata dai da- 18 CID 2011:52 (1 febbraio) Liu et al.

Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium difficile

Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium difficile GIIO DOCUMENTO DI INDIRIZZO Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium difficile Il presente documento è frutto della collaborazione di molte persone ed è stato condiviso con gli organi collegiali

Dettagli

LA TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA MALIGNA

LA TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA MALIGNA LA TERAPIA EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA MALIGNA 1. Introduzione ed obiettivi 3 2 Sinossi delle raccomandazioni 3 3. Pazienti con neoplasie solide e TEV (TVP, EP) 6 3.1 Eparine e

Dettagli

IL MIELOMA MULTIPLO Guida per i pazienti

IL MIELOMA MULTIPLO Guida per i pazienti Az.Osp.San Camillo-Forlanini-Roma IL MIELOMA MULTIPLO Guida per i pazienti a cura del Dr. Luca De Rosa Ematologia e Centro Trapianti Cellule Staminali Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Istituto

Dettagli

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Documento di linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi. LA CONFERENZA PERMANENTE

Dettagli

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Documento di linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi. LA CONFERENZA PERMANENTE

Dettagli

Kangaroo Mother Care Una guida pratica

Kangaroo Mother Care Una guida pratica ARTICOLO DI AGGIORNAMENTO Acta Neonantologica & Pediatrica, 1, 2006, 5-39 Kangaroo Mother Care Una guida pratica Edizione Italiana del testo WHO a cura del Gruppo di Studio della S.I.N. sulla Care in Neonatologia

Dettagli

Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza

Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Ufficio III ex D.G.PROGS Manuale di formazione per il governo clinico:

Dettagli

LA DIMENSIONE COGNITIVA DELI1ERRORE IN MEDICINA

LA DIMENSIONE COGNITIVA DELI1ERRORE IN MEDICINA i A cura di Vincenzo Crupi, Gian Franco Gensini, Matteo Motterlini LA DIMENSIONE COGNITIVA DELI1ERRORE IN MEDICINA Con scritti di Arkes, Dawes, Detweiler, Eddy, Fahey, Fischhoff, Forrow, Gigerenzer, Green,

Dettagli

Sistema nazionale per le linee guida. manuale. metodologico. Come organizzare una conferenza di consenso

Sistema nazionale per le linee guida. manuale. metodologico. Come organizzare una conferenza di consenso Sistema nazionale per le linee guida manuale metodologico Come organizzare una conferenza di consenso Redazione Raffaella Daghini, Zadig, Milano Impaginazione Luisa Goglio Il presente documento è stato

Dettagli

Linee Guida di terapia antitrombotica nel paziente anziano

Linee Guida di terapia antitrombotica nel paziente anziano Gig_7-419-477 CN 11-01-2002 17:01 Pagina 419 GIORN GERONTOL 2000; 48: 419-433 LINEE GUIDA Linee Guida di terapia antitrombotica nel paziente anziano Antithrombotic strategies in the elderly A.M. CERBONE,

Dettagli

gruppo di studio vikisafe (Visipaque KIdney SAfety effect)

gruppo di studio vikisafe (Visipaque KIdney SAfety effect) G Ital Nefrol 2012; 29 (2): 183-204 RASSEGNA Nefropatia da mezzo di contrasto: risoluzioni del gruppo di studio vikisafe (Visipaque KIdney SAfety effect) GIN FAD Claudio Ronco 1,2, Mauro Maioli 3, Vito

Dettagli

PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFEZIONE O COLONIZZAZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFEZIONE O COLONIZZAZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Pag. 1 di 26 PROCEDURA CIO n 1/2014 Revisione 0 PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFEZIONE O COLONIZZAZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Ratificato dalla Commissione Aziendale per la Sorveglianza

Dettagli

LE MALATTIE BATTERICHE INVASIVE: PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DI UN CASO DI MALATTIA INVASIVA DA MENINGOCOCCO

LE MALATTIE BATTERICHE INVASIVE: PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DI UN CASO DI MALATTIA INVASIVA DA MENINGOCOCCO LE MALATTIE BATTERICHE INVASIVE: PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DI UN CASO DI MALATTIA INVASIVA DA MENINGOCOCCO INTRODUZIONE Negli ultimi anni si è manifestata una crescente attenzione nei confronti

Dettagli

Riscontro, diagnosi e trattamento di pazienti affetti da iperaldosteronismo primitivo: Linee Guida pratiche della Endocrine Society

Riscontro, diagnosi e trattamento di pazienti affetti da iperaldosteronismo primitivo: Linee Guida pratiche della Endocrine Society IPERTENSIONE prev. cardiovasc., marzo 2009 1 Riscontro, diagnosi e trattamento di pazienti affetti da iperaldosteronismo primitivo: Linee Guida pratiche della Endocrine Society John W. Funder 1, Robert

Dettagli

Nome INN Dosaggio Forma farmaceutica. Enrofloxacin 100 mg/ml soluzione orale Broiler, riproduttori, e tacchini

Nome INN Dosaggio Forma farmaceutica. Enrofloxacin 100 mg/ml soluzione orale Broiler, riproduttori, e tacchini Allegato I Lista dei nomi, forme farmaceutiche, dosaggi del medicinale veterinario, specie di destinazione, tempi di attesa, titolari dell autorizzazione all immissione in commercio negli Stati Membri

Dettagli

REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE. Via A. Fabi, s.n.c. 03100 FROSINONE Tel. 0775 8821. Scopo del Lavoro

REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE. Via A. Fabi, s.n.c. 03100 FROSINONE Tel. 0775 8821. Scopo del Lavoro REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c. 03100 FROSINONE Tel. 0775 8821.Linee Guida della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ed Ossigenoterapia Scopo del Lavoro La broncopneumopatia

Dettagli

L asma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica

L asma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica L asma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica Un modello per introdurre cambiamenti nel percorso diagnostico-assistenziale della malattia cronica Modena, Giugno 2004 Raccomandazioni

Dettagli

Lo scompenso cardiaco nel Veneto

Lo scompenso cardiaco nel Veneto Lo scompenso cardiaco nel Veneto A cura del Coordinamento del SER Febbraio 2010 Questo rapporto è stato redatto dal Coordinamento del Sistema Epidemiologico Regionale Hanno contribuito alla sua stesura

Dettagli

effetti collaterali Come evitare e gestire gli OTTOBRE 2003

effetti collaterali Come evitare e gestire gli OTTOBRE 2003 Come evitare e gestire gli effetti collaterali Quando, cosa, e perché Cambio di terapia Terapie convenzionali e alternative Tu ed il tuo medico Riferimenti internet Sommario Sezione 1: Informazioni generali

Dettagli

Linee guida per la diagnosi ed il trattamento della sincope

Linee guida per la diagnosi ed il trattamento della sincope Linee guida GIAC per Volume la diagnosi 5 Numero ed il trattamento 1 Marzo della 2002sincope LAVORO ORIGINALE Linee guida per la diagnosi ed il trattamento della sincope Task Force della Sincope, Società

Dettagli

Prevenzione delle Ulcere da Pressione

Prevenzione delle Ulcere da Pressione delle Ulcere da Pressione GUIDA RAPIDA DI RIFERIMENTO 1 Introduzione Questa Guida Rapida di Riferimento riassume le linee guida basate sulle prove di efficacia relative alla prevenzione e al trattamento

Dettagli

La sordità infantile: lo screening uditivo neonatale universale, il percorso del paziente ipoacusico in età pediatrica.

La sordità infantile: lo screening uditivo neonatale universale, il percorso del paziente ipoacusico in età pediatrica. La sordità infantile: lo screening uditivo neonatale universale, il percorso del paziente ipoacusico in età pediatrica. Alessandro Martini a, Paola Marchisio b, Luciano Bubbico c, Patrizia Trevisi a, Lodovico

Dettagli

infezioni da enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi

infezioni da enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi Gestione del rischio clinico indicazioni per la gestione delle infezioni da enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi Gestione del rischio clinico indicazioni per la gestione delle infezioni da enterobacteriaceae

Dettagli

Percorsi diagnostico-assistenziali in Ostetricia-Ginecologia e Neonatologia

Percorsi diagnostico-assistenziali in Ostetricia-Ginecologia e Neonatologia Gruppo multidisciplinare Malattie infettive in ostetricia-ginecologia e neonatologia AMCLI (Associazione Microbiologi Clinici Italiani), SIGO (Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia), SIMaST (Società

Dettagli

LINEE GUIDA OMS SULL'IGIENE DELLE MANI NELL'ASSISTENZA SANITARIA (BOZZA AVANZATA)

LINEE GUIDA OMS SULL'IGIENE DELLE MANI NELL'ASSISTENZA SANITARIA (BOZZA AVANZATA) WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY LINEE GUIDA OMS SULL'IGIENE DELLE MANI NELL'ASSISTENZA SANITARIA (BOZZA AVANZATA) SFIDA GLOBALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE 2005-2006 Cure Pulite sono Cure più Sicure

Dettagli

Gestione del rischio clinico. lesioni da pressione: prevenzione e trattamento. linee guida di riferimento regionale

Gestione del rischio clinico. lesioni da pressione: prevenzione e trattamento. linee guida di riferimento regionale Gestione del rischio clinico lesioni da pressione: prevenzione e trattamento linee guida di riferimento regionale REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA Direzione centrale salute, integrazione socio sanitaria,

Dettagli

Autore: Franco Giovanetti Dirigente medico Dipartimento di Prevenzione ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte

Autore: Franco Giovanetti Dirigente medico Dipartimento di Prevenzione ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte Vaccinazioni pediatriche: le domande difficili Autore: Franco Giovanetti Dirigente medico Dipartimento di Prevenzione ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte Il contenuto del presente documento può essere liberamente

Dettagli

Camminiamo insieme. Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia

Camminiamo insieme. Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia Camminiamo insieme Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia 1 A cura di: Prof. Valerio De Stefano Professore Ordinario Istituto di Ematologia Università Cattolica di Roma - Policlinico Agostino Gemelli

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute DIPARTIMENTO PER LA SANITA PUBBLICA VETERINARIA, LA NUTRIZIONE E LA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI DIREZIONE GENERALE DELLA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE LINEE DI INDIRIZZO

Dettagli