DISTRIBUZIONE COLESTEROLO AI TESSUTI

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3 Le lipoproteine a bassa densità (LDL) trasportano il colesterolo e lo cedono ai tessuti (endotelio vasale). L accumulo di colesterolo nelle cellule endoteliali causa una reazione infiammatoria con la formazione di una placca (ateroma). In seguito all attivazione della cascata coagulativa si ha formazione di un trombo, in grado di ridurre il calibro di un vaso (i.e. angina pectoris), oppure di staccarsi o frammentarsi andando ad ostruire altri vasi (ictus). DISTRIBUZIONE COLESTEROLO AI TESSUTI Le lipoproteine ad alta densità (HDL) rimuovono il colesterolo in eccesso dai tessuti (endotelio vasale e lo cedono ai trasportatori liposomiali perchè lo riportino al fegato.

4 Prevenzione rischio cardiovascolare Limitare l assunzione di colesterolo a meno di 300 mg/die; Limitare l apporto della quota energetica tramite lipidi a meno del 30%; Limitare l apporto energetico tramite lipidi saturi a meno del 10%; Fattori di rischio cardiovascolare Colesterolo LDL/Colesterolo HDL > 5; (rischio elevato) Terapia per portare: HDL > 40 mg / 100 ml; LDL < mg / 100 ml

5 COLESTEROLO E CARDIOPATIA ISCHEMICA modesti cambiamenti alimentazione per prevenire cardiopatia ischemica: riduzione del grasso totale nella dieta dal 42 al 35% circa dell'assunzione totale di energia o riduzione di grassi saturi dal 20 al 13% circa L assunzione di grassi saturi determina dal 60 al 80% della variabilità del colesterolo ematico: rapporto costo /beneficio molto più interessante di quello dei medicinali che riducono il colesterolo.

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8 ALIMENTAZIONE E ATEROSCLEROSI: 2 Accanto all elevazione della colesterolemia, altri fattori legati all alimentazione contribuiscono alla formazione delle placche aterosclerotiche. Un fattore aterogeno indotto dal consumo elevato di alimenti di origine animale, ricchi di aminoacidi solforati, è rappresentato dalla omocisteina il cui eccesso può essere tossico per la parete arteriosa. Anche la suscettibilità delle LDL all ossidazione ne determina la capacità aterogenetica. Il mantenimento di un buon potenziale antiossidante, attraverso il consumo di frutta e la verdura, è un documentato fattore protettivo nella insorgenza di queste patologie.

9 IPERTENSIONE L'ipertensione è un noto fattore di rischio, sia per le cardiopatie ischemiche che per l ictus. Il rischio di insorgenza di ictus aumenta progressivamente con l aumentare della pressione sanguigna. Si parla di ipertensione quando: P sist >160 mm Hg e/o P diast >95. E importante ricordare che l ipertensione decorre in generale silente dal punto di vista dei segni clinici. La sintomatologia tipicamente compare all instaurarsi dei danni conseguenza dell ipertensione.

10 IPERTENSIONE ED EVENTI CARDIOVASCOLARI Una modesta riduzione nell'assunzione giornaliera di sodio di circa 3 g di sale, porterebbe a una diminuzione di 5 mm Hg della pressione media sistolica. Tale riduzione, di facile attuazione, indurrebbe un decremento del 22% nell'incidenza dell'ictus e del 16% nell'incidenza di malattie coronariche.

11 L APPORTO DI SODIO L organismo elimina ogni giorno da 0.1 a 0.6 g di sodio, una quantità che va reintegrata con la dieta. In realtà l apporto dietetico è molto superiore alle perdite ed è di circa 4 g di sodio (circa 10 g di sale).

12 IL SALE NEL PANE E NEI PRODOTTI DA FORNO

13 IL SALE NEGLI ALIMENTI CONSERVATI

14 ALIMENTAZIONE ED IPERTENSIONE Anche altri minerali sono coinvolti nella modulazione della pressione del sangue. In particolare, in uno studio del 1998 effettuato su individui si è osservato che una dieta ricca di potassio, calcio, magnesio e fibra ha un forte effetto anti-ipertensivo. Lo studio DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) ha recentemente confermato queste indicazioni. Una dieta ad alto contenuto di frutta e verdura ha dimostrato una riduzione significativa della pressione sistolica rispetto ad una a basso contenuto. L effetto della dieta sulla pressione determina una riduzione del 20% del rischio di insorgenza di patologie coronariche e la riduzione del 34% del rischio di insorgenza di ictus.

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21 1. Segui un alimentazione varia e non saltare i pasti. 2. Bevi regolarmente 1,5 litri o 2 di acqua al giorno. 3. Riduci il più possibile tutti i cibi e le bevande che contengono zuccheri semplici. 4. Riduci al massimo i condimenti con burro, lardo, margarina. 5. Attento al sale! usa invece le erbe aromatiche o spezie per insaporire ciò che mangi. 6. Fai sempre attività fisica. 7. Di tanto in tanto controllati sulla bilancia.

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23 Fabbisogno energetico in gravidanza Una corretta nutrizione é estremamente importante in gravidanza: bambini nato sottopeso (<2-2.4 kg) hanno maggiori probabilità di sviluppare problemi quali ridotto IQ o ritardo mentale, problemi visivi e uditivi, e malattie gravi durante l infanzia. Il feto durante la vita intrauterina é alimentato tramite la placenta. La placenta agisce come una filtro che rigetta le sostanze in base al peso molecolare piuttosto che in base alla loro tossicità. Sostanze tossiche, quali alcool, derivati del tabacco e nicotina, sostanze nervine, farmaci, sono di basso peso molecolare e passano facilmente il filtro placentare.

24 Nonostante che l orientamento al riguardo sia variato nel corso dei secoli (nel secolo scorso un medico inglese consigliava la restrizione dietetica durante le ultime fasi della gravidanza al fine di facilitare il travaglio) sino a pochi decenni fa il suggerimento che veniva dato alla donna in gravidanza era quello di mangiare per due. Il che non significa necessariamente mangiare il doppio! Per comprendere meglio questo punto si può Kg Kg 0.9 Kg Kg 0.4 Kg Kg 2.3 Kg kg Kg considerare quali sono gli aumenti ponderali in gravidanza. La tabella (donne del Nord America) mostra come l aumento di peso (a termine), dopo 9 mesi di gravidanza sia in parte dovuto a liquidi (liquido amniotico e plasma) e depositi adiposi. In Italia, una donna non dovrebbe guadagnare in gravidanza oltre 9-12 Kg: aumenti oltre questo valore sono rappresentati sostanzialmente da depositi adiposi.

25 Tabella nutrizionale per donna in età fertile del peso di circa 53 Kg, alta circa 1.62 mt. Valori medi che possono variare in più od in meno. La tabella 12.1 mostra che oltre ai valori medi di apporto energetico e proteico, anche quelli di alcuni cofattori, quali minerali (Fe, Ca, P, Mg) e vitamine (acido folico).

26 CARENZA ACIDO FOLICO AUMENTO RISCHIO SPINA BIFIDA

27 La necessità di ferro é invece legata alla sintesi di nuovi globuli rossi e quindi di emoglobina e della placenta. Di fatto un certo grado di anemia é comune in gravidanza e nei casi più gravi, in particolare nel terzo trimestre, viene somministrato ferro per via orale o parenterale. La necessità di calcio, fosforo e magnesio é legata allo sviluppo dello scheletro del feto, in particolare durante gli ultimi due trimestri. Un aspetto particolare legato all alimentazione in gravidanza sono le nausee ed il fenomeno della pica. Le nausee sono in linea generale più evidenti nel primo trimestre, ma la variabilità individuale é notevole; alcune donne non hanno veramente nausee, altre sperimentano nausee e vomito per tutta la durata della gravidanza. Sebbene il problema non sia di origine alimentare (sembra legato ai livelli dell ormone HCG, importante per l impianto del feto nell utero), tuttavia l alimentazione aiuta nell attenuare il fenomeno. In generale vanno evitati i cibi ad alto contenuto di grassi, in quanto tendono a rallentare lo svuotamento gastrico e accentuano il senso di pesantezza. Di fatto non esistono trattamenti realmente efficaci contro le nausee gravidiche. Il fenomeno della pica, é invece probabilmente legato alle carenze di ferro, e consiste nella predilezione per cibi improbabili, dall argilla all amido per stirare, al ghiaccio, etc.

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29 PROTEINE: +17g/die; CALCIO: mg/die; IODIO: +50 µg/die; VITAMINA A: +350 mg/die retinolo equivalenti

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31 Substrati energetici nel lavoro muscolare Il metabolismo energetico cambia con la durata dell esercizio Metabolismo aerobico e alattacido: Ossidazione completa glucosio senza produzione acido lattico Metabolismo anaerobico e lattacido: ossidazione anaerobica del glucosio con produzione acido lattico Metabolismo anaerobico e alattacido: usa scorte di ATP e CrP

32 Metabolismo energetico durante il lavoro muscolare 50% 65% 65% 50% 63% 25% 10% 50% 10% 25% 25% 13% 50% 100 mt 200 mt 400 mt 800 mt 0% 88%88% 97% 75% 5% 70% 20% 70% 20% 75% 0% 3% 0% 13% 13% 3% 5000 mt mt maratona calcio 0% 0% 10%

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34 DEPLEZIONE ATP E FATICA MUSCOLARE Attività sportiva ATP dal metabolismo aerobico (%) Causa principale di fatica 100 mt 0 Deplezione di fosfocreatina 200 mt 10 Deplezione di fosfocreatina 400 mt 25 Accumulo H mt 50 Accumulo H mt 75 Accumulo H mt 87.5 Deplezione di glicogeno mt 97 Deplezione di glicogeno maratona 100 Deplezione di glicogeno

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37 Integrazione con creatina Prodotta nel fegato, assunta con la dieta (carne e pesce) o mediante integrazione Contenuta quasi esclusivamente nei muscoli (40% creatina e 60% fosfocreatina) Livelli variabili da individuo a individuo Dose di carico di 20g/d per 5-7 d, e dose di mantenimento di 3-5g/d per 1 settimana-6 mesi, con notevole variazione individuale

38 Efficacia integrazione con creatina La supplementazione con creatina aumenta la capacità di svolgere brevi (6-30 s) cicli di lavoro alla massima intensità (sprint al cicloergometro) Gli effetti su corsa e nuoto non sono convincenti L efficacia della creatina nell aumentare lo sviluppo di forza (sollevamento pesi), forse legata alla maggiore sintesi di miofibrille, va ulteriormente approfondita La creatina non migliora la prestazione negli esercizi di durata o in quelli sottomassimali

39 Integrazione con carnitina Carnitina: prodotta a partire da lisina e metionina (AA essenziali) oppure di origine alimentare (carne rossa e latticini) Ruolo essenziale nel trasporto degli acidi grassi a lunga catena (>10 atomi carbonio) attraverso le membrane mitocondriali esterna ed interna La supplementazione non aumenta il contenuto di carnitina del muscolo

40 Efficacia della supplementazione con L- carnitina Risultati controversi sulla capacità dell integrazione con carnitina di migliorare le prestazioni nell esercizio di resistenza Resta da chiarire la capacità di migliorare il recupero dopo l esercizio e di ridurre il danno ossidativo muscolare indotto dall esercizio intenso

41 L APPARATO DIGERENTE DIGESTIONE E ASSORBIMENTO NUTRIENTI BARRIERA EPITELIALE FUNZIONI IMMUNITARIE

42 SVILUPPO DELLA BARRIERA EPITELIALE La barriera intestinale del bambino non è matura sino al compimento del primo anno

43 ALIMENTI CHE CAUSANO ALLERGIE LATTE VACCINO GRAMINACEE UOVA SOIA CROSTACEI FRUTTA A GUSCIO PESCE FRUTTA MOLLE

44 ALLERGENI ALIMENTARI

45 FREQUENZA DELLE ALLERGIE ALIMENTARI L'allergia al latte vaccino o all'uovo si riscontra nel 5% circa dei bambini < 2 anni. Nell'adulto l'allergia alimentare è meno frequente (1%), e riguarda alimenti di origine vegetale (frutta e verdura). I cibi, stimolando la produzione di Ig E specifiche verso gli antigeni proteici, determinano la comparsa di sintomi polimorfi che coinvolgono diversi organi.

46 SINTOMI DI REAZIONI ALLERGICHE AGLI ALIMENTI Respiratori Rinorrea- Starnuti - Tosse - Respiro affannoso-sibilante Asma (difficoltà a respirare) Cutanei Gonfiore di labbra, bocca, lingua, faccia e/o gola Orticaria - Prurito - Eczema - Eruzioni cutanee o rossori Gastrointestinali Crampi addominali - Coliche - Diarrea Gonfiore - Nausea - Vomito Sistemici Shock anafilattico (grave shock generalizzato

47 Reazioni immediate (IgE mediate) Scatenate il più delle volte dall'assunzione di latte vaccino, frumento, noccioline e cioccolata. Si manifestano con orticaria, edema laringeo con difficoltà respiratorie, vomito, eczema, edema delle labbra e della lingua, nausea, dolore addominale e a volte shock anafilattico.

48 Reazioni ritardate (non mediate da IgE) E difficile identificare gli alimenti responsabili, che rimangono il più delle volte sconosciuti; spesso fanno seguito ad una gastroenterite acuta, probabilmente collegabili ad un deficit immunitario transitorio. Si manifestano con astenia, ansia, dolori articolari e muscolari, otite.

49 Alimenti che possono dare orticaria se assunti in grandi quantità Alimenti che inducono la liberazione di istamina Alimenti che contengono istamina cioccolato, fragole, ananas e frutti esotici, crostacei, albume d uovo, formaggi fermentati, cavoli, alcool; tonno, sarde, aringhe, sgombri, formaggi (es.gorgonzola, emmenthal, camembert), salsicce, salame, coppa, pancetta affumicata, pomodori, spinaci, crauti, vini sia bianchi che rossi e birra;

50 L APPARATO DIGERENTE DIGESTIONE E ASSORBIMENTO NUTRIENTI BARRIERA EPITELIALE FUNZIONI IMMUNITARIE

51 G.A.L.T. GUT-ASSOCIATED LYMPHATIC TISSUE Nel sistema digerente è localizzato circa il 70% del sistema immunitario. Il GALT produce e accumula cellule del sistema immunitario, quali linfociti B e T

52 PATOLOGIE INTESTINALI CRONICHE Colon irritabile Colite ulcerosa M.I.C.I Morbo celiaco Morbo di Crohn Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

53 Colon irritabile Sindrome ad eziologia poco nota caratterizzata da disturbi della motilità del colon che provocano, oltre a dolore di tipo colico, diarrea alternata a stipsi. La sintomatologia è simile a quella delle intolleranze alimentari

54 Colite ulcerosa Gruppo di alterazioni caratterizzate da una reazione infiammatoria della mucosa del colon e del retto, non legate a cause infettive, con formazione di ascessi su tutto lo spessore della parete, sino alla formazione di ulcere. La flogosi diviene gradualmente granulomatosa.

55 Morbo di Crohn E una grave malattia, su base immunologica, in cui è presente la flogosi cronica della mucosa intestinale con formazione di granulomi e processi ulcerativi che esitano in cicatrici responsabili della fibrosi intestinale con perdita della elasticità della parete intestinale La forma più frequente interessa l ileo e può compromettere l assorbimento di alcuni alimenti, simulando un intolleranza alimentare

56 Morbo celiaco Difetto dell assorbimento causato dall alterazione della mucosa intestinale in risposta alla formazione di immunocomplessi rivolti verso alcune componenti del glutine

57 BASI GENETICHE DELLA CELIACHIA La celiachia è più frequente in individui portatori degli aplotipi HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Soggetti omozigoti per HLA-DQ2 e HLA-DQ8 presentano un rischio maggiore degli eterozigoti. La presenza di una componente genetica spiega perchè questa patologia non rimette spontaneamente.

58 INTOLLERANZA AL GLUTINE La prevalenza della MC è attualmente stimata intorno a 1 1.5%, sia nei bambini che negli adulti, ne risulta quindi affetto una persona su 100. La MC è la più frequente intolleranza alimentare a livello mondiale.

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65 RUOLO DELLA TRANSGLUTAMINASI Residui glutamina della gliadina ttg (Transgluaminasi tissutale) Residui acido glutammico Aumento antigenicita dei peptidi derivati dal glutine In molti pazienti celiaci sono presenti anticorpi anti-transglutaminasi

66 RUOLO DELL IMMUNITA Glutammine Digestione incompleta Frammenti peptidici (sino a 50 AA) Barriera intestinale Citochine proinfiammatorie Linfociti T CD8 +, cellule dendritiche e macrofagi

67 RUOLO DELL IMMUNITA Glutammine Digestione incompleta Frammenti peptidici (sino a 50 AA) Barriera intestinale Citochine proinfiammatorie Linfociti T CD4 + APC (Antigen presenting cells) della mucosa intestinale

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69 zonulina zonulina GLUTINE zonulina GLUTINE zonulina

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73 Diagnosi di celiachia Ricerca anticorpi antigliadina IgA e IgG Ricerca anticorpi antiendomisio IgA Ricerca anticorpi antitransglutaminasi IgA Biopsia intestinale

74 Ricerca anticorpi antigliadina IgA e IgG Non vengono più raccomandati, in quanto poco sensibili e poco specifici. SENSIBILITA AL GLUTINE

75 Ricerca anticorpi antitransglutaminasi IgA Elevata sensibilità (90-96%) e specificità (95-97%) Costi contenuti In considerazione del fatto che i soggetti celiaci hanno frequentemente deficit di IgA, è opportuno eseguire anche il dosaggio delle IgA totali e se questo risulta sotto il range di normalità, è opportuno eseguire anche il dosaggio degli Ab anti ttg di classe IgG.

76 Ricerca anticorpi antiendomisio IgA Elevata specificità (100%) buona sensibilità Costi elevati

77 Biopsia intestinale La diagnosi di celiachia non richiede necessariamente una biopsia intestinale: La diagnosi di MC veniva posta dopo il riscontro istologico delle caratteristiche lesioni a livello della mucosa duodenale: - 1) atrofia dei villi intestinali; - 2) iperplasia delle cripte -3) infiltrazione della lamina propria da parte dei linfociti mucosali. -Attualmente, la positività agli anticorpi anti-tg in due prelievi indipendenti, permette la diagnosi di celiachia.

78 ATROFIA DEI VILLI NEL MORBO CELIACO NORMALE Biopsie digiunali normali CELIACO Biopsie digiunali in pz con morbo celiaco Istituto Seragnoli -Bologna

79 ALTERAZIONI DELLA MUCOSA INDOTTE DAL GLUTINE Prima Dopo tre mesi dieta priva di glutine

80 Una stretta osservanza della dieta priva di glutine è obbligatoria per gli individui celiaci al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi dovuti alla malattia celiaca, ma soprattutto per prevenire lo sviluppo delle sue complicanze. E infatti noto che la prolungata esposizione al glutine aumenta il rischio di patologie autoimmuni e neoplastiche, che una volta sviluppatesi non regrediscono anche se si instaura il trattamento dietetico. Le complicanze più temibili sono appunto quelle neoplastiche soprattutto linfoma intestinale ed adenocarcinoma dell intestino tenue responsabili di una importante riduzione dell aspettativa di vita dei pazienti celiaci.

81 Le malattie autoimmuni che complicano la MC - tiroiditi con conseguente ipo/ipertiroidismo, diabete mellito di I tipo insulino dipendente, epatiti, pancreatiti, psoriasi, disordini del sistema nervoso centrale le più frequenti pur non essendo direttamente causa di aumentata mortalità, inficiano la qualità di vita dei pazienti colpiti e ne determinano un aumento dell ospedalizzazione e della medicalizzazione.

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83 La norma di riferimento per la produzione degli alimenti senza glutine (ed altri prodotti alimentari destinati ad una alimentazione particolare) è rappresentata dal D. Lgs. del 27 gennaio 1992, n. 111 e successive modifiche. Tale Decreto Legislativo prevede che la produzione ed il confezionamento (art. 10) di prodotti senza glutine vengano effettuati in stabilimenti autorizzati dal Ministero della Salute. Inoltre i prodotti sono soggetti a notifica di etichetta ai sensi dell art. 7 della norma di cui sopra. Sempre la stessa norma prevede che solo gli alimenti prodotti presso stabilimenti autorizzati e sottoposti a procedura di notifica di etichetta possono riportare sulla confezione l indicazione dietetico (art. 4) e nel nostro caso ad esempio la scritta senza glutine.

84 La tipologia di prodotto dietetico con contenuto di glutine tra 21 e 100 ppm fino ad oggi non è mai stata commercializzata in Italia. A tutela dei celiaci italiani, infatti, è stata diffusa dal Ministero della Salute la circolare n / AG32/2861, del 2 ottobre 2003, dell Ufficio Alimenti Nutrizione e Sanità Pubblica Veterinaria del Ministero della Salute, che applica il limite dei 20 ppm ai prodotti definibili senza glutine inseriti nel Registro Nazionale degli Alimenti, che comprende tutti i prodotti erogabili.