Le infezioni polmonari specifiche. Pier Giorgio ROGASI Malattie Infettive e Tropicali AOU Careggi - Firenze

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1 Le infezioni polmonari specifiche Pier Giorgio ROGASI Malattie Infettive e Tropicali AOU Careggi - Firenze

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11 Pazienti per classe di età oltre 70 a a a a a a a. fino a 10 a Lab Micro - AOUC

12 Storia naturale

13 Droplet Transmission A droplet of will fall in 100 m 10 seconds 40 m 1 minute 20 m 4 minutes 10 m 20 minutes 5-10 m minutes 5 m Droplet nuclei Droplets above 10 m are trapped in the nose and usually do not make it to the bronchi May be inhaled to alveoli

14 Cough Produces Good Droplet Nuclei Cough 1 good cough produces 465 DN after 30 minutes left: 228 DN (49%) Speech: count from 1 to DN after 30 minutes left 106 DN ( 6%)

15 Transmission by droplet large droplets from upper respiratory tract Short range: 3 to 6 feet

16 Transmitted by Droplets Hemophilus influenzae Meningococci Pneumococcal infections (invasive, resistant) BACTERIAL RESPIRATORY Infections - Diphtheria, Pertussis, pneumonic plague, Mycoplasma pneumoniae - Streptopharyngitis, pneumonia, scarlet fever VIRAL RESPIRATORY Infections - Adenovirus, Influenza, Mumps, Parvovirus, Rubella ANY PAROXYSMAL COUGH (Pertussis?)

17 Transmitted Airborne Droplet nuclei = droplets less than 5 µ in diameter - from evaporation of larger droplets - or from direct formation during coughing, speaking, singing Transmission may occur over long distance Transmitted by D.N. Tuberculosis (Infectious) Measles Varicella

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19 TB latente 1/3 della popolazione mondiale è portatore di infezione tubercolare!! 2 miliardi di persone! 8,8 milioni di nuovi casi di malattia all anno, l 80% in 23 paesi

20 Vecchia strategia controllo TB Screening PPD di massa (Tine test) Rx/schermografie (ricerca dei malati) Vaccinazione BCG categorie a rischio

21 Ciclo annuale della TB (Ipotesi Toscana) TB latenti 300 nuovi casi 38 nuovi casi + = 338 nuovi casi annui 1500 nuove infezioni (3 x nuovo caso) 2,5% malattia Clinico Igiene Pubblica

22 Strategia attuale controllo TB Diagnosticare precocemente e trattare i nuovi casi di malattia Screening dei contatti dei nuovi casi Screening delle categorie a rischio

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26 Candidati allo screening Contatti dei nuovi casi HIV positivi Tossicodipendenti Dializzati Trapiantati e candidati al trapianto Vecchie e nuove terapie reumatologiche Altri? (silicosi, diabete, defedati, BPCO ) Immigrati?

27 Gli immigrati ci portano la tubercolosi?

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29 Variation of incidence rate of tuberculosis in immigrants from different countries (/100,000 inhabitants) Nordafricani 150 Brasiliani 480 Peruviani 1061 Filippini 141 Brasile 70 Perù 288 Nordafrica 141 Filippine 314

30 Cristobal Rojas 1886

31 TB: Diagnosi Diagnosi di INFEZIONE Diagnosi di MALATTIA

32 TB: Diagnosi Diagnosi di INFEZIONE Diagnosi di MALATTIA

33 Diagnosi di infezione TB Test tubercolinico cutaneo (PPD) IGRAs

34 Intradermoreazione al PPD Metodo di scelta: Mantoux (non usare il Tine test!) Iniezione intradermica sulla faccia volare dell avambraccio PPD 5TU Deve formarsi un pomfo di 5-10 mm In caso di mancata formazione del pomfo ripetere ad almeno 5 cm di distanza La siringa va preparata al momento Lettura a 72 ore Il risultato è dato dal diametro dell infiltrato dermico (non dell eritema)

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37 Diagnosi di ITBL Ruolo dei nuovi metodi di diagnosi dell infezione TB latente (Quantiferon-TB Gold, T-spot, ) Basati sulla produzione di IFN-gamma da parte di linfomonociti del soggetto cimentati con antigeni del MT unico accesso (per prelievo) oggettivo specifico (non influenza di BCG e di MOTT)

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39 Il Quantiferon è un test di INFEZIONE! Nella nostra casistica di TB polmonari dimostrate microbiologicamente, circa un terzo sono Qfn-

40 T-Spot

41 Una volta diagnosticata infezione TB in soggetto a rischio di malattia escludere malattia in atto!

42 Valutazione clinica Indagini radiologiche torace Indagini radiologiche per TB extrapolmonare (almeno eco addome) Indagini microbiologiche (escreato indotto, urinocolture, coltura feci?)

43 Malattia tubercolare Infezione TB latente a rischio di malattia TERAPIA! C h e m i o p r o f i l a s s i TERAPIA DELL INFEZIONE LATENTE!

44 TB: Diagnosi Diagnosi di INFEZIONE Diagnosi di MALATTIA

45 Quando sospettare una TB Conoscenza epidemiologica Sintomatologia Immagini radiologiche Mantoux (IGRA) (?)

46 Sintomatologia La TB non è una malattia acuta (di solito) Ha un andamento subacuto/cronicizzante I sintomi generali sono subdoli e aspecifici: Febbricola Astenia Sudorazioni notturne Inappetenza

47 Sintomatologia Sintomi d'organo Tosse Espettorazione Emoftoe Dispnea Dolore toracico

48 La tubercolosi Assoluta necessità di diagnosi certa Terapia lunga con effetti collaterali potenzialmente gravi Emergere di ceppi farmacoresistenti

49 Diagnosi di tubercolosi Presuntiva Diagnostica per immagini (clinico-radiologica) Presenza di BAAR all esame diretto Presenza di BAAR all esame istologico Esame istologico Certezza Isolamento di M.tuberculosis

50 Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche e fotometriche su terreni liquidi Amplificazione genica (PCR per MT)

51 Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche e fotometriche su terreni liquidi Amplificazione genica (PCR per MT)

52 Esame microscopico

53 Esame microscopico Bassa sensibilità Bassa specificità Rapido, basso costo Comunque indispensabile

54 Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche e fotometriche su terreni liquidi Amplificazione genica (PCR per MT) Alta sensibilità Altissima specificità Tempi lunghi Antimicobatteriogramma!

55 Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche e fotometriche su terreni liquidi Amplificazione genica (PCR per MT)

56 TB la nostra casistica Casi TB polmonare % Micro+ Colt+ PCR ,6% Micro- Colt+ PCR ,8% Micro- Colt- PCR+ 11 7,5% Micro- Colt- PCR ,1% Totale BAL Dgn solo BAL 15 75% Dgn escreato e BAL 5* 25% * in 4 su 5 BAL micro+, escreato micro-

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60 * * TB perde, il Paese vincerà

61 Localizzazioni tubercolari TB polmonare TB polmonare TB polmonare TB extrapolmonare! TB polmonare

62 TB extrapolmonare: sedi Pleura (27%) Tratto genitourinario (14%) Tessuto osteoarticolare (5%) Linfonodi (4.6%) SNC Pericardio, peritoneo, cute, occhio, sangue, midollo osseo, tratto g.e. ecc. ecc.

63 TB extra: difficoltà diagnosi Sospetto clinico carente Difficoltà acquisizione campione Difficoltà microbiologiche (numerose diagnosi autoptiche)

64 Indagini microbiologiche Su quale materiale? Escreato spontaneo o indotto Broncoaspirato BAL Sangue Urine Liquor Liq. pleurico Pus Tessuti: linfonodi fegato milza midollo osseo xxx

65 Espettorato indotto Se il paziente ha difficoltà nell'espettorare spontaneamente, o comunque, se la raccolta dell'espettorato è problematica, si può ricorrere alla induzione facendo inspirare al paziente, lentamente e profondamente per un periodo di 15 minuti, un aerosol di soluzione salina ipertonica generato sterilmente da un nebulizzatore ultrasonico (5, 10), tenendo ben presente il rispetto delle norme di sicurezza. Poiché l aspetto dell espettorato indotto è quasi sempre salivare si raccomanda di segnalare sulla richiesta e sul contenitore la natura del materiale per evitare che possa essere considerato non idoneo. Nonostante che questa modalità di raccolta sia poco utilizzata nella pratica clinica in Italia, numerosi studi hanno dimostrato che ha una resa diagnostica superiore all aspirato gastrico (10, 17) e pari, e talvolta superiore, a quella dei materiali raccolti mediante broncoscopia (1-3, 7). L escreato indotto risulta vantaggioso rispetto alla broncoscopia anche negli studi di analisi dei costi (2, 14). La procedura per la raccolta dell espettorato indotto è ben tollerata in tutti i pazienti, bambini inclusi (18).

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67 Esame microscopico LP % Coltura LP % Coltura liquido e isto biopsia fino a 95% (raccomandata coltura frammento bioptico)

68 Sangue Liquido pleurico

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71 29 Gennaio Febbraio diagnosi clinica (e microbiologica) terapia medica! 10 Febbraio 19 Febbraio Federica, 32 anni 12 Marzo 25 Settembre Terapia 24 Marzo

72 Bruno G. 66 anni

73 Asuncion G. 44 anni

74 Gemma L. 69 anni Soffre di artrite reumatoide, trattata fino a 3 anni fa con steroidi e MTX, Dal 1995 soffre di cistiti ricorrenti, con danno progressivo della vescica e delle vie urinarie Nel 2004 viene diagnosticata una «cistite interstiziale» (esenzione ticket per malattia rara codice RJ0030)

75 Gemma L. 69 anni il 7/11/11 viene prelevato, per la prima volta dal 1995, un campione di urine per micobatteri che risulta positivo +++ all esame microscopico (coltura positiva in seconda settimana per Mycobacterium tuberculosis)

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78 Gemma L. 69 anni Diagnosi di dimissione: «TUBERCOLOSI DELLE VIE URINARIE CON QUADRO DI IDRONEFROSI DESTRA E DILATAZIONE DELL URETERE OMOLATERALE. RETRAZIONE CICATRIZIALE DELLA VESCICA»

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80 *10 8 : micobatteri presenti in una lesione cavitaria

81 Probabilità di resistenza: N bacilli per caverna Prob. Resistenza RIF + INH (10 6 x10 8 ) Prob. Resistenza a 3 farmaci Prob. Res. Terapia corretta (4 farmaci) 0

82 Schema di terapia Primi 2 mesi Dal 3 mese (se micro-) RMP (max600) INH (max300) PZA ETB 10 mg/kg 5 mg/kg mg/kg/die mg/kg/die RMP (max600) INH (max300) (4 farmaci) (2 farmaci) 10 mg/kg 5 mg/kg

83 DEFINIZIONI Farmacoresistenza primaria: Soggetto affetto da bacillo già resistente Farmacoresistenza secondaria (acquisita): La resistenza si instaura durante il trattamento

84 DEFINIZIONI Monoresistenza: Resistenza ad un farmaco anti-tb Poliresistenza: Resistenza a più farmaci anti-tb, senza resistenza contemporanea a RIF e INH

85 DEFINIZIONI: MDR-TB Infezione da M.tuberculosis resistente ad almeno Rifampicina ed Isoniazide

86 Have germs, will travel Migrating populations in the 1990s Compared 4 x increase to , in volume four-fold as compared increase in to migration Source: Population Action International 1994

87 GRUPPO 1 PRIMA SCELTA RIFAMPICINA ISONIAZIDE PIRAZINAMIDE ETAMBUTOLO GRUPPO 4 ORALI B.STATICI ETIONAMIDE PROTIONAMIDE PAS CICLOSERINA TERIZIDONE GRUPPO 2 INIETTABILI STREPTOMICINA AMIKACINA KANAMICINA CAPREOMICINA GRUPPO 5 EFFICACIA NON CHIARA GRUPPO 3 F.CHINOLONI MOXIFLOXACINA LEVOFLOXACINA Ciprofloxacina Ofloxacina LINEZOLID AMOXICILLINA-AC.CLAVULANICO TIOACETAZONE IMIPENEM-CILASTATINA ISONIAZIDE ALTA DOSE (16-20 MG/KG/DIE) CLARITROMICINA

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91 XDR-TB extensively and 'extreme' drug resistant TB XDR = MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone, and to at least 1 of 3 injectable second-line anti-tb drugs (capreomycin, kanamicin, amikacin) Of 17,690 isolates during % were MDR and 2% were XDR XDR found in: USA: 4% of MDR Latvia: 19% of MDR S Korea: 15% of MDR

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97 Carlo Forlanini

98 Storia di Nicoleta V. 29 anni Dgn di TB nel 2001 Padre deceduto per MDR-TB nel 2006 Trattata per TB con compliance inadeguata nel 2001 e nel 2007 in Romania Nuova recidiva nel 2010 Gennaio 2011 ricoverata presso AOU Careggi, reparto di Malattie Infettive

99 1. raccolta escreato Coltura positiva nella prima settimana 2. antibiogramm a Sensibilità a: amikacina e linezolid Resistenza a: etambutolo, isoniazide, acido p-aminosalicilico, pirazinamide, rifabutina, rifampicina, streptomicina, ciprofloxacina, moxifloxacina, kanamicina, cicloserina, etionamide.

100 vengono posizionate tramite il fibrobroncoscopio Valvole Zephyr sono valvole endobronchiali (EBV) unidirezionali utilizzate nell'enfisema per ridurre l'iperinsufflazione impediscono l'ingresso di aria nel bronco in cui vengono posizionate e contemporaneamente permettono il drenaggio delle secrezioni

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102 1 posizionamento valvole endobronchiali Maggio 2011 Si decide di intervenire sul LM, sede di una lesione tubercolare Possibilità di trattare un intero lobo Possibilità di intervenire in seguito in altri lobi in caso di successo e in assenza di complicanze Vengono posizionate 2 valvole Zephyr a livello dei segmentari laterale e mediale

103 TC di controllo ad un mese

104 Follow-up: TC controllo Novembre e Febbraio

105 2 posizionamento valvole endobronchiali Gennaio 2012

106 Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17:850-1.

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