Il caso. Riabilitazione mediante protesi totale con resine dentali di nuova generazione (sistema Eclipse) Nobil Mag

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1 Dott.ssa Chiara Giamberini Laureata con lode all'università degli Studi dell'insubria di Varese. Riabilitazione mediante protesi totale con resine dentali di nuova generazione (sistema Eclipse) Figura 1: Situazione iniziale Figura 2: Prima Figura 3: Dopo L odontoiatria attuale non può prescindere dal continuo aggiornamento e progresso tecnologico finalizzato a raggiungere sempre più elevati standard di qualità. Per raggiungere risultati ottimali e soprattutto stabili nel tempo è essenziale la fase di progettazione del caso, prima ancora della sua attuazione; quindi sarà fondamentale inquadrare con una corretta anamnesi il paziente, vagliare le diverse opzioni terapeutiche, considerando anche le alternative tra i diversi materiali per metterle in atto, per poi giungere al piano di trattamento definitivo. Vediamo questo modo di agire concretizzarsi nel caso di una paziente (F, 19/02/34; Figura 1) giunta nel Reparto di Clinica Odontostomatologica dell Università degli studi dell Insubria. In anamnesi la paziente riporta paraplegia, artrite reumatoide, intervento di blocco delle vertebre del collo che la limita nei movimenti di rotazione del capo e nessuna allergia; durante la prima visita si rileva edentulia totale superiore e presenza degli elementi anteriori inferiori ( ) gravemente compromessi. Si procede all esame dei tessuti molli, si integra l esame obiettivo con indagini radiografiche e impronte per modelli studio. L obiettivo di riabilitare l apparato stomatognatico della paziente, restituendole DVO, funzione, fonetica ed estetica può avvalersi di diverse scelte terapeutiche; inizia quindi un percorso decisionale che conduce al piano di trattamento definitivo in cui viene coinvolta anche la paziente. Non dimentichiamo infatti che i risultati a lungo termine dipendono certamente dalla competenza del clinico e dalla validità dei mezzi utilizzati, ma non possono fare a meno della compliance del paziente, specie nei casi complessi che richiedono collaborazione e mantenimento con adeguate norme igieniche e comportamentali. Nel caso in esame l opzione 6 Nobil Mag

2 Figura 4: Risultato finale Figura 5: Condizioni di usura della protesi visione frontale Figura 6: Visione Palatale Figura 7: Fase chirurgica Figura 8: Fase endodontica Figura 9: Fase protesica Figura 10: Riduzione occlusale Figura 11: Rifinitura Figura 12: Preparazione canalare chirurgica implantoprotesica viene esclusa considerato che l artrite reumatoide è riportata in letteratura come una controindicazione relativa al successo dell osteointegrazione; in aggiunta a ciò la paziente stessa non è motivata ad affrontare ulteriori interventi chirurgici vista la sua salute generale. Una protesi mobile scheletrata inferiore non è più attuabile per l alto grado di compromissione con carie estesa anche alla parte radicolare degli elementi dentali residui. Ci si orienta quindi verso la protesi totale mobile: considerato che la radice di 3.3 è l unica ad evidenziare ancora affidabilità, si opta per una protesi totale su attacco a sfera su radice di 3.3 rispetto a una protesi totale mobile tradizionale; in questo modo la paziente potrà gradualmente abituarsi alla presenza della protesi totale, grazie alla maggiore stabilità garantita dall attacco. Infatti il mantenimento di una dentatura residua, anche semplicemente sotto forma di radici, offre vantaggi: 1)psicologici: contribuendo all autostima del paziente che non si sente del tutto privato dei suoi denti. 2)funzionali: permettendo il mantenimento dei recettori parodontali e quindi della sensibilità propriocettiva, garantendo, inoltre, con la possibilità di ancorare la protesi rimovibile, efficace ritenzione e quindi migliore funzione. 3)biologici: legati alla conservazione dell osso alveolare il cui trofismo è mantenuto grazie allo stimolo induttivo esercitato dalle radici. Scelto il piano di trattamento protesico è importante una buona collaborazione con l odontotecnico e una corretta scelta dei materiali per non compromettere il risultato finale. Nel caso in esame è stato scelto il sistema Eclipse della Dentsply, una nuova generazione di resine con polimerizza- Punto d incontro: info@nobilmetal.it tel Nobil Mag 7

3 Figura 13: Controllo preparazione Figura 14: Perno per rilevamento dell impronta Figura 15: Particolare dell'impronta Figura 16: Impronta in polietere Figura 17: Sviluppo modello Figura 18: Scelta del portaimpronta Figura 19: Portaimpronta scelti Figura 20: Impronta statica superiore Figura 21: Impronta statica inferiore zione perfettamente ripetibile, priva di MMA, che mostra numerosi vantaggi per biocompatibilità con operatore e paziente, tempi di lavorazione gestibili, resistenza a placca e pigmentazione, stabilità del colore e agevolazioni nelle fasi di realizzazione considerato che, realizzando fin dall inizio le basi definitive, si può verificare fin da subito stabilità e ritenzione della futura protesi e registrare in modo preciso i rapporti intermascellari. Ripercorriamo l interazione tra fasi cliniche e di laboratorio per giungere al risultato finale che vediamo nel confronto tra il prima e il dopo (Figura 2-3); infatti per poter apprezzare un risultato raggiunto, dobbiamo valutare il punto da cui siamo partiti. A volte le immagini possono essere più comunicative delle parole, (Figura 4) un nuovo sorriso può realmente cambiare il volto di una paziente, il risultato si misura anche con il grado di soddisfazione della paziente che riacquista sicurezza e aspetto più giovanile; non è solo estetica, tutto ciò si congiunge alla funzione, alla stabilità e alla durata. Vediamo passo dopo passo la realizzazione di una protesi totale inferiore con attacco a sfera su radice di rete di rinforzo e il rifacimento della protesi totale superiore considerate le condizioni (Figura 5-6) di usura dei denti e di perdita dei piani di occlusione. Prima di arrivare alle fasi protesiche si passa per la fase chirurgica (con estrazione del residuo radicolare di 4.1 e degli elementi ), (Figura 7), ed endodontica (con terapia canalare di 3.3 e successiva preparazione per cappetta Richmond per attacchi). (Figura 8) Inizia quindi la fase protesica con la preparazione tramite frese diamantate ad anello verde e rosso. (Figura 9-11) E successiva preparazione per alloggia- 8 Nobil Mag

4 Fig 22: Realizzazione porta impronte individuali Figura 23: Cappetta in lega Figura 24: Prova cappetta Figura 25: SI prepara la cera da bordaggio Figura 26 Bordaggio funzionale con cera Figura 27 Materiale per la base Figura 28: Si applica il materiale sul modello mento del perno con fresa di Largo. (Figura 12) Si controlla la preparazione e si rileva l'impronta in polietere. (Figure 13-16) Da questo punto per una buona riuscita finale del progetto protesico sarà fondamentale una buona cooperazione tra clinico e laboratorio odontotecnico. L'impronta è importante per una corretta trasmissione di informazioni. (Figura 17) Nel medesimo appuntamento si rilevano anche le impronte statiche delle selle edentule con portaimpronta tipo schreinemakers, in idrocolloide irreversibile, per richiedere il porta impronta individuale al Figura 29: Fotopolimerizzazione Figura 29: Particolare della precisione marginale laboratorio.(figura 18-21). Il laboratorio ricava dalle impronte i modelli primari in gesso di IV classe e li utilizza per realizzare i portaimpronta individuali. (Figura 22) Mentre dall impronta in polietere ricava il modello master per realizzare la cappetta Richmond per attacco in lega. (Figura 23) Nel successivo appuntamento alla poltrona si può quindi procedere alla prova di adattamento della cappetta Richmond e al rilevamento della seconda impronta con portaimpronta individuale. (Figura 24) Per rendere ulteriormente precisa l impronta si procede al bordaggio funzionale del portaimpronta con cera. (Figura 25-26) Si può quindi rilevare la seconda impronta dinamica in polietere. Nel nostro specifico caso l impronta inferiore svolge ruolo duplice: 1 impronta di posizione; 2 impronta funzionale per protesi mobile. Il laboratorio procede al boxaggio delle impronte e alla realizzazione dei modelli secondari con gesso di precisione. Su di essi, con il materiale base malleabile e duttile, che si adatta perfettamente al modello, vengono realizzate le placche base. (Figura 27-28) Fotopolimerizzata la retrazione della base protesica è inferiore a 3,2%. (Figura 29) A differenza di altre tec- Punto d incontro: info@nobilmetal.it tel Nobil Mag 9

5 Figura 30: Preparazione valli in cera Figura 31: Occorrente per l adattamento dei valli in cera Figura 32: Valli in cera visione occlusale Figura 33: Visione mucosa Figura 34: Adattamento dei valli in cera Figura 35: Piano bipupillare Figura 36: Piano di Camper Figura 37: Prove fonetiche niche con il sistema Eclipse in questa fase vengono già realizzate le basi definitive. Questo ci consente il vantaggio di poter verificare immediatamente la stabilità e la ritenzione della futura protesi, inoltre aumenta la precisione nella registrazione dei rapporti intermascellari e cranio-mandibolari. Il laboratorio prepara i valli in cera sulle basi definitive. (Figura 30) Nel successivo appuntamento alla poltrona si procede al rilevamento della dimensione verticale utilizzando l occorrente per adattare i valli e il regolo di Fox. (Figura 31-34) Si controlla l allineamento con il piano bipupillare (Figura 35) e il piano di Camper (Figura 36). Seguono prove fonetiche e di verifica della dimensione verticale con tecnica della distanza naso-mento. (Figura 37) Si preparano i valli per il bloccaggio tramite tacche e "temp bond". (Figura 38) Con coltellino da cera si segnano sul vallo: Linea interincisiva; Angolo della bocca; Linea del sorriso, per dare al tecnico i riferimenti per il montaggio dei denti. (Figura 39) Si rimuovono i valli e si inviano al laboratorio odontotecnico (Figura 40) insieme alle informazioni riguardo alla scelta dei denti tramite maschera facciale e alla scelta del colore: in questo caso A2 scala colori Vita. (Figura 41-43) Il laboratorio inizia ad eseguire il montaggio in articolatore del gruppo anteriore con denti Executive della Dentsply. (Figura 44-46) Alla poltrona si verifica il montaggio del settore frontale rinviando il tutto al tecnico per ultimare il montaggio. (Figura47-48) Il laboratorio ultima il montaggio in articolatore (Figura 49-50). Nel successivo appuntamento alla poltro- 10 Nobil Mag

6 Figura 38: Si applica il Temp Bond Figura 39: Bloccaggio dei valli Figura 40: Invio dei valli in laboratorio Figura 41 Figura 42 Figura 43: Maschera facciale Figura 44: Montaggio frontali inferiori Figura 45: Montaggio frontali superiori Figura 46: Visione occlusale na si controllano occlusione, DVO, estetica e fonetica. (Figura 51-52) Si verifica il risultato del profilo e si inviano al laboratorio le protesi per essere ultimate. (Figura 53) Il laboratorio termina le protesi, le polimerizza nell unità polimerizzatrice del sistema Eclipse, le rifinisce e lucida per la consegna finale. (Figura 54-55) Nel successivo appuntamento vengono consegnate le protesi definitive alla paziente. Nel nostro specifico caso la protesi inferiore prevede un attacco su 3.3, quindi controllato l adattamento delle protesi si procede alla cementazione definitiva della cappetta Richmond in lega per attacco. (Figura 56-57) ed al controllo dei contatti occlusali. (Figura 58) Possiamo dire di aver ridato il sorriso alla paziente. (Figura 59-60) Se finora il merito è del clinico e del laboratorio odontotecnico, per un mantenimento nel tempo è fondamentale la compliance della paziente e la sua adesione a un corretto piano di igiene orale quotidiana domiciliare. Compito del clinico è quello di fornirle le corrette istruzioni igieniche oltre che programmare adeguati controlli. (Figura 61) Nei successivi controlli si verifica l adattamento della protesi e la necessità di ritocchi. (Figura 62-65) Controllo a 6 mesi con verifica positiva del mantenimento della stabilità e dell adattamento della protesi. (Figura 66) Conclusioni. A distanza di un anno, considerato il mantenimento della stabilità della protesi a distanza, il buon livello di igiene mantenuta, il grado di soddisfazione e comfort raggiunto dalla paziente, la scelta del piano di trattamento si è rivelata vincente. Punto d incontro: info@nobilmetal.it tel Nobil Mag 11

7 Figura 47: Prova montaggio Figura 48: Prova montaggio Figura 49: Montaggio completo Figura 50: Montaggio completato Figura 51: Prova in bocca Figura 52: Verifica rapporto occlusale Figura 53: Prova fonetica Figura 54: Protesi finite Figura 55: Protesi pronte per la consegna allo studio Figura Cementazione definitiva della cappetta Richmond in lega Figura 58: Controllo occlusale 12 Nobil Mag

8 Figura 59:Le protesi vengono consegnate alla paziente Figura 60: Si verifica il rapporto occlusale Figura 61 Figura 62: Verifica rapporto mucoso Figura 63: Le zone di compressione Figura 64: Si personalizzano i bordi Si ringrazia il Presidente del Corso di Laurea Prof. Angelo Tagliabue, il Reparto di Clinica Odontostomatologica dell'università degli Studi dell'insubria di Varese e il Laboratorio Odontotecnico Giovanni Bosetti. Figura 65: Levigatura dei bordi Figura 66: Controllo a 6 mesi ECLIPSE Il Sistema per protesi Eclipse è una metodologia rivoluzionaria per la realizzazione di protesi rimovibili (protesi totali protesi parziali bite notturni protesi provvisorie). Con Eclipse la costruzione delle protesi avviene tramite la modellazione diretta di tre resine fotopolimerizzabili: Base Plate, Set-up, Contour. Infatti, con il Sistema Eclipse la tecnica della cera persa è del tutto abbandonata e non sono più necessarie la modellazione in cera, la messa in muffola, la deceratura e la zeppatura della resina. La resina Eclipse è composta da oligomeri di uretano ed è priva di monomeri di metile, etile, propile o butile. Le proprietà fisiche e meccaniche sono nettamente superiori a quelle dei vecchi materiali uretanici. Tutte le resine Eclipse sono disponibili nelle note colorazioni Lucitone (Original Light Pink Light Reddish Pink Dark Pink) oltre al Clear. ECLIPSE Punto d incontro: info@nobilmetal.it tel Nobil Mag 13