Medicina Aerea: Accedere al Futuro dell Assistenza Sanitaria. Documento Orientativo di Pubblica Divulgazione redatto da

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1 Medicina Aerea: Accedere al Futuro dell Assistenza Sanitaria Documento Orientativo di Pubblica Divulgazione redatto da FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION

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3 Medicina Aerea: Accedere al Futuro dell Assistenza Sanitaria Sommario L utilizzo di servizi medici aerei (AMS air medical services) è ormai parte integrante ed essenziale del sistema di assistenza sanitaria. Il trasporto sanitario di medicina aerea in caso di emergenza, se opportunamente utilizzato, salva la vita e riduce il costo dell assistenza sanitaria. Ciò avviene minimizzando i tempi di trasferimento in ospedale di una persona malata o gravemente ferita, fornendo maggiori competenze mediche al paziente rispetto a quelle normalmente disponibili in caso di intervento di servizi medici di emergenza a terra e trasportando rapidamente il paziente nella struttura sanitaria più consona al caso specifico. Gli elicotteri medici dedicati e gli aeromobili a velatura fissa sono unità di cura intensiva di emergenza in volo immediatamente disponibili in caso di pazienti la cui vita dipenda dalla rapidità di intervento sanitario e trasporto. Sebbene i servizi medici aerei possano risultare costosi in caso di singolo intervento se paragonati al servizio di ambulanza a terra, l analisi dei vantaggi riscontrati a favore dell individuo in oggetto e dell intero sistema ne dimostra l efficacia in termini di costi. L immagine di un elicottero sulla scena di un incidente automobilistico evoca il potere di salvataggio dei servizi medici aerei, ma allo stesso tempo pone in risalto i rischi dell ambiente di volo. Ciononostante, tale tipo di assistenza sanitaria e trasporto garantisce al paziente un livello di rischio inferiore a un ricovero ospedaliero. Il tempo è tessuto umano è un detto secondo il quale la morte e la disabilità causate da ferimenti gravi, infarti, ictus, complicazioni mediche e chirurgiche e altre condizioni in cui il tempo è vitale possono essere evitate grazie ad un corretto e tempestivo intervento sanitario. I servizi medici aerei AMS rappresentano un mezzo di connessione tra geografia e tempo. Dal momento che la tecnologia fornisce assistenza sempre più innovativa e urgente, la necessità di intervento dei servizi medici aerei AMS è destinata ad incrementare. I costi di assistenza sanitaria continuano ad aumentare e la disponibilità di quest ultima nelle aree rurali, anche per interventi di routine, è a rischio; pertanto i servizi medici aerei AMS svolgeranno un ruolo sempre più significativo in termini di erogazione di servizi di assistenza sanitaria. In un periodo di grande preoccupazione per la sicurezza interna e per l adeguatezza dei mezzi di emergenza, i servizi medici aerei rappresentano un prezioso mezzo per trasportare pazienti e staff medici su lunghe distanze e per consegnare attrezzature e forniture mediche alle aree colpite. I servizi medici aerei AMS sono parte integrante del processo di pianificazione e gestione delle calamità. La recente esperienza degli uragani Ivan, Katrina e Rita mostrano il ruolo essenziale dei servizi medici aerei AMS nell evacuazione di bambini e adulti gravemente malati e feriti dalle strutture ospedaliere e di assistenza e nel supporto diretto in loco all equipe di gestione delle calamità. Senza la risposta immediata e importante dei servizi medici aerei AMS con elicotteri medici dedicati e aeromobili a velatura fissa sulla Costa del Golfo, migliaia di vite sarebbero state a rischio o sarebbero addirittura andate perse. Le risorse mediche aeree integrate sono un componente essenziale dei moderni sistemi EMS. Al giorno d oggi, le pressioni finanziarie, i problemi assicurativi, le norme federali in trasformazione e la concorrenza comportano cambiamenti, fusioni e, in molti casi, la riduzione dei servizi forniti o la chiusura di dipartimenti di pronto soccorso, centri traumatologici, ospedali e studi medici specializzati. Tali fattori hanno contribuito ad un maggior utilizzo dei servizi medici aerei AMS per il trasporto di pazienti in centri specializzati, in particolar modo da zone remote. Come per l EMS, si è percepita una diffusa mancanza di pianificazione e organizzazione del sistema, essenziali per instradare lo sviluppo e l implementazione dei servizi medici aerei AMS richiesti. I meccanismi che potrebbero permettere un tale orientamento, quali sistemi EMS statali o norme sanitarie specifiche, procedure di Certificato di Necessità (CON), normative sanitarie e di aviazione, sono spesso in conflitto, con il risultato di creare numerose difficoltà di coordinamento per i fornitori di servizi medici aerei AMS. Il presente documento delinea lo sviluppo storico e l attuale pratica della medicina aerea, utilizzata come sistema di riferimento da decisori e agenzie di regolamentazione aventi il compito di garantire al pubblico servizi medici aerei di elevata qualità. i

4 Storia dei Servizi Medici Aerei negli Stati Uniti il noto libro bianco della National Academy of Science Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society ha sottolineato il profondo impatto della morte e della disabilità causate da ferimenti, in particolar modo in caso di incidenti stradali. Nel 1926, il Corpo Aereo dell Esercito degli Stati Uniti utilizzava un velivolo adattato per trasportare pazienti dal Nicaragua a un Ospedale Militare a Panama, a circa 240 km di distanza. L impiego militare di velivoli 1 per il trasferimento interospedaliero di routine risale alla Seconda Guerra Mondiale, così come la prima evacuazione dei soldati statunitensi dal luogo dell incidente nell allora Birmania. 2, 3 Le missioni di evacuazione medica di routine mediante l impiego di elicotteri, tuttavia, presero piede durante il conflitto coreano negli anni 50 4 in modo del tutto casuale. Essendo le strade sul fronte di battaglia spesso sterrate e non dirette, era impossibile trasferire soldati all unità chirurgica del campo in modo rapido e confortevole via terra. Gli elicotteri, invece, potevano essere deviati più facilmente dalle proprie missioni per andare a prendere i feriti gravi e trasportarli velocemente e senza scossoni invasivi all unità medica di destinazione, permettendo un intervento chirurgico tempestivo che avrebbe spesso salvato loro la vita o risparmiato l amputazione degli arti. Di fronte agli evidenti vantaggi rispetto al trasporto terrestre, l Esercito iniziò rapidamente a testare l efficacia di elicotteri medici dedicati. Durante la guerra, più di soldati furono trasferiti a mezzo elicottero. Ci si rese presto conto che tale tipo di movimentazione, rapida e confortevole, e le competenze specializzate fornite da chirurghi che potevano intervenire con tempestività su centinaia di soldati negli ospedali da campo contribuivano a ridurre significativamente il tasso di mortalità di feriti e soldati ricoverati rispetto alle guerre precedenti. 4 Il conflitto in Vietnam permise di affinare il medesimo concetto generico: trasferimento aereo rapido e confortevole dei feriti gravi all unità chirurgica del campo per intervento. I velivoli cambiarono, così come le competenze mediche. Il pronto soccorso da campo e il rapido trasporto di più di soldati ridussero ulteriormente il tasso di mortalità durante l intera guerra. 4,5 Dalla Prima Guerra Mondiale al Vietnam cominciò a ripetersi lo stesso concetto: intervenire prontamente sul soldato gravemente ferito sul campo, fornire assistenza avanzata in volo e portare il paziente da un chirurgo specializzato in traumi in meno di un ora poteva ridurre la portata e la gravità dell incidente, compresa l eventualità di decesso. 6 1

5 Nel 1966, il noto libro bianco della National Academy of Science Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society 7 mise in evidenza/sottolineò il profondo impatto della morte e della disabilità causate da ferimenti, in particolar modo in caso di incidenti stradali. Descrisse inoltre in dettaglio la mancanza di risposta coordinata all emergenza, osservando che le Ambulanze aeree non erano state adattate alle necessità civili in tempo di pace. 7 Il libro bianco della National Academy of Science contribuì notevolmente allo sviluppo di un sistema EMS moderno e relativo sottosistema di assistenza traumi. Il suo impatto fu accentuato dall influenza dovuta al ritorno delle unità militari, e i piloti di elicotteri medici militari si congedarono per rivestire ruoli di pubblica sicurezza in volo. Ciò comportò l adattamento di elicotteri militari e di pubblica sicurezza affinché potessero ricoprire un doppio ruolo: oltre all intervento in ambito militare, il trasferimento di feriti gravi civili, di cui sono esempio il programma Assistenza Militare per la Sicurezza e il Traffico (MAST Military Assistance to Safety & Traffic), costituito nel 1970, e il programma di aviazione della Polizia di Stato del Maryland che, nel marzo 1970, divenne la prima agenzia civile a trasportare in elicottero un paziente gravemente traumatizzato. 8.9 Il primo servizio di intervento medico a mezzo elicottero avente come base un ospedale civile fu istituito nel 1972 al St. Anthony s Hospital di Denver, Colorado. Nel 1980, circa 32 programmi di servizi medici di emergenza a mezzo elicottero (HEMS) provvisti di 39 velivoli trasportavano già più di pazienti all anno. Nel 1990, i servizi erano diventati 174 con 231 elicotteri adibiti al trasporto di circa pazienti. Dieci anni dopo, 231 servizi a mezzo elicottero provvisti di 400 velivoli trasportavano più di pazienti all anno. 10 Nel 2005, 272 servizi provvisti di 753 elicotteri ad ala rotante e 150 velivoli a velatura fissa dedicati erano ormai operativi. 11 Al momento, si effettuano circa mezzo milione di trasporti a mezzo elicottero e velivolo a velatura fissa all anno. 12 In passato, il tipico servizio EMS a mezzo elicottero veniva erogato da o in cooperazione con un ospedale avente uno o due velivoli a disposizione. 12 Negli ultimi dieci anni, molti di questi servizi sono diventati indipendenti, con risorse a base comunitaria e affiliazioni ospedaliere. La rapida crescita dei servizi medici aerei AMS, in particolare alla fine degli anni 80 e negli ultimi 5 anni, può essere attribuita ai cambiamenti avvenuti nell intero sistema di assistenza sanitaria. La necessità di trasportare rapidamente pazienti gravemente feriti in centri chirurgici specializzati ha favorito la nascita dei servizi medici aerei AMS (principalmente elicotteri medici). Più recentemente, la chiusura di Numero di Elicotteri per Stato Situazione 2005 Stato # Elicotteri AL...9 AK...32 AZ...50 AR...12 CA...72 CO...10 CT...2 DC...3 DE...5 FL...44 GA...19 HI...6 ID...10 IL...19 IN...15 IA...9 KS...10 KY...20 LA...9 ME...2 MD...18 MA...4 MI...12 MN...12 MS...5 MO...30 MT...4 NE...7 NV...6 NH...2 NJ...5 NM...10 NY...28 NC...13 ND...2 OH...28 OK...14 OR...4 PA...37 RI...0 SC...8 SD...4 TN...24 TX...61 UT...8 VT...0 VA...21 WA...10 WV...5 WI...12 WY...1 TOTALE dal Database Atlas dei Servizi Ambulanza Aerea Air Ambulance Services (ADAMS Atlas Database of Air Ambulance Services ), ottobre

6 ospedali rurali in seguito a rimborsi e altre pressioni finanziarie, oppure la conversione degli stessi in Ospedali ad Accesso Critico (CAH Critical Access Hospitals) con servizi ridotti e un numero esiguo di medici specializzati, ha creato enormi divari geografici in termini di disponibilità di fonti di chirurgia specializzata. Sfortunatamente, queste aree rurali sono anche principale luogo di gravi incidenti stradali, dove avviene il 60% degli incidenti mortali negli Stati Uniti, quasi il doppio di quanto registrato nelle aree urbane e suburbane 13. L utilizzo di velivoli con equipe mediche specializzate permette di ridurre tale divario e migliora l accesso all assistenza qualificata. E stato dimostrato che le cure mediche in qualche modo dipendenti dal tempo di intervento (ex. farmaci anticoagulanti, angioplastica o chirurgia in caso di infarti o ictus) migliorano i risultati sui pazienti; pertanto, l assenza di assistenza e medici specializzati in queste stesse aree continua a contribuire al sempre maggior uso di velivoli per trasportare rapidamente i pazienti in strutture ospedaliere dove la somministrazione delle suddette cure possa salvar loro la vita. 800 Crescita HEMS: # di Servizi ed Elicotteri all Anno # di elicotteri # di servizi

7 Prima Missione dei Servizi Medici Aerei AMS: Il Trauma Le ricerche condotte nei primi anni 70 rafforzarono il concetto sostenuto dai medici in tempo di guerra secondo cui, in caso di pazienti gravemente feriti, l intervento chirurgico nelle prime ore dopo l incidente risultava vitale ed essenziale. L idea di questa Ora d Oro è rimasta viva, con minime varianti, fino ad oggi. 14 In base a quanto definito dal libro bianco Accidental Death and Disability e all esperienza estremamente positiva derivante dall uso degli elicotteri civili militari in questo campo, è facilmente comprensibile il motivo per cui la missione predominante degli HEMS civili nei primi anni di operatività sia stato il trauma. Assistenza Trauma EMS: Basic Life Support (BLS) e Advanced Life Support (ALS) Per raggiungere livelli sempre più sofisticati in termini di assistenza al paziente, seguendo le linee guida fornite dall Accidental Death and Disability, l EMS ha dovuto imparare a non arrecare danno come priorità essenziale nell assistenza traumi. Una movimentazione grossolana e un insufficiente stabilizzazione di respirazione, emorragie, traumi alla colonna, ossa rotte e lesioni interne possono causare la morte o la menomazione del paziente. Nel corso degli anni 70 e 80, l EMS ha sviluppato la tecnica Basic Life Support ( BLS ). Tale tecnica aveva come scopo non solo il non arrecare danno, ma anche fornire assistenza di stabilizzazione attuando procedure per arrestare l eventuale perdita di sangue, facilitare la respirazione, immobilizzare la spina dorsale e infibulare le ossa. I tecnici medici di primo soccorso ( EMT ) erano e sono tuttora i primi fornitori di BLS. Allo stesso tempo cominciò ad evolversi una nuova tecnica di supporto sopravvivenza avanzato ( ALS, fornito principalmente da paramedici ed ETM intermedi). Tale tecnica aveva come scopo principale le emergenze mediche, quali arresti cardiaci o respiratori, crisi diabetiche e reazioni allergiche, che avrebbero potuto essere potenzialmente risolte in loco. Tuttavia, i fornitori di ALS potevano ugualmente occuparsi della stabilizzazione dei pazienti feriti quasi allo stesso modo dei medici militari. Tra gli esempi di assistenza ALS per pazienti da trauma si possono annoverare la sostituzione del sangue perso con fluido in vena, l inserimento del tubo per la respirazione in una trachea compromessa e il rigonfiamento di un polmone collassato. Dal momento che il sistema di assistenza sanitaria nazionale continua a cambiare, la necessità di movimentare pazienti instabili dal punto di vista medico, gravemente malati e feriti ha subito un notevole incremento. E richiesto uno staff ICU appositamente formato per assistere tali pazienti con ventilatori, medicazioni a multipla infusione e monitoraggio neurologico, polmonare e cardiaco invasivo. I trasferimenti brevi vengono effettuati utilizzando ambulanze da terra appositamente equipaggiate (conosciute come ambulanze per specifica assistenza a terra), mentre i trasferimenti interospedalieri su lunga distanza necessitano dell ausilio di elicotteri e velivoli a velatura fissa provvisti di opportuna attrezzatura. Livelli di assistenza medica nell EMS BLS Basic Life Support Servizio medico fornito dal personale formato per diventare Tecnici Medici di Primo Soccorso (EMT) ALS Advanced Life Support Servizio medico fornito dal personale formato per diventare Paramedico. SCT Specialty Care Transport Servizio medico fornito dal personale formato per eseguire procedure che vanno normalmente oltre le competenze paramediche. Anche conosciuto come Critical Care service. FW Fixed Wing Air Ambulance Assistenza medica fornita sul velivolo per inaccessibilità, difficoltà di accesso o eccessiva distanza delle strutture sanitarie più prossime con mezzi di terra. RW Rotor Wing Air Ambulance Assistenza medica fornita a livello ASL o Specialty Care sul velivolo per inaccessibilità, difficoltà di accesso o eccessiva distanza delle strutture sanitarie più prossime con mezzi di terra 4

8 Il trasporto di questi pazienti è supervisionato da medici di riferimento e specialisti, utilizzando le linee guida sviluppate dall Associazione Nazionale dei Medici EMS, dall Associazione Specialisti in Medicina Aerea e dall Associazione dei Servizi di Medicina Aerea. 15 Assistenza Traumi AMS: velocità, accessibilità, e livello di assistenza medica Il libro bianco del 1966 a cura della National Academy of Science, intitolato Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society auspicava lo sviluppo di un sofisticato sistema EMS, in particolare dipartimenti incaricati delle emergenze, e strutture locali specializzate nel trattamento dei traumi. 7 Nello stesso periodo è stato approvato il National Highway Safety Act del 1966 che ha permesso di finanziare lo sviluppo del Department of Transportation dotato dell autorità di sviluppare servizi medici di emergenza (EMS) e per il trattamento dei traumi. 16 L evoluzione di servizi medici aerei ha fornito ai sistemi EMS e al nuovo sottosistema specializzato nei traumi un nuovo livello di assistenza e nuovi mezzi di trasporto. 17 Miglior livello di assistenza: gli equipaggi delle ambulanze aeree sono dotati di competenze e attrezzature molto migliori rispetto alle normali competenze mediche e attrezzature di livello ALS che si possono trovare sulle ambulanze a terra. Sono dotati di competenze e attrezzature aggiuntive tipiche degli ospedali, farmaci più avanzati, e migliori competenze per l assistenza medica in condizioni critiche, per operare in un ospedale pubblico, sulla scena di un incidente o in un punto prestabilito di incontro con una ambulanza terrestre (una prassi normale per velivoli a velatura fissa, aeroplani e ambulanze aeree). Capacità di assistenza specifica per complicazioni respiratorie particolarmente gravi, disponibilità di sangue e prodotti ematici, strumenti più sofisticati per il monitoraggio delle condizioni del paziente rendono gli elicotteri medici molto più simili a dei dipartimenti di emergenza volanti che a delle semplici versioni aviotrasportate di normali ambulanze terrestri di livello base (BLS) o avanzato (ALS). Questo maggior livello di assistenza è particolarmente importante nelle zone rurali, che possono contare su un minor numero di ambulanze a terra di livello ALS e che potrebbero disporre di una minor copertura di ambulanze per casi critici. Le squadre di servizi medici aerei di base AMS sono dotate, generalmente, di capacità mediche superiori a quelle di cui dispongono i fornitori di servizi avanzati ALS terrestri. La configurazione attuale degli equipaggi che operano a bordo dei servizi medici aerei AMS è normalmente rappresentata da personale paramedico e infermieristico che ha ricevuto una speciale formazione. Altri specialisti delle cure alla persona o medici possono aggiungersi all equipe, se necessario. In questo modo è possibile iniziare a fornire una assistenza efficace al paziente direttamente nel suo letto, sia che si trovi nel luogo dell incidente, sia in un ospedale pubblico. Il gruppo AMS si occupa quasi esclusivamente dei pazienti in condizioni più gravi, i suoi 5

9 componenti acquisiscono così una maggior esperienza concreta nel trattare i casi più gravi rispetto ai soccorritori impegnati sulle ambulanze terrestri, i quali trattano una gran quantità di pazienti in condizioni meno serie. È stato dimostrato che i vantaggi del trasporto aereo superano i fattori di stress che potrebbero essere provocati dal fatto di volare, anche per i traumi più gravi e, in particolare, nel caso di pazienti colpiti da attacco cardiaco. 18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 Velocità e protezione dalle lesioni Le ambulanze aeree su elicottero sono utilizzate per il trasporto dei pazienti dal luogo dell incidente all ospedale, oltre che per brevi voli da piccoli ospedali verso i centri traumatologici o gli ospedali specializzati (per esempio centri cardiologici o specializzati nel trattamento delle ustioni). I velivoli a velatura fissa (aeroplani) vengono invece usati per il trasporto di pazienti tra un ospedale e l altro quando le distanze sono maggiori. Il trasporto medico aereo è vantaggioso non solo perché fornisce un maggior livello si assistenza medica al paziente durante il trasporto, ma anche perché rende possibile un intervento più veloce. Nel trattamento dei pazienti gravemente malati o feriti, è importante ridurre al minimo il tempo in cui il soggetto si trova fuori dall ospedale e lontano dalle cure dirette del medico. Gli elicotteri sono in grado di volare direttamente da un punto all altro, riducendo al minimo il tempo in cui il degente si trova all esterno dell ospedale ed evitando i ritardi dovuti al traffico cui sono soggette le ambulanze terrestri. Gli aeromobili a velatura fissa (aeroplani) sono in grado di percorrere distanza molto maggiori in tempi più brevi rispetto alle ambulanze terrestri. A volte le ambulanze aeree rendono addirittura possibile un viaggio più confortevole, nei casi in cui cattive condizioni della strada potrebbero risultare fastidiose per il paziente. Complessivamente i velivoli (a velatura fissa ed elicotteri) trasportano, negli Stati Uniti, circa pazienti ogni anno, salvando moltissime vite. Accessibilità: i pazienti non raggiungibili dai servizi medici di emergenza (EMS) terrestri o isolati rispetto ai centri traumatologici a causa della distanza o della mancanza di strade praticabili per le ambulanze e/o di caratteristiche del terreno quali montagne, foreste o isole, traggono grande vantaggio dai servici medici aerei. Gli elicotteri impiegati nei servizi medici di emergenza (EMS) costituiscono uno strumento molto efficace anche negli ingorghi urbani e suburbani. 31 Uno degli impieghi principali degli aeroplani per il servizio medico aereo consiste nel portare i pazienti a casa (operazione chiamata rimpatrio ) e/o verso centri di assistenza medica più sofisticati lontani dal luogo dove si è manifestata la malattia o è avvenuto l incidente. 6

10 Il trasporto medico aereo è vantaggioso poiché fornisce un maggior livello di assistenza medica al paziente nel corso del trasporto e, inoltre, rende possibile un intervento più veloce. Un gran numero di comunità soprattutto quelle insediate in zone rurali, riscontrano difficoltà nell accesso ai servizi di assistenza medica nei casi di emergenza, a causa dei cambiamenti che si sono verificati recentemente nel sistema di fornitura dell assistenza sanitaria negli Stati Uniti: i dipartimenti dedicati alle emergenze degli ospedali sono stati ridotti da unità nel 1992 a circa nel 2002 e ci si aspetta che questa tendenza alla diminuzione continui; 32 nello stesso periodo il numero dei centri traumatologici maggiormente sofisticati si è ridotto; l assistenza specialistica e gli specialisti sono sempre più concentrati nei centri urbani e sempre meno disponibili negli insediamenti extra-urbani; il sovraffollamento dei dipartimenti dedicati alle cure di emergenza negli ospedali e la mancanza di assistenza specifica per casi critici, oltre che di posti letto, spesso costringe gli ospedali a trasferire altrove i pazienti dei servizi medici di emergenza EMS. A causa dei fattori citati i servizi medici aerei AMS e soprattutto i servizi medici di emergenza a mezzo elicottero HEMS, stanno assumendo il ruolo di rete di assistenza medica e di via di accesso per molte persone e molte comunità che vivono fuori dai centri urbani. Riunire i servizi medici aerei AMS e il sistema specializzato nel trattamento dei traumi Il concetto di Ora d Oro afferma che, durante il trasferimento verso la sala operatoria, nella prima ora, il paziente deve poter contare su un sistema organizzato di servizi medici di emergenza (EMS) in grado di fornire assistenza sempre più avanzata (per esempio: dai servizi di primo soccorso BLS ai servizi di tipo paramedico ALS fino a quelli di livello medico forniti dall equipaggio dell ambulanza aerea). Il sottosistema di servizi medici di emergenza per i traumi deve comprendere: individuazione rapida del paziente ferito e comunicazione ai servizi medici di emergenza EMS; rapida risposta dei servizi di base tipo BLS; attivazione degli addetti autorizzati e addestrati; tempestiva messa a disposizione delle risorse di assistenza avanzata ALS; rapido accesso all intervento di livello medico attraverso l intervento dei i servizi medici di emergenza a mezzo elicottero (HEMS) o del più vicino Dipartimento emergenze; rapido trasporto al centro traumatologico;. 7

11 trasferimento inter-ospedaliero per la necessaria assistenza specializzata, mediante ambulanza terrestre per casi critici, o ambulanza aerea (elicottero o aeroplano) a seconda delle necessità; ottima organizzazione e coordinamento delle risorse dedicate ai servizi medici di emergenza EMS; valutazione della qualità di ciascuna delle fasi sopra citate nel corso dell intervento di emergenza combinato aereo e terrestre. Una recente ricerca afferma che il sistema di emergenza del Maryland attua tutte le fasi citate e dispone di una buona organizzazione, ed esorta gli altri sistemi di emergenza ad imitarlo. 33 È stato dimostrato che sistemi ben organizzati per il trattamento dei traumi, insieme ai centri traumatologici, possono salvare delle vite. 34,35,36,37 All inizio degli anni 80, sono stati effettuati i primi studi analitici per determinare l effetto salva-vita dell intervento dei servizi medici di emergenza a mezzo elicottero HEMS, dimostrando una forte riduzione della mortalità rispetto a quanto avveniva con i sistemi terrestri ,38 Fin dagli anni 80 sono stati pubblicati molti studi medici che hanno cercato, con diversi mezzi, di valutare l influenza dei servizi aerei HEMS sulla mortalità da trauma e sulla patologicità sia nel luogo dell incidente, sia nei voli tra diverse strutture. Complessivamente, tali studi hanno dimostrato l efficacia dei servizi HEMS nel ridurre la mortalità e la patologicità legate ai traumi. 39,40 Quando fanno parte di un sistema organizzato di trattamento dei traumi, i servizi medici di emergenza a mezzo elicottero (HEMS) riducono in modo significativo i tempi incidente-sala operatoria. Gli elicotteri medici, inviati contemporaneamente ai servizi medici di emergenza terrestri EMS, 41 danno la possibilità ad oltre il 54% della popolazione degli Stati Uniti di raggiungere un centro traumatologico entro 60 minuti. 42 Gli elicotteri medici, inoltre, rendono inutili le fermate intermedie, costose in termini di tempo, presso i piccoli ospedali non dotati di centri traumatologici. È stato dimostrato che tali soste sono dannose per il paziente, anche nei casi in cui l elicottero è stato chiamato da uno di questi ospedali per il tratto finale del trasferimento. 43,44 Nel futuro, i miglioramenti nella tecnologia della telefonia cellulare e in quella della segnalazione automatica di incidenti (ACN) nelle auto potrebbero ridurre quasi a zero il tempo necessario per individuare i feriti. L utilizzo di indicatori di urgenza che a seguito di un incidente, grazie ai segnalatori automatici di incidenti ACN installati sulle automobili inviano ai centri smistamento dati e speciali protocolli medici per la valutazione della probabilità di ferimento grave, fornirà un metodo razionale ed efficace per permettere agli elicotteri di decollare entro pochi minuti dall incidente, indipendentemente dalla distanza dello stesso. In questo modo si potrà ulteriormente aumentare la velocità dell intervento dei servizi di emergenza EMS. 45 I servizi medici di emergenza a mezzo elicottero HEMS, quando fanno parte di un sistema di trattamento dei traumi, riducono in modo significativo i tempi incidente-sala operatoria. 8

12 Le lesioni di tipo traumatico con lesioni cerebrali sono la causa principale di morte o invalidità sia nei bambini che negli adulti nella loro età più produttiva. Come per tutte le lesioni di maggior rilievo il trattamento delle lesioni traumatiche cerebrali è caratterizzato da tempi critici. I risultati di alcuni recenti studi mostrano che: i pazienti gravemente feriti, per I quali era necessario il trasferimento interospedaliero avevano una probabilità di morte quattro volte maggiore dopo che, in una determinata zona, i servizi di emergenza a mezzo elicottero HEMS erano stati interrotti. 46 Nel corso di uno studio condotto in diversi centri di Boston, che ha coinvolto pazienti, i servizi HEMS hanno ridotto la mortalità del 24%. 47 Anche i pazienti residenti in aree urbane, nel 23% dei casi, hanno tratto vantaggio dalla riduzione dei tempi di trasporto per mezzo dei servizi HEMS. 31 Il trauma cranico con lesione cerebrale è spesso associato ad eventi che provocano gravi traumi multipli nei pazienti, ed è la causa principale di morte e invalidità nei bambini e negli adulti nella loro età maggiormente produttiva. 48 Come per altre gravi lesioni, il trattamento delle lesioni traumatiche cerebrali è caratterizzato da tempi critici. Fuori dai centri urbani, la ridotta disponibilità di centri neuro-chirurgici necessari per il trattamento delle lesioni cerebrali traumatiche, rappresenta una sfida per i servizi di emergenza EMS. Studi recenti dimostrano che i servizi avanzati di primo soccorso forniti dagli equipaggi medici aerei e il trasporto ai centri neuro-chirurgici di assistenza definitiva, possono vincere questa sfida, ottenendo un significativo miglioramento per i pazienti affetti da lesioni cerebrali da trauma sia lievi che gravi. 20,49,50,51,52 I servizi di emergenza HEMS sono generalmente efficaci nell assistenza a pazienti che hanno subito un trauma, nelle circostanze in cui: è necessario un lungo intervallo di tempo per raggiungere o liberare un paziente lontano (per esempio un escursionista, un pilota di motoslitta, chi si trova in mare) o rimasto intrappolato (per esempio nell auto a seguito di un incidente) che rischia di esaurire il tempo a disposizione per trasportare il paziente al centro traumatologico via terra; la distanza del centro traumatologico è superiore ai chilometri; il paziente ha bisogno di assistenza medica avanzata, a livello ALS, e non si hanno a disposizione ambulanze terrestri di livello ALS entro un intervallo di tempo ragionevole; le condizioni del traffico o la disponibilità di ospedali rendono impossibile il trasporto del paziente, via terra, al centro traumatologico entro i tempi ideali per ottenere i migliori risultati clinici. ci sono diversi pazienti e si rischia di assorbire tutte le risorse del centro traumatologico raggiungibile via terra nel periodo di tempo utile; 9

13 i servizi medici di emergenza EMS richiedono di condurre il paziente all ospedale più vicino per la valutazione e stabilizzazione iniziali, anziché evitare queste strutture e portarlo direttamente ad un centro traumatologico. Questo potrebbe causare un ritardo nel percorso per il centro neuro-chirurgico definitivo e richiedere l intervento di un mezzo di trasporto HEMS per attenuare gli effetti di tale ritardo; si è verificato un incidente con molte vittime; 53,54 Nelle zone rurali e in quelle di frontiera, i servizi di emergenza via elicottero ed aeroplano a velatura fissa ricoprono un ruolo particolarmente importante: 55 nei casi in cui l ambulanza terrestre più vicina al luogo dell incidente è, in termini di tempo, più lontana del più vicino elicottero, il servizio medico aereo può intervenire come ambulanza principale per i pazienti gravi; quando la più vicina struttura di assistenza di livello avanzato (ALS) è più lontana (in termini di tempo) dal luogo dell incidente di quanto lo sia un mezzo aereo di assistenza, il servizio di assistenza aereo può intervenire come fornitore di servizi avanzati ALS per i pazienti più gravi; nei casi in cui la disponibilità di sangue o di altre risorse o equipaggiamenti medici sono limitate o inesistenti e l assistenza al paziente è a rischio, il servizio medico aereo può portare tali risorse all ospedale insieme al paziente; il servizio medico aereo può trasportare personale medico specializzato (chirurghi, specialisti in emergenze, in terapia respiratoria, in pediatria, in ostetricia, infermieri specializzati) per intervenire in caso di incidente con numerose vittime o per rafforzare lo staff di ospedali siti in zone rurali o di frontiera nello stabilizzare i pazienti che richiedono particolari cure prima del trasporto. Diagramma di trasporto su aeromobile a velatura fissa 10

14 Nuove missioni per i servizi medici aerei (AMS) Il 54% di tutti i trasporti medici aerei viene effettuato da un ospedale a un altro, il 33% è costituito da interventi sul luogo dell incidente, il 13% è di altro tipo (per esempio: trasporto di organi o di equipe specializzate). Profilo generale della missione Anche se la gente di solito immagina che l elicottero atterri nel luogo dell incidente automobilistico per soccorrere vittime di lesioni multiple, nell ultimo decennio i servizi medici aerei hanno intrapreso sempre più spesso una varietà di missioni nuove. Effettivamente il 54% dei trasporti è effettuato da un ospedale a un altro, il 33% è costituito da interventi sul luogo dell incidente, il 13% è di altro tipo (per esempio: trasporto di organi o di equipe specializzate). 12 La maggior parte degli interventi sul luogo dell incidente vengono effettuati in caso di lesioni, ma i voli inter-ospedalieri sono spesso effettuati per disturbi critici, come attacchi cardiaci o infarti, che richiedono procedure specifiche (compresi trattamenti cardiaci invasivi con l impiego di cateteri); problemi respiratori acuti per i quali sono necessarie terapie intensive prolungate); problemi alla colonna vertebrale, ustioni, complicazioni pediatriche e neonatali, ripristino di arti, trapianti di organi, complicazioni in gravidanze ad alto rischio. Queste missioni inter-ospedaliere mostrano anche miglioramenti nelle condizioni del paziente. 39,40,56 Assistenza cardiologica e attacchi cardiaci Un attacco cardiaco si verifica quando un arteria è ostruita da un coagulo a livello del cuore e il muscolo cardiaco, alimentato da tale arteria, viene quindi privato dell ossigeno. Questo disturbo provoca dolore al petto e il muscolo corre un grave rischio. Queste occlusioni, se non trattate, possono danneggiare il cuore in modo permanente provocando la morte del paziente o altre infermità che ne riducono la qualità della vita. Come nel caso delle lesioni critiche, si ha a disposizione un intervallo di tempo (di solito si considerano due ore dal momento in cui si manifestano i sintomi) nel quale il cuore può essere curato in modo efficace prima che l organo stesso e il paziente rischino la morte o gravi danni. In qualunque istante, all interno di questo intervallo, il cuore rischia di fermarsi o potrebbe richiedere speciali cure di emergenza necessarie a salvare la vita al paziente. Fuori dall ospedale gli elicotteri HEMS dotati di servizi avanzati di tipo ALS, si sono dimostrati efficaci nell affrontare questo tipo di emergenze. In definitiva i pazienti colpiti da questo problema hanno bisogno sia di cure specifiche sia di interventi chirurgici presso centri specializzati in interventi cardiologici per rimuovere il coagulo e permettere al sangue e all ossigeno di ritornare al muscolo cardiaco colpito. Se si interviene entro due ore il cuore potrebbe non subire danni o i danni possono essere limitati, permettendo al paziente non solo di sopravvivere, ma di vivere una vita normale. In modo simile a quanto è avvenuto per i centri traumatologici, i centri di intervento cardiologico sono stati sviluppati per rendere disponibili, al massimo livello di efficacia possibile, questi sempre 11

15 più comuni trattamenti chirurgici. La scarsità di centri di intervento cardiologici, soprattutto fuori dalle aree urbane, evidenzia un ruolo importante, sottolineato da studi recenti, per i servizi medici aerei HEMS nel trasportare rapidamente i pazienti, anche quelli il cui cuore si è arrestato e poi è ritornato a battere, dagli ospedali periferici a questi centri specializzati. 21,23,25,26,30,57,58,59 Eventi cerebro-vascolari / ictus e ischemie Analogamente a quanto avviene nel caso degli attacchi cardiaci, alcuni ictus sono provocati dall interruzione del flusso sanguigno, solitamente a causa di un coagulo che si trova, in questo caso, a livello del cervello. Come nel caso dell attacco cardiaco si ha a disposizione un intervallo di tempo (la cui durata ottimale è di 90 minuti e comunque, in generale, non superiore alle tre ore) nel corso del quale il trattamento di rimozione del coagulo è in grado di impedire che il paziente accusi lesioni permanenti o invalidità a seguito di questo problema. I pazienti condotti ai centri specializzati nel trattamento di questi attacchi possono quindi trarre grande beneficio da un rapido trasferimento reso possibile grazie a un sistema terra-aria ben coordinato. 60,61,62 Complicazioni in gravidanza Quando nel corso di una gravidanza sorgono complicazioni, queste possono minacciare sia la vita della madre sia quella del bambino e spesso si rendono indispensabili delle cure specifiche che solo gli ospedali più grandi sono in grado di prestare. È stato dimostrato che trasferimenti tempestivi, mediante i servizi medici aerei AMS verso tali strutture, risultano essere sicuri, efficienti e vantaggiosi. Nel corso di questo tipo di trasferimento la paziente (e il nascituro) ricevono inoltre assistenza da parte di personale specializzato in ostetricia e neonatologia. In casi di questo tipo si ricorre, con successo, anche a trasferimenti via terra mediante ambulanze per assistenza critica. Tuttavia, quando il tempo è fondamentale e si ha la possibilità di inviare una equipe specializzata dell ospedale di destinazione perché porti la paziente presso il centro specializzato, l ambulanza aerea minimizza i tempi fuori dall ospedale sia per la paziente che per l equipe specializzata molto più di quanto si potrebbe ottenere con i trasporti via terra. 63,64,65,66 Bambini I bambini sono pazienti dotati di grandi capacità di recupero, al punto che, spesso, non mostrano sintomi di gravi malattie o lesioni finche non sono vicini alla morte e le loro condizioni peggiorano improvvisamente. Quando questo accade, si rende necessario l intervento di unità di terapia intensiva di tipo pediatrico e neonatale, che stanno diventando sempre meno diffuse. L assistenza ai neonati, ai bambini nati prematuramente, e ai bambini molto piccoli è, di conseguenza, un altro dei principali campi di impiego dei servizi medici aerei AMS, grazie alla velocità e all assistenza di alto livello che una equipe medica aerea è in grado di fornire nel corso del trasferimento. 12

16 Situazioni mediche e chirurgiche complesse Il servizio medico aereo è indicato per una grande quantità di altri pazienti per i quali il tempo è critico. Per esempio quelli colpiti da aneurisma dell aorta, avvelenamento o assunzione eccessiva di farmaci, trapianto di organi (per trasportare sia i pazienti sia gli organi), complicazioni respiratorie che richiedono ventilazione, necessità di dialisi di emergenza o di cure in camera iperbarica (per esempio in caso di intossicazione da monossido di carbonio o incidenti avvenuti nel corso di immersioni subacquee). 15,39,40 Disastri con molte vittime e prontezza operativa nazionale Gli elicotteri e i velivoli a velatura fissa ricoprono un ruolo fondamentale nella prontezza operativa, grazie alla loro capacità di trasportare rapidamente i pazienti verso i centri specializzati in una vasta area. Gli ospedali che si trovano nella zona di un evento che ha coinvolto molte persone si trovano rapidamente, a causa delle risorse limitate, nelle condizioni di non poter più prestare un assistenza adeguata ai casi che richiedono particolare attenzione; la loro operatività potrebbe essere limitata a causa di lunghi black-out o della mancanza di acqua potabile o di farmaci e attrezzature; in certi casi potrebbero addirittura essere costretti ad evacuare i pazienti a causa delle condizioni locali a seguito dell incidente. Mentre è prassi comune inviare i pazienti meno gravi ad altri ospedali, per ridurre la pressione sulle strutture locali, utilizzando trasporti terrestri, gli elicotteri e gli aerei medici permettono di spostare allo stesso modo anche i pazienti più gravi. In caso di emergenza, gli elicotteri risultano molto utili anche per evacuare ospedali nelle aree minacciate da uragani o altre calamità naturali, e sono spesso impiegati per condurre personale medico, attrezzature e prodotti indispensabili (come sangue e prodotti ematici) sul luogo dell evento nei casi in cui la velocità è fondamentale o le strade non sono praticabili. Le ambulanze aeree a velatura fissa possono estendere la capacità di trasporto combinando la propria azione con quella degli elicotteri o delle ambulanza terrestri per trasportare pazienti o attrezzature su distanze ancora maggiori. Quando gli elicotteri e gli aerei medici vengono inseriti in una piano locale, regionale o nazionale di intervento d emergenza mettono a disposizione risorse di prima necessità e personale di grande esperienza, che possono raggiungere rapidamente il luogo dove sono richiesti, in caso di disastro naturale o provocato dalle attività umane. Poiché la maggior parte delle ambulanze aeree attualmente in servizio negli Stati Uniti sono civili, esse migliorano la capacità nazionale di intervento di emergenza senza comportare nessun costo per i contribuenti. 13 Fotografie in questa pagina per gentile concessione di David Krussow, STARFlight, Austin, Texas

17 La crescita nel numero di servizi medici aerei e il genere di missioni affrontate comporta un attenzione sempre crescente all intervento di tali servizi e al relativo incremento. Costi e Relativa Efficienza Elementi di Confronto fra Servizi Medici Aerei e Responsabili delle Decisioni Politiche Mantenere le risorse necessarie per rispondere a un emergenza con l invio di un ambulanza aerea è un impegno complesso e costoso, tanto quanto quello dei vigili del fuoco e del pronto soccorso ospedaliero. Gli elevati costi fissi per poter mantenere un infrastruttura di risposta all emergenza pronta e operativa sono inevitabili. E questo risulta specialmente problematico nel caso dei servizi di assistenza all emergenza nelle aree rurali. Recenti studi condotti dal Capitol Area Health Roundtable e dal Government Accountability Office (GAO) hanno sottolineato il fatto che l attuale rimborso non supporta adeguatamente il costo di manutenzione dei servizi. 67,68 Gli elicotteri e i velivoli a velatura fissa hanno un costo di acquisto, noleggio, funzionamento, deposito e manutenzione pari a milioni di dollari. 69 Sono altrettanto costosi i team altamente specializzati, a disposizione 24 ore su 24, 7 giorni su 7 su base settimanale, e l infrastruttura di controllo che eroga formazione, fondi, supporto e funge da collegamento tra essi e il relativo servizio EMS. Sono pochi i sistemi a finanziamento pubblico, pertanto il mantenimento della disponibilità di una tale risorsa vitale si traduce inevitabilmente nel concetto diffuso secondo cui una missione per un singolo paziente sembra costosa rispetto alla stessa missione condotta a terra a mezzo ambulanza. Si è tuttavia compreso quanto sia errato fare un tale paragone isolato ed equiparare un minor incarico all efficacia dei costi e un incarico di maggior portata alla proibitività degli stessi. Nella spinta all assistenza gestita della metà degli anni 90, i servizi medici aerei AMS furono interpretati all incirca allo stesso modo, come un sistema costoso che contribuiva all elevato costo della sanità. 69 Supposero che l industria avrebbe subito una diminuzione e avrebbe pertanto necessitato di una nuova riprogettazione. 69 Ma ciò non accadde e, dal momento che il valore dei servizi medici AMS viene dimostrato sempre con maggior convinzione, ad oggi, il rimborso destinato ai servizi di medicina aerea ha subito un incremento permettendo, tra le altre cose, un espansione di questi ultimi in risposta alle modifiche apportate al sistema sanitario. E stato prodotto almeno un modello economico attentamente studiato che paragona l elicottero al sistema EMS a terra. 70 Esso dimostra che, a un certo livello di sistema (ovvero, finanziare un sistema di ambulanze aeree rispetto a un sistema di ambulanze da terra a copertura della stessa 14

18 Gli studi accademici indicano che il trasporto medico aereo ha il minor costo per vita salvata all anno di tutti gli interventi EMS. ampia area geografica e dello stesso volume di chiamate), il costo per paziente trasportato sarebbe stato $4.475 per il sistema a terra e $2.811 per il sistema aereo (1991 dollari). Uno studio sull efficacia dei costi relativi al sistema EMS con elicottero per pazienti da trauma redatto da Gearhart e colleghi è giunto alla conclusione che tale servizio è, al contrario di quanto si possa pensare, economicamente vantaggioso. 71 Analizzando il costo all anno in termini di vite salvate da 500 intervento medici di emergenza, un altro studioso ha riscontrato una media di $ (es. trattamento medico anticoagulante per attacco cardiaco $32.678; dialisi dei reni $40,000). Secondo tale studio, il sistema EMD paramedico da terra ha un costo pari a $8.886 all anno in termini di vite salvate, mentre il documento Gearhart stabilisce una cifra paragonabile per l utilizzo dell elicottero medico pari a $ ,72 Essendo sempre più difficile decidere come ripartire il denaro destinato all assistenza sanitaria in un mondo come il nostro, in continuo invecchiamento, i servizi medici aerei AMS non dovrebbero essere semplicemente considerati come vantaggiosi dal punto di vista economico per il ruolo che essi svolgono, ma potrebbero essere un ottimo potenziale per fornire assistenza in maniera sempre più importante e innovativa alle popolazioni isolate in questo senso. Utilizzo Appropriato Dal momento che i servizi medici aerei AMS influenzano le decisioni su dove ricoverare i pazienti, come permettere loro di raggiungere le strutture sanitarie adeguate e che tipo di assistenza ricevere durante il tragitto in volo, gli ospedali e altri fornitori di EMS nelle aree servite spesso mostrano un grande interesse nell assicurare un efficace e ottimale utilizzo dei servizi medici aerei AMS. Ma ciò non è sempre così facile: identificare le condizioni mediche sul campo è una sfida sempre aperta e alcune condizioni sono asintomatiche, pertanto, vi sono stati casi in cui i servizi medici aerei AMS sono stati utilizzati per pazienti che in seguito hanno dimostrato di non averne bisogno ( over-triage ) e questo per garantire che tutti coloro che trarrebbero maggiormente vantaggio dall utilizzo di tale sistema non fossero in qualche modo dimenticati (ovvero, privati del servizio, o sottoposti a un under-triage ). Nel 1990, l Association of Air Medical Services pubblicò un documento intitolato Position Paper on the Appropriate Use of Air Medical Services. 73 ( Documento di Sintesi sull Utilizzo Appropriato dei Servizi medici Aerei). Tale documento definiva una serie di circostanze e criteri specifici del paziente necessari per approvare la richiesta di volo e per analizzare, in retrospettiva, la performance di volo. 15

19 Almeno quattro stati hanno utilizzato criteri quali quelli indicati per analizzare l effettiva adeguatezza di impiego e tutti hanno concordato nel definire tali criteri troppo elevati. 74,75 Sulla base di tale stima, uno di questi stati cambiò i propri criteri ampliando il concetto comune di utilizzo appropriato dei servizi medici aerei AMS. 75 Più recentemente, i criteri di triage definiti sono stati aggiornati dalla National Association of EMS Physicians (NAEMSP) in un documento di sintesi pubblicato nel Tali Guidelines for Air Medical Dispatch furono sottoscritte e approvate dall Association of Air Medical Services (AAMS) e dall Air Medical Physicians Association (AMPA), che hanno in seguito pubblicato separatamente i rispettivi criteri di utilizzo dei servizi medici aerei AMS. Tali linee guida sono a disposizione non solo per aiutare a definire criteri di approvazione voli, ma anche per prendere in esame e valutare accuratamente l utilizzo di questi ultimi. E importante che vengano attuati a livello del servizio meccanismi di approvazione del volo prospettiva e analisi retrospettiva sul relativo utilizzo. L ottimale sarebbe poter effettuare una stima sull impiego a livello regionale e/o statale dove sussistono multipli servizi. I pianificatori di sistema hanno a disposizione due ulteriori strumenti per la valutazione del miglioramento e dell idoneità di utilizzo. Il primo è uno strumento di previsione di impiego per HEMS. 76 Applicando tale strumento a un area geografica selezionata, e paragonando quindi il risultato alla reale attività di volo in essa, i pianificatori hanno a loro disposizione una migliore immagine globale sull idoneità e la combinazione necessarie al caso. Il Leonard Davis Institute for Health Economics ha sviluppato un modello per la disposizione ottimale di centri traumatologici e elicotteri chiamato TRAMAH (Trauma Resource Allocation Model for Ambulances and Hospitals). 77 Esso potrebbe essere utilizzato come modello in sostituzione agli attuali schemi attività esistenti per la futura risistemazione delle risorse richieste. Uno studio recente basato su tale metodologia, ha dimostrato che l utilizzo di elicotteri può aumentare significativamente il numero di persone in grado di raggiungere il centro traumatologico identificato entro la nota ora d oro, e ha inoltre scoperto che più di 46 milioni di persone negli Stati Uniti non sono in grado di arrivare a un centro specializzato tanto tempestivamente quanto necessario. 78 Continue ricerche condotte utilizzando lo stesso database indicano una correlazione fra la mancanza di tempestività di accesso ai centri traumatologici e di accesso agli HEMS. 79 Sicurezza Dal 1972 fino al settembre 2002, quando la ricerca sulla sicurezza HEMS condotta dal Dr. Ira Blumen della University of Chicago Aeromedical Network (UCAN) fu completata, le ore di volo degli HEMS hanno raggiunto i tre milioni, trasportando due o tre quarti di milioni di pazienti.10 In quel periodo, vi furono 166 incidenti che coinvolsero l intervento degli HEMS, con 183 decessi. 10 Un recente studio, condotto utilizzando il modello Trauma Resource Allocation Model for Ambulances and Hospitals (TRAMAH), ha dimostrato che l utilizzo di elicotteri può aumentare significativamente il numero di persone in grado di raggiungere il centro traumatologico identificato entro la nota ora d oro, e ha inoltre scoperto che più di 46 milioni di persone negli Stati Uniti non sono in grado di arrivare a un centro specializzato tanto tempestivamente quanto necessario. 16

20 La medicina del trasporto è tra i settori più complessi della medicina in generale. Vision Zero e IHST riconoscono la necessità di uno sforzo globale, collaborativo e multidisciplinare avente come obiettivo una maggiore e migliore sicurezza. Lo studio UCAN scoprì che, mentre il numero di incidenti ogni hanno fluttuava, il numero per pazienti trasportati in volo aveva subito un calo da 17,36 nel 1980 a 5,5 nel Il rischio per i pazienti, stimato nel corso degli anni dello studio, si attesta a un tasso di letalità pari a 0,76/ pazienti. Il conseguente ricovero in ospedale porta con sé una maggior rischio di decesso dovuto a complicazioni o errori: diverse recenti stime variano da 1,2/ a 292/ pazienti. 10 Tuttavia, qualsiasi forma di trasporto medico comporta dei rischi e, negli ultimi anni, sono aumentati gli incidenti associati al sempre maggior numero di elicotteri e trasporti. A supplemento di quanto definito dallo studio UCAN, uno degli ex presidenti della National EMS Pilot Association sottolinea che le cause degli incidenti non sono cambiate negli anni. Le tre principali cause sono l assunzione del rischio, la preparazione pre-volo e la presa di decisione in volo, a causa della pressione che l equipe prova su di sè per le condizioni del paziente e l obbligo di volo. La comunità dei servizi medici aerei AMS ha fatto moltissimi passi avanti, in particolare nel settore della gestione delle risorse umane in volo (uno strumento di sicurezza delle compagnie aeree comprovato). 10 Alcuni programmi HEMS stanno sostituendo i velivoli, assumendo piloti che conoscano e siano in grado di osservare le Regole de Volo Strumentale (IFR) e di utilizzare nuove tecnologie quali visori notturni a infrarossi (NVG) e sistemi di avviso in prossimità del terreno (TAWS/GPWS), particolarmente importanti qualora le condizioni del tempo cambiassero a metà missione. 80 La medicina del trasporto è tra i settori più complessi della medicina in generale, ed è caratterizzata dalla necessità di fornire immediato accesso all assistenza a pazienti gravemente malati o feriti nonostante le avverse condizioni ambientali e il tempo di pianificazione limitato a disposizione. Come rese noto un tempo Justice Oliver Wendell Holmes: essere salvi non significa non correre rischi. Essendo consapevoli che il rischio non può essere totalmente eliminato, è fondamentale sia per il pubblico che riceve assistenza, sia per i piloti, gli infermieri, i paramedici, i dottori e per tutti gli eventuali assistenti necessari che l ambiente di intervento sia il più sicuro possibile. A questo scopo, l Association of Air Medical Services ha già avviato Vision Zero (http://visionzero.aams.org) e si è unita all International Helicopter Safety Team (IHST, guidato dall American Helicopter Society (AHS), l Helicopter Association International (HAI), la Federal Aviation Administration (FAA) e il Transport Canada per diminuire gli incidenti in elicottero dell 80% nei prossimi dieci anni. 17

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