UNIVERSITÀ DEGLI STUDI GUGLIELMO MARCONI FACOLTÀ DI GIURISPRUDENZA CORSO DI LAUREA IN GIURISPRUDENZA

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI GUGLIELMO MARCONI FACOLTÀ DI GIURISPRUDENZA CORSO DI LAUREA IN GIURISPRUDENZA «Economia e gestione delle aziende ospedaliere: tra servizio pubblico e interessi privati. Il caso della Fondazione Santa Lucia.» Relatore: Chiar.mo Prof. Alessandro Gennaro Candidato: Viola Scaloni Matr. n. GSP01174-LMG01 ANNO ACCADEMICO 2012/2013

2 1 Alla mia famiglia.

3 INDICE INTRODUZIONE Il Sistema Sanitario Nazionale La nascita del Servizio Sanitario Nazionale Normativa Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, Riforma Sanitaria La regionalizzazione del sistema sanitario L aziendalizzazione della Sanità : Aspetti normativi per la programmazione e la ripartizione delle attività sanitarie : DRG Diagnosis related groups Analisi economica della ripartizione del mercato sanitario nazionale Il mercato sanitario Analisi della domanda Analisi dell offerta: le strutture erogatrici Acuzie e post-acuzie La gestione aziendale di una realtà ospedaliera privata: la Fondazione Santa Lucia I.R.C.C.S : Mission : Piano strategico : Budget e controllo : Le leve gestionali: quantità e tipologie di prestazioni, quantità e tipologia di posti letto, tariffe e qualità delle prestazioni Interazioni pubblico-privato: distorsioni del mercato sanitario (analisi dell'eventuale abuso di posizione dominante in tema di ripartizione delle quote di mercato e delle tariffe) Analisi del mercato sanitario tra pubblico e privato Distorsioni del mercato sanitario e abuso di posizione dominante: il caso della Fondazione Santa Lucia I.R.C.C.S CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA

4 LISTA DELLE ABBREVIAZIONI STANDARD e DEGLI ACRONIMI UTILIZZATI AA. VV. autori vari es. Esempio art. Articolo I.R.C.C.S Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico AGCM Autorità Garante l. Legge della Concorrenza e del Mercato ASL Azienda Lett. Lettera Sanitaria Locale ca. Circa MDC Major Diagnosis Category cap. Capitolo n. / nn. numero / numeri c.d. Così detto p. / pp. pagina / pagine cfr. Confronta p.l. / pp. ll Posto letto/posti letto DCA d.lgs. D.M. Decreto commissario ad acta Decreto legislativo Decreto ministeriale par. sez. Paragrafo Sezione SSN Servizio Sanitario Nazionale doc. Documento tab. Tabella DRG Diagnosis Related Groups ed. Editore tit. Titolo TAR Tribunale Amministrativo Regionale et al. Ed altri vol. Volume GU Gazzetta Ufficiale USL Unità Sanitaria Locale 3

5 INTRODUZIONE La presente tesi di Laurea ha l obiettivo di analizzare il mercato sanitario, con particolare riguardo al processo di aziendalizzazione, alla ripartizione delle quote tra pubblico e privato e agli eventuali profili distorsivi della concorrenza. Nel corso della trattazione si cercherà di dimostrare come la Regione Lazio stia abusando della propria posizione dominante all interno del mercato sanitario, tramite l applicazione di condizione e prezzi iniqui per prestazioni equivalenti. A tal proposito, verrà analizzato il caso della Fondazione Santa Lucia I.R.C.C.S, Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria, che, da anni, versa in uno stato di profonda crisi economica a causa di una serie di decretazioni regionali illegittime e del mancato adeguamento delle tariffe. All Ospedale continua, infatti, a non essere riconosciuto lo status di alta specializzazione neuroriabilitativa, nonostante la giurisprudenza amministrativa e il Consiglio di Stato abbiano in più occasioni dato ragione alla Fondazione. L esame del mercato sanitario avrà inizio con l analisi del Sistema Sanitario Nazionale, con riguardo ai profili dell evoluzione normativa, delle finalità strategiche e dell assetto organizzativo. Prima dell istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, la tutela della salute era affidata ad enti mutualistici che garantivano la copertura sanitaria solo dietro pagamento di un premio. Per tale ragione, solo 1/3 della popolazione poteva beneficiarne. Nel 1978, con la Legge n. 833, viene finalmente istituito un sistema sanitario a carattere universalistico e solidaristico che, recependo il dettato costituzionale, garantisce la tutela della salute a tutti i cittadini, senza alcuna distinzione. 4

6 Con le riforme successive, ad opera dei Decreti Legislativi nn. 502/92 e 229/99, vengono avviati due ulteriori processi, che pongono le basi per il moderno Servizio Sanitario Nazionale: la regionalizzazione e l aziendalizzazione del sistema sanitario. Con il primo processo, viene attribuita alle Regioni la funzione di gestione dei Servizi Sanitari Regionali, in ragione della loro maggiore vicinanza ai cittadini rispetto allo Stato, in capo al quale permangono comunque compiti di indirizzo e di controllo dell intero sistema. Con l aziendalizzazione, le Unità Sanitarie Locali vengono trasformate in Aziende di diritto privato: si abbandona così il preesistente sistema burocratico, in favore di una nuova gestione, rivolta al raggiungimento degli obiettivi e alla valutazione delle performance. Le ASL divengono così il fulcro dell intera rete regionale. In questo nuovo contesto viene inoltre riformato il sistema di rimborso delle strutture operanti per conto del S.S.N., sostituendo il pagamento a tariffa al precedente piè di lista. Contestualmente, vengono introdotti i DRG Diagnosis Related Groups, ossia un insieme di codici che suddividono i pazienti in classi finali di ricovero, omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei costi: ad ogni DRG viene attribuita una tariffa che remunera allo stesso modo ogni evento ricovero, indipendentemente dalla sua durata. Lo scopo del nuovo sistema è quello di costringere le strutture ospedaliere ad incrementare la quantità di ricoveri per mantenere lo stesso volume di fatturato, favorendo così la diminuzione delle liste d attesa e dei ricoveri inappropriati e contenendo la spesa sanitaria. Come si vedrà nei capitoli nn. 3 e 4, le tariffe, introdotte con lo scopo di remunerare adeguatamente ed equamente le strutture pubbliche e quelle private accreditate per prestazioni equivalenti, sono diventate uno degli strumenti distorsivi di maggior incidenza all interno del mercato sanitario: basti pensare che le strutture pubbliche continuano a ricevere rimborsi sulla base della spesa storica sostenuta, mentre gli erogatori privati sono remunerati sulla base di tariffe ferme al

7 Le riforme del S.S.N. hanno inoltre introdotto due istituti di particolare interesse per la presente trattazione: l autorizzazione e l accreditamento delle strutture private. Previo espletamento di un apposita procedura di verifica circa la sussistenza dei requisiti previsti normativamente e la compatibilità con la programmazione sanitaria nazionale, le strutture private possono essere autorizzate ad operare nell ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Come si vedrà, tali istituti, introdotti con la finalità di creare un mercato concorrenziale in cui il paziente-cliente sia libero di scegliere a quale struttura rivolgersi, sono diventati, nella pratica, strumenti discrezionali in mano alle Regioni. Al riguardo, nel capitolo n. 2, verrà analizzata la ripartizione delle quote del mercato sanitario tra strutture pubbliche e strutture private: da un analisi condotta sulla base dei dati ISTAT, si potrà osservare come gli erogatori pubblici detengano quote quasi monopolistiche del mercato sanitario, per quanto riguarda il numero di posti letto e delle giornate di degenza. Il capitolo n. 3 è dedicato alla Fondazione Santa Lucia e alla sua gestione aziendale (mission, pianificazione e budget). Tale analisi è stata condotta tramite colloqui ed interviste con i Dirigenti della Direzione Amministrativa e della Direzione Sanitaria aziendale. La Fondazione Santa Lucia è dal 1992 un I.R.C.C.S.; seguendo le prescrizioni del D.M. Sanità 29/01/1992 circa i requisiti strutturali ed organizzativi previsti per l Alta Specialità Neuroriabilitativa, la Fondazione ha edificato un Ospedale di 325 posti letto, dotandosi di personale altamente qualificato e di standard tecnologici all avanguardia. L Alta Specialità Neuroriabilitativa è quella forma di assistenza destinata ai pazienti che sono stati colpiti da severi danni di tipo neurologico (ictus, Sclerosi Multipla, Morbo di Parkinson etc.). 6

8 Le strutture destinate a tale tipo di cure devono avere precisi requisiti strutturali ed organizzativi e determinati standard di personale, di cui la Fondazione Santa Lucia si è dotata fin dall inizio. L Ospedale è stato inoltre edificato previa concessione del nulla osta da parte della stessa Regione Lazio che, da anni, sta tentando di declassare la struttura. La dissertazione si concluderà con un analisi delle distorsioni del mercato sanitario e dei profili di abuso di posizione dominante da parte della Regione Lazio. A sostegno della tesi della presenza di un effettivo abuso, verrà esaminata la particolare posizione della Regione Lazio, che riveste il duplice ruolo di attore del S.S.N. (tramite le ASL) e di erogatore dei finanziamenti regionali. Tale ruolo consente un controllo del mercato sanitario per quote superiori al 40%; percentuale che, secondo la giurisprudenza europea, è indicativa della detenzione di una posizione dominante. 7

9 1. Il Sistema Sanitario Nazionale 1.1 La nascita del Servizio Sanitario Nazionale La tutela della salute rappresenta un diritto del cittadino e un interesse pubblico di primaria importanza. L istituzione del Servizio Sanitario Nazionale costituisce l esito di un lungo processo finalizzato a garantire un servizio omogeneo ed universale, affidando allo Stato il ruolo di garante della salute dei cittadini. Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è stato istituito con la Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, intitolata Istituzione del servizio sanitario nazionale. L articolo 1 ne definisce i principi: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. È stata una grande conquista per il popolo italiano, basti pensare che tra le due guerre mondiali ben 1/3 dei cittadini italiani era privo di assistenza sanitaria. La tutela della salute del singolo cittadino, intesa come cura del suo stato di malattia, non era infatti riconosciuta come bene pubblico: essa era intesa prevalentemente come tutela della salute collettiva, con particolare attenzione ai profili della vigilanza igienico-sanitaria 1. La salute veniva gestita tramite un sistema assicurativo che, dietro il pagamento periodico di un premio, garantiva la copertura dei costi delle cure necessarie in caso di malattia. 1 MINISTERO DELLA SALUTE, Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale, 2008, pp

10 Vi erano una serie di enti mutualistici molto frammentati, il più importante dei quali era l I.N.A.M. (Istituto Nazionale per Assicurazione contro le Malattie), istituito nel , che garantivano l assistenza ai soli iscritti, per lo più lavoratori in attività di servizio e loro familiari, con esclusione di ogni altro soggetto. Nell assistenza non erano inoltre incluse prestazioni di prevenzione e di riabilitazione. Con la fine Seconda Guerra Mondiale e la nascita della Repubblica, fu finalmente sancita la pari dignità sociale e l uguaglianza dei cittadini di fronte alla legge. Nella Costituzione italiana, che entrò in vigore il 1 gennaio del 1948, fu sancito: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana» 3. Nell espressione «garantisce cure gratuite agli indigenti» è chiara la volontà di discostarsi dal metodo utilizzato in precedenza dall INAM e di sostituirlo con un servizio sanitario omogeneo e universale. La missione del Servizio Sanitario Nazionale può quindi identificarsi nel garantire il diritto alla salute a tutti i cittadini, secondo il dettato costituzionale. 2 L. 11 gennaio 1943, n Articolo 32, Costituzione 9

11 Con l espressione diritto alla salute vengono sintetizzate molteplici situazioni, quali «il diritto all integrità psico-fisica e quello ad un ambiente salubre, il diritto ad ottenere prestazioni sanitarie, alle cure gratuite per gli indigenti nonché il diritto a non ricevere prestazioni sanitarie, se non quelle previste obbligatoriamente per legge, a tutela oltre che della persona del destinatario, di un interesse pubblico della collettività» 4. Nonostante si stesse facendo molto per assolvere al dettato costituzionale, continuavano comunque ad esistere Enti Mutualistici frammentati; il sistema ospedaliero era prevalentemente basato sulle strutture di tali enti e su fondazioni religiose e opere pie. Con la l. 13 marzo 1958, n , fu istituito il Ministero della Sanità e, successivamente, nel 1968, gli ospedali furono riformati in enti autonomi. Infine, negli anni 70 6, furono istituite le Regioni a statuto ordinario e fu affidato loro il ruolo di programmazione in materia di assistenza sanitaria. Nel 1977 l INAM fu definitivamente sciolto e, con la l. 23 dicembre 1978 n. 833, fu istituito il Servizio Sanitario Nazionale, i cui principi fondamentali possono essere così enucleati: uniformità dell assistenza su tutto il territorio nazionale; globalità dell assistenza (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione); territorialità, intesa come coordinamento tra ospedali e servizi territoriali. 4 MINISTERO DELLA SALUTE, Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale, Costituzione del Ministero della sanità 6 L. 16 maggio 1970, n. 281, Provvedimenti finanziari per l'attuazione delle Regioni a statuto ordinario 10

12 1.2 Normativa Viene sinteticamente analizzata di seguito la normativa relativa all organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale: chi sono gli attori, quali sono le loro responsabilità ed in che modo vengono prese le decisioni strategiche di pianificazione e controllo all interno del sistema sanitario. L obiettivo è quello di fornire una conoscenza di base che permetta in seguito di affrontare le tematiche della concorrenza all interno della sanità in Italia Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, Riforma Sanitaria Il Servizio Sanitario Nazionale è definito come «il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio» 7. L influenza della Costituzione è di tutta evidenza, soprattutto se si guarda all intento del legislatore di fornire un servizio sanitario universale, garantendo servizi assistenziali a tutti gli individui sul territorio italiano, senza alcuna distinzione. Garantire un servizio a circa di abitanti era all epoca un impresa mastodontica, considerati gli scarsi gli mezzi a disposizione: vi erano inoltre alcune decisioni strategiche che dovevano necessariamente essere assunte: quali servizi fornire ai cittadini? In che misura? Come coprire le spese? 7 Art.1 comma 3, Legge n.833/78. 11

13 Il documento in oggetto delega alla legge dello Stato il compito di fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite a tutti i cittadini 8. La legge 833/78 è una legge quadro che istituisce tre livelli di Governo della sanità: 1) Stato; 2) Regioni; 3) Comuni. Nelle pagine seguenti vengono sinteticamente analizzati la composizione, i compiti e gli obiettivi degli organi del SSN. Stato: Lo Stato ha un ruolo centrale in quanto: garantisce che l erogazione delle prestazioni sanitarie avvenga in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale; definisce, di concerto con le Regioni, gli obiettivi di programmazione sanitaria nazionale; ha il compito di «indirizzo e coordinamento delle attività amministrative delle Regioni in materia sanitaria» 9, stabilendo quali sono gli obiettivi e i vincoli di spesa delle singole Regioni; questo compito è svolto, salvo casi eccezionali, attraverso la deliberazione del Consiglio dei Ministri. Si configura, quindi, un quadro che posiziona al centro lo Stato e il Consiglio dei Ministri, dai quali dipendono le Regioni e il Ministero della Sanità. 8 Art. 3, l. 833/78 9 Art. 5, l. 833/78 12

14 Consiglio Sanitario Nazionale: Tale Organo è stato istituito con la legge 833/78 10, la quale gli attribuisce funzioni di consulenza e di proposta nei confronti del Governo per la determinazione della politica sanitaria nazionale. Il legislatore ha deciso di porlo al fianco dello Stato perché questi dispone di conoscenze approfondite sul reale funzionamento delle strutture sanitarie dislocate nel territorio; le conoscenze vengono garantite dai 51 membri dell organo, così suddivisi: 25 rappresentati delle Regioni, uno per Regione, tranne il Trentino Alto Adige, che ha un rappresentante per la provincia di Trento e uno per quella di Bolzano; 13 rappresentati dei Ministeri, di cui 3 del Ministero della Sanità; 13 esperti in materia sanitaria, uno dei quali è il direttore dell Istituto Superiore di Sanità. Istituto Superiore di Sanità (I.S.S.): Come il Consiglio Sanitario Nazionale, anche l Istituto Superiore di Sanità è stato istituito con la legge 833/78 11 ; a questi vengono assegnati compiti diversi, trattandosi di un organo tecnico-scientifico. Anche se dipende dal Ministero della Sanità, l I.S.S. ha dei compiti che gli permettono di agire a tutto campo: da una parte, questi collabora con le Unità Sanitarie Locali e con le Regioni, fornendo loro servizi di consulenza e di informazione; dall altra, si interfaccia con lo Stato, fornendo consulenza su molte delle attività a questi delegate. Gli è attribuito, inoltre, il compito di effettuare, in collaborazione con Regioni, Università e Istituti Pubblici a carattere scientifico, corsi di aggiornamento e specializzazione per gli operatori sanitari. 10 Art. 8, l. 833/78 11 Art. 9, l. 833/78 13

15 L Istituto Superiore di Sanità predispone, infine, programmi di ricerca, tenendo conto delle direttive del Governo e delle proposte avanzate dalle Regioni; tale programmi devono poi essere approvati dal Ministero della Sanità, su parere del Consiglio Sanitario Nazionale. Regioni, Province e Comuni: Alle Regioni spettano le funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria, nel rispetto delle direttive poste dal Governo. La l. 833/78 attribuisce alle Regioni poteri limitati 12, che, con il passare del tempo, sono stati incrementati fino ad arrivare ad una gestione praticamente indipendente rispetto al Governo. Alle province fu inizialmente attribuito un compito temporaneo 13, consistente nell approvare la localizzazione dei presidi e dei servizi sanitari e nell esprimere un parere terzo sulle delimitazioni territoriali. Ai Comuni sono invece attribuite tutte le funzioni amministrative residuali in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera che non siano già di competenza del Governo o delle Regioni; al Sindaco del Comune viene attribuita l autorità sanitaria locale, con la quale dovrà svolgere i compiti attribuitigli dalla legge. 12 Art. 11, l. 833/78 13 In attesa dell entrate in vigore della legge di riforma delle autonomie locali. 14

16 Figura 1: Gli organi del Sistema Sanitario Nazionale. Unità sanitarie locali (USL): L introduzione delle Unità Sanitarie Locali può essere considerata come un punto di svolta per la sanità italiana; il servizio sanitario, in precedenza svolto il modo frammentato e disorganizzato, diventa competenza di un unico organismo, l Unità Sanitaria Locale. «L'unità sanitaria locale è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali, in un ambito territoriale, assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale di cui alla presente legge. Sulla base dei criteri stabiliti con legge regionale i comuni, singoli o associati, o le comunità montane articolano le unità sanitarie locali in distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento» Art. 10, l. 833/78 15

17 Il servizio sanitario non è quindi solo esteso a tutta la popolazione, ma è anche servito in modo omogeneo, attraverso servizi come l assistenza ospedaliera, le attività igienistiche, di igiene ambientale e di assistenza di base. Le USL hanno il compito di erogare prestazioni di prevenzione, cura, riabilitazione e medicina legale; per svolgere queste funzioni il territorio italiano è stato diviso secondo gruppi di popolazione compresi tra i e i abitanti 15. Nel caso in cui le aree siano particolarmente popolose o poco popolose è consentito modificare tali limiti, al fine di avere una coincidenza con un territorio comunale. Grazie alla riforma sanitaria, è stata attribuita alle USL l erogazione di tutte le prestazioni in materia di prevenzione, cura e riabilitazione che in precedenza erano di competenza di province, comuni, enti mutualistici ed enti ospedalieri. Figura 2: Le competenze in materia di prevenzione, cura e riabilitazione di province, comuni, enti mutualistici ed enti ospedalieri confluiscono nelle USL. 15 Art. 14, l. 833/78 16

18 Il legislatore ha previsto tre organi interni alle U.S.L.: l Assemblea Generale, che ha il compito di eleggere, con voto limitato, il Comitato di Gestione; il Comitato di gestione, che nomina, al suo interno, un Presidente, e ha il potere di compiere tutti gli atti di amministrazione dell Unità Sanitaria Locale. Alcuni atti, come ad esempio l approvazione dei bilanci e dei conti consuntivi, vengono approvati dall Assemblea Generale e predisposti dal comitato stesso; il Collegio dei Revisori, che controlla l operato dell Unità Sanitaria Locale, redigendo una relazione trimestrale sulla gestione amministrativo-contabile che dovrà essere poi trasmessa alla Regione e ai Ministeri della Sanità e del Tesoro; per tutelare gli interessi di quest ultimi, dei tre membri del Collegio dei Revisori, uno è designato dal Ministero del Tesoro e uno dalla Regione. Figura 3: Gli organi interni delle USL. 17

19 La Riforma Sanitaria ha fornito al cittadino un sistema di servizi sanitari a 360, affiancando al già consolidato servizio ospedaliero un servizio territoriale finalizzato, oltre che alla cura, anche alla prevenzione e alla riabilitazione dei casi meno critici, nonché all educazione sanitaria e alla garanzia di personale competente, possibile tramite corsi d'aggiornamento continui ed obbligatori La regionalizzazione del sistema sanitario Fino al 1992, l erogazione delle prestazioni sanitarie era di competenza quasi esclusiva dei Comuni, che gestivano le funzioni residuali in materia sanitaria e ospedaliera non spettanti allo Stato e alle Regioni. In tale contesto, le USL, istituite con la legge n.833/78, erano considerate come strutture operative al servizio del singolo Comune o di suoi aggregati. Con la seconda riforma del SSN, ad opera del d.lgs. 502/92, intitolato Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, il legislatore ha deciso di porre al centro del processo decisionale le Regioni, abbastanza vicine ai cittadini per capirne i bisogni e sufficientemente grandi per finanziare un servizio estremamente costoso come quello sanitario; alle Regioni vengono attribuite funzioni legislative e amministrative che le rendono il punto di riferimento nell organizzazione e nell attuazione del Servizio Sanitario. Oggi, a seguito delle modifiche apportate al Titolo V della Costituzione nel , la sanità italiana è gestita quasi esclusivamente dalle Regioni. 16 Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 18

20 In capo al Governo residuano mansioni d indirizzo strategico, quali: la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che devono essere forniti in modo omogeneo e indifferenziato in tutto il territorio nazionale; la definizione degli obiettivi fondamentali nel campo della cura, della riabilitazione, della prevenzione e d indirizzo del SSN; la definizione delle materie di ricerca sanitaria e biomedica, che hanno un ruolo predominante; la definizione e la ripartizione delle risorse finanziarie del SSN, necessarie per garantire i LEA in condizioni di efficacia ed efficienza; l approvazione del Piano Sanitario Nazionale 17, di durata triennale. I Livelli Essenziali di Assistenza definiscono il tetto massimo delle garanzie offerte a tutti i cittadini, ossia il livello essenziale, inteso come nucleo irriducibile di diritti: si tratta di livelli di assistenza uniformi, che si fondano sul principio di equità 18, vale a dire prevedendo un uguale accesso alle cure a tutti i cittadini. I cittadini hanno il diritto di ottenere le prestazioni incluse nei LEA, indipendentemente dal loro reddito, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di compartecipazione al loro costo, come avviene con il pagamento del ticket sanitario. Nell approvazione e nella discussione dei LEA ha un ruolo centrale la Conferenza Stato-Regioni, istituita in via amministrativa nel 1983; essa viene definita dalla Corte Costituzionale 19 quale «sede privilegiata del confronto e della negoziazione politica tra Stato e Regioni [ ] e strumento per l attuazione della cooperazione tra Stato, Regioni e province autonome». 17 Strumento di pianificazione di durata triennale, predisposto dal Governo su proposta del Ministero della Salute, tenuto conto delle proposte delle Regioni 18 Art. 1, comma 2, d.lgs. 502/92 e s.m.i., che impone di assicurare i livelli essenziali di assistenza nel rispetto del principio di equità nell accesso all assistenza. 19 Sentenza n. 116/94 19

21 Le Regioni hanno competenza esclusiva nell organizzare e regolamentare i servizi e le attività destinate alla tutela della salute e alla soddisfazione dei bisogni sanitari dei cittadini nel proprio territorio 20. Sono le Regioni che devono gestire la Sanità al fine di garantire i livelli minimi assistenziali stabiliti dal Governo; esse hanno un ampia autonomia nel gestire sia le Aziende Unità Sanitarie Locali, sia le Aziende Ospedaliere, ma ne dovranno controllare l operato: eventuali inefficienze dovranno infatti essere coperte con fondi regionali propri, acquisiti tramite imposte regionali o attraverso l imposizione di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini (ticket sanitari). Per questo motivo, è di vitale importanza l utilizzo di sistemi di controllo interno e di misurazione delle performance atti a garantire l efficiente utilizzo delle risorse umane e finanziarie L aziendalizzazione della Sanità Tra il 1992 e il 1993, con i Decreti Legislativi nn. 502/92 e 517/93 21, venne riformato il settore della Sanità, mantenendo comunque in vita i principi fondamentali sanciti nel 1978, quali l universalità e l uniformità del diritto alla salute; successivamente, il D.lgs. 229/99 22, meglio conosciuto come Riforma Bindi o Riforma-ter, completò il processo di razionalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale, delineando la normativa che, in gran parte, viene tutt oggi applicata. In tale contesto, lo strumento individuato per responsabilizzare i vari attori dello scenario fu l aziendalizzazione della Sanità. 20 A. Cicchetti, Assetto istituzionale - organizzativo, in Stato di salute e qualità dell assistenza nelle Regioni italiane: Rapporto Osserva salute 2010, Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni italiane. 21 Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n

22 Lo scopo di tale processo era quello di rendere più efficiente la gestione delle risorse sanitarie, indirizzandole verso il raggiungimento degli obiettivi definiti dalla programmazione nazionale e regionale. A tal fine, fu attribuita alle Aziende Sanitarie autonomia organizzativa, amministrativa e patrimoniale. Le motivazioni poste alla base del processo di aziendalizzazione possono essere individuate: nel sostanziale fallimento delle USL gestite collegialmente dai Comuni: queste, infatti, non riuscirono a ottenere i risultati sperati in termini di obiettivi di salute e di sostenibilità economico-finanziaria; nell esigenza di razionalizzare le risorse impiegate dallo Stato, comprese quelle relative alla sanità, in un quadro di compatibilità complessiva del bilancio dello Stato; nell esigenza di un riequilibrio delle competenze, della responsabilità e dei controlli in materia sanitaria, da parte dello Stato e delle Regioni, che fosse coerente con le riforme della pubblica amministrazione degli anni Novanta. Vi era l esigenza di fornire risposte più veloci e adeguate ai bisogni dei cittadini e i mezzi deputati a ciò furono individuati nella previsione di una maggiore autonomia a livello locale e nella garanzia di una maggiore efficienza ed efficacia dei servizi sanitari. Le USL, che con la riforma sanitaria avevano acquisito un ruolo centrale, furono modificate profondamente, stravolgendone la natura giuridica, il campo d azione, le competenze e le modalità di finanziamento: «in funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato» Art. 3 co 1-bis, d.lgs. 299/99 21

23 Il punto di partenza di tale riassetto organizzativo può essere definito come «un organismo, o azienda, a cultura manageriale, che si ponga come obiettivo l efficacia» 24. Le ASL 25 vengono considerate aziende a tutti gli effetti, in quanto sono soggette a rendicontazione analitica e la loro organizzazione e il loro funzionamento sono disciplinati con atti di diritto privato. Il d.lgs. 502/92 introduce inoltre nuove figure all interno delle Aziende Sanitarie, quali: 1) Il Direttore Generale, che viene nominato dalla Regione, previa verifica del possesso di una laurea magistrale e di un adeguata esperienza dirigenziale nel campo delle strutture sanitarie; è il responsabile della gestione, delinea i piani strategici in accordo con la Regione, e nomina il Direttore Amministrativo e il Direttore Sanitario, che concorrono alla formulazione di pareri e decisioni all interno della ASL. Il rapporto di lavoro del Direttore Generale è «regolato da contratto privato, per cui non si instaura un rapporto permanente ed inalienabile con l istituzione» 26. Questa costituisce senza dubbio una grande novità nel rapporto tra la dirigenza e l Azienda: il Direttore Generale mantiene infatti il suo ruolo solo se ha dimostrato adeguate capacità, che hanno condotto al raggiungimento degli obiettivi economici e gestionali prefissati. 2) Il Direttore Amministrativo e il Direttore Sanitario, che non hanno una funzione meramente consultiva, ma «partecipano, unitamente al direttore generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell azienda, assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale» D. BACHECHI et al., Management in sanità, Milano, Franco Angeli, Azienda Sanitaria Locale 26 M. ZANETTI, Il medico e il management, Milano, 1996, Forum Service Editore 27 Art. 3 co 1- quinquies, D.lgs. 502/92 22

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