CONOSCERE IL DOLORE NEUROPATICO (DI ORIGINE NEUROLOGICA)

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1 CONOSCERE IL DOLORE NEUROPATICO (DI ORIGINE NEUROLOGICA) CHE COS È Il dolore neuropatico insorge come diretta conseguenza di un danno o di una malattia che colpisce il sistema nervoso. Questo tipo di dolore è definito centrale o periferico a seconda che il problema interessi il sistema nervoso centrale (SNC) o quello periferico (SNP). Il meccanismo con cui si produce il dolore neuropatico non è ancora totalmente chiaro, ma sembra dipendere dal fatto che i nervi danneggiati diventano ipereccitabili, provocando un alterazione del meccanismo che, attraverso le fibre nervose, trasmette gli stimoli avvertiti dalla periferia alle strutture del cervello deputate alla percezione del dolore. QUALI SONO LE CAUSE Varie condizioni possono coinvolgere il sistema nervoso provocando dolore neuropatico. Ne sono un esempio la neuropatia diabetica (una complicanza che può insorgere in corso di diabete), la nevralgia post-erpetica (dopo infezione da herpes zoster, comunemente chiamato fuoco di Sant Antonio ), la nevralgia del trigemino, la neuropatia che può verificarsi nei malati di tumore (indotta dal tumore stesso o dalla chemioterapia) e in seguito a ictus, sclerosi multipla, infezione da HIV, alcolismo, trauma con lesione nervosa o amputazione di un arto (dolore da arto fantasma). È bene sapere che la gravità del dolore spesso non corrisponde alla gravità della condizione sottostante. Per esempio, si può verificare una nevralgia post-erpetica con intenso dolore anche in assenza di manifestazione cutanea (rash) o altro segno di infezione residua da herpes zoster. QUANTO È DIFFUSO Si stima che nel mondo soffra di dolore cronico neuropatico il 7-8% degli adulti. È molto più comune negli anziani, che hanno maggiori probabilità di sviluppare le condizioni sopra elencate. I nuovi casi (incidenza) di dolore neuropatico sono circa 8 per ogni 1000 persone all anno. Il 37% delle persone che richiedono cure per mal di schiena cronico ha dolore prevalentemente neuropatico. Nel mondo, i diabetici che soffrono di dolore neuropatico periferico sono circa 47 milioni e tale numero è destinato a crescere, così come la diffusione del diabete (dal 2,8% del 2000 a un valore stimato del 4,4% nel 2030). Dei 33 milioni di persone infette da HIV in tutto il mondo, circa il 35% ha dolore neuropatico. Il 40% dei soggetti sottoposti a intervento chirurgico sviluppa dolore persistente e, in un quarto dei casi, con caratteristiche neuropatiche. Il dolore neuropatico riguarda il 20% circa dei malati di cancro e una percentuale variabile tra il 2,6 e il 10% dei soggetti colpiti da herpes zoster.

2 CONOSCERE IL DOLORE NEUROPATICO (DI ORIGINE NEUROLOGICA) COME SI FA LA DIAGNOSI La diagnosi non è sempre facile e ha il duplice scopo di accertare la natura del dolore e di appurare la malattia che ne è all origine. A tal fine, durante la visita medica saranno raccolte le informazioni utili a ricostruire la storia clinica e verrà eseguito un esame fisico neurologico; potranno essere utilizzati questionari specifici e scale di valutazione dell intensità del dolore per rilevarne le caratteristiche. A seconda di quale causa sottostante si sospetti, potranno essere richiesti test diagnostici di approfondimento, tra cui esami del sangue (per esempio la glicemia nel dubbio di diabete), indagini per valutare la conduzione nelle fibre nervose (elettromiografia, elettroneurografia, potenziali evocati), la biopsia di nervi e cute per studiare direttamente le fibre nervose interessate, esami radiologici e di medicina nucleare (Rx, risonanza magnetica). COME SI CURA Il trattamento del dolore neuropatico si basa sulla cura della causa di fondo, quando possibile, e sull uso di farmaci per il controllo del dolore; in molti casi possono essere utili terapie fisiche e psicologiche. Curare la malattia all origine del dolore può essere fondamentale per ridurre il dolore: per esempio, un buon controllo del diabete può contribuire ad alleviare il dolore da neuropatia diabetica anche se talora, come già accennato, l intensità del dolore può non avere alcuna correlazione diretta con la gravità della condizione di base. Per quanto riguarda le terapie analgesiche, il dolore neuropatico, a differenza di altri tipi di dolore, è scarsamente controllato dagli antidolorifici tradizionali. Altre classi di farmaci come gli antiepilettici e gli antidepressivi sono efficaci sul dolore di origine neurologica indipendentemente dalla loro azione sull epilessia e sulla depressione. Possono essere d aiuto anche altri tipi di farmaci, alcuni dei quali applicati localmente, e trattamenti non farmacologici quali fisioterapia, agopuntura, stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) o percutanea (PENS) e terapie di sostegno psicologico. COME SI PREVIENE La conoscenza del problema (da parte di pazienti e professionisti della salute), l attenzione alla prevenzione e l accesso ai trattamenti con efficacia nota sono i fattori più importanti per ridurre l impatto del dolore neuropatico. Il trattamento tempestivo del dolore può essere un fattore di prevenzione dell intensità e della cronicizzazione. Tra i fattori di rischio generali, alcuni (età avanzata, genere femminile, fattori genetici) non sono modificabili, ma è possibile agire su altri che aumentano specificatamente il rischio delle malattie che possono provocare dolore neuropatico. Per esempio, l attività fisica, il controllo del peso corporeo e una dieta sana riducono la comparsa di diabete; se questo è presente, una vita salutare e un buon controllo della glicemia riducono l insorgenza di neuropatia dolorosa. Analogamente, è importante limitare gli interventi chirurgici non indispensabili, diffondere la vaccinazione contro l herpes zoster, prevenire l infezione da HIV e l insorgenza di tumori. Fonti American Chronic Pain Association. Neuropathic pain. Neuropathic pain. International Association for the Study of Pain (IASP). Fact sheets on the Global Year Against Neuropathic Pain.

3 CONSIGLI PRATICI PER MIGLIORARE IL DOLORE NEUROPATICO (DI ORIGINE NEUROLOGICA) CAPIRE E ACCETTARE LA DIAGNOSI Il decorso naturale del dolore neuropatico dipende fortemente dalla causa sottostante. Alcune condizioni, come la carenza di vitamina B12, possono essere identificate precocemente e trattate con successo, ma quando la causa è un danno permanente dei nervi o una malattia irreversibile, il dolore tenderà a essere cronico. In questo caso, può essere difficile prendere coscienza di avere un problema persistente e accettare di convivere con esso non significa rassegnarsi a esserne sopraffatto. Infatti, oggi sono disponibili cure in grado di alleviare efficacemente il dolore e ridurne l impatto sulla qualità della vita. Un atteggiamento positivo aiuta a mettere in atto tutte le strategie che servono per trovare la cura giusta e la condivisione con i propri familiari e con i professionisti della salute di fiducia è importante per ricevere sostegno e consigli per affrontarlo al meglio. RICONOSCERE E RIFERIRE I PROPRI SINTOMI Arrivare rapidamente alla diagnosi e trovare la cura adatta per alleviare il dolore è la priorità per chi soffre di dolore neuropatico. Le sue caratteristiche possono essere difficili da descrivere, ma, opportunamente riportate al medico, sono di grande aiuto per riconoscerne la natura e indirizzare l iter diagnostico nella giusta direzione. Il dolore neuropatico può essere continuo o intermittente, insorgere spontaneamente e dare sensazioni spiacevoli quali bruciore, punture di spine o aghi, scossa elettrica, formicolii (parestesie) oppure accompagnarsi a una riduzione della sensibilità (ipoestesia). Quando provocato da stimoli esterni può essere caratterizzato da una sensazione dolorosa di intensità sproporzionata rispetto all entità dello stimolo (iperalgesia) o verificarsi in risposta a stimoli di solito non dolorosi (allodinia). Per esempio, la semplice pressione delle coperte può provocare dolore in un soggetto con neuropatia diabetica o un leggero sfioramento del volto può innescare dolore in caso di nevralgia del trigemino. GESTIRE AL MEGLIO LA TERAPIA Purtroppo il dolore neuropatico è poco sensibile ai comuni analgesici e la loro assunzione non è né di grande sollievo né priva di possibili effetti indesiderati. Assumere correttamente la terapia specifica per questo tipo di dolore è la prima regola per ottenere efficacia sui sintomi e ridurre l evenienza di spiacevoli effetti collaterali. A tale scopo, è importante leggere bene le indicazioni del medico e assicurarsi, eventualmente con l aiuto di altri professionisti della salute quali il farmacista, di aver capito di che tipo di terapia si tratta e di aver memorizzato esattamente come e quando assumerla. Altre informazioni che occorre avere ben chiare in mente sono le modalità di assunzione della terapia rispetto ai pasti, le circostanze da evitare (per esempio alcol, sole, guidare l auto), come conservare correttamente i farmaci, la dose giornaliera massima consentita, come comportarsi in caso ci si dimentichi di prendere una dose di farmaco, quali effetti indesiderati potrebbe comportare.

4 CONSIGLI PRATICI PER MIGLIORARE IL DOLORE NEUROPATICO (DI ORIGINE NEUROLOGICA) MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA Rispetto ad altri tipi di dolore, quello con caratteristiche neuropatiche può risultare più invalidante, in quanto per le sue caratteristiche peculiari potrebbe indurre maggiore allarme nel paziente (rischio aumentato di risposte ansiose o di modificazioni dell umore); inoltre può essere persistente nel tempo e associato a un peggiore stato di salute generale. Perciò, il dolore neuropatico può determinare un notevole impatto negativo sulla qualità della vita, potendo influenzare pesantemente il funzionamento dell individuo a livello sia fisico sia psicologico non solo per la presenza del sintomo in sé, ma anche perché può comportare disturbi del sonno, ansia e depressione. Tipicamente, l impatto sulla qualità della vita dipende più dalla gravità del dolore stesso che dalla severità della malattia di base che lo causa. Oggi sono disponibili non solo farmaci efficaci per alleviare il dolore neuropatico, ma anche approcci non farmacologici (fisioterapia, agopuntura, terapie di neurostimolazione, ipnosi, psicoterapia cognitivo-comportamentale) che sono molto utili per migliorare la qualità di vita di chi soffre di dolore neuropatico. AFFRONTARE I CONTROLLI MEDICI La visita di controllo con il proprio medico curante è un momento importante per mettere a punto la migliore cura possibile per il proprio caso specifico. Pertanto, è fondamentale sfruttare al meglio questa occasione, preparandola accuratamente prima di affrontarla. Per esempio, può essere utile annotarsi brevemente tutto ciò che è successo nel periodo dall ultima visita, in particolare la comparsa di nuovi disturbi, specialmente se la dose di farmaco è stata recentemente aumentata, nonché i sintomi che sono migliorati rispetto alla visita precedente e le eventuali domande che non hanno ancora trovato risposta. Infine, è bene non tralasciare di riferire eventuali limitazioni comparse nella vita quotidiana ed eventuali cambiamenti dell appetito, del sonno o dell umore. Fonti American Chronic Pain Association. Neuropathic pain. Neuropathic pain. International Association for the Study of Pain (IASP). Fact sheets on the Global Year Against Neuropathic Pain.

5 LA CONSULENZA AL PAZIENTE CON DOLORE NEUROPATICO COMPRENDERE LA NATURA DEL DOLORE Il dolore neuropatico può derivare da lesioni nervose o da una malattia che colpisce il sistema nervoso periferico o centrale. Se paragonato ad altri tipi di dolore, può risultare più invalidante sul piano fisico e psicologico, anche perché spesso è persistente, visto che dipende da condizioni in molti casi croniche. Quando è spontaneo, il dolore può essere costante o intermittente e avere caratteristiche particolari (lancinante, bruciante, a scarica elettrica ecc.), nonché essere accompagnato da intorpidimento, sensibilità alterata e altre sensazioni che possono risultare difficili da descrivere. Quando provocato da stimoli esterni, può essere caratterizzato da una percezione dolorosa molto intensa in risposta a stimoli dolorosi lievi (iperalgesia) o a stimoli che normalmente non sono dolorosi (allodinia). Aiutare il paziente a riconoscere e a riferire al medico queste caratteristiche può facilitare la diagnosi, non sempre agevole, e portare più rapidamente alla cura più adatta. CAPIRE LE ESIGENZE DEL PAZIENTE E COMUNI- CARE EFFICACEMENTE Il soggetto con dolore neuropatico sperimenta spesso un forte dolore cronico, che può avere un impatto devastante sulla qualità della vita, e può sentirsi sfiduciato nella reale possibilità di raggiungere un controllo soddisfacente dei sintomi. Infatti, nonostante la disponibilità di farmaci efficaci, le linee guida per il corretto trattamento del dolore neuropatico sono spesso sottoutilizzate o male applicate, con il risultato che la risposta alla terapia è spesso inadeguata e solo il 40-60% dei pazienti riferisce un adeguato sollievo dal dolore. Empatia e chiarezza sono fondamentali nella comunicazione. Rispondere ai dubbi sulla modalità di assunzione della terapia o alla richiesta di informazioni su rischi e benefici del trattamento permette di ottenere un adesione consapevole alla terapia e una corretta gestione autonoma della stessa, motivando il paziente alle cure. In ogni fase di aggiustamento terapeutico, aiutare il paziente a valutare, ad esempio, i risultati ottenuti con il progressivo aumento della dose del farmaco (titolazione), nonché la tollerabilità della terapia, può supportare il processo decisionale del medico al fine di ottenere un controllo ottimale del dolore. MIGLIORARE L EFFICACIA DELLE TERAPIE Un adeguato trattamento della causa sottostante può essere importante per alleviare il dolore, anche se occorre ricordare che talora non esiste alcuna stretta correlazione tra la gravità della causa sottostante e l effettiva intensità del dolore. Gli analgesici convenzionali sono relativamente inefficaci nel dolore neuropatico, mentre è raccomandato il trattamento di prima linea con farmaci antiepilettici o antidepressivi; possono essere utili anche altri farmaci, preparazioni a uso topico e misure non farmacologiche (fisiche e psicologiche). Verificare che il paziente abbia ben compreso e segua correttamente le indicazioni del medico per l assunzione della terapia è condizione indispensabile affinché essa risulti efficace. Inoltre, è importante spiegare che molti farmaci non hanno un azione immediata, ma possono richiedere (a seconda della singola

6 CONSIGLI PRATICI PER MIGLIORARE IL DOLORE NEUROPATICO (DI ORIGINE NEUROLOGICA) molecola) anche settimane per essere titolati gradualmente fino al dosaggio efficace, e che prescrivere un farmaco alla volta è un approccio consolidato in caso di dolore neuropatico. Infine, la scelta del farmaco deve essere individualizzata, poiché è possibile una certa variabilità in termini sia di risposta terapeutica sia di tollerabilità allo stesso farmaco. La terapia di combinazione può essere presa in considerazione in caso di un controllo insufficiente del dolore. RIDURRE GLI EFFETTI COLLATERALI Per ridurre il rischio di effetti collaterali, è importante che il trattamento sia iniziato con il minimo dosaggio del farmaco prescritto in accordo con il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) e titolato progressivamente con l obiettivo di individuare il dosaggio in grado di controllare efficacemente il dolore in modo compatibile con un grado adeguato di tollerabilità. È bene ricordare che una titolazione più lenta può ridurre il rischio di effetti collaterali e, in questa fase, il medico deve essere informato se la nuova dose non è ben tollerata. Eventuali malattie e terapie concomitanti non riferite al medico possono spiegare una ridotta tollerabilità al trattamento prescritto o interazioni farmacologiche. In caso siano riportati importanti effetti indesiderati è sempre utile verificare la corretta assunzione della terapia (dosi, orari, rapporto con l assunzione di cibo o alcol, comportamento rispetto a dosi saltate) e che non sia stata superata la dose massima. In caso di effetti collaterali intollerabili, il passaggio a un farmaco diverso può risolvere la situazione. QUANDO INDIRIZZARE AL MEDICO Spesso, tentativi ripetuti di controllare il dolore con i comuni analgesici, che possono risultare inappropriati in presenza di dolore neuropatico, ritardano l inizio di un adeguato iter diagnostico. Il fallimento della terapia con i comuni analgesici, unitamente alle caratteristiche del dolore, può indurre, tra l altro, a sospettare la natura neuropatica del dolore stesso e a indirizzare il paziente al medico per una visita ed esami diagnostici approfonditi. Dopo la diagnosi, i controlli saranno programmati in base al giudizio clinico del medico. Una visita dovrà essere raccomandata in ogni caso di dolore severo, se compaiono nuovi sintomi o effetti collaterali importanti o quando il paziente riferisce un sostanziale peggioramento delle condizioni precedenti in termini di limitazione nelle attività della vita quotidiana o della patologia alla base del dolore. Talvolta, un approccio multidisciplinare (specialista in medicina del dolore, neurologo, diabetologo, oncologo ecc.) può risolvere le situazioni più difficili. Fonti International Association for the Study of Pain (IASP). Fact sheets on the Global Year Against Neuropathic Pain. Neuropathic pain and its management. Progetto Asco. Il trattamento farmacologico del dolore neuropatico. Numero 86, luglio

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