La gestione intraospedaliera del dolore toracico: strategie nel paziente che giunge direttamente in PS

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1 ANMCO SICILIA Congresso Regionale 2015 La gestione intraospedaliera del dolore toracico: strategie nel paziente che giunge direttamente in PS Relatore Dr. Rubino Gaspare Dirigente Responsabile UOC Cardiologia + UTIC PO Paolo Borsellino Marsala VALDERICE 2/3 Ottobre 2015 Hotel Tonnara di Bonagia

2 DOLORE TORACICO Il dolore toracico rappresenta uno dei principali problemi della medicina d urgenza, poiché costituisce la causa più frequente di accesso al Pronto Soccorso (~5 % di tutte le visite effettuate) e, in caso di mancata diagnosi di infarto acuto del miocardio (IMA) e dimissione impropria, comporta una mortalità elevata (2-4%)

3 Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency Department With Chest Pain A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation 2010 Pertanto, la sfida per i medici è rapida identificazione di coloro che necessitano di ricovero urgente e quelli con una causa benigna che possono essere rimandati al domicilio Il rapido riconoscimento dei pazienti con ACS deve essere bilanciato dal riconoscimento dei pazienti con sindromi non critiche, per le quali il ricovero in ospedale e un'ampia valutazione sono inutili, costosi, potenzialmente pericolosi.

4 Tale dolore deve escludere un origine traumatica e non deve essere motivato da altre evidenti cause locali come possono essere l odontalgia, la periartrite scapoloomerale, radicolopatie vertebrali e l infezione da herpes zoster.

5 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 27 Selezione dei pazienti con sospetto infarto miocardico È raccomandabile considerare come sospette sindromi coronariche acute tutte quelle situazioni in cui venga riferito un dolore di origine non traumatica, in persone con età > 35 anni, localizzato al di sopra della linea ombelicale trasversa, eventualmente irradiato alle braccia, al dorso, al giugulo e fino alla mandibola, con durata > 10 min; tale sospetto può essere rafforzato dal dato anamnestico di precedenti episodi cardiovascolari, dalla presenza di ipertensione, tabagismo, diabete mellito, dislipidemia, obesità, familiarità, insufficienza renale.

6 TRIAGE DEL DOLORE TORACICO Per tale motivo, ogni dolore toracico non motivato da altra sicura causa locale è un emergenza sanitaria, soprattutto, se associato a specifiche priorità di rischio quali: SINTOMATOLOGIA TIPICA FATTORI DI RISCHIO ETA 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline

7 TRIAGE DEL DOLORE TORACICO - la sintomatologia tipica per sindrome coronarica acuta descritti come senso di oppressione o stretta al torace o senso di peso epigastrico. In alcuni casi, il dolore mima situazioni precedenti di presentazione nei pazienti già affetti da cardiopatia ischemica. Talora, per attivazione del sistema nervoso autonomo, il paziente si può presentare pallido, sudato e freddo e con alterazione delle funzioni vitali. Questi sintomi individuano soggetti ad alto rischio per sindrome coronarica acuta. Quadri clinici atipici nella modalità di presentazione sono più frequenti negli anziani, nel sesso femminile e nei pazienti affetti da diabete mellito 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline

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9 Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Mascella Lato destro Epigastrio Dorso Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

10 Presentazioni atipiche Attenzione a: «mancanza di respiro», astenia generalizzata. sincope, alterazioni dello stato di coscienza e dolore addominale (soprattutto negli anziani). A volte la dispnea e/o l astenia possono essere gli unici sintomi di presentazione: equivalenti anginosi. Le donne e i pazienti diabetici colpiti da un IMA hanno sintomi più atipici e presentano dolore più frequentemente alla schiena, al collo e al giugulo AHA/ACC NSTE-ACS Guideline

11 Circulation 2010

12 TRIAGE DEL DOLORE TORACICO Priorità di rischio - i fattori di rischio per cardiopatia ischemica(fumo, obesità, dislipidemia, familiarità, diabete, sedentarietà, ipertensione, predisposizione genetica: iperomocisteinemia, trombofilia), per dissezione aortica(ipertensione arteriosa, Arteriosclerosi, Aneurisma aortico; Valvulopatie aortiche acquisite, Anomalie cardiovascolari congenite, Sindrome di Marfan, Sindrome di Ehlers-Danlos, Sindrome di Turner, Abuso di cocaina, gravidanza)ed per embolia polmonare(recenti interventi chirurgici che costringano a immobilità fisica, cancro, aterosclerosi); - l età di esordio (maggiore o uguale ai 35 anni). Tale limite di età è quello attualmente adottato, ma lo stesso è suscettibile di revisione anche in relazione alla presenza di patologia cardiovascolare e dei relativi fattori di rischio nell età giovanile.

13 TRIAGE DEL DOLORE TORACICO pazienti con dolore toracico acuto e sopraslivellamento persistente all ECG del tratto ST (>20 min). CODICE ROSSO: ACCESSO IMMEDIATO Assenza di una o più funzioni vitali ( coscienza, respiro, polso). grave instabilità emodinamica (segni di shock o insufficienza respiratoria ) Diagnosi accertata di IMA dal sistema 118 o in ps dopo evidenza elettrocardigrafica di STEMI

14 TRIAGE DEL DOLORE TORACICO ACCESSO ENTRO 15 MIN Verrà assegnato il codice cromatico giallo ai pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza per dolore toracico associato a sintomatologia tipica,oppure a sintomatologia atipica ma associato a fattori di rischio (per cardiopatia ischemica, per dissecazione aortica ed per embolia polmonare) e/o età maggiore o uguale ai 35 anni. CODICE GIALLO DOVRA INOLTRE ESSERE ATTRIBUITO AI PAZIENTI ANZIANI E DIABETICI che si presentano con sincope, presincope, astenia o dispnea In tutti gli altri casi, vi sarà un attribuzione del codice cromatico in relazione allo stato di sofferenza.

15 Protocollo gestionale DI TRIAGE del codice giallo cardiologico Per i pazienti a cui è stato attribuito il codice giallo, l accesso alla visita medica è, compatibilmente con altre urgenze/emergenze in atto, quasi immediato. L infermiere di triage entro 10 min dalla registrazione, in caso di bassa affluenza (o altrimenti coadiuvato dall infermiere dell OBI o di sala se non impegnati in altra emergenza) dovrà: Posizionare la persona su lettino da visita Controllare pressione arteriosa, saturazione d ossigeno, frequenza cardiaca e temperatura Eseguire elettrocardiogramma a 12 derivazioni entro 10 min dalla registrazione Richiesta di documentazione pregressa (ecg precedenti) Far visionare ecg al medico di sala che ne apporra una firma e ora di presa visione Reperire 1-2 accesso venoso periferico Esecuzione di prelievo venoso (routine cardiologica) collegare il paziente a monitor multiparametrico The ECG can be relatively normal or initially nondiagnostic; if this is the case, the ECG should be repeated (e.g., at 15- to 30-minute intervals during the first hour), especially if symptoms recur (21). Se il paziente non può accedere in sala visita entro 15 minuti per la presenza di altre emergenze, rivalutare il paziente ogni min ai fini di stabilire eventuale modifica del codice assegnato,

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18 IMA: Quadro Enzimatico attuale 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline

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24 LINEE GUIDA NSTE-ACS Versione 2015 Le nuove linee guida propongono anche un algoritmo semplificato per la diagnosi dei pazienti con sospetto NSTEMI (infarto miocardico senza elevazione del tratto ST). Nei centri che dispongano del test della troponina ad elevata sensibilità, questo test andrà effettuato all arrivo del paziente, quindi ripetuto dopo appena un ora, per fare diagnosi di NSTEMI o escluderlo, senza attendere le tre ore tradizionali Il protocollo a un ora accelera però la diagnosi e di conseguenza il trattamento; oppure esclude questa condizione, consentendo così di dimettere prima i pazienti dal pronto soccorso.

25 GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA,2012

26 GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA,2012

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28 Viene impiegato per calcolare la probabilità di una causa che ha scatenato l'evento verificato

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36 HEART SCORE (geniale acronimo di History-ECG-Age-Risk factors- Troponin score)

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38 Heart score l Hs è superiore rispetto al TIMI, sia come capacità prognostica in generale, sia come abilità di individuare pazienti realmente a basso rischio di eventi avversi. L Hs è studiato per stimare il rischio di un outcome composito costituito da infarto miocardico acuto, necessità di rivascolarizzazione (PCI o BPAC) o morte a 6 settimane, il cosiddetto MACE. La performance è calcolata basandosi solo sul primo dosaggio della TnI e non su quelli successivi. Backus BE, Six AJ, Kelder JC et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the Emergency Department. Int J Cardiol 2013; 168:

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42 Errori da evitare con l ECG mancata esecuzione di un ECG nel dolore toracico mancata esecuzione di ECG negli anziani che si presentano con sincope, presincope, astenia, vomito, nausea, diaforesi o dispnea mancata ripetizione di ECG, soprattutto quando il primo era anormale o nel paziente ad alto rischio mancato confronto tra ECG eseguito e precedenti (chiedete di averne uno)

43 TAKE HOME MESSAGE DOLORE TORACICO 1) Atipico è tipico Nessun caso è assolutamente tipico e non perdere tempo a cercare quel elemento che ti permetterà di non fare tutti gli esami necessari 2) Gli anziani sono diversi Il paziente con età avanzata ha sintomi diversi dal giovane, e si può presentare solo con sincope, presincope, astenia, vomito, nausea, diaforesi o dispnea. Spesso si sbaglia la diagnosi perchè non presentano il quadro classico 3) Elettrocardiogrammi Leggeteli, rileggeteli e ripeteteli. Dopo aver letto un ECG, riguardatelo cercando i cinque diversi quadri di IMA e cercate segni di ischemia localizzata 4) Fate enzimi seriati Una sola determinazione è probabile che mancherà la diagnosi di IMA

44 TRIAGE DEL DOLORE TORACICO Protocollo gestionale del dolore toracico in OBI Una volta terminate le procedure di emergenza e diagnostiche accompagna il paziente in UTIC/CARDIOLOGIA o in sala di osservazione breve consegnando il paziente all infermiere predisposto e informandolo di eventuali criticità(es. alterazione dei parametri vitali, grado di autonomia del paziente) e della terapia praticata. L infermiere dell OBI con l aiuto degli ausiliari/oss dovrà: Provvedere alla assistenza e alla cura dei bisogni del paziente Applicare monitor multiparametrico comprendente traccia elettrocardiografica Raccogliere anamnesi farmacologica se non nota e controllo della documentazione di ricovero(consenso informato) Eseguire nuovo prelievo a tre ore dall esecuzione del primo, Eseguire nuovo ecg a tre ore dal primo e mostrarlo al medico, il quale vi apporrà una sigla o deciderà per la refertazione dello stesso Segnare sulla cartella infermieristica e sull ecg i parametri vitali del paziente al momento dell esecuzione dell elettrocardiogramma Segnare sulla cartella infermieristica e informare il medico di eventuale presenza di dolore durante l esecuzione dell ecg Recuperare il risultato degli esami eseguiti provvedendo alla comunicazione degli stessi al medico Ripetere ecg e avvisare il medico se, durante il ricovero osservazionale, il paziente dovesse riferire comparsa di dolore toracico o dovessero verificarsi significative modifiche dei parametri vitali. I PAZIENTI CHE COMPLETANO L OSSERVAZIONE (6--12 ORE) DEVONO ESSERE VALUTATI DAL CARDIOLOGO PER STABILIRE IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO SUCCESSIVO ALLA DIMISSIONE

45 Finalmente i ringraziamenti: Dr. Francesca D Angelo UOC di P.S. Dr. Caterina Attardo UOC Cardiologia

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