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1 I DETERMINANTI DEL FABBISOGNO DI SALUTE E DI ASSISTENZA IN ITALIA NELL'INDAGINE MULTISCOPO ISTAT Giuseppe Costa (Servizio Epidemiologia, Regione Piemonte) \ Francesca Vannoni (Istat) 1. Fabbisogno di salute e fabbisogno di assistenza: il contributo originale dell'indagine Multiscopo Istat Superata la soglia degli anni Duemila 2000 l'italia è ancora attraversata da differenze in tutte le dimensioni di salute e di sanità2. L'ultima edizione dell'indagine Multiscopo Istat mette a disposizione le immagini più aggiornate di come si distribuiscono gli indicatori di salute e di uso dell' assistenza sanitaria in Italia. Per quanto riguarda la salute, le relazioni di Sabbadini e di Cislaghi hanno dimostrato che la salute mostra alcune differenze sia di tipo geografico, a sfavore soprattutto delle regioni del Centro e del Mezzogiorno, sia socio-demografiche, a sfavore delle posizioni sociali più svantaggiate, in particolare i meno istruiti, i meno abbienti, e i più poveri di risorse di rete familiare. La domanda a cui intende rispondere questa relazione a proposito di salute è quale sia il contributo indipendente di ognuna di queste dimensioni, geografiche e sociali, alle variazioni nel bisogno di salute nella popolazione (Figura 1). I geografich:..! I in salutej! promozion:j determinazione di fabbisognol poi itiche I sociali J programmazione lallocazione LEA A::I" l Le analisistatistichesono staterealizzatecon la collaborazionedi TaniaLandriscina(Serviziodi Epidemiologia, Regione Piemonte) e rassistenza statistica di Chiara Marinacci e Alessio Petrelli (ASL 5, Regione Liguria). 2Il più recente rapporto di OsservaSalute (edizione 2006) ha passato in rassegna tutti i principali indicatori di salute e sanità disponibili in Italia negli ultimi anni; ma per quanto riguarda la salute riferita, gli stili di vita e il ricorso ai servizi ha potutoutilizzaresoloi dati dell'indaginemultiscopoistat del

2 Già nell'indagine Multiscopo Istat sulla salute del si era potuto osservare che gran parte del differenziale Nord-Sud negli indicatori di salute era attribuibile ad una maggiore concentrazione di poveri nelle regioni meridionale. A questo fenomeno andava però aggiunto un apprezzabile effetto di contesto che faceva sì che nelle regioni del mezzogiorno l'effetto sfavorevole sulla salute della bassa posizione sociale degli individui fosse molto più intenso di quello osservato nel nord. Analoghi effetti di contesto erano stati osservati nell'analisi della distribuzione di altri esiti sfavorevoli delle storia delle persone (successo nella progressione scolastica o nella ricerca di lavoro). Se si confermassero i risultati dell'indagine del ci sarebbero importanti giustificazioni per sostenere la priorità di politiche di promozione della salute che sappiano influenzare la distribuzione dei determinanti più strutturali dello svantaggio sociale (economia lavoro "welfare" e solidarietà) e di quelli più prossimali della salute (quali quelli presi in considerazione dal recente programma "Guadagnare salute"). Per quanto riguarda invece i livelli di assistenza l'indagine Multiscopo Istat offre un'opportunità inedita per studiare i determinanti del fabbisogno di assistenza allo scopo di orientare le strategie di allocazione delle risorse. Certo, non è compito dell'istat entrare nel merito dell'individuazione dei parametri da utilizzare per l'allocazione del fondo sanitario delle regioni, ma i risultati dell'indagine potrebbero essere un contributo se le scelte fossero orientate ad utilizzare indicatori indiretti di bisogno di salute. Infatti l'indagine rappresenta l'unica fonte informativa che misura tutta l'assistenza sanitaria che gli utenti nel nostro paese cercano di soddisfare, compresa quella privata e quella che sfugge ai sistemi amministrativi di rilevazione nelle Regioni. Le domande da rivolgere all'indagine sono quindi due. La prima è se sia possibile stimare il fabbisogno corrente di assistenza, in generale e per ogni specifico livello di assistenza, in modo da fornire un sistema di pesi che consenta a chi decide come allocare le risorse in modo da moderare le differenze che sono ritenute illegittime, evitabili, pertanto non eque. La seconda domanda è se siano riconoscibili discriminazioni nell'accesso ai diversi livelli di assistenza sanitaria che richiedano correzioni da parte della programmazione. Le relazioni di Sabbadini e Cislaghi hanno già mostrato nei dati dell'indagine Multiscopo Istat del come il servizio sanitario nazionale assicuri una copertura adeguata dei livelli di assistenza ad eccezione delle visite specialistiche, anche se con differenze geografiche nel mix dei livelli di assistenza. Già l'indagine Multiscopo Istat del aveva evidenziato che gli indicatori di salute e la loro distribuzione sociale risultavano i principali determinanti del consumo di servizi sanitari, dando quindi l'impressione a livello macroscopico che il servizio sanitario nazionale costituisse un sistema di garanzie e tutela per la salute normativamente equo, e che, quindi, l'uso dei servizi sanitari a livello nazionale potesse essere considerato una buona base di partenza per la determinazione del peso relativo dei determinanti del fabbisogno. La relazione tenterà quindi di rispondere a queste diverse domande interpellando i risultati dell'indagine con tecniche di analisi multivariata che cercano di disarticolare il contributo indipendente dei diversi determinanti del fabbisogno di salute e del fabbisogno di assistenza. 2. Definizioni e metodi La misura adottata per rappresentare in modo riassuntivo il fabbisogno di salute è un indice composito che attribuisce alla presenza di una malattia cronica riferita come diagnosticata da un medico un peso proporzionale alla frequenza di giudizio di cattiva salute percepita associato alla 3Marinacci C. et al. La geografia della salute in Italia: immagini di salute e immagini di povertà in Sabbadini L.L e Costa G. Informazione statistica e politiche per la promozione della salute. Atti del convegno, Roma settembre 2002, Istat, Roma,

3 presenza della malattia nella popolazione intervistata 4, Dai dati delle relazioni di Sabbadini e Cislaghi è chiaro che la morbosità cronica è ben correlata con i problemi di salute fisica e che la salute percepita rappresenta una dimensione relativamente indipendente che però influenza i comport;unenti delle persone; è verosimile che la combinazione delle due variabili raccolga una buona parte del bisogno di salute, Per gli scopi delle analisi di questa relazione la distribuzione dell'indicatore viene rappresentata in quartili, che raggruppano ognuno il 25% dei soggetti intervistati con livelli crescenti di morbosità cronica, L'utilizzazione dei livelli di assistenza è stata misurata con diversi indicatori, Un indicatore per ogni macro-livello di assistenza e un indicatore globale di uso dei servizi che riassume tutti i livelli di assistenza. L'indicatore per il LEA deir assistenza ospedaliera somma il peso dei ricoveri per durata della degenza e per l'accesso ad una prestazione chirurgica5, L'indicatore per il LEA della assistenza specialistica somma il contributo delle visite specialistiche e degli accertamenti, ognuno con un peso proporzionale al loro valore in assorbimento di risorse 6, L'indicatore per il LEA dell'assistenza farmaceutica somma il consumo riferito di farmaci, pesato per la frequenza del consumo regolare e la presenza di poli-assunzione, con uno spazio ridotto per il consumo non regolare 7, L'indicatore per il LEA dell'assistenza di medicina generale o pediatrica somma il consumo di visite mediche 8,L'indicatore per il LEA di assistenza territoriale somma il numero di accessi all'assistenza psichiatrica, consultoriale, riabilitativa e a quella a domicilio (pesata per la durata)9, L'indice globale di ricorso ai servizi somma a sua volta il consumo di tutti i LEA precedenti. Per gli scopi delle analisi di questa relazione la distribuzione dell'indicatore viene rappresentata in terzili di consumo, che raggruppano ognuno il 33% dei soggetti consumatori con livelli crescenti di consumo, da un lato, e che lasciano a parte il 44% dei soggetti intervistati che risultano non consumatori, Come indicatori indiretti di bisogno vengono utilizzati alcuni indicatori demografici e sociali, che descrivono le dimensioni delle svantaggio che a priori dovrebbero essere più rilevanti, con scale 4 Tramite un modello di regressione logistica sono stati calcolati gli odds ratios di cattiva salute percepita (male o molto male) in funzione della presenza di una particolare patologia cronica o invalidità. L'indicatore è calcolato sommando, per ogni patologia cronica sofferta dall'individuo, i pesi stimati e poi relativizzato rapportando il valore stimato al massimo osservato tra gli individui e moltiplicato per L'indicatore che descrive il LEA dell'assistenza ospedaliera è un indice composito a livello individuale calcolato sommando il numero di giornate di degenza dei ricoveri nell'ultimo anno moltiplicati per un peso pari a 15. E' previsto un peso additivo pari a lo in caso di presenza di un intervento chirurgico durante l'ultimo ricovero. L'indice viene relativizzato rapportando il valore stimato al massimo osservato tra gli individui e moltiplicato per 100, 6 L'indicatore che descrive il LEA dell'assistenza specialistica è un indice composito a livello individuale calcolato sommando il numero di visite specialistiche e accertamenti diagnostici nell'ultimo anno (analisi del sangue con peso 0,5, esame urine con peso 0,15 e altri esami specialistici con peso I), E' previsto un peso additivo che varia da 0,5 a 15 attribuito in base al tipo di ultimo accertamento (vedi tab. l). L'indice viene relativizzato rapportando il valore così stimato al massimo osservato tra gli individui e moltiplicato per L'indicatore che descrive il LEA dell'assistenza farmaceutica è un indice composito a livello individuale calcolato sommando la stima del numero di giorni in cui sono stati utilizzati fannaci in modo regolare nell'ultimo anno. Ad essa è associato un peso moltiplicativo pari a 1,3 in caso di poliassunzione, definita come assunzione regolare di almeno due farmaci diversi oppure di almeno tre farmaci per almeno un mese. Per il consumo non regolare, rilevato negli ultimi due giorni precedenti rintervista, è stimata una frequenza di giorni di consumo nell'anno pari a 6. In entrambi i casi, consumo regolare e non, viene attribuito un peso moltiplicativo pari a 0,05 (vedi tab. 1) L'indice viene relativizzato rapportando il valore così stimato al massimo osservato tra gli individui e moltiplicato per L'indicatore che descrive il LEA dell'assistenza di medicina generale o pediatrica è un indice semplice a livello individuale che calcola il numero di visite generiche nell'ultimo anno classificate secondo il seguente criterio: i)nessuna visita, ii)una visita, iii)almeno due visite. Ai fini del calcolo dell'indice globale di assistenza al numero di visite generiche è applicato un peso moltiplicativo pari a 0,5. 9 L'indicatore che descrive il LEA dell'assistenza territoriale è un indice composito a livello individuale calcolato sommando il numero di accessi nell'ultimo anno alla riabilitazione, al consultorio familiare, all'assistenza psichiatrica e domiciliare (vedi tab. 1) 3

4 chetendenzialmente misurano in ordine crescente il potenziale impatto sul fabbisogno di salute e di assistenza: un indicatore che descrive l'invecchiamento: l'età, divisa in bambini e ragazzi (0-17), giovani (18-30), adulti (31-64), anziani (65-79); uno che descrive la posizione sociale della famiglia di origine e le credenziali costruite da giovane: il livello d'istruzione, diviso in scala dalla laurea alle elementari nelle seguenti quattro classi: i) laurea, ii) diploma o accademia o altra scuola di perfezionamento iii) media inferiore iv) al più licenza elementarelo; uno che descrive lo status sociale basato sulla posizione professionale così classificata: i) lavoro non manuale, occupati o ritirati dal lavoro, ii) lavoro manuale, occupati o ritirati dal lavoro, iii) disoccupati, iv) lavoratori atipici, casalinghe, studenti, inabili al lavoro, servizio di leva o civile; uno che descrive il reddito disponibile al momento: la soddisfazione per le risorse economiche familiari, distinguendo chi le giudica ottime o adeguate da chi le ritiene scarse o insufficienti; uno che descrive il livello di reddito accumulato nella vita deducibile dalla qualità dell'abitazione ritenuta alta se si vive in una casa grande per le persone con meno di 65 anni o di proprietà per gli anziani e bassa se si vive in una casa piccola con al più un solo bagno per le fasce di età fino a 65 anni oppure non di proprietà per gli anziani; uno che descrive il livello di sostegno disponibile nel nucleo famigliare basato sulla seguente tipologia: i)coppie con figli e anziani soli con figli, ii)anziani in coppia senza figli, ii) anziani soli o monogenitore adulto, iii)coppia senza figli, adulti soli o altre tipologie; Infine sono stati introdotti due indicatori non individuali che cercano di verificare se le caratteristiche del contesto di residenza influiscano sul fabbisogno di salute e di assistenza: uno che descrive l'ampiezza demogràfica dei comuni, in ordine decresc"enteda quelli metropolitani a quelli medi (più di abitanti) a quelli piccoli (fino a abitanti); uno che descrive le grandi ripartizioni geografiche in cui si divide il paese, andando da Nord Ovest a Nord Est al Centro al Sud e alle Isole. i i i j. j 1. 1 j Per gli scopi della relazione è stato esaminato il campione degli intervistati da O a 80 anni. Infatti oltre gli 80 anni la proporzione di popolazione anziana che risulta istituzionalizzata cresce molto e in modo differenziato nelle vane aree del paese; poiché il campione dell'indagine Multiscopo Istat include solo le persone residenti in famiglia ed esclude quelle istituzionalizzate, e poiché l'istituzionalizzazione risulta selettiva per salute, condizioni sociali ed area geografica, l'allargamento dell' osservazione al gruppo dei grandi anziani avrebbe rischiato di distorcere la stima del ruolo dei singoli determinanti del fabbisogno di salute e di assistenza. Le analisi statistiche hanno applicato metodi multivariati e multilivello Il per stimare il contributo indipendente di ogni determinante del fabbisogno di salute e di quello di assistenza. IOPer la fascia di età 0-17 si considerano il livello d'istruzione e la classe occupazionale più elevati tra quelli dei due genitori Il Le analisi multivariate delle differenze sociali e geografiche sono state effettuate tramite modelli logistici multilivello considerando una struttura gerarchica dei dati a 2 livelli: individuo e regione. L'indice globale di ricorso ai servizi e i singoli LEA, escluso quello della medicina generale, sono stati classificati in terzili. Per le analisi delle differenze sociali e geografiche si è esaminato solo l'alto ricorso (Illo terzile) verso il gruppo composto dagli individui che ha fatto un basso ricorso (Io terzile) o nessun utilizzo di assistenza. Per il LEA di medicina generale si mette a confronto cm ha effettuato almeno due visite generiche neli'anno rispetto a chi non ha avuto nessuna visita. 4

5 Tabella 1. Indicatore globale di assistenza sanitaria Servizi Periodo di riferimento Prestazione unitaria Peso Ricovero ordinario Medico Tre mesi Giomate di deaenza 15 Intervento chirurgico Durante l'ultimo ricovero Sì/no 10 (se sì. altrimenti 6f Visite aeneriche Un mese Numero di visite 0.5 Scecialistiche Numero di visite 1 Analisi del sanaue Un mese Analisi delle urine Numero di accertamenti 0.15 Esami specialistici 1 EcoClrafia 2.5 Tac 10 RMN 15 Visite specialistiche e Altre radioarafie 1.5 accertamenti diagnostici Elettrocardioaramma 2.5 Ultimo accertamento Pac Test Sì/no 0.5 (se sì, specialistico Mammografia 2 altrimenti O) Gastroscopia 3 Coloscocia 5 Tubercolina 0.5 Altro 2.5 Riabilitazione Assistenza territoriale Consultorio familiare Numero di accessi Tre mesi Assistenza psichiatrica 1 Assistenza domiciliare Numero di aiomi di utilizzo (a) Fannaci Consumo regolare Un anno (b) Numero di giomi di utilizzo 0.05'(1.3 in caso di poliassunzione Ic\ NeClIIultimi 2 giomi Sì/no 0.05'(6) (se sì, altrimenti 0\ (a) la stima del numero di giorni in cui i pazienti hanno usufruito di assistenza sanitaria a domicilio è derivata dalla frequenza di utilizzo, in base alla seguente ricodifica: tutti i giorni=122; qualche volta a settimana=24; meno di una volta a settimana=6. (b) La stima del numero di giorni in cui sono stati utilizzati fannaci nell'ultimo anno è derivata dalla frequenza di ricorso a vari tipi di fannaci (mai=o; più raramente di qualche a settimana=15; qualche volta a settimana=1 04; tutti i giorni=365; non so=o) (c) La poliassunzione è definita come assunzione regolare di almeno 2 farmaci diversi oppure di almeno 3 farmaci per almeno un mese. 3. Quali sono i principali determinanti della morbosità? Le differenze geografiche o le differenze sociali? L'Indagine pennette di dare risposta alle prime domande dello schema. Contano di più le differenze geografiche o le differenze sociali nel determinare la frequenza di morbosità? Una volta che si tiene in considerazione la differente distribuzione geografica dello svantaggio sociale che ne è delle differenze geografiche di morbosità che si osservano nelle analisi descrittive? La tabella 2 presenta le differenze relative nella prevalenza di alta morbosità cronica tra le diverse categorie socio demografiche e di contesto esaminate. Com'è ovvio, l'invecchiamento è il principale determinante della morbosità, Una volta che si controlla per l'età tutti gli indicatori socio-demografici considerati hanno un effetto indipendente sulla morbosità, ma di direzione non sempre univoca e di dimensione differente, Tra gli indicatori che esprimono la posizione di svantaggio sociale i due indicatori che più influenzano la morbosità sono il basso titolo di studio (da due a tre volte di eccesso di morbosità per i meno istruiti) e il giudizio negativo sulle risorse economiche disponibili (50% di eccesso di morbosità in presenza di risorse scarse o insoddisfacenti); viceversa rindicatore di status occupazionale presenta un'influenza significativa solo tra gli uomini fuori dalla forza di lavoro (prevalentemente inabili al lavoro) e un eccesso modesto tra le donne fuori della forza lavoro (prevalentemente casalinghe) e tra gli uomini che hanno perso il lavoro. Viceversa il lavoro manuale presenta un significativo difetto di morbosità, così come la qualità modesta dell'abitazione; il caso del lavoro manuale potrebbe essere spiegato in parte con un effetto lavoratore sano che seleziona nella forza di lavoro manuale i soggetti più sani, mentre in entrambi i casi, lavoro manuale e casa di bassa qualità, l'effetto sfavorevole sulla morbosità dello svantaggio sociale che essi rappresentano potrebbe già essere catturato e descritto dall'indicatore di insoddisfazione economica. L'indicatore di sostegno famigliare mette in evidenza un sistematico svantaggio nella morbosità delle fonne di convivenza 5

6 diverse dalla coppia con figli, più intense tra le donne anziane sole o quelle adulte sole con figli a CarICO. Viceversa non si osservano significative differenze tra i contesti, né quelle tra ripartizioni geografiche, né quelle tra piccoli e grandi comuni. In conclusione, a parità di età, le disuguaglianze sociali sono il principale determinante della morbosità. Tra le diverse dimensioni dello svantaggio sociale sembra che abbiano maggiore importanza sia quelle di istruzione, che nascono da lontano, nella famiglia di origine e nel modo con cui da giovani si sono costruite competenze e credenziali educative, sia quelle che rappresentano le risorse materiali ed economiche disponibili per far fronte ai casi della vita oggi. Ne caso del sostegno famigliare la natura trasversale dell'indagine non permette di trarre conclusioni definitive sulla direzione dell'associazione osservata: il maggiore impatto sulla morbosità delle forme di convivenza meno "regolari" potrebbe essere il risultato sia della protezione esercitata da lungo tempo dal sostegno farnigliare sia di un cambiamento nella composizione famigliare determinata dallo stato di morbosità stesso. Al contrario non restano significative differenze geografiche nella morbosità quando si considerano le disuguaglianze di tipo sociale. Nella precedente Indagine Multiscopo Istat del le differenze geografiche nella salute (misurate su una pluralità di indicatori semplici) erano decisamente a svantaggio delle regioni del Mezzogiorno, ed erano tutte spiegate dalle differenze sociali; in più rimaneva un ruolo importante del Mezzogiorno nel peggiorare l'impatto negativo sulla salute delle condizioni di svantaggio sociale. Dunque l'indagine lascia alle politiche di promozione della salute un lascito importante: le disuguaglianze sociali rimangono il principale determinante non biologico (come l'età) della morbosità. Occorre riesarninare il modo con cui queste disuguaglianze sociali influenzano la salute (vedi figura 2) per interrogarsi su quanto le politiche strutturali (economia, lavoro, welfare, solidarietà) che distribuiscono in modo diseguale opportunità e risorse agli individui e ai contesti, e su quanto le politiche mirate che agiscono sui fattori di rischio prossimali (come "Guadagnare salute" nel caso degli stili di vita) sappiano concentrarsi sulle disuguaglianze sociali nella salute per prevenirle o per moderame gli effetti. Nel nostro paese manca ancora un chiaro indirizzo di valutazione e contrasto di questi meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute. risorse mat. status j.! j :1 economia comunità individuale legami forti (capabilities) mobilità soc. segregazione opportunità strutturali rischi amb. status stress... comportoa rischio fattori rischio esterni salute (incidenza) salute (prognosi)

7 4. I determinanti dell'utilizzo di assistenza sanitaria. 4.1 Pari utilizzo a parità di bisogno nell'indicatore globale di assistenza sanitaria L'utilizzo dell'assistenza sanitaria nel suo insieme è descritto dall'indicatore globale di utilizzo dei servizi. La tabella 3 dimostra che l'indice globale di utilizzo dei servizi sanitari cresce in modo esponenziale con l'aumentare del livello di morbosità cronica: fatto uguale a l il livello di utilizzo dei servizi di chi non ha nessuna malattia cronica, a livelli crescenti di morbosità corrisponde un utilizzo dei servizi che diventa pari a 3-5 volte nei primi due gradi di morbosità, a 9-13 volte per il terzo grado fino a più di 30 volte nel quarto grado di morbosità. A questo contributo si associa in modo indipendente anche il ruolo dell'invecchiamento che per gli anziani porta ad aumentare il livello di utilizzo dei servizi di 3,5-5,5 volte rispetto a quello dei giovani, a parità di presenza di malattie croniche di pari gravità. Oltre a questi due determinanti del fabbisogno di assistenza che da soli e indipendentemente l'uno dall'altro spiegano gran parte della variabilità nell'uso dell'assistenza sanitaria, rimangono marginali influenze di altre variabili socio-demografiche o di contesto. A parità di età e di morbosità, le persone meno istruite, quelle con risorse economiche insoddisfacenti e, solo tra le donne, quelle che vivono in abitazioni di scarsa qualità, e solo tra gli uomini quanti hanno perso il lavoro consumano leggermente più assistenza sanitaria, insieme ad alcune categorie di persone che vivono in famiglie senza figli. Viceversa rimangono indizi che alcune categorie, a parità di età e morbosità, utilizzino leggermente di meno i servizi sanitari, come gli anziani soli tra gli uomini, i lavoratori manuali e i disoccupati (solo tra le donne), e i residenti in piccoli e medi comuni (limitatamente agli uomini). Non si osservano differenze geografiche significative, se non un lieve difetto non significativo per le regioni del Mezzogiorno. Dunque l'utilizzo dell'assistenza sanitaria da parte degli italiani sembra distribuito in modo sostanzialmente equo, in quanto in entrambi i generi è determinato soprattutto dalla distribuzione di indicatori diretti di bisogno di salute come la morbosità cronica o da un ulteriore indicatore indiretto come l'età, che probabilmente cattura ulteriormente quel fabbisogno di assistenza che non è ben influenzato dal solo indicatore di morbosità. Inoltre ci sono indizi che testimoniano addirittura di una sovra-equità sociale nell'uso dell'assistenza sanitaria, dato che in corrispondenza di ogni posizione sociale più sfavorevole si verifica un lieve eccesso di utilizzo dei servizi, con la sola eccezione del lavoro manuale che sembra mostrare una lieve discriminazione nell' accesso all'assistenza. Viceversa una limitazione significativa e persistente nei due generi nell'utilizzo dell'assistenza sanitaria si verifica nei comuni di piccole e medie dimensioni rispetto a quelli dell'area metropolitana, probabilmente a causa della diversa pressione dell'offerta dei servizi. 4.2 Pari utilizzo a parità di bisogno nei principali LEA? Il profilo osservato per l'indicatore globale di utilizzo dell'assistenza sanitaria si modifica in modo abbastanza sensibile all'interno dei macro-livelli di assistenza che possono essere analizzati nell'indagine. Le tabelle 4.a e 4.b descrivono l'importanza relativa dei diversi determinanti epidemiologici, demografici, sociali e di contesto sull'utilizzo dell'assistenza ospedaliera, dell'assistenza specialistica, di quella generica e di quella farmaceutica. Per quanto riguarda l'assistenza ospedaliera la morbosità cronica gioca il ruolo più importante nel predime l'intensità di uso, con maggiore intensità tra gli uomini; anche le due fasce estreme di età influenzano l'uso del ricovero tra gli uomini, mentre tra le donne solo le anziane presentano un modesto eccesso di uso dei ricoveri. A parità di morbosità e di età rimane solo più un modesto contributo della bassa posizione sociale (istruzione tra gli uomini, qualità dell' abitazione tra le 7

8 donne) a spingere un po' più in alto l'uso dei ricoveri. Le donne anziane sole e le madri sole presentano un significativo deficit di utilizzo a parità di tutte le altre condizioni. A proposito di assistenza specialistica l'influenza della morbosità cronica è ancora una volta il principale determinante dell'uso di questo LEA; a parità di salute l'età giovanile è quella che presenta maggiore consumo di assistenza specialistica, insieme ad un lieve eccesso tra gli uomini anziani e ad un significativo deficit tra le donne anziane. Nel resto del modello si evidenziano significativi deficit di uso dell'assistenza specialistica, a parità di tutte le altre condizioni) per i principali indicatori di bassa posizione sociale (istruzione e status), senza differenze nella distribuzione geografica. Vassistenza generica risulta molto influenzata, in misura comparabile tra i due generi; più intensamente dalla morbosità cronica, in misura intermedia dall'età, e in misura più modesta ma sistematica da tutte le condizioni di bassa posizione sociale individuale (istruzione, status, risorse economiche, rete famigliare), oltre che di contesto (maggiore consumo nei piccoli comuni e nelle regioni del Centro Sud). L'assistenza farmaceutica in entrambi i generi è quella più influenzata dalla morbosità cronica e dall'età anziana, seguono alcune condizioni sfavorevoli di posizione sociale individuale (istruzione, disoccupazione, risorse economiche, rete famigliare); mentre piccoli comuni e regioni del Mezzogiorno a parità di tutte le altre condizioni consumano di meno. In conclusione il comportamento dei diversi determinanti del fabbisogno di assistenza osservato sull'indicatore globale di uso dei servizi si conferma nei macro-livelli di assistenza ospedaliera, generica e farmaceutica, con variazioni importanti di intensità, che mostrano una sostanziale corrispondenza dell'uso di questi LEA alla distribuzione del bisogno di salute e agli altri indicatori indiretti di bisogno (l'età anziana, e le misure di posizione sociale), soprattutto per la generica e la farmaceutica, che rivelano un alto grado di sovra-equità distributiva. Nel caso della assistenza specialistica i modelli multivariati confermano il forte ruolo della morbosità, ma la contemporanea presenza di significative discriminazioni nell'accesso tra le donne anziane e nei gruppi sociali più svantaggiati. " ' j ; i j > '\ ~J 4.3 Quali pesi per il riparto delle risorse? Per chi non si volesse affidare ad una indagine campionaria l' allocazione delle risorse, si potrebbero utilizzare solo gli indicatori indiretti di bisogno di salute, come quelli dell' età e quelli sociali, che sono direttamente ricavabili a livello di popolazione attraverso i dati censuari ed anagrafici e che si sono dimostrati così capaci di predire il bisogno di salute nella tabella 2. Infatti le tabella 5.a e 5.b riportano l'impatto relativo e indipendente di ognuno di questi indicatori, una volta che si sia sottratto dal modello il ruolo della morbosità cronica: è esattamente la situazione che ci si trova davanti ad ogni occasione di discussione del fabbisogno di salute ad uso del riparto del fondo sanitario: la quota capitaria, per essere equamente attenta alla distribuzione del bisogno di salute, dovrebbe essere corretta per, quegli indicatori demografici e sociali che, in assenza di dati sulla morbosità cronica che non sono disponibili a livello di popolazione, predicono indirettamente anche il bisogno di salute, oltre che la loro influenza diretta. Le tabelle 5.a. e 5.b. mostrano come questi indicatori indiretti, da soli, senza la morbosità cronica, influenzano l'utilizzo dei diversi livelli di assistenza. In questo caso il quadro che ne emerge è molto chiaro: r età con grande evidenza, l'istruzione e le risorse economiche in secondo piano, e con intensità e direzioni meno univoche gli altri indicatori di posizione sociale stimano in modo indiretto!'influenza del bisogno di salute sul fabbisogno di assistenza di ogni LEA, ad 8

9 eccezione dell'assistenza specialistica dove la discriminazione all'accesso per i gruppi sociali più sfavoriti controbilancia il ruolo predittivo della bassa posizione sociale sul bisogno di salute. Questo significa che i coefficienti che descrivono l'influenza di questi predittori del bisogno di salute sul fabbisogno di assistenza potrebbero essere utilizzati per dare un peso diverso alle caratteristiche demografiche e sociali delle popolazioni delle diverse regioni in sede di allocazione delle risorse a livello nazionale o delle diverse ASL in sede di allocazione a livello regionale, dato che i sistemi informativi anagrafici e censuari che vengono utilizzati per la quota capitaria descrivono in modo completo e accurato queste variabili per tutta la popolazione. 5. Conclusioni Dalla prima esplorazione dei risultati dell'indaginemultiscopo Istat si ricavano alcuni messaggi chiari sul fabbisogno di salute e sul fabbisogno di assistenza e alcuni dubbi che devono essere ulteriormente approfonditi. I principali determinanti del bisogno di salute, oltre all'età biologica, sono quelli legati allo svantaggio sociale, sia quello che nasce e si accumula nel corso di vita delle persone (come rappresentato dal titolo di studio) sia quello attuale (ben descritto dall'indice di soddisfazione delle risorse economiche). Identificare le cause di queste disuguaglianze sociali nella salute e contrastame l'azione attraverso idonei interventi e politiche sembra essere il tema prioritario sia per promuovere il benessere della popolazione, sia per comprimere il fabbisogno di salute che influenza il fabbisogno di assistenza, e quindi la sostenibilità del servizio sanitario. La distribuzione del fabbisogno di assistenza sanitaria nella popolazione è spiegata. in ordine di importanza, dalla morbosità cronica, poi dall' età, poi dalla bassa posizione sociale delle persone. Un'assistenza sanitaria che si distribuisce dove più alto è il bisogno in termini di morbosità, e che si presta ad una maggiore accessibilità per le persone più anziane e povere, sembra configurare un sistema equo non solo dal punto di vista normativo. Tuttavia questo quadro è contraddetto da alcune eccezioni rilevanti, soprattutto nel caso dell' assistenza specialistica, dove oltre all'influenza del bisogno di salute si contrappongono discriminazioni all' accesso per i gruppi di bassa posizione sociale e per le donne anziane, oltre che differenze geografiche sensibili a svantaggio del Mezzogiorno. Se si considera l'attuale livello di utilizzo dell'assistenza sanitaria come una buona rappresentazione del fabbisogno (con la riserva prima citata dell'assistenza specialistica), allora una ripartizione equa delle risorse potrebbe essere quella che distribuisce a ogni persona una quota capitaria ideale che risulta proporzionale al peso che le caratteristiche demografiche e sociali della persona stessa le conferiscono nei risultati dell'indagine. Oltre a queste conclusioni, i risultati dell'indagine sul fabbisogno lasciano aperti molti interrogativi, in particolare sulle differenze di genere e. di g~nerazione nella intensità e nella direzione di molte delle associazioni che sono state osservate e descritte nei precedenti paragrafi. Sarà il compito di chi vorrà esplorare in profondità questa miniera di dati sia a livello nazionale e, soprattutto, a livello regionale e di grandi ripartizioni geografiche, quello di trovare nuovi stimoli per orientare con adeguate informazioni le politiche di promozione della salute e le politiche di programmazione sanitaria. 9

10 Tabella 2 - Indice di cronicità, odds ratios (95% I.C.) maschi femmine Fascia di età Livello d'istruzione laurea 1 1 diploma media inferiore elementare Qualità abitazione alta 1 1 bassa j l!; Tipologia familiare tutte le coppie con figli 1 1 coppie di anziani senza figli anziani soli e famiglie monogenitoriali adulti soli e coppie senza figli / altro Condizione occupazionale non manuale 1 1 manuale disoccupato inabili al lavoro, altro Giudizio sulle risorse economiche ottime/adeguate 1 1 scarse/insufficienti Ampiezza demografica area metropolitana 1 1 comuni medi comuni piccoli Ripartizione geografica nord-occidentale 1 1 nord-orientale centro sud e isole

11 Tabella 3 -Indicatore globale di assistenza sanitaria, odds ratios (95% C.I.) controllati per l'indice di cronicità Indice di cronicità maschi femmine nessuna cronicità 1 1 bassa cronicità media cronicità alta cronicità molto alta cronicità Fascia di età Livello d'istruzione laurea 1 1 diploma media inferiore elementare Qualità abitazione alta 1 1 bassa Tipologia familiare tutte le coppie con figli 1 1 coppie di anziani senza figli anziani soli e famiglie monogenitoriali adulti soli e coppie senza figli / altro Condizione occupazionale non manuale 1 1 manuale disoccupato inabili al lavoro, altro Giudizio sulle risorse economiche ottime/adeguate 1 1 scarse/insufficienti Ampiezza demografica area metropolitana 1 1 comuni medi comuni piccoli Ripartizione geografica nord-occidentale 1 1 nord-orientale centro sud e isole

12 Tabella 4.a - Macro livelli di assistenza sanitaria. Maschi, odds ratios (95% C.I.) controllati per l'indice di cronicità ospedaliera specialistica generica farmaceutica Indice di cronicità nessuna cronicità bassa cronicità media cronicità alta cronicità molto alta cronicità Fascia di età Livello d'istruzione laurea diploma media inferiore elementare Qualità abitazione alta bassa Tipologia familiare tutte le coppie con figli coppie di anziani senza figli anziani soli e famiglie monogenitoriali adulti soli e coppie senza figli / altro Condizione occupazionale non manuale manuale disoccupato inabili al lavoro, altro Giudizio sulle risorse economiche ottime/adeguate scarse/insufficienti Ampiezza demografica area metropolitana comuni medi comuni piccoli Ripartizione geografica nord-occidentale nord-orientale centro sud e isole

13 Tabella 4.b - Macro livelli di assistenza sanitaria. Femmine, odds ratios (95% C.I.) controllati per l'indice di cronicità Indice di cronicità ospedaliera specialistica generica farmaceutica nessuna cronicità bassa cronicità media cronicità alta cronicità molto alta cronicità Fascia di età Livello d'istruzione laurea diploma media inferiore elementare Qualità abitazione alta bassa Tipologia familiare tutte le coppie con figli coppie di anziani senza figli anziani soli e famiglie monogenitoriali adulti soli e coppie senza figli/ altro Condizione occupazionale non manuale manuale disoccupato inabili al lavoro, altro Giudizio sulle risorse economiche ottime/adeguate scarse/insufficienti Ampiezza demografica area metropolitana comuni medi comuni piccoli Ripartizione geografica nord-occidentale nord-orientale centro sud e isole " 13

14 Tabella 5.a - Indicatore globale di assistenza sanitaria e macro livelli. Maschi, odds ratios (95% C.I.) Indice di cronicità indice globale ospedaliera specialistica generica farmaceutica Livello d'istruzione laurea diploma media inferiore elementare Qualità abitazione alta bassa Tipologia familiare tutte le coppie con figli coppie di anziani senza figli anziani soli e famiglie monogenitoriali adulti soli e coppie senza figli Condizione occupazionale non manuale manuale disoccupato inabili al lavoro, altro Giudizio sulle risorse econ. ottime/adeguate scarse/insufficienti Ampiezza demografica area metropolitana comuni medi comuni piccoli Ripartizione geografica nord-occidentale nord-orientale centro sud e isole :;i ~ 14 I

15 TabeIia 5.b - Indicatore globale di assistenza sanitaria e macro livelli. Femmine, odds ratios (95% C.I.) ") Indice di cronicità indice globale ospedaliera specialistica generica farmaceutica Livello d'istruzione laurea diploma media inferiore elementare Qualità abitazione alta bassa Tipologia familiare tutte le coppie con figli coppie di anziani senza figli anziani soli e famiglie monogenitoriali adulti soli e coppie senza figli / altro Condizione occupazionale non manuale manuale disoccupato inabili al lavoro, altro Giudizio sulle risorse econ. ottime/adeguate scarse/insufficienti Ampiezza demografica area metropolitana comuni medi comuni piccoli Ripartizione geografica nord-occidentale nord-orientale centro sud e isole

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