La terapia del dolore nel paziente affetto da neoplasia.

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1 La terapia del dolore nel paziente affetto da neoplasia

2 EPIDEMIOLOGIA L organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che almeno 4 milioni di persone soffrano di dolore da malattia tumorale Circa il 70 % dei pazienti con un tumore in fase avanzata presenta dolore dovuto alla malattia Uno studio dell Eastern Cooperative Oncology Group dimostra che più del 41% dei pazienti con tumori metastatici solidi lamenta dolori dovuti alla malattia e che il 42% di essi riceve un trattamento analgesico inadeguato

3 Da rilevamenti effettuati nella regione Toscana, nel 1996 ci sono stati 9000 casi di pazienti terminali oncologici pazienti (il 70-90%) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa

4 Cause del dolore neoplastico 1 crescita della massa tumorale compressione dei tronchi nervosi dolore neuropatico infiltrazione di varie strutture (es. invasione della pleura, di articolazioni, vertebre) dolore somatico distensione, flogosi, ostruzione di visceri cavi Dolore viscerale compromissione vascolare dolore ischemico maligno invasione di vasi linfatici ripetizione a distanza del tumore (metastasi)

5 Cause del dolore neoplastico 2 correlato indirettamente alla patologia trattamenti terapeutici chemioterapia (neuriti, necrosi asettica delle ossa lunghe, faringiti etc.) radioterapia (fibrosi, miositi, mucositi, etc.) interventi chirurgici prolungata immobilità (es.decubiti, periartrite) deficit immunitario (herpes zoster) cause psicogene

6 Pertanto, dal punto di vista patogenetico, il dolore può avere un origine: Periferica (viscerale o somatica) Neuropatica Psicogena? Mista (dolore globale)

7 DOLORE GLOBALE

8 Approccio clinico 1 1.Colloquio 2.Definizione dello stadio della malattia 3.Valutazione delle caratteristiche del dolore Continuo Periodico Breaktrough Incident Lieve moderato Forte Insopportabile Urente Crampiforme Colico Sintomi associati

9 Approccio clinico 2 4.Valutazione dell interazione tra componenti sensoriali e psicologiche del dolore 5.Valutazione del cosiddetto Performance Status Relativo alla malattia, al dolore, ma anche alla terapia 6.Valutazione della risposta a terapie analgesiche e antineoplastiche precedentemente effettuate.

10 Valutazione del dolore Una corretta valutazione in ambito oncologico indaga quattro dimensioni preminenti: - lo stato funzionale, riferito all abilità nel soddisfare i bisogni personali, le ambizioni, il ruolo sociale; - lo stato fisico, riferito alla propria percezione della malattia, dovuto alla combinazione tra sintomi del cancro, effetti collaterali del trattamento e condizioni fisiche generali; - lo stato psicologico, sensazione positiva di benessere o negativa di disagio, il vissuto relativo alla propria immagine corporea e alle sue modificazioni, il livello di ansia, la componente depressiva ecc.; - lo stato sociale, riferito al mantenimento della propria immagine sociale, al ruolo in campo del lavoro o familiare, al mantenimento di interessi.

11 Valutazione del dolore Difficile: paziente con compromissione delle funzioni cognitive bambino La valutazione dell intensità dal dolore va effettuata frequentemente durante il periodo di terapia per valutarne i risultati riguardo l analgesia gli eventuali effetti collaterali ed il relativo impatto sulla qualità di vita del paziente.

12 Scale di valutazione del dolore

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14 Terapia Scala della O.M.S. Oppioidi forti e non oppioidi Oppioidi deboli e non oppioidi Non oppioidi

15 Regole generali: Prevenire l insorgenza del dolore somministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN) Mantenere l analgesia per tutto l arco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva

16 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da effetto tetto Evitare di associare farmaci della stessa categoria Trattare energicamente gli effetti collaterali Il primo intervento terapeutico antidolorifico deve essere il trattamento antineoplastico

17 FANS

18 FANS Azione periferica = inibizione delle COX (mediatori del dolore nocicettivo) Azione centrale = inibizione delle COX centrali soprattutto a livello dell ipotalamo e della sostanza grigia periacqueduttale Effetti avversi Effetto tetto Durata azione = da 3 a 12 ore (Paracetamolo)

19 Oppioidi Secondo l OMS gli oppioidi analgesici indicati per il trattamento del dolore da cancro di intensità lieve-moderata sono: Codeina Tramadolo Destropropossifene Per il dolore moderato-severo: Morfina Metadone Ossicodone Fentanyl Buprenorfina Eroina

20 Caratteristiche utili Assenza di effetto tetto Biodisponibilità (per os) Facilità di prescrizione Bassa incidenza di effetti collaterali Azione sul dolore neuropatico Lunga durata d azione Non rischi di accumulo

21 Codeina (metil-morfina) Meccanismo di azione: agisce in gran parte dopo essere stata metabolizzata a morfina Effetti avversi = Rari, scarsa dipendenza e assuefazione Vantaggi = scarso effetto di primo passaggio epatico (ottima efficacia per via enterale) Prescrizione = facile Durata azione = 4/6 ore Potenza vs. morfina 1/10 Dosaggio massimo quotidiano: 300 mg

22 Tramadolo Meccanismo di azione: legame con i recettori oppioidi stimolazione del rilascio neuronale di serotonina inibizione del reuptake presinaptico di serotonina e noradrenalina Biodisponibilità: 68% e poi % per via orale Utile nel dolore neuropatico Effetti avversi: rari, non assuefazione e dipendenza, non depressione respiratoria, non ha effetto tetto Prescrizione = facile Durata azione = 6 ore

23 Agonisti-Antagonisti e Agonisti parziali Pentazocina :Nessun vantaggio rispetto ad altri oppiacei, molti effetti collaterali Buprenorfina Effetti avversi: Allucinazioni Antagonismo di oppioidi forti Effetto tetto Prescrizione = facile Somministrazione sublinguale, i.m. e.v. Durata azione = 6 ore per via sublinguale

24 Morfina Biodispinibiltà per os 35-75% con emivita plasmatica da 1,2 a 4,9 ore. Clerance ridotta altre i 50 anni Effetti avversi = nausea e vomito stipsi costrizione sfintere Oddi depressione respiratoria assuefazione e dipendenza (?) Somministrazione = p.o. i.m. e.v. s.c. spinale Durata azione = 3-4 ore Forme a lento rilascio Forme a rilascio rapido (ORAMORPH) Breaktrough pain

25 Ossicodone Oppioide semisintetico agonista mu e K, strutturalmente simile alla codeina 10 volte più potente Per os ha una biodisponibilità del 87%, emivita palsmatca di 2-3 ore, effetto rapido della durata di 4-5 ore. Per via parenterale ha potenza pari a 2/3 quella della morfina. Non ha effetto tetto Marcata variazione individuale di effetto Prima considerato oppioidi debole (cp con 5 mg di ossicodone e 325 di paracetamolo) Ora è disponibile la forma a rilascio controllato (OXYCONTIN)

26 Agonista mu Fentanyl Molto potente ( volte più della morfina), liposolubile Somministrabile per via transdermica Cerotti da 25 a 100 mcg/ora Sembra che possa ridurre il vomito e la stipsi Utile quando il paziente non si alimenta Va associato un farmaco per il Breaktrough pain

27 Metadone Agonista mu e delta, antagonista dei recettori NMDA, riduce il wind-up spinale Potenza paragonabile alla morfina Buona efficacia per via enterale (scarso effetto di primo passaggio) Alta biodisponibilità per via orale ( 90%) Rapido effetto Lunga emivita (50 ore)

28 Metadone Durata media dell a analgesia è di 4-6 ore dopo mg p os, In genere si somministra ogni 8-12 ore per evitare fenomeni di accumulo Assenza di metaboliti attivi Ridotta induzione della tolleranza Basso costo Minor incidenza di stipsi rispetto alla morfina Molto utile nel dolore Neuropatico

29 Antidepressivi tono dell umore Adiuvanti 1 attivano il sistema di controllo del dolore a basse dosi molto utili nel dolore neuropatico Anticonvulsivanti carbamazepina e gabapentin, azione analgesica nel dolore neuropatico (invasione plessica) Tranquillanti Antiemetici Steroidi Miorilassanti Bifosfonati

30 Adiuvanti 2 Anestetici locali per uso esterno (p. es. nelle mucositi) e per somministrazione orale (mexiletina) Clonidina - via spinale sistema endogeno di controllo del dolore Ketamina via spinale antagonista NMDA

31 Strategie per potenziare l analgesia e ridurre gli effetti collaterali degli oppioidi Misure generali: ridurre la dose idratare adeguatamente il paziente ridurre il numero delle associazioni farmacologiche Usare i farmaci adiuvanti Cambiare la via di somministrazione degli oppioidi (transcutanea, sottocutanea, e.v.) Cambiare il tipo di oppioide (rotazione degli oppioidi)

32 La rotazione degli oppioidi IL principio su cui si basa è quello della tolleranza incrociata incompleta, è una osservazione clinica che potrebbe essere spiegata con: Azione su sottotipi recettoriali diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

33 Terapie invasive Probabilmente solo nell 1-2% dei pazienti c è una vera indicazione con trattamenti perimidollari o neurolitici: Somministrazione perimidollare (peridurale, sottodurale) Neurolisi di Plessi o Nervi (ETP pancreas, Mesotelioma) Neurolisi sottodurali Blocchi anestetici di strutture nervose sensitive o autonomiche.

34 Indicazioni generali per l uso della via perimidollare nel dolore da cancro Insuccesso del trattamento per via sistemica con oppiacei maggiori anche a dosi elevate Efficacia della terapia sistemica, associata però a gravi ed insopportabili effetti collaterali.

35 Vantaggi: Riduzione degli effetti collaterali Miglior controllo del dolore se localizzato Particolarmente indicato nelle plessopatie (dolore neuropatico) Possibilità di associare anestetici locali per il controllo del dolore incident

36 Effetti avversi Legati agli oppiacei Parestesie Ipostenia Ipotensione ortostatica Tachifilassi Concentrazioni non superiori a 0.25% o dosi quotidiane non superiori a 12.5 mg di bupivacaina sono gravate da incidenza insignificante di effetti collaterali (Mercadante 1994).

37 Nei pazienti affetti da cancro è stata osservato un elevato livello di Glicoproteina alfa-1-acida che sembra ridurre i livelli plasmatici di bupivacaina. L instaurarsi di una tolleranza agli oppiacei può spiegare la loro ridotta tossicità sul Sistema nervoso centrale anche per somministrazioni prolungate (Du Pen 1992)

38 Limitazioni Performance status Rifiuto del paziente Turbe della coagulazione Infezioni diffuse o della zona dove deve essere posizionato il catetere Alterazioni anatomiche pregresse o determinate dalla patologia stessa

39 Per affrontare correttamente il dolore da cancro in generale bisogna impostare una "strategia terapeutica " cioè un programma a lunga scadenza che comprenda interventi farmacologici, invasivi ed assistenziali da prevedersi in momenti successivi del decorso della malattia neoplastica