Poche delle cose che il medico fa sono più importanti dell alleviare il dolore (Angell 1982)

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1 Poche delle cose che il medico fa sono più importanti dell alleviare il dolore (Angell 1982) Il dolore è un nefando Signore dell umanità, più terribile della morte stessa (Albert Schweitzer) Il dolore è l unica entità alla quale si obbedisce sempre Marcel Proust Dei rimedi che a Dio onnipotente è piaciuto dare all uomo per alleviare la sua sofferenza, nessuno è così universale ed efficace come l oppio (Sydenham 1680)

2 I pregiudizi che ancora limitano l uso di oppioidi Possono causare dipendenza anche quando vengono usati in analgesia? Sono associati a tolleranza dell effetto analgesico? Presentano una elevata incidenza di effetti collaterali severi? Possono determinare un deterioramento cognitivo e funzionale? Cicala R, 2004

3 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Possono causare dipendenza quando usati per analgesia? Boston Collaborative Drug Surveillance Project: solo 4 casi di dipendenza iatrogena su pazienti ospedalizzati e senza storia di precedente dipendenza US survey: nessun caso di dipendenza su oltre pazienti Portenoy e Foley: 2 casi di dipendenza in 38 pazienti monitorati per 7 anni; entrambi avevano precedenti di abuso di sostanze Altra survey: nessun caso di dipendenza in 100 pazienti in terapia per 224 giorni (media)

4 I dati della letteratura Evans e coll. su 717 Pazienti esaminati non solo per dolore oncologico ne ha trovati solo 9 dipendenti da oppioidi (17) In un altro studio (18) Porter ha mostrato che solo 4 su pazienti oncologici erano psicologicamente dipendenti dagli oppioidi somministrati per il dolore. (17) Evans PJ, Lloyd JW, Jack TM: Cryoanalgesia for intractable perineal pain. JR Soc Med 74:804, 1981 (18) Porter J, Jick H: Addiction rare in patients treated with narcotics N Eng Med 302:123, 1980

5 Casi di dipendenza psicologica a seguito di somministrazione di oppioidi Autore N dei casi di dipendenza psicologica per campione di pazienti Porter and Jick 4/11882 pz dolore oncologico Pegelow 1/510 pz. dolore oncologico Brozovic et Al. 0/619 pz. dolore non oncologico Vichinsky et Al. 3/101 pz. dolore n on oncologico Schug et Al. 1/550 pz. dolore oncologico Kanner e Foley 0/86 pz. dolore oncologico Evans 7/130 pz. dolore oncologico e non oncologico Taub 5/313 pz. dolore non oncologico Zenz et Al. 0/100 pz. dolore non oncologico Molulin et Al. 0/46 pz. dolore non oncologico Portenoy e Foley 0/36 pz. dolore non oncologico Kanner e Foley 0/15 pz. - dolore non oncologico France et Al. 0/16 pz. - dolore non oncologico Perry e Heidrich 0/>10000 pz. - dolore non oncologico Medina e Diamond 3/23 pz. - dolore non oncologico * pazienti in trattamento per cefalea cronica (da Drayer et al., Journal of Pain SymptomManagement, 1999 Vol. 17) Percentuale 0,03% 0,2% 0,0% 3% 0,2% 0,0% 5,4% 1,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 13%*

6 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Sono associati a tolleranza dell effetto analgesico? Tennant et al: survey di 12 anni su 52 pazienti; adeguata analgesia 88%, parziale analgesia 12%, nessun incremento di dose Zenz et al: 100 pazienti monitorati per 6 mesi; 51 pazienti con buon controllo del dolore e 28 con parziale controllo del dolore; stabilizzazione della dose per la maggioranza dei pazienti e per alcuni anche riduzione Roth et al: pazienti con severa osteoartrosi monitorati per 18 mesi; maggioranza dei pazienti con stabile controllo del dolore a dose stabile di una formulazione a rilascio controllato Cicala R, 2004

7 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Presentano una elevata incidenza di effetti collaterali? La maggioranza dei pazienti sviluppa tolleranza a nausea e vomito nella prima settimana di trattamento I pazienti in terapia a lungo termine sviluppano rapidamente tolleranza agli effetti di depressione respiratoria; è più probabile che si verifichi depressione respiratoria in pazienti naive dopo somministrazione acuta di un oppioide Cicala R, 2004

8 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Possono determinare un deterioramento cognitivo e funzionale? Solo nei primi giorni di assunzione e durante le prime ore dalla somministrazione esiste un potenziale rischio di effetti sulle funzioni cognitive e psicomotorie I pazienti in terapia con oppioidi, quando sono stabilizzati, non vanno incontro a disabilità cognitiva o disturbi psicomotori (è il dolore che ha effetti negativi su funzioni cognitive e psicomotorie) Studi epidemiologici hanno dimostrato che per i pazienti in terapia a lungo termine il rischio di incidenti automobilistici non è superiore rispetto alla popolazione generale Cicala R, 2004

9 Miti da sfatare La depressione respiratoria, indotta da somministrazione orale di morfina o di altri oppioidi, è clinicamente trascurabile e può essere sfruttata per sedare il paziente Non esiste un effetto tetto, al contrario dei FANS, e quindi il dosaggio può essere aumentato, teoricamente senza un reale limite, per ottenere una maggior risposta antalgica Non esiste una dose letale di morfina per os La stipsi è una azione e non un effetto collaterale degli oppioidi. Non va incontro a tolleranza. Va sempre trattata se usiamo oppiacei.

10 Miti da sfatare Alla scomparsa del dolore, quale si ottiene per esempio con una neurolisi del plesso celiaco, se si sospende l oppioide non si verifica sindrome da astinenza. Di solito, un paziente che assume dosaggi elevati di oppioide è un paziente che è stato trattato in modo inadeguato nelle prime fasi del suo percorso dolore malattia, favorendo in tal modo non solo processi di sensibilizzazione, ma soprattutto una non adeguata sedazione dei recettori del dolore, con successiva risposta anomala degli stessi.

11 Opiophobia and cancer pain in Europe (M. Zenz, A. Willber -Strumfp, The Lancet, vol. 24- april 1993) Opiophobia and the Undertreatement of Pain (S. Bennett - Baltimore March 15, 2002 World Congress of American Pain Society)

12 OPIOPHOBIA La conseguente ricaduta sulla persona sofferente per dolore realizza quello che Melzack ha definito il dramma della sofferenza inutile

13 Oppiofobia Spesso gli oppiacei forti non sono prescritti, benché il loro uso sia chiaramente indicato, o sono prescritti in modo inadeguato (dosi insufficienti o a intervalli troppo lunghi). Le ragioni per questo atteggiamento sono: paura di abuso e dipendenza paura degli effetti collaterali (soprattutto depressione respiratoria) difficoltà nelle modalità di prescrizione

14 Oppiofobia Cio che fa paura al paziente: Oppiacei = allora sto morendo Oppiacei = allora diventerò un drogato

15 Oppiofobia cio che non fa paura a nessuno: gli anti-infiammatori la codeina il tramadolo

16 Oppiofobia Ciò che fa paura alla famiglia: Morfina = diventerà un drogato cosa dira la gente? potremo comunicare con lui? gli accorciano la vita? ma questi farmaci non si danno solo ai morenti o a chi soffre di cancro?

17 Oppiofobia Cio che fa paura al medico: prescrivere gli oppioidi usare il ricettario per stupefacenti prescrivere la morfina.perchè: * causa dipendenza ed effetti collaterali * accorcia la vita...

18 è lecito alleviare il dolore tramite narcotici, quando il risultato consiste in una diminuzione della coscienza ed in una riduzione della vita se non esiste altro mezzo (Giovanni Paolo II: Evangelium Vitae 1995) Ho riscontrato che, quando non provavo dolore, riuscivo a dimenticarmi di avere un tumore (Affermazione di un paziente affetto da dolore dovuto a tumore)

19 Tutti dobbiamo morire. Ma, il fatto che io possa salvarlo da giorni di tortura, è ciò che io sento come mio grande e giusto privilegio. Il dolore è un padrone più terribile per il genere umano di quanto non lo sia la morte stessa (Albert Schweitzer, MD - Premio Nobel per la Pace) Se sappiamo che il dolore severo e la sofferenza possono essere alleviati e non facciamo niente, noi stessi siamo torturatori (Primo Levi, Scrittore)

20 Oppiofobia paura di abuso e dipendenza TOLLERANZA Necessità di aumentare la dose per ottenere l effetto desiderato DIPENDENZA Dipendenza fisica: all interruzione improvvisa del trattamento si presentano i segni dell astinenza DIPENDENZA PSICOLOGICA Desiderio irresistibile di nuovo farmaco dopo la somministrazione ripetuta della sostanza ( addiction )

21 Oppiofobia La paura di dipendenza è indicata come la causa più comune di un inadeguato trattamento, malgrado l assoluta certezza che tale fenomeno sia del tutto trascurabile nei pazienti che degli oppiacei fanno un uso analgesico Si parla di PSEUDODIPENDENZA in quei pazienti nei quali il dolore è scarsamente controllato per un inadeguato dosaggio di oppiacei. Il loro comportamento, con richiesta di analgesico, viene scambiata per dipendenza, anziché essere attribuito ad una minimizzazione, da parte dell operatore sanitario, del dolore del malato.

22 Oppiofobia paura degli effetti collaterali DEPRESSIONE RESPIRATORIA Deriva dall effetto centrale degli oppiacei sul centro del respiro. In realtà, nei pazienti con dolore l effetto depressore degli oppiacei sulla ventilazione è compensato dall effetto stimolante del dolore sulla respirazione, con il risultato che nei pazienti con dolore il rischio di depressione respiratoria è limitato. E trascurabile con oppiacei per via orale o per via transcutanea a dosaggi corretti IL DOLORE AUMENTA LA FREQUENZA RESPIRATORIA

23 Obiettivi del trattamento del dolore cronico Alleviare il dolore Miglioramento funzionale Minore onere sulle risorse sanitarie Ripristino o mantenimento delle capacità lavorative

24 Oppiacei nel dolore cronico non cancer related Gli obiettivi del trattamento del dolore non da cancro sono differenti da quelli del dolore da cancro Alleviare il dolore, non abolirlo totalmente Nel trattamento del dolore non da cancro si dovrebbe cercare il compromesso tra un livello di analgesia ottimale ed alcuni effetti collaterali, che a loro volta possono condizionare la qualità della vita La maggior parte dei pazienti ritiene che un valore di dolore residuo è un giusto e accettabile compromesso

25 Uso degli oppiacei nel dolore non da cancro Efficacia E stato visto che gli oppiacei sono complessivamente meno efficaci in questi tipi di dolore rispetto a quello da cancro. Tuttavia non c è dubbio che alcuni pazienti possano ottenere beneficio dalla terapia con oppiacei. Questo tipo di trattamento deve essere considerato una valida opzione terapeutica per i pazienti con dolore non da cancro. Gli oppiacei possono essere somministrati anche per lunghi periodi di tempo a pazienti non oncologici. Vi è una certa resistenza al loro uso sia da parte del medico sia da parte dei pazienti.

26 Pre-requisiti per iniziare un trattamento con oppiacei in un paziente con dolore non da cancro Diagnosi certa di dolore nocicettivo Valutazione della eventuale componente neuropatica Remissione del dolore almeno del 50% nei casi trattati con oppiacei

27 L efficacia degli oppiacei è stata dimostrata nel dolore nocicettivo ed in vario grado anche nel dolore neuropatico. In quest ultimo caso, la risposta agli oppiacei è individuale e imprevedibile. Perciò si deve anche considerare un trattamento del dolore neuropatico con oppiacei quando questo non può essere adeguatamente controllato con altri trattamenti o procedure. Il medico dovrebbe tentare di capire se il dolore può essere responsivo agli oppiacei o meno. L obiettivo è una sua riduzione di almeno il 50% con limitati effetti collaterali.

28 Prerequisiti organizzativi per un trattamento con oppiacei di un dolore cronico non da cancro RISORSE ASSISTENZIALI DI TERAPIA DEL DOLORE E necessaria la collaborazione di un Centro di Terapia del dolore al quale fare riferimento NESSUNA STORIA DI DIPENDENZA DA OPPIACEI Non ci deve essere alcuna dipendenza precedente da oppiacei o da sostanze attive sul SNC, quali anche le benzodiazepine DISPONIBILITA DEL PAZIENTE A COLLABORARE E A TENERE UN DIARIO I pazienti devono essere coinvolti e devono tenere un diario (Germania, Danimarca, Svezia)

29 Criteri per il trattamento con oppiacei di un dolore cronico non da cancro INFORMAZIONE DEL PAZIENTE Prima di iniziare la terapia con oppiacei forti devono essere esaurientemente definiti la durata e gli obiettivi del trattamento CONTRATTO SCRITTO RIGUARDANTE GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO, LA DURATA E LE REGOLE DI COMPORTAMENTO I pazienti vanno informati sui criteri di un eventuale sospensione del trattamento (Germania, Danimarca, Svezia)

30 Criteri per il trattamento con oppiacei di un dolore cronico non da cancro PRECISAZIONE SU EVENTUALI FARMACI SUPPLEMENTARI REGOLARE MONITORAGGIO DELL EFFICACIA E DEGLI EFFETTI COLLATERALI Con valutazione dell opportunità di proseguire nella terapia

31 Oppiacei nel dolore cronico non da cancro Indicazioni INEFFICACIA DEGLI ANALGESICI NON OPPIACEI NON POSSONO ESSERE SOMMINISTRATE ALTE DOSI DI ANALGESICI MINORI A CAUSA DEGLI EFFETTI COLLATERALI CONTROINDICAZIONI PER GLI ANALGESICI MINORI ALTRE PROCEDURE (non farmacologiche) NON EFFICACI

32 Oppiacei nel dolore cronico non da cancro Farmaci utilizzabili TRAMADOLO MORFINA OSSICODONE (METADONE) BUPRENORFINA FENTANYL Vie di somministrazione orale transdermica

33 Associazione Ossicodone 5 mg e Paracetamolo 325 mg cp Oppioide agonista Dosaggi da 5-10 mg Posologia: 1 cp ogni 4-6 ore Indicazioni: Dolore cronico nocicettivo, dolore misto, dolore neuropatico.

34 Ossicodone C Peter N. Watson, Dwight Moulin, Judith Watt- Watson, A. Gordon: Controlled-Release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy. Pain 105 (2003) C.Peter N. Watson, MD, FRCP; and Najib Babul, PharmaD: Efficacy of oxycodone in neuropathic painneurology 1998 June, 50; J. S. Gimbel MD; P. Richards, MD,, PhD; and Russel K. Portenoy, MD: Controlled- release oxycodone for pain in diabetic neuropathy. A randomized controlled trial. Neurology 60 March 2003, pag

35 Oppiacei nel dolore cronico non da cancro Criteri di sospensione ASSENZA DI REMISSIONE DEL DOLORE, ASSENZA DI MIGLIORAMENTI FUNZIONALI Se il dolore non migliora o non c è recupero funzionale, la somministrazione di oppiacei dovrebbe essere sospesa e la diagnosi rivalutata AUMENTO INCONTROLLATO DELLA DOSE Se vi è un aumento non correlato con la sintomatologia dolorosa SOMMINISTRAZIONI IRREGOLARI ASSUNZIONE DI FARMACI NON PRESCRITTI

36 I morfinosimili legandosi ai recettori presenti sulle fibre afferenti primarie determinano una inibizione dell impulso nocicettivo