4 CRITICITÀ E PRIORITÀ PER L ASSISTENZA E L ORGANIZZAZIONE SANITARIA

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1 4 CRITICITÀ E PRIORITÀ PER L ASSISTENZA E L ORGANIZZAZIONE SANITARIA 4.1 Salute e sanità: un modello per identificare i determinanti della salute nell assistenza e nell organizzazione sanitaria Il modello concettuale utilizzato nel paragrafo 3.1 per spiegare il ruolo dei determinanti della salute riserva all assistenza sanitaria un ruolo importante nella modificazione della storia naturale della malattia, in termini di miglioramento della sopravvivenza, della funzionalità residua e dell autosufficienza e in termini di qualità della vita. Quale sia il contributo relativo dell assistenza sanitaria nello spiegare il miglioramento della speranza di vita in Piemonte non è facile da disarticolare da quello della prevenzione. In Piemonte la mortalità totale, standardizzata per età, è migliorata tra il 1980 e il 2000 in media del 33% in entrambi i generi. Ma la mortalità per le malattie ischemiche del cuore, la patologia più rilevante per frequenza e gravità agli inizi degli anni Ottanta, è diminuita del 46% tra gli uomini e del 49% tra le donne. Come argomentato al paragrafo 2.4, questa diminuzione del rischio di mortalità è merito per metà della diminuzione di incidenza legata alla prevenzione sulle condizioni e gli stili di vita (in effetti su un versante più ampio, quello delle cause di mortalità correlate al fumo, il miglioramento è stato di una dimensione comparabile, circa il 33% tra gli uomini); e per metà al miglioramento di sopravvivenza dovuto ai brillanti risultati nell assistenza cardiologica (dalla tempestività di accesso nell emergenza alla rete di unità coronariche). In questo caso si può apprezzare come il servizio sanitario regionale abbia dato un contributo significativo al miglioramento degli esiti di salute nella popolazione. Nel caso dei tumori, che pur presentano ancora un andamento di incidenza crescente, si è già visto che il dato di mortalità decrescente segnala un consistente e continuo miglioramento della sopravvivenza (paragrafo 2.4), che può essere correlato alla combinazione di effetto dell anticipazione diagnostica e dell aumentata efficacia dei trattamenti. Basterebbero questi due esempi per dimostrare la rilevanza dell assistenza sanitaria nel modificare significativamente gli esiti di malattia e per giustificare l attenzione della relazione sullo stato di salute non solo alla prevenzione dei problemi di salute, ma anche al loro trattamento, anche se sarebbe opportuno uno sforzo di ricerca più sistematico per valutare l impatto sulla salute dell assistenza sanitaria. In questo contesto la relazione ha quindi il compito di identificare quelle criticità nell organizzazione e nell erogazione dell assistenza sanitaria che possono minacciare gli esiti di salute, anche alla luce degli elementi di contesto che sono stati esaminati in introduzione. Le principali dimensioni dell assistenza che verranno esaminate sono da un lato quelle che riguardano l uso dei servizi (assistenza ospedaliera, specialistica e territoriale) e la loro relazione con il bisogno e con l offerta; dall altro lato quelle che riguardano i principali determinanti della qualità dell assistenza, cioè la sua appropriatezza e la continuità. In entrambi i casi l analisi si concentrerà sulla ricerca di variazioni geografiche, sociali e temporali, che segnalino criticità particolari nella distribuzione dell assistenza e della sua qualità, sulla base dei dati disponibili. In questo campo l atlante sanitario regionale su base comunale, in fase avanzata di realizzazione (Tabella 1.1), ha consentito di analizzare le caratteristiche del bisogno, della domanda e dell offerta di assistenza sanitaria, in particolare quella ospedaliera e quella specialistica ambulatoriale. Purtroppo non esistono informazioni di analiticità paragonabile per l assistenza territoriale. Inoltre tutte queste fonti informative sono relative alla popolazione che esprime al servizio sanitario (pubblico o privato accreditato) una domanda di assistenza, mentre non coprono i bisogni di popolazione non espressi o soddisfatti in sede privata non accreditata. Per questo scopo esiste una indagine campionaria di popolazione condotta ogni cinque anni dall ISTAT in collaborazione col Ministero della Salute e le Regioni, che per il Piemonte intervista un campione di circa persone per misurare lo stato di salute percepito, gli stili di vita, nonché l uso dei servizi; purtroppo l ultima edizione dell indagine utilizzabile per questa relazione sanitaria è quella del 2000, mentre i dati validati di quella del 2005 saranno disponibili solo dopo l estate

2 Le implicazioni per le politiche di questa parte introduttiva riguardano da un lato la necessità di moltiplicare gli sforzi scientifici per stimare con maggiore analiticità il ruolo dell assistenza sanitaria nel migliorare gli indicatori di salute della popolazione per poter definire target quantitativi della programmazione sanitaria; dall altro la necessità di colmare alcune gravi lacune conoscitive che riguardano il settore dell assistenza territoriale e quello dell area del bisogno non espresso, lacune che risultano particolarmente critiche per il governo del sistema. 4.2 L uso dei servizi sanitari nella popolazione piemontese Indicazioni sull uso dei servizi sanitari da parte della popolazione piemontese possono essere ricavate dall indagine sulle condizioni di salute dell ISTAT (Tabella 1.1), che raccoglie una estesa quantità di informazioni su molteplici aspetti delle condizioni di salute e dei suoi determinanti sanitari e non sanitari. L indagine viene svolta con cadenza quinquennale su un campione rappresentativo della popolazione italiana e consente l analisi anche a livello di area vasta sub-regionale. Tra le informazioni rilevate sono presenti numerose caratteristiche socio-demografiche della popolazione, la frequenza e l intensità di utilizzo dei servizi sanitari (ricoveri, assistenza specialistica ambulatoriale, farmaci, visite mediche specialistiche, assistenza territoriale). Al fine di sintetizzare la mole informativa è stato ricavato un indice aggregato di ricorso ai servizi sanitari, che cumula, per ogni individuo del campione, la frequenza di utilizzo delle diverse forme assistenziali opportunamente pesate secondo il valore economico di ciascun livello di assistenza. L indice è stato quindi categorizzato in 4 livelli, che rappresentano fasce di progressiva intensità di uso (nessuno, basso, medio, alto). Un primo nucleo di indicazioni di interesse provengono dall analisi delle differenze nella prevalenza di utilizzo dei servizi (standardizzate per età) per area geografica e livello socio-economico. Le donne presentano una quota marcatamente più elevata di intense consumatrici di servizi sanitari rispetto agli uomini (28,2% rispetto a 20,8%). Le differenze territoriali nel ricorso all assistenza sanitaria (Tabella 4.1) risultano piuttosto forti evidenziando pattern geografici subregionali ben caratterizzati. Nel quadrante nord-orientale (province di Novara, Vercelli, Verbania, Biella) si osserva la quota di soggetti più elevata (in percentuale) con uso alto di servizi sanitari sia tra gli uomini (24,9; 95%IC 14,3-35,6) che tra le donne (30,7; 95%IC 20,4-41,1). Se per gli uomini teniamo conto anche del quadrante sud-orientale in cui i valori risultano solo lievemente più bassi si disegna una partizione netta della Regione in 2 subaree, caratterizzate da alto utilizzo (quadrante orientale e settentrionale) e da basso utilizzo (quadranti di Torino e Cuneo). Tra le donne invece la geografia appare più frastagliata. La maggiore frequenza di soggetti che non hanno fatto ricorso all assistenza sanitaria si trova invece nel quadrante della Provincia di Torino, sia per gli uomini (22,4 95%IC 15,1-29,6) che per le donne (14,9; 95%IC 9,4-20,4). L analisi stratificata per dimensione comunale evidenzia invece una maggiore frequenza di utilizzatori intensi di servizi nei comuni di medie dimensioni ( abitanti). Differenze si osservano anche per livello socio-economico: particolarmente interessante l analisi per livello di istruzione, in cui si osserva una prevalenza di alto uso di servizi più elevata tra le fasce di popolazione più scolarizzate (21,4; 95%IC 11,4-31) tra gli uomini, mentre tra le donne la prevalenza più elevata si osserva per la fascia meno scolarizzata (33,4; 95%IC 21,5-45,2). Differenze tra i generi si osservano per la classe sociale, in quanto tra gli uomini gli operai e la classe impiegatizia fanno osservare prevalenze di utilizzo più elevate, mentre tra le donne la classe borghese è quella che fa un uso più intenso dei servizi. Se si scompongono tra loro i diversi livelli di assistenza, risulta evidente che le persone di bassa posizione sociale consumano di più l assistenza medico generica e l assistenza ospedaliera, conformemente alla loro maggiore prevalenza di problemi di salute, mentre utilizzano di meno l assistenza specialistica. 86

3 Ovviamente è importante interpretare le differenze nei sottogruppi di popolazione tenendo conto anche dello stato di salute della popolazione, in quanto principale determinante dell uso di servizi sanitari. A questo fine sono stati costruiti modelli statistici per studiare le differenze nell uso a parità di età e stato di salute percepito. I risultati evidenziano un utilizzo dei servizi crescente con il peggioramento dello stato di salute e con l aumentare del livello di istruzione, in entrambi i generi. L indicazione programmatoria più importante che emerge da queste osservazioni risiede nell evidenza di fasce di popolazione che, a parità di stato di salute (misurato attraverso i dati rilevati nel corso dell indagine stessa), fanno un uso diversamente intenso dell assistenza sanitaria. L edizione dell Indagine sulle condizioni di salute del 2005 è in fase di completamento e nei prossimi mesi consentirà di monitorare l evoluzione del fenomeno nel corso degli ultimi 5 anni. Tabella 4.1 Frequenza di ricorso ai servizi in Piemonte secondo il quadrante, nell Indagine Istat sullo stato di salute e il ricorso ai servizi, Uomini nessuna bassa media alta Osservati IC inf TS IC sup Osservati IC inf TS IC sup Osservati IC inf TS IC sup Osservati IC inf TS IC sup TO-Comune ,3 15,5 21, ,0 42,8 53, ,6 22,1 33, ,9 19,5 29,1 TO-Provincia ,1 22,4 29, ,6 34,1 42, ,3 23,7 32, ,8 19,9 27,9 CUNEO ,6 22,0 33, ,2 38,2 52, ,1 21,4 32, ,0 18,4 29,8 AT, AL ,5 18,4 28, ,2 35,8 48, ,9 24,3 35, ,1 21,5 32,9 NO, VC, BI, VB ,5 15,4 23, ,2 35,6 47, ,5 24,0 33, ,3 24,9 35,6 PIEMONTE ,2 19,0 22, ,9 36,9 41, ,7 23,1 27, ,3 20,8 25,3 Donne nessuna bassa media alta Osservati IC inf TS IC sup Osservati IC inf TS IC sup Osservati IC inf TS IC sup Osservati IC inf TS IC sup TO-Comune ,6 11,7 17, ,0 30,0 39, ,3 31,4 43, ,2 26,9 37,6 TO-Provincia ,4 14,9 20, ,3 28,1 36, ,9 29,5 38, ,0 27,5 35,9 CUNEO ,9 11,3 18, ,0 33,2 46, ,0 26,3 38, ,1 29,2 42,3 AT, AL ,0 9,7 16, ,4 32,8 45, ,1 31,9 44, ,4 25,5 36,7 NO, VC, BI, VB ,8 9,2 14, ,4 36,3 47, ,3 23,8 33, ,4 30,7 41,1 PIEMONTE ,0 11,8 14, ,1 31,7 36, ,6 28,3 32, ,6 28,2 32,9 Se la tendenza all eterogeneità geografica e sociale osservata nel 2000 venisse confermata nel 2005, la principale implicazione per le politiche è la necessità di interventi finalizzati alla valutazione dell appropriatezza dell assistenza sanitaria per fasce sociali e nella macroarea orientale e settentrionale della Regione. 4.3 Criticità e priorità nell uso dell assistenza ospedaliera e dell assistenza specialistica L utilizzo integrato dei sistemi informativi sanitari e di dati provenienti da indagini campionarie ad hoc permette di tracciare un profilo delle principali caratteristiche del sistema sanitario piemontese e delle criticità nell uso dei servizi sanitari. In particolare l indagine sulle condizioni di salute dell ISTAT, grazie alla ricchezza dell apparato informativo, si è rivelata strumento utile per descrivere le caratteristiche dell uso di servizi sanitari nella popolazione piemontese. L atlante sanitario regionale su base comunale, in fase avanzata di realizzazione, consente di analizzare le caratteristiche del bisogno, della domanda e dell offerta di assistenza sanitaria, in particolare di quella ospedaliera e specialistica ambulatoriale ( ). Fra i numerosi aspetti indagati, sembrano emergere alcune criticità di particolare rilievo, che consentono di derivare indicazioni per la programmazione sanitaria. 87

4 4.3.1 La geografia dell ospedalizzazione per acuti L ospedalizzazione cosiddetta per acuti nella Regione Piemonte (Figura 4.1) mostra una marcata eterogeneità geografica statisticamente significativa sia per i ricoveri in regime ordinario, sia per i ricoveri effettuati in day-hospital. Nel confronto fra i bienni 1997/98 e 2003/04 la struttura geografica rimane sostanzialmente costante e l intensità delle differenze tende a ridursi in misura molto lieve. Alcune caratteristiche del ricorso al ricovero per acuti risultano assumere particolare rilevanza. Nelle fasce orientali e settentrionali della Regione (Alessandrino, Novarese, Vercellese e VCO) si osserva un eccesso di ospedalizzazione ordinaria rispetto alle rimanenti aree del Piemonte. Figura 4.1. Ospedalizzazione per comune di residenza ; rischi relativi bayesiani Un forte sottoutilizzo del day-hospital è evidente nella fascia montana sud-occidentale e nordoccidentale, mentre l area montana centrale (Val di Susa e valli minori adiacenti) presenta valori più vicini a quelli di Torino e provincia (Figura Figura 4.3). Figura 4.2. Ospedalizzazione in DH per comune di residenza; rischi relativi bayesiani Figura 4.3. Ospedalizzazione in DH per zona altimetrica. Tassi standardizzati per età Le aree in cui si osservano valori più elevati di ospedalizzazione per ricoveri ordinari, risultano caratterizzate, in media, da ricoveri con pesi (coeff.-1,36; p<0,01), spese medie (coeff.-0,61; p<0,01) e giornate medie di degenza (coeff.-0,30; p<0,01) inferiori rispetto alla media regionale. Queste aree sembrano quindi essere caratterizzate da livelli di complessità nella casistica trattata inferiori rispetto alla media (Figura 4.4). 88

5 Figura 4.4. Peso medio dei ricoveri per comune di residenza; rischi relativi bayesiani L eterogeneità geografica osservata a livello macroscopico, si evidenzia anche per alcune procedure chirurgiche quali, ad esempio, l endoprotesi d anca per gli anziani con più di 75 anni, con aree di sovrautilizzo concentrate nelle valli nord-occidentali, nel Novarese, nell Alessandrino e nel Verbano- Cusio-Ossola e l angioplastica (in rapporto ai soggetti ricoverati per infarto miocardico acuto), per cui si osserva un sovrautilizzo nelle aree del Torinese e del Cuneese per il primo biennio e nella fascia centrale della Regione nel Novarese nel secondo biennio (Figura 4.5). Figura 4.5. Ospedalizzazione per comune di residenza; rischi relativi bayesiani Endoprotesi d anca (eta>75 anni) Angioplastica coronarica in soggetti ricoverati per infarto miocardico acuto Ulteriori analisi hanno messo in evidenza livelli piuttosto bassi di variabilità spiegata dal bisogno di salute nell uso di procedure chirurgiche, fatto che potrebbe essere correlato sia con la distribuzione dell inappropriatezza di uso delle procedure (sia in eccesso sia in difetto) sia con l influenza degli squilibri nella distribuzione dell offerta. Nel campo cardiovascolare, ad esempio, solo il 21% della variabilità nell uso di angioplastica e il 13% del bypass aorto-coronarico è spiegato dall occorrenza di infarti acuti del miocardio (Figura 4.6). Anche i tassi di ospedalizzazione per cause oncologiche mostrano una discreta variabilità tra le ASL, ma con una tendenza temporale ad una riduzione. Inoltre la relazione tra fabbisogno stimato di assistenza oncologica (casi incidenti) e livello di attività assistenziale erogata (giornate di ricovero per residente) è negli ultimi anni più associata che non in passato (1). 89

6 Figura 4.6. Correlazione tra ricoveri per Infarto miocardico acuto, angioplastica coronarica e By pass per comune di residenza Angioplastica By pass 7, ,5 5, ,5 4 3,5 3 2,5 2 y = 0,471x +2,5513 R 2 = 0,215 y = 0,4309x +2,1982 R 2 = 0, ,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 tasso std infarto (log) , ,5 5, ,5 4 3,5 3 2,5 2 y = 0,4216x +2,1589 R 2 = 0,1379 y = 0,3914x +2,366 R 2 = 0, ,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 tasso std infarto (log) Negli ultimi anni si osserva anche un incremento dei ricoveri brevi ordinari di 2 o 3 giorni in tutte le ASL (in media pari al 3,3%), che, se da una parte può essere spiegato da un aumento nei livelli di efficienza, dall altra lascia ipotizzare una quota di domanda di Day Hospital non soddisfatta, nonostante il ricorso a questa forma di ospedalizzazione sia in costante aumento (Figura 4.7). Figura 4.7. Ospedalizzazione per ricoveri brevi per comune di residenza ; rischi relativi bayesiani Si evidenzia anche un andamento crescente, a partire dal 1997, nel ricorso all ospedalizzazione privata accreditata, che riguarda, seppur con intensità diverse, tutte le aree del Piemonte. Il fenomeno è particolarmente evidente nelle aree orientali della Regione, in cui, di fronte a valori piuttosto modesti osservati nel 1997, si verifica un incremento molto marcato e continuo, che giunge ai picchi regionali di ricorso alle strutture private (10% dei ricoveri acuti, 14% se si considera anche i privati non accreditati). L analisi del fenomeno deve essere effettuata congiuntamente all osservazione della crescente mobilità passiva extra-regionale per valutare la quota di utilizzo potenzialmente sottratta al ricovero fuori regione e i livelli di appropriatezza nelle prestazioni erogate. Nel settore della assistenza psichiatrica i dati degli studi PROGRES (2, 3) sulle strutture residenziali e di ricovero indicano tassi di turnover e dimissione dalle strutture residenziali molto bassi, che contrastano con le finalità riabilitative di tali strutture e con le rette che assorbono a tali scopi; si rende quindi necessario il potenziamento della qualità dei servizi offerti dal privato sociale ed imprenditoriale, con criteri di appropriatezza non solo strutturali. 90

7 Figura 4.8. Ricorso agli erogatori privati 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0, to città to provincia nord sud est La mobilità passiva da parte dei residenti nella Regione Piemonte, dopo un incremento progressivo protrattosi fino al 2001, ha iniziato lentamente a decrescere (nel 2004 il 7,8% dei ricoveri di residenti è avvenuto al di fuori della Regione contro l 8,1% nel 2001), seppur con intensità e trend temporali eterogenei fra quadranti sanitari. Nel quadrante orientale si osservano valori decrescenti di mobilità passiva verso tutte le Regioni, anche se quest area continua a rimanere caratterizzata da valori molto elevati (13,7%). Il quadrante settentrionale è caratterizzato da valori di mobilità molto elevata (15,6%), con crescente ricorso all ospedalizzazione nella Regione Lombardia (2.315 ricoveri per abitanti nel 2004). Nei rimanenti quadranti (Torino città, Torino Provincia e sud del Piemonte) i valori risultano molto più contenuti (circa il 4%), anche se si osserva una crescente quota di ricoveri nella Regione Lombardia. La mobilità interna alla Regione risulta anche molto marcata, e stabile nel tempo: la quota di ricoveri di residenti che avviene al di fuori del quadrante di residenza oscilla tra il 15% e il 20%. La quota di migrazione fuori regione per motivi oncologici, soprattutto dalle aree di confine con Liguria e Lombardia, è rimasta stabile nel tempo (1). Figura 4.9. Mobilità fuori regione nei ricoveri % to città to provincia nord sud est 91

8 Questo profilo geografico e temporale dell ospedalizzazione per acuti segnala alcune implicazioni per le politiche di programmazione ospedaliera. Si evidenzia una priorità nella riduzione dell eterogeneità geografica nell intensità, nell appropriatezza, nell offerta e nell efficienza dell assistenza sanitaria. Particolare rilevanza dovrà rivestire l introduzione di indicatori di bisogno di salute che consentano di discriminare e quantificare le differenze di ospedalizzazione che non sono spiegabili in termini di bisogno. Questa operazione dovrebbe essere condotta per tutte le procedure che hanno un maggiore impatto sulla salute e sui costi, in modo da introdurre quelle correzioni sulla distribuzione dell offerta o sulla appropriatezza che sono necessarie per ridurre tale eterogeneità. In qualche caso l eterogeneità geografica sembra indicare difficoltà di accesso alle prestazioni appropriate, in particolare in Day Hospital e nelle aree della fascia montana, difficoltà che dovrebbero esser contrastate con appropriate misure di programmazione dell offerta. Questa forte eterogeneità geografica suggerisce anche di accompagnare il processo di accreditamento delle strutture sanitarie, soprattutto nel privato, con valutazioni di appropriatezza nell assistenza erogata, in particolare nel campo della salute mentale. La spiccata e stabile tendenza all ospedalizzazione fuori regione dovrebbe essere studiata più approfonditamente per capire a quali bisogni di salute corrisponda, quanto sia risultato di un marketing dalle regioni confinanti, e se sia opportuno correggerla con politiche di adeguamento dell offerta di assistenza appropriata o se non sia da collocare nel contesto di quel concetto di aree vaste o di poli socio-economici transregionali, di cui parla il documento strategico regionale attraverso i quali bisognerebbe trovare adeguate formule di programmazione interregionale La geografia dell offerta di assistenza ospedaliera e le relazioni tra uso e offerta La distribuzione geografica comunale dei posti letto per ricoveri acuti mostra, come noto, una rappresentazione puntiforme che rispecchia la presenza di strutture ospedaliere nei Comuni, con tassi più elevati in corrispondenza dei grandi centri urbani. 59 Comuni avevano nel 2003 almeno un posto letto per ricoveri acuti. Le criticità più rilevanti vengono fornite dall analisi dell accesso all assistenza effettuata mediante l utilizzo delle distanze dai punti di assistenza (Figura 4.12). I centri di pronto soccorso risultano molto diffusi sul territorio; solo la fascia montana sud-occidentale evidenzia potenziali problemi di accesso ai centri più vicini. Il DEA di II livello è presente nei quattro grandi poli ospedalieri (Torino, Cuneo, Alessandria e Novara) di attrazione per la casistica più complessa corrispondenti alle aree in cui sono ubicate le grandi aziende ospedaliere regionali. L area del VCO sembra essere penalizzata da una eccessiva distanza dal punto di accesso al DEA di II livello di riferimento (Novara). E possibile descrivere l offerta in modo multidimensionale mediante il ricorso a un indicatore composito che tiene conto congiuntamente della capacità di posti letto in relazione alla distanza fra Comune di ubicazione e di residenza. Utilizzando questa prospettiva la città di Torino sembra rappresentare l unico epicentro gravitazionale per l assistenza ospedaliera regionale, come risultante di concentrazione della quota più elevata di strutture complesse e di distanza media più bassa per l accesso al ricovero da parte della popolazione regionale. Ulteriori spunti critici provengono dall analisi delle relazioni tra domanda e offerta di assistenza ospedaliera. Circa il 20% della variabilità complessiva nell ospedalizzazione regionale è spiegato dalla presenza di posti letto (Figura 4.10). Questo valore può essere considerato il riferimento medio regionale per la quantificazione dell induzione dell offerta sulla domanda. Pressoché tutta la relazione è spiegata dai ricoveri in regime medico. Sembra quindi che il ruolo esercitato dall offerta sull ospedalizzazione riguardi i 92

9 ricoveri meno complessi, dei quali i ricoveri inappropriati rappresentano una quota. Peraltro l attrazione dell offerta viene esercitata prevalentemente sui residenti nell area. Figura Correlazione tra ricoveri e posti letto 9,6 drg medici drg chir tassi std di ospedalizzazione (log) 9,4 y = 0,0309x + 8,9708 R 2 = 0,2004 9,2 9 y = 0,0055x + 8,955 R 2 = 0,0183 8,8 8,6 8,4 8, posti letto (x 1000) 10 La distanza non sembra svolgere alcun ruolo nella spiegazione della variabilità dell ospedalizzazione in emergenza; mentre spiega parte della variabilità di uso di alcune procedure chirurgiche, quali, ad esempio, l endoprotesi d anca (R 2 =0,12), e l endoarterectomia carotidea (R 2 =0,06). Un ulteriore dimensione dell offerta legata all ospedalizzazione riguarda la tendenza all indirizzamento al ricovero da parte dei medici di medicina generale (MMG). Pur essendo la quantificazione di questo fenomeno fortemente limitata dalla disponibilità di flussi informativi sull attività prescrittiva dei MMG, si può osservare, su una categoria di ricoveri ad elevato rischio di inappropriatezza, quali i ricoveri per diabete senza complicanze, una relazione lineare positiva (coeff. 0,15; p<0,05) tra tassi di ospedalizzazione e tassi di presenza di MMG. Figura Correlazione tra ricoveri per diabete e MMG tassi std di ricovero per diabete (log 7,1 7 6,9 6,8 6,7 6,6 6,5 y = 0,1502x + 6,545 R 2 = 0,1833 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 medici di base (x 1000 ab >14 anni) Figura Distanza dal più vicino ospedale di alta complessità minuti di percorrenza. 93

10 Infine la spesa complessiva per ospedalizzazione acuta è aumentata del 30% dal biennio 1997/98 al biennio 2002/03. L incremento riguarda tutte le fasce di età, ma in particolare si concentra nelle fasce di età La spesa complessiva risulta più elevata nella fascia di età 45-64, mentre la spesa media, che nel biennio 1997/98 risulta più elevata nella classe 75-84, si sposta nell ultimo biennio nella fascia di età anni. Il fenomeno assume maggiore rilevanza se si tiene conto del fatto che risulta omogeneamente distribuito in tutti i quadranti regionali. Si può quindi ipotizzare che i ricoveri a maggiore complessità si vadano spostando verso fasce di età meno anziane. Un ulteriore indizio in questa direzione proviene dall analisi per tipo di DRG, che mostra come lo spostamento della spesa media più elevata nella fascia sia concentrato nei DRG chirurgici, e non riguardi invece l ospedalizzazione per DRG medici. Questo è un fenomeno di difficile interpretazione, che richiede una più approfondita valutazione del cambiamento dei bisogni di salute della fascia di età anni in un periodo di tempo così breve. Questa geografia dell offerta e del modo con cui offerta e domanda si incontrano suggerisce alcune implicazioni per le politiche. Si dovrebbe valutare l opportunità di adeguare l offerta per emergenza nell area sudoccidentale del Piemonte; e quella per emergenza ad elevata complessità nell area settentrionale. Sarebbe utile valutare i potenziali benefici di un adeguamento dell offerta che crei un ulteriore polo di attrazione regionale oltre a quello della città di Torino, anche con la finalità di ridurre la mobilità passiva dell area orientale, nel caso non venga considerata un area vasta transregionale. Le aree che presentano la più forte induzione dell offerta sulla domanda dovrebbero essere oggetto di una revisione dell offerta che sia più commisurata alla distribuzione dei bisogni di salute della popolazione. Nelle stesse aree occorrerebbe studiare più a fondo il ruolo di indirizzamento al ricovero da parte dei Medici di Medicina Generale per valutare le possibilità di miglioramento dell appropriatezza nella prescrizione e il potenziale ruolo delle lungodegenze o il rafforzamento dei servizi territoriali o dei servizi quali gli ambulatori infermieristici per evitare i ricoveri (4) Rimane da spiegare l aumento del costo dei ricoveri nella fascia anziana più giovane Il ruolo dell offerta nell uso di assistenza specialistica Nel 2003 sono state erogate in Piemonte oltre di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale con un consumo medio pro-capite di circa 12 prestazioni, valore che si colloca al di sopra del valore medio nazionale. L intensità di utilizzo di assistenza specialistica ambulatoriale sembra risentire fortemente della densità di offerta. In effetti la rappresentazione cartografica di uso e offerta (Figura 4.13) mostra mappe che risultano sostanzialmente sovrapponibili. L offerta risulta caratterizzata da una quota elevata di strutture monospecialistiche (circa il 20%, mentre il 35% erogano prestazioni in 2 discipline), che si distribuiscono in modo frammentario nel territorio regionale. A Torino si concentra il 20% delle strutture ambulatoriali, che presentano un offerta più composita, poichè il numero medio di discipline risulta superiore rispetto alla media regionale. 94

11 Figura 4.13 Ricorso all assistenza specialistica ambulatoriale (rischi relativi bayesiani ) e offerta Uso specialistica Offerta specialistica Sul versante della domanda i residenti nei comuni dove è ubicata l offerta consumano il 25% delle prestazioni complessive regionali, mentre la quota di popolazione ubicata in tali comuni si attesta intorno al 20%. Anche per il pronto soccorso le aree in cui si osservano i picchi di utilizzo sono quelle che gravitano attorno alla localizzazione degli ospedali con pronto soccorso. Si può quindi ipotizzare che il pronto soccorso venga utilizzato in parte quale modalità di accesso alle prestazioni specialistiche. Sembra quindi evidenziarsi un ruolo del pronto soccorso quale modalità alternativa di accesso all assistenza specialistica ambulatoriale (Figura 4.14) Figura Prestazioni specialistiche di pronto soccorso Le prestazioni di radioterapia, erogate quasi totalmente in regime ambulatoriale, presentano un utilizzo piuttosto disomogeneo tra le ASL regionali, con una variazione nel tasso standardizzato di utilizzo per 1000 abitanti da 1,8 a 3,1. In particolare emerge uno svantaggio di circa il 15-20% nel ricorso alla radioterapia a parità di bisogno per i residenti nelle ASL prive di servizi (1). Anche nel caso dell assistenza specialistica queste osservazioni offrono alcuni spunti per le politiche di programmazione sanitaria. Bisogna superare la frammentarietà dell offerta di assistenza specialistica ambulatoriale attraverso il potenziamento di strutture polispecialistiche in grado di incrementare il livello di presa in carico del paziente. Occorre introdurre indicazioni di appropriatezza nell uso dell assistenza specialistica ambulatoriale. 95

12 4.4 L analisi del fabbisogno di assistenza I paragrafi seguenti forniscono un contributo alla analisi del fabbisogno di assistenza per i principali macro-livelli di assistenza, traendo spunto dall analisi congiunta del modo con cui si incontrano bisogno, domanda e offerta di assistenza nella nostra regione L esperienza internazionale di analisi del fabbisogno L equità di accesso ai trattamenti efficaci in relazione alla distribuzione dei bisogni di salute rappresenta l obiettivo principale di un sistema sanitario a carattere universalistico e il criterio per la definizione di formule allocative delle risorse. I meccanismi di finanziamento del servizio sanitario pubblico presentano grande variabilità tra i paesi occidentali, e, in Italia, nel tempo e tra le regioni. E tuttavia consolidata l opinione che l allocazione delle risorse sanitarie debba essere effettuata in relazione al fabbisogno di assistenza delle comunità, strettamente legato allo stato di salute della popolazione. La soluzione operativa più frequentemente utilizzata, soprattutto nei paesi occidentali con sistemi sanitari basati sul prelievo fiscale, ipotizza che il fabbisogno di servizi sanitari possa essere approssimato con l uso dei servizi, che può essere a sua volta misurato in termini di volumi di prestazioni, di giornate di degenza (nel caso dell assistenza ospedaliera) o di costi (standard o stimati). Ovviamente, la domanda di servizi sanitari si discosta dal bisogno reale di assistenza da un lato per la possibilità che intervengano fattori limitanti l accesso alle cure e, dall altro, dalla possibilità di inappropriatezza nell utilizzo. Quindi, per controllare gli effetti che bisogno e offerta producono sull uso di servizi, vengono attivati meccanismi di needs adjustment, che, nelle esperienze più avanzate, consistono nella costruzione di modelli statistici multivariati nei quali l uso dei servizi viene considerato come variabile di esito e indicatori di bisogno e offerta quali covariate. I coefficienti dei modelli possono essere quindi utilizzati per derivare pesi da applicare ai sottogruppi di popolazione identificati dalle covariate del modello finalizzati al calcolo di quote capitarie. Il bisogno può essere misurato mediante una molteplicità di indicatori: - la mortalità, come indicatore diretto di bisogno; - l età, in quanto principale determinante indiretto di ricorso ai servizi sanitari (è ovvia la relazione tra invecchiamento, stato di salute e consumo di servizi sanitari); - la condizione socioeconomica della popolazione, che esercita un effetto indipendente indiretto nell intensità della domanda di assistenza sanitaria. Le fasce più deprivate di popolazione tendono a presentare condizioni di salute peggiori e quindi, in assenza di fattori legati all accesso ai servizi, a consumare quote maggiori di assistenza sanitaria. Il titolo di studio, il reddito e l occupazione esplorano dimensioni almeno in parte indipendenti delle condizioni socioeconomiche, mentre altri aspetti della deprivazione materiale (caratteristiche abitative, ecc.) e delle reti sociali (persone sole, capitale sociale, ecc.), ricavabili principalmente dai dati censuari, possono costituire potenziali fattori di interesse. Bisogna inoltre considerare il ruolo esercitato dall offerta, che condiziona l uso dei servizi ( domanda indotta dall offerta ), attraverso: - la tendenza ad un uso maggiore dei servizi laddove la disponibilità e la facilità di accesso risultano più elevate; - all effetto di induzione dovuto alla natura percepita della disponibilità di offerta (ad es. un medico di base può decidere di indirizzare un paziente verso una prestazione sanitaria sulla base della percezione relativa al tempo di attesa per quella prestazione). In uno studio piemontese di analisi dei determinanti del fabbisogno (5) è stata messa in relazione la variabilità comunale nei principali macrolivelli di assistenza (ricoveri, specialistica, farmaci) con la variabilità negli indicatori di bisogno e di offerta. Al fine di ridurre l eterogeneità geografica nella grandezza dei comuni le informazioni che si riferiscono alla città di Torino sono state considerate aggregate a livello di quartiere. Le analisi sono state quindi condotte su unità statistiche di analisi (1.206 Comuni e 23 quartieri di Torino). L uso dei macrolivelli di assistenza è stato misurato attraverso tassi grezzi per Comune di residenza relativi al Come indicatore di bisogno diretto è stato utilizzato il tasso grezzo di mortalità per tutte le cause (2001). 96

13 L età e un insieme di indicatori di livello socioeconomico sono stati utilizzati come indicatori di bisogno indiretto e ricavati dal Censimento della Popolazione Gli indicatori di offerta sono stati selezionati per cogliere le dimensioni della densità e dell accesso ai servizi. Per quanto riguarda la densità si è fatto ricorso al concetto di punto di offerta, che, per l assistenza ospedaliera, è stato rappresentato dalla struttura di ricovero (n. ospedali per ab.); mentre, per l assistenza specialistica, a causa della maggiore frammentarietà ed eterogeneità nella dislocazione delle strutture nel territorio, come punto di offerta è stata considerata la singola disciplina. Lo stesso indicatore è stato utilizzato per l assistenza farmaceutica (n. discipline per ab.). Come indicatore di accessibilità è stata utilizzata la distanza dal più vicino Comune in cui fosse presente un punto di offerta, (ospedale per l analisi sui ricoveri e disciplina ambulatoriale per l analisi sull assistenza specialistica e farmaceutica). Non essendo possibile la disaggregazione delle informazioni a livello sub-comunale le distanze fra strutture sanitarie interne alla città di Torino sono state considerate nulle. La Figura mostra la distribuzione dei fattori di bisogno diretto, indiretto e di offerta di servizi sanitari. Come si osserva in Piemonte è più elevata la quota di popolazione nelle fasce di età più anziane, la mortalità, la percentuale di immigrati, la percentuale di lavoratori manuali, l affollamento abitativo e la % di anziani, mentre per gli altri indicatori i valori risultano inferiori rispetto a quelli medi nazionali. Figura Distribuzione dei fattori di bisogno diretto, indiretto e di offerta di servizi sanitari in Piemonte e in Italia Variabili Piemonte Dev std Italia % pop 0-4 4,12 1,22 4,59 % pop ,83 5,32 16,50 % pop 85 e più 2,62 1,91 2,18 tasso grezzo di mortalità (* ab.) 1.120,47 773,41 980,00 % immigrati 3,08 1,87 2,34 % pop con istruzione elementare o meno 37,95 8,93 46,90 % lavoratori manuali tra gli occupati 43,20 10,57 34,57 indice di affollamento (numero medio di abitanti per stanza) 0,72 0,09 0,67 densità (abitanti per km 2 ) 168, , % disoccupati 14,08 3,52 17,80 % anziani soli 13,06 5,91 10,78 posti letto ( n. di posti letto ordinari per ab.) 4,11 7,78 5,10 La Figura 4.16 mostra invece i coefficienti dei modelli statistici ottenuti rispettivamente per l assistenza ospedaliera, quella specialistica e quella farmaceutica, coefficienti che possono essere interpretati come eccessi o difetti (rispetto al valore medio) nell uso di assistenza da parte dei sottogruppi di popolazione che rappresentano. Nell assistenza ospedaliera si osservano livelli di uso dei servizi significativamente più elevati nella classe di età compresa tra 65 e 84 anni. Il parametro stimato evidenzia che per ogni incremento atteso dell 1% di quote di popolazione nella fascia di età il tasso atteso di ospedalizzazione aumenta di 0,148 (95% CI: 0,090-0,207). Tra i fattori di livello socioeconomico, si osserva un associazione diretta tra quota di lavoratori manuali e ricorso al ricovero ospedaliero (coeff. 0,0135; 95%CI: 0,002-0,025). Tra i fattori di offerta emerge la distanza per la quale si osserva una relazione inversa, evidenziando che, a parità di altri fattori, l ospedalizzazione si riduce all aumentare della distanza tra Comune di residenza e ospedale più vicino. 97

14 Figura 4.16 Peso dell indicatore di bisogno e di offerta nello spiegare l utilizzo (e il fabbisogno) dei principali livelli di assistenza in Piemonte nel 2003 a livello comunale. INDICATORI DI Assistenza ospedaliera Assistenza specialistica Assistenza farmaceutica Bisogno coeff (*) coeff (*) coeff (*) diretto: - tasso di mortalità grezzo 0,0001-0,0001-0,0001 indiretto: - % pop ,0394-0,0331 0, % pop ,1482 0,1602 0, % pop 85 e più 0,0433 0,0485 0, % stranieri residenti 0,0341-0,0534 0, % pop con istruzione elementare o meno 0,0009-0,0195-0, % lavoratori manuali tra gli occupati 0,0135 0,0037 0, indice di affollamento -0,8692-0,4585 0, consumi non alimentari procapite -0,0001 0,0001-0, densità 0,0000 0,0001-0, % disoccupati 0,0014 0,0381 0, % anziani soli 0,0397 0,0015 0,1315 Offerta - posti letto 0,0062 0,0009-0, distanza -0,0283-0,0496-0,0249 (*) coeff. moltiplicati x 10 Coefficienti statisticamente significativi Per quanto riguarda l assistenza specialistica si conferma il ruolo della classe di età anni quale principale determinante del ricorso ai servizi (coeff. 0,160; 95% CI: 0,096-0,225), mentre tra i fattori socioeconomici si osserva un consumo maggiore di prestazioni ambulatoriali nelle aree con maggiore presenza di disoccupati (coeff. 0,038; 95% CI: 0,002-0,074). Si osserva inoltre una relazione inversa con la quota di popolazione con bassa scolarità; nelle aree in cui è più elevata la % di soggetti con alta scolarità si osserva anche un maggiore consumo di assistenza specialistica. Tra i fattori di offerta la distanza mostra un associazione lineare inversa. L uso di farmaci è invece superiore nelle aree in cui è più elevata la quota di soggetti di età maggiore di 64 anni. In questo caso, infatti anche la classe di età superiore a 84 anni risulta positivamente associata con il consumo di servizi. Tra i fattori socioeconomici risultano positivamente associati la % di lavoratori manuali, la % di disoccupazione e la % di anziani soli. Nella Figura 4.17 è rappresentata la variabilità residua nell uso di assistenza ospedaliera tra le ASL. Le oscillazioni possono essere interpretate come differenze nell uso dei livelli di assistenza rispetto al valore medio regionale e al netto dei fattori di bisogno e offerta. In alcune ASL si osservano consumi significativamente superiori rispetto alla media regionale, mentre in altre si osserva un uso dei servizi statisticamente inferiore. Si osservano quindi Aziende Sanitarie per le quali, anche dopo il controllo per tutti gli indicatori di bisogno e di offerta, permane una variabilità residua non spiegata. Pattern analoghi, anche se distribuiti in modo differente fra le ASL, sono osservati per l assistenza specialistica e farmaceutica. 98

15 Figura 4.17 Variabilità residua di uso di assistenza ospedaliera per ASL RESIDUI 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0-0,05-0,1-0,15-0, ASL Le principali criticità e le implicazioni per la programmazione regionale L applicazione mette in evidenza come sia fattori di bisogno che di offerta influenzino l uso dei servizi sanitari in Piemonte. In particolare il livello socioeconomico, utilizzato nello studio come indicatore indiretto di bisogno (oltre all età), risulta essere un determinante statisticamente significativo sia del ricorso all ospedalizzazione, che dell assistenza specialistica ambulatoriale e dell uso di farmaci. La dimensione occupazionale risulta maggiormente coinvolta nella spiegazione della variabilità, poiché si osserva che quote maggiori di disoccupazione sono associate positivamente con l uso di assistenza specialistica e farmaceutica, mentre eccessi di uso di assistenza ospedaliera e farmaceutica si osservano laddove la percentuale di lavoratori manuali risulta più elevata. I risultati sembrano aprire una pista, che prevede l utilizzo delle relazioni tra uso, bisogno e offerta di servizi sanitari per costruire meccanismi di finanziamento alle Aziende Sanitarie contenenti principi di equità allocativa. I coefficienti dei modelli, infatti, seguendo le esperienze anglosassoni, possono rappresentare gli elementi costitutivi per la determinazione di un indice di fabbisogno utilizzabile per il calcolo di quote capitarie per livello di assistenza. L utilizzo più semplice e ovvio di questi esercizi di analisi del fabbisogno è quello di aiutare il decisore a comprendere come funziona il sistema di relazioni tra domanda, bisogno e offerta rispetto ad un riferimento che è la media regionale. In secondo luogo l esercizio può orientare le scelte politiche nelle formule allocative del finanziamento corrente. La sanità della regione Piemonte potrebbe trarne ispirazione per correggere i principali squilibri geografici e sociali tra bisogno/offerta/uso/esito dell assistenza sanitaria che derivano: - da differenze di fabbisogno e da differenze nel costo unitario dei fattori di produzione (attraverso formule allocative delle risorse correnti con quota capitaria pesata); - da squilibri di offerta (politiche di investimento strutturale per ridistribuzione di offerta); - da fattori culturali che designano modelli diversi di sistema sanitario, ad esempio cluster metropoli/montagna (con modelli di organizzazione assistenziale diversificati). In particolare, stante che le disuguaglianze nella salute rappresentano una priorità nel quadro dei bisogni che emerge in questa relazione sanitaria, queste analisi suggeriscono di rivedere i criteri di allocazione delle risorse, in modo da contribuire alla loro riduzione nella misura in cui sono evitabili; il contributo potrebbe assumere la forma di un incentivo alle aree caratterizzate da una più alta mortalità evitabile in presenza di indicatori di deprivazione sfavorevoli, da vincolare all applicazione tempestiva delle misure previste dalla programmazione sanitaria e al raggiungimento degli standard di processo e dei risultati attesi proposti dai target sulle disuguaglianze. In ultimo gli squilibri geografici nella struttura dell offerta, nell accessibilità e nell appropriatezza osservati anche attraverso questi esercizi e nei precedenti paragrafi dovrebbero essere oggetto di 99

16 programmi di potenziamento strutturale tecnologico e professionale che vanno oltre i doveri istituzionali del fondo sanitario di garanzia dei LEA, e che dovrebbero proporsi di articolare una diversa complessità delle prestazioni adeguate a soddisfare i bisogni delle rispettive popolazioni di riferimento, di migliorare l accessibilità ai servizi nelle condizioni morfologiche e sociali più disagiate, e di sostenere soluzioni integrate per il socio-sanitario e strutture innovative, quali i centri servizi per l erogazione di servizi aggiuntivi. A questo scopo la partecipazione al tavolo dei fondi strutturali , potrebbe consentire di far convergere investimenti su questi obiettivi di sviluppo. 4.5 L appropriatezza nell assistenza Si è già visto nel caso di molte delle attività di prevenzione dei rischi e dei danni nel capitolo 3, che quando si analizza da vicino la variabilità dei trattamenti si possono osservare eterogeneità che difficilmente sono spiegabili dalla distribuzione del bisogno. I casi del parto cesareo, delle tonsillectomie e delle appendicectomie (Figura 4.18) sono esempi eclatanti di eterogeneità geografica; anche se non sono disponibili informazioni sulla distribuzione geografica del bisogno è difficile pensare che le differenze geografiche di incidenza delle sottostanti patologie nelle indicazioni a queste procedure siano tali da giustificare le differenze osservate nell uso delle procedure stesse. Figura 4.18 Uso di alcune procedure chirurgiche per comune di residenza in Piemonte; rischi relativi bayesiani, Percentuale di parti cesarei Tonsillectomie Appendicectomie Per alcune procedure, invece, sono disponibili dei proxi del bisogno. Nel caso dell endoarterectomia carotidea (TEA) come indicatore di bisogno è stata utilizzata la distribuzione geografica dei ricoveri per occlusione e stenosi carotidea, nel caso dell angioplastica coronarica (PTCA) e del by-pass aortocoronarico (CABG) sono stati utilizzati come indicatori di bisogno i ricoveri per infarto miocardio acuto (IMA) (Figura 4.19). Figura 4.19 Uso di alcune procedure chirurgiche a parità di bisogno per comune di residenza in Piemonte; rischi relativi bayesiani, TEA e ricoveri per occlusione/stenosi carotidea PTCA e ricoveri per IMA CABG e ricoveri per IMA 100

17 Le immagini che ne derivano lasciano pensare, in alcuni casi, che il ricorso alla procedura risulti quasi dissociato dalla distribuzione del bisogno (TEA), o che allo stesso bisogno (IMA) vengano date risposte differenti a seconda del luogo di residenza (PTCA o CABG). Siamo di fronte a fenomeni ben conosciuti nella letteratura internazionale, che vanno sotto il nome di sovra e sottoutilizzo (underuse e overuse). La descrizione di un eterogeneità di questo genere non implica un giudizio di merito: questi strumenti descrittivi non informano necessariamente sull appropriatezza delle procedure (che meglio si esplorano con indagini campionarie ad hoc), ma descrivono l esistenza di una diversa risposta assistenziale a problemi di salute uguali. Eterogeneità di questo genere possono quindi riflettere sia differenze di comportamento clinico (e quindi anche problemi di appropriatezza), sia differenze nella disponibilità di procedure. Paradigmatico è l esempio della rivascolarizzazione coronarica: il ricorso alla PTCA, presenta una minore eterogeneità e una minore clusterizzazione di quanto capiti al by-pass, verosimilmente per una maggiore diffusione di centri di emodinamica sul territorio regionale; inoltre, in numerosi casi, le aree a maggior ricorso a CABG sono quelle in cui è minore il ricorso alla PTCA. Questo è molto evidente osservando il diverso ricorso alle due procedure nei residenti in comuni di montagna o in pianura (Figura 4.20). Figura 4.20 Tassi di ospedalizzazione per PTCA e CABG per zona altimetrica del comune di residenza in Piemonte Interventi di PTCA in ricoveri per IMA Interventi di CABG in ricoveri per IMA Ad analoghe conclusioni si perviene esaminando numerosi esempi di disuguaglianze sociali nel bisogno e nell utilizzo di una procedura: ci sono casi in cui non vi è quasi corrispondenza tra i due indicatori. I soggetti socialmente svantaggiati, inoltre, hanno maggior probabilità di essere sottoposti a procedure ad alto rischio di inappropriatezza. Come detto, questa dissociazione su base geografica o sociale tra bisogno e utilizzo può essere influenzata dalle differenze nell offerta, nel caso che si tratti di una tecnologia di recente introduzione, e allora ricade sotto gli argomenti del technology assessment che verranno trattati successivamente. Oppure può essere una franca testimonianza di problemi di inappropriatezza professionale, che vanno affrontati con gli strumenti del governo clinico, in particolare con l elaborazione e l adozione di linee guida. Ai problemi di inappropriatezza spesso si associa l interruzione della continuità assistenziale in un percorso di cura. Sono numerose le testimonianze dell impatto sugli esiti di salute di questi meccanismi; ad esempio per un tumore a buona prognosi come il tumore del colon a Torino la letalità è più alta del 33% tra le persone con un basso titolo di studio rispetto a quelle con un alta istruzione; questo fatto sta a segnalare che qualcosa nel percorso assistenziale può non aver funzionato, soprattutto nella fase molto precoce della storia con un ritardo nella presentazione dei segni e sintomi, e nella fase tardiva con una interruzione del follow up dopo l intervento chirurgico (7). Allo stesso modo, in Piemonte, pazienti diabetici con bassa scolarità hanno una probabilità doppia, rispetto ai laureati, di essere ricoverati in urgenza ed hanno la metà di probabilità di utilizzare il day hospital (8), così come cardiopatici anziani di bassa scolarità hanno una minor probabilità di avere una prescrizione di statine di cardiopatici anziani con scolarità elevata (9). 101

18 Anche l interruzione della continuità del percorso può essere interpretata come una forma di inappropriatezza di somministrazione dell intervento necessario rispetto ai tempi di esecuzione sulla linea temporale del percorso assistenziale. I percorsi assistenziali che dovrebbero essere selezionati come maggiormente critici nell appropriatezza del percorso o del singolo intervento sono quelli che hanno un maggior impatto sulla salute, che presentano maggiore variabilità sociale e geografica, e per i quali sono disponibili linee guida da cui partire per un adattamento alla realtà locale (10,11). Tra di essi si potrebbe citare come paradigmatico il percorso assistenziale delle psicosi maggiori. Si è constatato in uno studio su casi incidenti in alcuni Dipartimenti di Salute Mentale piemontesi una maggiore frequenza di riammissioni in regime di ricovero dei soggetti che presentano discontinuità assistenziale (12). Da questo punto di partenza sembrerebbe ragionevole proporsi di reingegnerizzare i percorsi assistenziali con linee guida che si propongano i seguenti obiettivi: - riduzione degli esiti sfavorevoli derivanti dalle recidive (prevenzione delle recidive di ricovero, sia per i disturbi schizofrenici che per quelli depressivi, sia unipolari che bipolari) attraverso programmi e metodologie ad hoc di provata efficacia; - riduzione, in modo specifico, della discontinuità assistenziale ( dropout non concordati), che incidono sia sulla frequenza delle recidive sia sulla stabilizzazione delle disabilità persistenti, attraverso l adozione di sistemi informativi che siano in grado di segnalare in modo automatico e tempestivo le interruzioni non concordate; - maggiore efficacia nel trattamento della depressione e della schizofrenia attraverso la disponibilità diffusa (e formazione privilegiata) di trattamenti integrati (farmacologici e non farmacologici), che hanno dimostrato un efficacia complessiva superiore a quella del solo trattamento farmacologico; - riduzione dei rischi di eventi avversi nel trattamento a lungo termine della schizofrenia (la mortalità dei pazienti schizofrenici prima dei 50 anni è almeno due volte superiore a quella degli altri gruppi di confronto) attraverso programmi specifici per i disturbi metabolici, per la discinesia tardiva, per il rischio di suicidio. Anche l indagine qualitativa condotta tra le professioni sanitarie (13) ha evidenziato il controllo dell appropriatezza professionale come un problema prioritario e ha ripreso il ruolo delle lungodegenze e delle strutture intermedie nello sgravare famiglie ed ospedali. Purtroppo, non sempre ad un miglioramento degli stili di vita e ad una riduzione dei decessi si associa anche una riduzione dell uso dei servizi (14,15). Il problema dell appropriatezza dei ricoveri, visto nell ottica dei ricoveri prevenibili con una diversa organizzazione che consenta una migliore presa in carico anche organizzativa ed informativa, diventa un problema a forte valenza assistenziale. Nello studio molti gruppi hanno rilevato difficoltà a mantenere adeguati standard assistenziali e di comunicazione (legati soprattutto al paziente chirurgico): in particolare si è evidenziato il disorientamento dell utente all'ingresso in ospedale, anche per mancanza di percorsi di presa in carico, di informazioni adeguate, di spazi di accoglienza e di una organizzazione che tenga conto dei tempi necessari per la presa in carico e l informazione. L informazione viene lasciata alla libera iniziativa, alla disponibilità di tempo e alla responsabilità di tutti (che si traduce nella presa in carico da parte di pochi); a questo si associa la mancanza di un linguaggio comune e condiviso; inoltre raramente il familiare viene adeguatamente informato e coinvolto. E stata citata anche più volte una carente attenzione alla gestione dei sintomi (in particolare del dolore nel paziente chirurgico), la frequente dimissione di mamme non preparate correttamente per l allattamento al seno; la mancanza di tempi tecnici per l informazione pre-operatoria del paziente. Questo porta alla percezione di un assistenza disumanizzata, slegata dai bisogni. Il tutto quando ci sarebbero interventi di documentata efficacia su questo problema da trasferire nella pratica. 102

19 Le principali implicazioni per le politiche riguardano la necessità di ridefinire in modo partecipato linee guida per ogni percorso assistenziale ad elevato impatto sulla salute e sulla qualità della vita dei pazienti; curarne il trasferimento nella pratica di ogni realtà aziendale con piani d azione specifici, che includano una attenzione all organizzazione del lavoro, all inclusione dell informazione come standard qualitativo formale nei percorsi diagnostici, maggiore attenzione e stimolo alle aziende per l informazione sia scritta (opuscoli, depliant) che verbale, sostegno alle proposte di sperimentazione di modalità di presa in carico informativa di sottogruppi di pazienti, adeguata formazione soprattutto per la comunicazione/assistenza ai pazienti provenienti da contesti diversi (extracomunitari). 4.6 La (dis)continuità nell assistenza Si è richiamata in introduzione la particolare priorità che negli ultimi anni viene dedicata ai temi della continuità nell assistenza, come principale criterio di garanzia, insieme all appropriatezza dei trattamenti, del beneficio sulla salute dell assistenza sanitaria. Molti indizi fanno pensare che la continuità dell assistenza presenti ancora difficoltà ad essere perseguita con successo nel servizio sanitario regionale. Purtroppo nel caso dell assistenza territoriale non esistono fonti informative altrettanto sistematiche e dettagliate di quelle disponibili per l assistenza ospedaliera e specialistica. Tuttavia proprio i dati dell assistenza ospedaliera danno la misura dell impatto indesiderato di una dis-continuità nell assistenza. L Agenzia per la Ricerca e la Qualità dell Assistenza Sanitaria statunitense (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) ha individuato alcuni indicatori in grado di rappresentare sinteticamente la capacità dell assistenza primaria di gestire le malattie, acute o croniche, a livello territoriale (16). Alcuni di questi indicatori sono già stati utilizzati in Italia dal progetto Osservasalute (ricoveri per polmonite batterica, infezioni delle vie urinarie, scompenso cardiaco, asma bronchiale, diabete mellito) (17); per tutte queste condizioni il valore dell indicatore per il Piemonte risulta al di sotto del valore medio italiano; unica eccezione i ricoveri infantili per asma, che sono in media con il resto del Paese. Si tratta di una selezione di cause di ricovero per condizioni sensibili all assistenza ambulatoriale. In pratica si tratta di condizioni per le quali una buona assistenza ambulatoriale potrebbe evitare il ricorso al ricovero ospedaliero, o condizioni per le quali un intervento precoce può evitare complicazioni o conseguenze gravi. Per esempio, persone con diabete richiedono il ricovero se le loro condizioni non sono adeguatamente controllate; l asma richiede il ricovero se non vengono seguite linee guida e prescritte le terapie appropriate. Pur trattandosi di indicatori da utilizzare come screening per potenziali problemi di assistenza e non quindi come strumenti di valutazione definitiva (bisogna tener conto che una quota delle differenze potrebbe essere attribuibile a differenze nella modalità e qualità della codifica delle cause di ricovero), la geografia che ne deriva mostra una certa eterogeneità nel ricovero per cause potenzialmente evitabili (Figura 4.21). Questa eterogeneità sembra meno evidente nel caso della popolazione pediatrica (Figura 4.22). 103

20 Figura Ospedalizzazione per comune di residenza per alcune condizioni sensibili all assistenza ambulatoriale nella popolazione generale RR bayesiani Asma Complicanze acute di diabete Amputazioni in diabete Ipertensione arteriosa Polmonite batterica Disidratazione Figura Ospedalizzazione per comune di residenza per alcune condizioni sensibili all assistenza ambulatoriale nella popolazione pediatrica (0-19 anni) RR bayesiani Asma Gastroenterite A conclusioni più severe giungono le rilevazioni qualitative effettuate dall indagine già citata sulle professioni sanitarie (13), nella quale alla mancanza di continuità nell assistenza viene collegata la difficoltà nella gestione del paziente cronico a domicilio. Il paziente che ha maggiore necessità di continuità nell assistenza è infatti quello cronico. L indagine ISTAT sulla Salute evidenzia come nel quadro epidemiologico piemontese, analogamente al resto d Italia, la presenza di malattie croniche cresca considerevolmente con l invecchiamento della popolazione in entrambi i sessi (Figura 4.23). Si passa dal 36% degli uomini fra i 20 e 44 anni all 80% di quelli di 65 anni ed oltre. Nelle donne tale percentuale passa dal 46 al 84% considerando le stesse fasce di età. La percentuale, relativamente elevata, di persone che dichiarano di soffrire almeno di una malattia cronica nelle fasce di età più giovani è dovuta al fatto che fra le malattie croniche l indagine rilevava anche patologie quali l asma e le malattie allergiche, diffuse anche fra la popolazione giovane ed adulta. Fra le patologie croniche più frequentemente dichiarate dagli anziani si trovano le artrosi/artriti e l ipertensione arteriosa. Altre malattie dichiarate sono soprattutto demenza, parkinsonismo, ictus, 104

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