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1 Global Investor 2.12, novembre 2012 Il know-how degli esperti al servizio dei clienti che investono con il Credit Suisse L assistenza sanitaria e l ingresso nell era digitale Bernardino Fantini Una lunga strada dal lavarsi le mani al Progetto genoma umano. S. Yunkap Kwankam Basta una chiamata per l assistenza sanitaria. Bernard Imhasly Una visita con il dott. Devi Shetty, cardiochirurgo dalle grandi idee e con un cuore più grande. José Gómez-Márquez Si sta lavorando sodo per ideare un assistenza sanitaria migliore.

2 Tecnologie pionieristiche con la nostra mappa del corpo umano È con noi tutta la vita, ma sembra sempre cambiare e non sempre in meglio. Ecco perché i ricercatori stanno sviluppando delle tecnologie all avanguardia per giungere a ciò che prima sembrava impossibile.

3 GLOBAL INVESTOR 2.12 Editoriale 03 Foto: Martin Stollenwerk Gerry Amstutz Responsabili del coordinamento dei temi trattati in questo numero: Thomas C. Kaufmann è entrato a far parte del Credit Suisse Private Banking nel 2006 in qualità di analista azionario per la nanotecnologia nel settore dell as sistenza sanitaria. È attualmente un ana lista azionario senior responsabile per i farmaceutici globali ed è a capo della ricerca sull innovazione. Thomas ha conseguito una laurea presso l Università di Basilea, Svizzera. Markus Stierli è Head of Thematic Research presso la sezione Private Banking Global Research. Il suo team si focalizza sulle strategie d investimento nel lungo termine, tra cui investimenti sostenibili e megatrend. Prima aveva insegnato presso l Università di Zurigo. In precedenza aveva lavorato nella gestione dei rischi di mercato presso la UBS Investment Bank. Markus ha conseguito un dottorato in Relazioni internazionali all Università di Zurigo. Il Global Investor è stato insignito della medaglia d oro in occasione dei BCP (Best of Corporate Publishing) Awards 2012 la competizione europea più importante per l editoria aziendale. Nell ambito del vasto universo dell assistenza sanitaria globale moderna, forse il fattore di spinta più importante per il cambiamento è la tecnologia dell informazione e della comunicazione (ICT). Il suo impatto potrebbe essere più lento e meno ovvio che non in settori come l intrattenimento o quello retail, ma essa sta gradualmente rivoluzionando l assistenza sanitaria. In questo numero del «Global Investor», Denis Hochstrasser dell ospedale dell Università di Ginevra, e Hans Lehrach del Max Planck Institute spiegano in che modo la genomica venga associata ad altre informazioni per creare un avatar di un paziente al computer per selezionare il miglior trattamento, così come avviene per un modello al computer di un automobile o di un aeroplano quando viene sottoposto a un test di resistenza. Eric Green del National Human Genome Research Institute statunitense rileva che lo sviluppo della genomica e della farmagenomica sospinto dall informatica costituisce ora la base per il trattamento dell asma, dell AIDS e di alcune affezioni cardiovascolari. Nei paesi a basso reddito, S. Yunkap Kwankam di Global ehealth Consultants mostra come i messaggi di testo vengano impiegati in Africa per raccogliere e diffondere dati per far arrivare ostetriche, dottori e medicine al posto giusto nel momento giusto, mentre José Gómez-Márquez del MIT ricorre alle comunicazioni moderne per aiutare i designer nei paesi a basso reddito a produrre attrezzature mediche poco costose. Nel campo della salute mentale, dove l ICT sta contribuendo ad accrescere la consapevolezza a livello globale, Deborah Wan Lai Yau della Federazione mondiale per la salute mentale spiega il suo lavoro pionieristico in Cina di riabilitazione tramite l imprenditorialità, mentre Ajay Mahal della Monash University e Victoria Fan del Center for Global Development USA esaminano le tematiche connesse alla salute mentale in India. Alcuni di Naoki Ikegami, dell Università Keio di Tokyo, spiega come vengono controllate le spese sanitarie in Giappone, mentre David Bloom e Michael Chu di Harvard prendono in considerazione l esperienza dell assistenza sanitaria sovvenzionata tramite fondi privati nei paesi a basso reddito. Per introdurre tutti questi temi, incominciamo con un articolo di Bernardino Fantini dell Università di Ginevra, che tiene conto del contesto sto- hanno consentito alcune delle misure di prevenzione più semplici, ma Giles Keating, Head of Research for Private Banking and Asset Management

4 GLOBAL INVESTOR 2.12 Indice 04 Oltre le pillole L assistenza sanitaria è più della somma delle sue parti. Prendiamo in considerazione i protocolli, le statistiche mediche e i particolari dei finanziamenti. Presentiamo delle persone reali che, come Oscar Pistorius, hanno vissuto in prima persona un grave handicap e la speranza offerta dalla tecnologia, oltre che degli innovatori nell ambito di problemi di salute pratici e che hanno fatto qualcosa per tali problemi. > Pagine 08 / 13 / 34 / 40 / 47 Tecnologia medica I Oscar Pistorius, che ha subito due amputazioni, afferma che l estate del 2012 è una di quelle che non dimenticherà mai. Cioè quando ha gareggiato sia alle Olimpiadi che alle Paraolimpiadi di Londra, vincendo l oro in quest ultime, e un posto nella storia nelle prime. Pagina 08 Economia II Le invenzioni di Bindeshwar Pathak non sono del denaro buttato al vento. Il suo Sulabh Shauchalaya è un sistema per le toilette che consuma un decimo dell acqua di quelle tradizionali e che ha alleviato i problemi di salute pubblica basilari in India. Pagina 13 Prevenzione III Atul Gawande, scrittore del «New Yorker» nonché chirurgo, afferma che il giuramento di Ippocrate possa essere mantenuto al meglio quando i dottori capiscono che anch essi sono umani e possono commettere degli errori. «Facendo correttamente le cose stupide», dice Gawande, le cose più complicate diventano nettamente più semplici. Pagina 34 Accesso all assistenza sanitaria IV I progressi della tecnologia medica non sono importanti se non possono raggiungere i pazienti, come avviene spesso nelle nazioni in via di sviluppo dotate di scarse infrastrutture e in villaggi isolati. La Schizophrenia Research Foundation, una no profit indiana, sta cercando di cambiare questa situazione fornendo dei servizi psichiatrici a chi ne ha più bisogno. Pagina 40 Med 2.0 V I medici stanno ora indagando se il computer Watson della IBM possa aiutarli a classificare la gran quantità di informazioni e dati sui pazienti con cui si ritrovano a fare i conti. Se avranno successo, il computer potrebbe aiutare a suggerire degli approcci di trattamento e a fornire degli ammonimenti sulle interazioni tra i farmaci. Pagina 47

5 GLOBAL INVESTOR 2.12 Indice 05 L assistenza sanitaria 09 Dai germi ai geni Negli ultimi due secoli, l applicazione della ragione e i progressi tecnologici hanno trasformato la medicina da un arte a una scienza. Bernardino Fantini riferisce in che modo i ricercatori stiano affrontando la complessa catena causale delle malattie. 14 Imprese private per la salute pubblica L impresa privata sta contribuendo sempre più alla salute pubblica. David E. Bloom e Michael Chu illustrano in che modo gli investitori privati, gli imprenditori e il settore pubblico possano collaborare per migliorare l assistenza sanitaria. 17 Una prescrizione per la crescita L industria farmaceutica è destinata a crescere grazie ai progressi nella biologia molecolare, nella genomica, nella biotecnologia e nella bioinformatica e, a detta di Thomas C. Kaufmann, queste aree stanno producendo delle cure su misura che promettono di essere più efficaci. 20 Il paziente «virtuale» I ricercatori sono al lavoro per sviluppare il concetto di pazienti virtuali. Denis Hochstrasser e Hans Lehrach affermano che si potrebbe trattare di individui simulati al computer, ma le loro condizioni e trattamenti sono parte del mondo reale. 24 Ecco il dottore genomico Il genoma umano è stato sequenzializzato per la prima volta quasi dieci anni fa, ma il lavoro per interpretare un codice composto all incirca da tra miliardi di «lettere» è solo agli inizi. Spiegazione di Eric D. Green. 26 La fabbrica del cuore Compassione e rispetto sono le parole d ordine nelle regioni dove milioni di persone vivono in povertà. Come scoperto da Bernard Imhasly, ciò non significa che non abbiano accesso all assistenza sanitaria di prima qualità. 32 e-health per tutti La tecnologia correlata alla telefonia mobile consente di erogare i servizi a regioni remote e poco servite in Africa, afferma S. Yunkap Kwankam. Aggiunge che la tecnologia informatica e della comunicazione ha trasformato l assistenza sanitaria. 35 Lezioni giapponesi Le spese per l assistenza sanitaria mostrano una tendenza di crescita. Tuttavia, Naoki Ikegami ci spiega come il Giappone abbia affrontato la questione della modalità di finanziamento dell assistenza sanitaria tramite il suo sistema di pagamenti singoli, volto a contenere i costi. 38 Strumenti fai da te per la salute Nelle regioni povere di risorse del mondo, la necessità è a tutti gli effetti la madre dell invenzione. Come ci racconta José Gómez-Márquez, quando si tratta di assistenza sanitaria, le tecnologie mediche appropriate in queste aree hanno promosso l affermazione di progetti per gli strumenti fai da te. 41 Il cugino trascurato I rapidi cambiamenti sociologici ed economici in India sono fattori di stress che stanno sempre più ponendo una sfida alla salute mentale in quel paese. Fino a non molto tempo fa la salute mentale era un tema trascurato in India, affermano Ajay Mahal e Victoria Fan. 44 Tornare a lavorare Per coloro che hanno sofferto di disturbi mentali, tornare a lavorare può essere una proposta scoraggiante. Deborah Wan Lai Yau spiega come l imprenditorialità sociale giochi un ruolo fondamentale nell aiutare i pazienti. 46 Watson diventa medico Estraendo e analizzando i dati, il supercomputer dell IBM Watson sta setacciando notevoli quantità di informazioni sanitarie. Jim Giles ci spiega il contributo fornito ai dottori per le diagnosi. L obiettivo finale: un assistenza migliore e costi più bassi. Disclaimer > Pagina 48 Podcast su

6 GLOBAL INVESTOR L enigma dei costi dell assistenza sanitaria. Persino nazioni come il Giappone e il Regno Unito, considerate come dei modelli, sono soggette a una pressione sul piano dei costi. Uno sguardo alle statistiche non rivela una soluzione ovvia. In generale, spese sanitarie elevate suggeriscono una maggiore aspettativa di vita. Delle spese sanitarie più basse sembrano associate ad aspettative di vita più brevi, anche se non necessariamente. Una sanità di qualità è qualcosa di più del denaro: richiede soprattutto nuove idee. India 65 anni 55 USD Giappone 82 anni USD Aspettativa di vita alla nascita, 2010 un cerchio corrisponde a 5 anni L aspettativa di vita alla nascita indica il numero di anni che un neonato vivrebbe laddove i modelli di mortalità prevalenti al momento della sua nascita rimanessero uguali nel corso della sua esistenza. Spesa sanitaria pro capite, 2010 in USD correnti La spesa sanitaria totale è la somma delle spese sanitarie pubbliche e private in rapporto alla popolazione complessiva. Queste cifre ci illustrano solo una parte della situazione. Cuba 78 anni 607 USD Stati Uniti 78 anni USD

7 GLOBAL INVESTOR Svizzera 82 anni USD Federazione russa 68 anni 525 USD Sudafrica 52 anni 650 USD Burkina Faso 50 anni 40 USD Regno Unito 80 anni USD La spesa per l assistenza sanitaria (in rosso) è scarsamente cor re lata all aspettativa di vita (in blu). I paesi ricchi hanno aspettative di vita elevate. La vita si accorcia nei paesi poveri come il Burkina Faso, dove molte persone muoiono di malaria, e in Sudafrica, dove il 17,8% della popolazione è infetto dall HIV. La questione non è quanto denaro venga speso pro capite per l assis tenza sanitaria. L aspettativa di vita è simile in Giappone, a Cuba, in Svizzera e nel Regno Unito. Ma la spesa pro capite britannica è 14 volte maggiore che non a Cuba. Nemmeno l assistenza sanitaria in percentuale sul PIL spiega il successo di un paese. La spesa è quasi identica in Sudafrica (8,9%) e nel Regno Unito (9,6%), ma gli esiti per salute e aspettativa di vita statali a Cuba (91,5%) potrebbe sembrare la formula segreta per una vita di lunga durata a basso costo. Lo stato fa la parte del leone nel sis tema britannico (83,9%), che è quasi sei volte più caro. I costi sono anche elevati nel sistema statunitense, dove la spesa pubblica incide per il 53,1% sulle spese sanitarie. Fonte: Banca Mondiale

8 II/13 III/34 IV/40 V/47 Oltre le pillole I Tecnologia nella corsia di sorpasso Nel 2012, Oscar Pistorius ha fatto la storia essendo la prima persona con delle amputazioni agli arti a prendere parte ai giochi olimpici. Pistorius ha gareggiato nei giochi paraolimpici dal 2004, vincendo la sua prima medaglia d oro nei 200 metri. Le protesi di Pistorius sono diverse da quelle normali e presentano progressi tecnologici ideati in particolare per gli atleti. Le sue sono della Össur e funzionano come molle. Sono un supporto r ealizzato in Oscar Pistorius Foto: Getty Images

9 GLOBAL INVESTOR Pietre miliari in campo medico Dai germi ai geni La storia del genere umano è anche la storia delle conquiste mediche. Con il supporto crescente della tecnologia, gli ultimi due secoli in particolare rappresentano una sequenza straordinaria di progressi intellettuali e pratici nella comprensione del corpo umano, della natura delle malattie e del modo di curarle. Eppure la «salute per tutti» rimane un obiettivo sfuggente che dipende tanto da una politica in materia di sanità pubblica oculata ed efficiente quanto dall innovazione medica. Bernardino Fantini, storico medico, Università di Ginevra È possibile ascoltare questo articolo sulla piattaforma divulgativa del Global Investor: Alla fine del primo millennio (era attuale), la crescita della popolazione umana ha iniziato a tracciare una curva ascendente che persino le devastanti epidemie di peste del XIV e XVII secolo hanno interrotto solo temporaneamente (v. fig. 1). Alla fine del XIX secolo, le dimensioni e l età delle popolazioni, almeno nel mondo industrializzato, riflettevano un cambiamento sostenuto e fondamentale in termini di standard di vita e di aumento della vita media. Oggi, l aspettativa di vita nei paesi sviluppati è cresciuta da 33 anni due secoli fa a 80 anni. In alcune regioni a basso reddito, tuttavia, l aspettativa di vita rimane molto bassa. E in alcuni paesi è addirittura in calo. Nel 1971, Abdel Omran coniò l espressione «transizione epidemiologica» per descrivere questi cambiamenti demografici, conseguenza di sviluppi socio-economici e innovazioni nella teoria e nei trattamenti medici nel corso del tempo (v. fig. 2). Nella medicina pre-scientifica, come nella medicina popolare, non esistevano collegamenti fra la causa percepita e l effetto. Qualsiasi cosa poteva essere ritenuta fonte di malattia e le spiegazioni non si limitavano a una sola causa. All inizio del XIX secolo, un influente scuola di pensiero allora diffusa negli ospedali parigini mostrò che, al contrario, le malattie erano entità uniche con caratteristiche specifiche associate a lesioni anatomiche altrettanto specifiche. Queste lesioni potevano essere distinte analizzandone i sintomi, identificando i loro segnali clinici e osservandole direttamente nei corpi dei pazienti durante le autopsie. La sostituzione dell idea della causalità multipla con una singola causa specifica cambiò il modo di acquisire le conoscenze su una malattia e inaugurò l era della medicina scientifica. Nel 1847, Ignaz Semmelweis scoprì che un agente infettivo trasmesso da levatrici e medici era la causa dell elevata mortalità nei reparti maternità e poteva essere eliminato lavandosi assiduamente le mani. L epidemia di colera che colpì Londra nel 1854 portò John Snow a mappare geograficamente gruppi di casi, individuando una pompa d acqua pubblica come causa dell epidemia (v. fig. 1). La rivoluzione avviata da Louis Pasteur e Robert Koch con la «teoria dei germi» perfezionò la spiegazione sulla causa della malattia. Secondo questa teoria, una malattia contagiosa o infettiva è dovuta alla presenza continuata e costante di un germe specifico (microrganismo) che causa la malattia in una persona. Quel germe è la causa particolare e necessaria della malattia, sebbene altri fattori possano incidere sulle caratteristiche della malattia stessa. Le condizioni organiche (ad es. la costituzione), comportamentali e ambientali incidono tutte sull esposizione ai germi e al contagio. I «postulati» di Koch, presentati nel 1884, costituiscono un modo logico e coerente di stabilire il nesso causale fra un microbo e la malattia. >

10 GLOBAL INVESTOR _Mappa di John Snow sul colera L epidemia di colera scoppiata a Londra nel 1843, che uccise persone, ha motivato il dottor John Snow a esaminare la rete di tubature e pompe che forniva l acqua. La sua mappa, ora famosa, che riproduce una pianta della mortalità per via della malattia in un area di Soho, ha mostrato che il numero di decessi era il più alto in assoluto presso la pompa di Broad Street. Fonte: Wikimedia Commons, National Center for Geographic Information and Analysis ARGYLL STREET ARGYLL PLACE MARLBOROUGH MEWS GREAT MARLBOROUGH STREET WORK HOUSE POLAND STREET NOEL STREET PORTLAND STREET BERWICK WARDOUR STREET CARSLISLE STREET SOHO SQUARE FRITH STREET DEAN STREET STREET MARSHALL STREET BROAD STREET CARNABY STREET KING STREET PETER STREET OLD COMPTON ST GREAT PULTENEY REGENT STREET SILVER STREET PULTENEY ST STREET LITTLE PRINCES KING ST RUPERT ST GOLDEN SQUARE BREWER STREET ARCHER ST STREET GERRARD ST WARWICK STR Morti per colera Pompa Sulla scia di questa rivoluzione teorica si svilupparono nuove prassi di salute pubblica. La disinfezione mediante riscaldamento rese sicuro il cibo, come ad es. il latte per neonati; ispirato dal lavoro di Pasteur, nel 1869 Joseph Lister introdusse tecniche antisettiche e asettiche, che, insieme all anestesia, cambiarono il volto della chirurgia consentendo l accesso alle strutture interne del corpo; le terapie con siero, come quella contro la difterite, e in particolare la vaccinazione, resero possibile immunizzare gli organismi e intere popola zioni contro germi specifici. Contemporaneamente lo sviluppo della microbiologia innescò una trasformazione teorica («dottrina dei germi») e una sociale («medicalizzazione della società») attraverso il rapido sviluppo di politiche di salute pubblica e la prevenzione generalizzata contro le malattie endemiche che si verificano cioè regolarmente ed epidemiche. Edward Jenner introdusse la vaccinazione contro il vaiolo nel Quindi, con i famosi esperimenti di Pasteur (vaccinazione delle pecore contro l antrace e la rabbia negli umani), la vaccinazione diventò il prototipo di una nuova strategia nella lotta contro le malattie infettive sulla base dell immunizzazione. Il coronamento del successo di questa strategia si ebbe un secolo più tardi, nel 1977, quando l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dichiarò debellato il vaiolo. Nei primi decenni del XX sec., una serie di scoperte scientifiche ampliò significativamente la gamma di opzioni terapeutiche. L industria chimica scoprì l aspirina (1899) e, nel 1910, il Salvarsan, il primo

11 GLOBAL INVESTOR Foto: Cédric Widmer farmaco contro la sifilide. Negli anni Trenta, grazie al lavoro di Gerhard Domagk presso la Bayer e dell equipe di Ernest Fourneau presso l Istituto Pasteur di Parigi, le sulfonamidi offrirono un trattamento contro una serie di malattie infettive, in particolare la tripanosomiasi africana umana la malattia del sonno e la lebbra. Lavorando nel laboratorio di John Macleod nel 1921, Frederick Banting e Charles Best isolarono l insulina, il che permise il trattamento immediato del diabete. In seguito alla scoperta dei gruppi sanguigni da parte di Karl Landsteiner nel 1901, nel 1935 fu creata la prima banca del sangue alla Mayo Clinic. Nel 1929, Alexander Fleming scoprì che la muffa che debellava i campioni di batteri con cui stava lavorando conteneva penicillina. Il suo agente attivo fu isolato nel 1941 e testato su un piccolo gruppo di pazienti. I risultati furono sorprendenti e la produzione della penicillina su larga scala divenne una priorità per l industria chimica bellica, insieme al DDT contro gli agenti di trasmissione della malaria e del tifo. Nel 1943, Selman Waksman isolò un altro prodotto da un fungo, la streptomicina. Ben presto fu dichiarata la sua efficacia clinica contro la tubercolosi, e questo portò al controllo della principale malattia infettiva della società urbana industrializzata. Tecnologia e medicina Durante e dopo la Seconda Guerra Mondiale, una vera e propria esplosione di scienza e tecnologia produsse dei cambiamenti ancora più grandi nella medicina e nella sanità pubblica. La tecnologia iniziò a giocare un ruolo sempre più importante nella prassi medica grazie a immaginografia medica, microchirurgia, terapia intensiva, trapianti, protesi, immunosoppressione e chemioterapia e radioterapia contro il cancro. Nuove discipline, in particolare biologia molecolare, immunologia e neurobiologia, modificarono la conoscenza teorica della medicina. All inizio del XX secolo, la scoperta dell inconscio da parte di Sigmund Freud cambiò profondamente il punto di vista sui disturbi psichiatrici e stimolò nuovi metodi terapeutici. Lo sviluppo della neurolettica rese possibile il trattamento farmacologico di queste malattie. Anche l epidemiologia, che studia l andamento della malattia nelle popolazioni, si sviluppò notevolmente intorno alla metà del XX secolo grazie a metodi di ricerca innovativi. I prototipi furono il Framingham Heart Study negli anni, 40 e, più di recente, il Monica Project, sponsorizzato dall OMS, che coinvolge 41 centri in tutto il mondo. Entrambi i progetti seguivano grandi gruppi di uomini e donne per individuare le cause e i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. A partire dagli anni Cinquanta, uno studio di Richard Doll e Austin Hill stabilì il nesso causale fra il fumo delle sigarette e il cancro ai polmoni. La ricerca dei nessi causali fra diversi fattori e malattie è anche l obiettivo della cosiddetta medicina basata sulle prove, che prende in considerazione i migliori dati clinici, scientifici ed epidemiologici nei processi decisionali medici. Per quanto riguarda la politica, due eventi marcarono il futuro postbellico, con la creazione nel 1948 del sistema sanitario nazionale (NHS) nel Regno Unito e dell OMS, frutto di una collaborazione internazionale iniziata con la prima conferenza sanitaria internazionale di Parigi nel 1859 diritto fondamentale degli individui e uno dei componenti essenziali della stabilità e del benessere, che sono gli obiettivi dell umanità. Bernardino Fantini è professore e direttore dell Istituto di Storia della Medicina e della Salute presso l Università di Ginevra. Ha conseguito un dottorato in Biochimica presso l Università di Roma nel 1974, dove in seguito ha diretto l Istituto di Storia della Medicina. È autore ed editore di numerosi libri e articoli, e co-editore di «Western Medical Thought from Antiquity to the Middle Ages» (Harvard University Press, 2002). Verso il futuro La rivoluzione molecolare degli anni Cinquanta e Sessanta, culminata nella sequenzializzazione del genoma umano nel 2003, ha fatto conoscere meglio la struttura e la funzione dei geni e il loro ruolo >

12 GLOBAL INVESTOR «Una dopo l altra, le principali malattie infettive sono state cancellate dall elenco delle dieci cause di morte più diffuse nei paesi industrializzati. Ma sono state sostituite dalle cosiddette malattie degenerative o legate allo stile di vita» 02_ Dieci principali cause di decesso per reddito Nel 2008, le malattie non trasmissibili sono state la principale causa di decesso per le nazioni industrializzate. Altrove, i decessi per malattie cardiache e cerebrovascolari sono al vertice della lista, ma le malattie infettive hanno ancora un incidenza importante. Fonte: OMS Ischemia cardiaca Malattia cerebrovascolare Tumori a trachea, bronchi e polmoni Alzheimer e altre forme di demenza Infezioni delle vie respiratorie inferiori Affezione polmonare ostruttiva cronica Cancro al colon e al retto Diabete mellito Malattia cardiaca ipertensiva Cancro al seno Malattia cardiaca ischemica Malattia cerebrovascolare Infezioni alle vie respiratorie inferiori Affezione polmonare ostruttiva cronica Malattie diarroiche HIV/AIDS Tubercolosi Incidenti stradali Malattia cardiaca ipertensiva Nascita prematura e sottopeso alla nascita 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Percentuale dei decessi complessivi Paesi a reddito elevato* Paesi a reddito medio-basso * I paesi a reddito elevato sono: Andorra, Australia, Austria, Bahamas, Bahrain, Barbados, Belgio, Brunei Darussalam, Canada, Croazia, Cipro, Repubblica Ceca, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Ungheria, Islanda, Irlanda, Israele, Italia, Giappone, Kuwait, Lettonia, Lussemburgo, Malta, Monaco, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Norvegia, Oman, Polonia, Portogallo, Qatar, Repubblica di Corea, San Marino, Arabia Saudita, Singapore, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Svizzera, Trinidad e Tobago, Emirati Arabi Uniti, Regno Unito e Stati Uniti d America. nello sviluppo e nel funzionamento dell organismo (genomica funzionale), inclusa la suscettibilità e la resistenza alle malattie. Si constatò il fondamento genetico delle malattie ereditarie, che sono spesso rare e quindi dimenticate, aprendo la strada alla «terapia genetica». Grazie a questi sviluppi, si è arrivati a comprendere che le differenze individuali incidono sulla distribuzione delle malattie e sulle risposte ai trattamenti; e questo, a sua volta, potrebbe anche dare vita, un giorno, alla medicina personalizzata. Una dopo l altra, le principali malattie infettive sono state cancellate dall elenco delle dieci cause di morte più diffuse nei paesi industrializzati. Ma sono state sostituite dalle cosiddette malattie degenerative o legate allo stile di vita, come cancro, malattie cardiovascolari, disturbi metabolici, incidenti e malattie croniche. I responsabili della salute pubblica a livello nazionale e internazionale credevano che immunizzazione di massa, tutela della salute, standard di vita più elevati, cibi più sani e acqua potabile avrebbero determinato la graduale scomparsa delle malattie infettive. La devastante pandemia di poliomielite che colpì soprattutto i paesi industrializzati dagli anni Quaranta non minò questa convinzione. Al contrario, il rapido sviluppo degli efficaci vaccini ideati da Jonas Salk e Albert Sabin e la loro applicazione immediata portarono la pandemia sotto controllo in breve tempo, rafforzando la fiducia nel potere della medicina contro le malattie infettive (v. fig. 2). Ma, di fronte alle sfide sempre maggiori, un esame critico dei concetti epidemioliogici ha rivelato che le malattie infettive continuano ad avere un ruolo importante fra le patologie umane. Queste sfide comprendono, fra l altro, anche ostacoli sulla strada dei programmi di debellamento, l evoluzione di batteri resistenti ai farmaci, la comparsa di nuove malattie specialmente l AIDS, un affezione tipica della fine del XX secolo e il riemergere di malattie ritenute debellate, come malaria, tubercolosi e difterite. Intorno al 2000, è stato stilato un elenco di 400 malattie non riferibili che sembravano manifestarsi con frequenza elevata. In futuro, si dovrà pensare alla malattia come fenomeno naturale permanente e ricorrente. Inoltre, dev essere interpretata come conseguenza della co-evoluzione darwiniana fra germi e popolazioni umane. I microrganismi sono fondamentali per le principali funzioni fisiologiche; il corpo umano contiene un numero di batteri dieci volte superiore al numero delle sue cellule. Esseri umani e microbi presentano una relazione simbiotica che, in un numero isolato di casi, diventa antagonistica scatenando la malattia. Le malattie più recenti sono in larga parte causate dai cambiamenti ambientali e socioeconomici. Di conseguenza, per analizzare, spiegare e alleviare queste malattie, risulta fondamentale l adozione di un approccio ecologico ed evolutivo. I fattori in gioco nell ambito della salute sono molti e sono correlati a qualità dell ambiente, distribuzione delle terre, habitat, densità della popolazione, relazioni esistenti fra gli individui, ma anche alle gerarchie sociali e, infine, agli atteggiamenti culturali e morali prevalenti in un dato momento. Povertà, conflitti, instabilità sociale e crisi economiche indeboliscono le popolazioni rendendole vulnerabili alle malattie infettive e croniche. La ricerca biomedica ha fatto molta strada dalla scoperta, nel 1847, che lavarsi bene le mani poteva eliminare le infezioni trasmesse da medici e levatrici nei reparti maternità. Oggi, l avanguardia della ricerca biomedica consiste nell integrazione dei diversi elementi che compongono la complessa catena causale delle malattie. Si potrebbero fare molti passi avanti combinando un approccio genomico allo studio delle popolazioni umane e un approccio spaziale allo studio delle

13 I/8 III/34 IV/40 V/47 Oltre le pillole II Innovatore dell igiene Mentre molte società ricercano dei progressi nelle innovazioni mediche a tecnologia elevata, un inventore ha mostrato come sia fondamentale l accesso a uno dei progressi più significativi della civilizzazione la toilette. I bagni pubblici progettati dal sociologo indiano e imprenditore Bindeshwar Pathak impiegano solo 1litro e mezzo d acqua quando si tira lo sciacquone, rispetto ai 10 litri di una toilette tradizionale. Ora sono a disposizione di più di 10 milioni di persone ogni giorno nella sua India e si rivelano utili in particolare nelle regioni con scarsità idriche. Grazie al progetto Pathak ha ottenuto il premio Stockholm Water Prize nel 2009 ed esso viene ritenuto una soluzione per più di 2.6 miliardi di persone in tutto il mondo. Foto: Sulabh International Social Service Organisation Bindeshwar Pathak

14 GLOBAL INVESTOR Economia sanitaria Imprese private per la salute pubblica Sotto molti aspetti, il mondo non è mai stato così sano, eppure permane un numero impressionante di squilibri e disparità da combattere. Per vari motivi, non risulta chiaro che il tradizionale binomio governo-società civile sia pronto ad affrontare questo tipo di sfide. Tale situazione offre alle imprese private l opportunità di colmare il divario. In effetti, crescono le dimostrazioni del contributo effettivo e potenziale offerto dalle imprese private alla sanità pubblica. David E. Bloom, economista nel settore della salute, Harvard School of Public Health, e Michael Chu, insegnante universitario senior, Harvard Business School. Negli ultimi decenni, la popolazione mondiale ha conosciuto progressi straordinari in ambito sanitario. Purtroppo, però, persistono numerosi squilibri e disparità. Nei paesi sviluppati, l aspettativa di vita è di 78 anni, mentre nei paesi in via di sviluppo è di soli 67 anni e in otto paesi, principalmente in Africa, è inferiore ai 50. Nei paesi sviluppati, la mortalità infantile è di appena il 6 per mille, mentre nei paesi in via di sviluppo è del 46 per mille. Anche la spesa sanitaria varia da paese a paese: i paesi a reddito elevato spendono a persona 12 volte più dei paesi a reddito medio e oltre 75 volte più dei paesi a basso reddito. A peggiorare le cose, in molti paesi a reddito medio e basso sono in aumento le malattie non trasmissibili, come diabete, cancro, problemi respiratori e cardiaci. Questi aspetti sanitari rappresentano un problema serio: le popolazioni malate minano il potere economico, il tessuto sociale e la stabilità politica della società. Sono, inoltre, fonte di frustrazione perché esistono già delle misure adeguate per prevenire o combattere direttamente i principali rischi per la salute. La sfida più grande è rendere disponibili queste misure alle popolazioni storicamente sottoservite. Per fortuna, si profila all orizzonte una nuova speranza: imprese private innovative e scalabili che perseguono interventi sanitari in aiuto delle popolazioni povere, per finalità forse umanitarie, ma anche commerciali. Nei paesi in via di sviluppo è così possibile fare maggiore affidamento su imprese private dotate di expertise nell of- ferta di beni e servizi per garantire standard sanitari più elevati. Di fatto, gli interessi della società sono soddisfatti quando settori pubblico e privato si sviluppano parallelamente. Redditizio e dove si può investire: un mercato reale Storicamente, la tutela e la promozione della salute pubblica sono state in mano ai governi, a volte sostenuti dalla società civile (come le organizzazioni di sviluppo internazionali e le organizzazioni non governative nazionali). In linea di principio, i governi hanno ampia legittimità a operare in quest ambito, oltre che la possibilità d intervento necessaria per realizzare economie di scala, valutare opportunamente ripercussioni positive e negative, e progettare stabili ed efficienti pool di assicurazioni sanitarie per ridurre il rischio finanziario. In alcuni paesi, il settore pubblico ha operato bene. In molti altri, invece, è stato incapace di organizzare le risorse e i mezzi politici. Inoltre, i governi e la società civile spesso sono a corto di risorse e inefficienti a causa dei vincoli burocratici e della corruzione. Questi limiti del settore pubblico (e della società civile) hanno generato ampi gap che possono essere colmati dal settore privato. La spesa privata è già elevata ovunque, a prescindere dal livello di reddito del paese. In termini assoluti, nel 2010 è stata superiore a miliardi di USD a livello mondiale. In generale, però, la spesa sanitaria totale da fonti private aumenta in maniera inversamente

15 GLOBAL INVESTOR proporzionale alla ricchezza del paese. Nei paesi a reddito elevato, le fonti private rappresentano il 35% delle spese sanitarie totali (il Regno Unito è ad appena il 16%, e l UE al 23%). Ma, nei paesi a basso reddito, il dato è del 61%, con l India al 71% (v. tab. 1). Questo significa che buona parte dell umanità interagisce spesso con il sistema sanitario partecipando a transazioni di mercato e scambiando merci e servizi a pagamento. Coloro che hanno un reddito basso sono importanti attori. Secondo un recente studio volto a quantificare i mercati sanitari per le persone con un reddito annuo inferiore a USD (in termini di potere di acquisto locale), il mercato sanitario annuo alla base della piramide sarebbe pari a 42.4 miliardi di USD in dollari nominali, o miliardi di USD tenendo conto della parità del potere di acquisto. In tutto questo, la bella notizia per l investitore del settore sanitario è che le persone con reddito annuo pari o inferiore a USD possono rappresentare un importante opportunità di investimento (v. tab. 2). Nuovi modelli commerciali Le imprese private che promuovono la salute pubblica hanno ancora molta strada davanti a sé. Ma gli inizi sono promettenti, anche perché sia i singoli sia i governi sono disposti a pagare in cambio di beni e servizi sanitari offerti dal settore privato. E tutti gli acquirenti godranno dei vantaggi attesi dalla concorrenza: prezzi più bassi, servizi migliori e proposte a maggior valore. Il settore commerciale privato è naturalmente attratto dalle opportunità con un potenziale di profitto. L applicazione di principi commerciali promuove la sostenibilità finanziaria e offre incentivi per il miglioramento continuo di efficacia ed efficienza. Di particolare interesse sono i nuovi modelli commerciali che superano il vero banco di prova delle attività commerciali: i ricavi sono superiori ai costi generando un surplus che è sostenibile nel tempo, e il surplus è uguale o superiore al rendimento ottenibile in attività simili con rischi analoghi. In altre parole, sono società che offrono interventi sanitari a impatto elevato a popolazioni altrimenti sottoservite, e sono imprese dove investire grazie a quattro caratteristiche: Raggio d azione. In molte migliaia di villaggi in tutto il mondo mancano i servizi sanitari di base, ma quasi tutte queste località possono essere raggiunte dalle società private attraverso i canali di marketing e di distribuzione. In Sudafrica, BroadReach, ente a scopo di lucro, ha organizzato una vasta rete di provider sanitari, che supporta mediante corsi di formazione, assistenza nell ambito delle decisioni cliniche e sistemi di gestione. Di conseguenza, i provider possono offrire cure avanzate contro l HIV/AIDS e terapie antiretrovirali. Aumento rapido ed efficiente. Prendiamo il caso della penicillina, scoperta da Alexander Fleming nel Dieci anni dopo, gli scienziati inglesi Florey e Chain confermarono i benefici terapeutici del farmaco, ma era ancora difficile la sua produzione di massa. Alla fine il governo ricorse al settore privato per sviluppare e implementare metodi produttivi efficienti. Grazie all impegno profuso da diverse società farmaceutiche, quantità sufficienti del farmaco sbarcarono in Normandia insieme ai soldati alleati nel D-day. Poco dopo la II Guerra Mondiale, la penicillina arrivò sul mercato commerciale per soddisfare la domanda della popolazione civile: e così non si morì più di streptococco, stafilococco, sifilide e perfino di piccoli graffi. Innovatività nella progettazione e distribuzione di prodotti e servizi sanitari. In India, Sulabh International ha inventato un tipo di servizi igienici poco costoso, ecocompatibile e realizzato con materiali locali. Oggi 15 milioni di persone utilizzano i suoi bagni pubblici e altri 1.2 milioni utilizzano questi servizi nelle abitazioni private. > 01_La spesa privata sanitaria è più alta nei paesi più poveri Quota della spesa sanitaria sostenuta da fonti private sul totale della spesa sanitaria. Fonte: Banca Mondiale, 2012; i dati di riferiscono al 2010 India 71 Bangladesh 66 Nigeria 62 Pakistan 62 Brasile 53 Indonesia 51 USA 47 Cina 46 Svizzera 41 Russia 38 Giappone 17 Regno Unito 16 0% 25% 50% 75% 100% 02_Le persone con reddito più basso rappresentano un importante mercato sanitario Prezzi più bassi, servizi migliori e proposte a maggior valore giovano a tutti. Fonte: World Resource Institute and International Finance Corporation, I dati in dollari si riferiscono al 2005 Europa dell Est America Latina e Caraibi Africa Mercato sanitario, miliardi di USD (PPA) Mercato sanitario, miliardi di USD (nominali) Asia (incluso Medio Oriente) Totale

16 GLOBAL INVESTOR David E. Bloom è Clarence James Gamble Professor di Economia e Demografia presso la Harvard School of Public Health. Michael Chu è professore Senior presso la Harvard Business School e amministratore delegato e co- fondatore di IGNIA Fund. Presidente e CEO di ACCION International, ha partecipato alla costituzione e alla gestione di primarie banche impegnate nella microfinanza in America Latina. Bloom e Chu sono a capo di Antares, progetto di collaborazione tra le rispettive scuole incentrato sugli interventi di sanità pubblica a impatto elevato realizzati attraverso modelli commerciali. L iniziativa ha contribuito a rendere altre imprese commercialmente sostenibili attraverso la creazione di posti di lavoro nei settori dell edilizia e della manutenzione. Sensibilità agli incentivi e al potenziale di autosostenibilità finanziaria. In Messico, farmaci e cure mediche gratuiti rappresentano un diritto costituzionale. Metà della popolazione messicana (55 milioni di persone circa) dipende dal sistema sanitario pubblico. Ma le farmacie pubbliche che distribuiscono farmaci gratuitamente coprono solo il 18% dei bisogni. Nel 1997, venne fondata Farmacias Similares, catena di farmacie che distribuiscono medicinali con prezzi ridotti del 30% (a volte del 75%) rispetto ai punti vendita tradizionali, con annesso un ambulatorio medico a un costo di circa 2 USD a visita. Oggi, la catena conta oltre punti vendita. Ogni mese, 12 milioni di messicani acquistano farmaci in questa catena, mentre 3.5 milioni la utilizzano per le visite mediche. Dopo un investimento iniziale di 2 milioni di USD, la catena registra ora ricavi annui superiori a 1 miliardo di USD, con un utile netto di più di 150 milioni di USD. In India, l Aravind Eye Hospital ha raggiunto il punto di pareggio per le operazioni di cataratta a un costo di 18 USD circa, mentre il Narayana Hrudayalaya Hospital ha raggiunto il pareggio per gli interventi a cuore aperto a circa USD. Nei loro settori di competenza, i due ospedali arrivano a superare i livelli di qualità di istituti leader USA ed europei. La riduzione dei costi comporta grosse opportunità di espansione. Ad esempio, il prezzo applicato dalle cliniche private per gli interventi a cuore aperto è di circa USD o più. In effetti, Aravind e Narayana hanno scelto di utilizzare il surplus derivante dai clienti che pagano l intero costo per sovvenzionare i pazienti con reddito più basso. Al Narayana, il 63% degli interventi a cuore aperto è al di sopra del prezzo di pareggio, mentre per il resto gli interventi vengono realizzati anche al prezzo di pareggio o al di sotto, e alcuni del tutto gratuitamente. Un approccio complementare Non vogliamo suggerire che le imprese private possano o debbano prendere il sopravvento. Ogniqualvolta vengono sviluppati dei modelli sanitari commerciali, un impresa può progredire ed estendere il suo campo d azione al prezzo più basso per il consumatore, purché la concorrenza rimanga aperta. Al tempo stesso, il settore pubblico deve continuare a ricercare un accesso universale a tutti gli interventi sanitari per i quali non esistono ancora dei modelli commerciali. I governi devono, inoltre, svolgere attività di monitoraggio e regolamentazione per implementare best practice e prevenire abusi e frodi. Esistono, poi, dei bisogni che il settore privato non è in grado di soddisfare al meglio, e spesso sono necessarie delle partnership pubblico-privato. Un buon esempio di questa collaborazione è il marketing sociale volto a incoraggiare l adozione di un prodotto o servizio da parte di una popolazione target. In Tanzania, il progetto zanzariere trattate con insetticida nei distretti di Kilombero e Ulanga, implementato dal 1996 al 2000, utilizzava il marketing sociale per promuovere l adozione di zanzariere da letto trattate con insetticida. Gli studi dimostrano che il marketing sociale ha fatto molto di più di quanto la distribuzione commerciale da sola avrebbe potuto fare. In definitiva, il senso è che l assistenza sanitaria per tutti rappresenta una priorità globale. Nella gara per garantire a ogni essere umano di vivere al meglio, i nuovi modelli commerciali riescono a mantenere la promessa che il divario, innegabile, fra conoscenza e azione in ambito sanitario può ridursi notevolmente grazie al potere finanziario di imprenditori e investitori privati in collaborazione con Foto: David Carmack

17 GLOBAL INVESTOR Farmaci Una prescrizione per la crescita Nel corso dell ultimo secolo, l industria farmaceutica ha registrato diversi periodi di rapida crescita. Dopo un decennio perso, questo settore è destinato a una nuova crescita. Thomas C. Kaufmann, Research Analyst, Credit Suisse Le origini dell industria farmaceutica come la conosciamo oggi risalgono alla seconda metà del XIX secolo, quando diversi farmacisti e società del settore chimico incominciarono a focalizzare le proprie attività sulla produzione e l applicazione di sostanze chimiche per finalità farmaceutiche. Molte di queste società sono sopravvissute. I ricercatori hanno scoperto che parecchie malattie erano causate da microbi e, sfruttando i progressi della chimica e delle tecniche di microscopia, si ricercavano le cause di molte affezioni diffuse. Intorno al passaggio del XX secolo, la ricerca di cure veniva condotta sempre più in modo organizzato, e i composti venivano sintetizzati chimicamente invece di essere purificati da fonti naturali. Paul Ehrlich ( ), un pioniere della moderna ricerca farmaceutica e vincitore del premio Nobel, postulò che esiste una relazione tra la struttura chimica di un composto e la sua attività. Coniò il termine «proiettile magico». Ehrlich fu presumibilmente il primo a vagliare sistematicamente le sostanze considerando il loro effetto terapeutico a fronte dell introduzione di leggere variazioni rispetto a un composto di partenza noto. Il suo meticoloso sforzo culminò nella scoperta del Salvarsan, una cura per la sifilide, che all epoca era endemica. Nel 1910, divenne rapidamente la medicina più prescritta al mondo. I decenni successivi determinarono importanti progressi: l insulina venne isolata per la prima volta nel 1921 da fonti animali e fornì un trattamento per una malattia fino a quel momento fatale. Nel 1928, Sir Alexander Fleming scoprì l effetto antibiotico della penicillina, senza tuttavia proseguire ulteriormente nell ambito della sua applicazione clinica. Solo nel corso della Seconda Guerra Mondiale si misero in campo dei tentativi per produrre il farmaco salvavita su larga scala per curare i soldati sul campo di battaglia. Ciò siglò il connubio definitivo tra le scienze farmaceutiche e il settore chimico. I decenni successivi divennero anni di rapida espansione per il settore, poiché molti farmaci importanti furono scoperti e brevettati. In parallelo a questa attività commerciale, la struttura del DNA fu spiegata da Watson e Crick nel All incirca 17 anni dopo, a fronte di una scoperta insignita del premio Nobel, Werner Arber riferì sull uso degli enzimi di restrizione per manipolare le sequenze di geni, preannunciando una nuova era. L alba della biologia molecolare Nel 1978, presso Genentech, la prima società biotech a essere quotata in borsa, i ricercatori furono i primi a produrre l insulina sfruttando la biotecnologia, vale a dire impiegando una cellula ospite per realizzare una versione umana dell insulina, che fino a quel momento era stata isolata da bestiame e maiali. La FDA approvò il farmaco per usi commerciali nel Sebbene molti osservatori si attendessero che la biotecnologia fornisse una spinta significativa alle scoperte farmaceutiche, le esperienze dell industria farmaceutica fecero riflettere. La produttività di ricerca e sviluppo (R &S) scese significativamente, considerando il numero di nuove approvazioni per dollaro speso in R&S. Le autorità addette alla regolamentazione chiesero trial clinici più lunghi ed estesi per verificare la sicurezza dei prodotti, a seguito dell esperienza negativa con il Vioxx, un farmaco contro l artrite che si scoprì essere responsabile di numerosi decessi quando era sul mercato solo da pochi anni. Nel contempo, la gran parte delle compagnie farmaceutiche doveva fare i conti con la scadenze dei brevetti dei farmaci più venduti e con delle battute d arresto nelle pipeline di sviluppo. Una grande ondata di consolidamento si diffuse nell industria e le società di grandi dimensioni cercavano sempre più di acquisire pipeline esterne da società biotech e farmaceutiche più piccole. Nel contempo, le spese per R & S dei tassi di successo e alla notevole pressione degli azionisti. > 01_Medicine in via di sviluppo Per via dei progressi nella scienza medica, si stanno sviluppando circa 932 farmaci anticancro quasi un terzo di tutti i nuovi farmaci. Fonte: PhRMA, USA 2011 HIV/AIDS e condizioni correlate 88 Alzheimer e altri tipi di demenza 98 Artrite e condizioni correlate 198 Diabete mellito 200 Disturbi cardiovascolari 245 Disturbi mentali e comportamentali 250 Disturbi respiratori Parkinson e condizioni correlate 36 Cancro 932 Affezioni rare

18 GLOBAL INVESTOR Un esame recente del «deficit sul piano dell innovazione» delle compagnie farmaceutiche a capitalizzazione elevata ha rivelato qualcosa d interessante. Un gruppo presso l Università della British Columbia ha analizzato le autorizzazioni dei farmaci negli ultimi 60 anni negli USA, effettuando una classificazione in base alla rispettiva novità. Osservò che il numero di farmaci realmente capostipiti approvati ogni anno presentava solo delle fluttuazioni di poco conto, mentre molti dei farmaci lanciati negli anni Ottanta e Novanta erano farmaci di seconda generazione o analoghi a prodotti già esistenti. Pertanto la recente flessione delle approvazioni citata dagli osservatori del settore è in gran parte dovuta a un calo dei farmaci simili a prodotti già esistenti. Il ritmo sottostante della vera innovazione è rimasto nettamente stabile. Foto: Martin Stollenwerk Thomas C. Kaufmann è entrato a far parte del Credit Suisse Private Banking nel 2006 in qualità di analista azionario per la nanotecnologia nel settore sanitario. È un analista azionario senior per il settore farmaceutico globale e si occupa anche della ricerca sul megatrend dell inno vazione. Ha conseguito una laurea di secondo livello in Biochimica e un dottorato in Biofisica presso l Università di Basilea. È diventato più difficile portare sul mercato prodotti migliori per indicazioni già ben servite dai farmaci affermati. Ciononostante, la comprensione sempre maggiore delle cause molecolari della malattia e le variazioni genetiche tra i pazienti dovrebbero portare all identificazione di molti nuovi target e a trattamenti più su misura. L oncologia è un esempio tipico: il livello di dettaglio con cui sono caratterizzati i tumori ha contribuito a un risultato significativamente migliore per i pazienti. Il farmaco contro il cancro al sangue Gleevec, di Novartis, viene spesso utilizzato per spiegare questa situazione. Il farmaco viene somministrato solo ai pazienti che presentano una variazione specifica del genoma. In questo senso il trattamento è personalizzato. I risultati per i pazienti sono stupefacenti: a fronte dell introduzione del Gleevec, il tasso di sopravvivenza quinquennale è cresciuto quasi al 90%, rispetto al precedente 30%. Questo esempio mostra come la comprensione della biologia di una malattia sia importante per il livello di successo che ci si può attendere da un trattamento. In questo contesto, non sorprende che, alla luce dei consistenti passi in avanti nella comprensione dei tumori, poco meno di un terzo di tutte le medicine in fase di sviluppo sia destinato al cancro. A fronte dello slancio della biologia molecolare e del completamento del Progetto genoma umano nel 2003, tutto è pronto per altre scoperte spettacolari. Vale la pena ricordare che occorrono 14 anni, in media, per immettere sul mercato una nuova medicina. Così, i prodotti che vengono commercializzati oggi si basano in gran parte sulle intuizioni biologiche risalenti alla fine degli anni Novanta. Nel contempo si è appreso molto di più. Un altro sviluppo molto promettente si è verificato nei farmaci anticorpo coniugati, come dimostrato dai recenti dati del T-DM1 di Roche per il trattamento del cancro al seno. L idea è di impiegare la specificità di un anticorpo per dirigere una potente molecola chemioterapica a un tumore, e solo al tumore, cosicché il farmaco sviluppa il suo effetto solamente dove desiderato. Si è dimostrato che il T-DM1 riduce in modo consistente i tipici effetti collaterali della chemioterapia, come la perdita dei capelli. Ci si avvicina al «proiettile magico» di Paul Ehrlich. La combinazione di biologia e chimica intorno al 1900 è stata cruciale per i successi delle scienze farmaceutiche nel XX secolo. Analogamente, all inizio del XXI secolo, le discipline biotecnologia, biologia molecolare, genomica e bioinformatica potrebbero fornire un terreno altrettanto fertile per dei progressi eccezionali nella medicina. Sebbene sia impossibile predire la tempistica esatta dei progressi futuri, la ricerca richiede pazienza, perseveranza e investimenti continui. Come disse una volta Louis Pasteur: «La fortuna favorisce

19 GLOBAL INVESTOR % 7% 7% 43% * Il gruppo dei paesi pharmerging comprende Cina, Brasile, India, Russia, Messico, Turchia, Polonia, Venezuela, Argentina, Indonesia, Sudafrica, Tailandia, Romania, Egitto, Ucraina, Pakistan e Vietnam. ** Il gruppo UE5 comprende Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito. Fonte: prognosi di mercato IMS, maggio % 10% 7% 19% 36% 20% Resto d Europa 5% Resto del mondo 9% Nordamerica 33% 12% 17% Pharmerging* 30% UE5** 13% Giappone 10% 2006 USD 658 mia USD 956 mia. 2016E USD mia. Un espansione davvero globale Oggi, più del 10% della popolazione mon diale incide per due terzi circa del mercato far maceutico un rapporto che costituisce un indicazione del potenziale teorico delle ven dite di farmaci. Si prevede che questa cifra registrerà una variazione profonda nei pros simi anni poiché i governi dei mercati emer genti (ME) continuano a espandere l accesso all assistenza sanitaria, e per via di una classe media crescente che chiede sempre più dei trattamenti medici all avanguardia e che è disposta a pagarli in prima persona. I mercati emergenti stanno registrando la stessa transizione da malattie acute/ infettive a croniche/correlate allo stile di vita quale principale causa di decesso, com è accaduto per i mercati sviluppati a metà del XX secolo. L adozione di uno stile di vita occidentale determina un incremento di malattie come il diabete, la pressione sanguigna elevata e il cancro. Negli ultimi anni, le compagnie farmaceutiche hanno incominciato a destinare risorse significative ai ME, in parte per superare un quadro sempre più difficile nei mercati sviluppati e in parte per via di un miglioramento della protezione della proprietà intellettuale. L espansione nei ME non solo costituisce un opportunità per una crescita significativa dei volumi, ma anche come mezzo per sfruttare i talenti locali. La gran parte delle compagnie farmaceutiche di grandi dimensioni ha nel mentre sviluppato dei siti di ricerca e sviluppo in Cina. Sebbene i governi dei ME stiano facendo fatica a contenere l inflazione dei costi dell assistenza sanitaria in fase iniziale, i ME rappresentano comunque una fonte significativa e ben accetta di crescita.

20 GLOBAL INVESTOR Grandi dati Il paziente «virtuale» Un consorzio globale promosso dalle Future and Emerging Technologies Flagship Initiatives dell Unione Europea si prefigge di impiegare i progressi tecnologici, come l analisi dettagliata dei geni e delle proteine delle persone, per contenere i costi sanitari e migliorare le vite dei pazienti. Due membri del consorzio ci spiegano come. Giselle Weiss, scrittrice freelance Giselle Weiss: Com è sorta l idea del «paziente virtuale»? Hans Lehrach: Dopo che sono entrato a far parte dell Istituto Max Planck nel 1994, sono stato coinvolto nel Progetto sul genoma umano. Era chiaro che la sequenzializzazione del genoma la determinazione dell ordine dei tre miliardi di «lettere» che costituiscono il corredo umano stava diventando una componente estremamente importante della medicina del futuro. Entro il 2000, avevamo incominciato a sviluppare delle tecnologie per creare modelli al computer dei pazienti sulla base della sequenzializzazione. Perché? Hans Lehrach: La medicina è pericolosa. È più facile rianimare un paziente virtuale che non uno reale. Il tasso medio di succes- Denis Hochstrasser è direttore del Dipartimento di genetica e di medicina da laboratorio presso l ospedale dell Università di Ginevra, il più grande della Svizzera per la terapia intensiva. Ha Inc., Geneva Bioinformatics SA ed Eclosion SA. si dei farmaci anticancro più specifici è del 28%, il che significa che il 72% dei pazienti curati, con un costo molto elevato di EUR per programma di trattamento, di fatto è più malato per via degli effetti collaterali o dell inefficacia del trattamento. Abbiamo bisogno dei computer per fare delle previsioni, per esempio, sugli effetti complessi dei farmaci. Denis afferma sempre... Denis Hochstrasser:...che la gran parte delle persone non salirebbe mai su un aereo che prima non sia stato testato nell ambito di simulazioni al computer. Nel 2000, in uno studio che ha costituito una pietra miliare, il National Institute of Medicine USA stimava che gli errori medici causassero ogni anno tra i e i decessi prevenibili nei nosocomi USA. Uno studio di follow-up del 2006 illustrava che in particolare gli errori nelle cure provocano delle lesioni a 1.5 milioni di persone ogni anno, con un costo di USD 3.5 miliardi. E si tratta di una cifra prudente. Perché ci è voluto così tanto tempo per arrivare a questo punto? Hans Lehrach: Prima non eravamo in grado di sequenzializzare il genoma di ogni paziente e tumore. Non disponevamo della tecnologia per andare oltre il collo di bottiglia. Avevamo molte informazioni sui processi biologici e una notevole potenza informatica. Ma non disponevamo di una caratterizzazione dettagliata del paziente. Ora che l abbiamo, sono immediatamente possibili delle cose, che prima invece non lo erano. Cosa potrebbe dire un modello? Denis Hochstrasser: Si prenda un paziente affetto da leucemia. Equiparando il genoma sano del paziente con quello di una delle cellule tumorali, il modello potrebbe suggerire dei difetti a cui si può porre rimedio con il trattamento. E un modello del fegato del paziente può indicare quali farmaci sarebbero tollerati e quanti se ne dovrebbero somministrare. È proprio necessario un modello al computer per farlo? Non si può far affidamento semplicemente sull esperienza? Denis Hochstrasser: Bella domanda. Gli essere umani sono eccellenti a equiparare due o tre cose, non un migliaio. Ci confondiamo, mentre i computer no. E oggi siamo inondati da informazioni. Prima, un medico posizionava una lastra su una duce molte sezioni difficili da analizzare per un essere umano.

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