CONCEPIMENTO E SVILUPPO PRENATALE

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1 LEZIONE: "CONCEPIMENTO E SVILUPPO PRENATALE" DOTT.SSA SONIA COGO

2 Indice 1 CONCEPIMENTO E SVILUPPO PRENATALE GRAVIDANZA FISIOLOGICA ACCERTAMENTI FARMACI IN GRAVIDANZA GESTIONE DEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO ANESTESIA PREECLAMPSIA ED ECLAMPSIA DISTACCO PREMATURO DELLA PLACENTA GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA ANOMALIE E COMPLICANZE DEL TRAVAGLIO E DEL PARTO PRESENTAZIONI ANOMALE BIBLIOGRAFIA SITOGRAFIA di 56

3 1 Concepimento e sviluppo prenatale Il concepimento (fecondazione) avviene circa 14 giorni prima delle mestruazioni e subito dopo l'ovulazione. Se i cicli sono irregolari, la data del concepimento e quindi la durata della gravidanza e l'epoca del parto possono essere difficili da determinare. Al momento dell'ovulazione il muco cervicale diventa meno viscoso, facilitando il rapido transito degli spermatozoi dalla vagina nella cavità uterina. Lo sperma può sopravvivere nella vagina fino a 3 giorni prima dell'ovulazione. In condizioni sperimentali, si è visto che gli spermatozoi transitano dalla vagina all'estremità fimbriata della tuba in 5 minuti. Il concepimento avviene nella tuba, in genere proprio in prossimità dell'estremità fimbriata. L'epitelio tubarico deve funzionare in maniera appropriata per consentire che lo spermatozoo e l'ovulo si uniscano e che lo zigote che ne risulta continui a dividersi e a svilupparsi durante il suo transito lungo la tuba fino alla cavità endometriale. Lo zigote impiega, per questo spostamento, 3-5 giorni e raggiunge la zona di impianto in altri 1 o 2 giorni. Durante questo periodo il prodotto del concepimento si divide; al momento dell'impianto ha formato una blastocisti (un singolo strato di cellule che circondano una cavità centrale). 3 di 56

4 Una parte della parete della blastocisti è più spessa, formata da 3-4 strati di cellule. Quest'area rappresenta il polo embrionale, che diventerà presto riconoscibile come un embrione. 1.1 Impianto La zona dell'impianto, che vede il polo embrionale penetrare per primo, è, in genere, sulla parete anteriore o su quella posteriore della cavità endometriale, in prossimità del fondo. Le cellule trofoblastiche proliferano dalla superficie della blastocisti invadendo e penetrando nell'endometrio, cosicché la blastocisti si annida nel suo strato centrale. Questo processo inizia tra il 5o e l'8o giorno e si completa entro il 9o o il 10o. Dal 10o giorno la parete della blastocisti si trasforma nel corion (lo strato esterno delle membrane che racchiudono il feto e il liquido amniotico). Uno strato più interno (amnios) si sviluppa intorno al 10o-12o giorno come una fessura nel foglietto ectodermico embrionale e forma il sacco amniotico; il sacco si riempie di liquido e si espande fino ad avvolgere l'embrione e ad aderire alla superficie più interna del corion (parete blastocistica). La cavità della blastocisti scompare. L'embrione continua a svilupparsi, ma è confinato nell'ambito di una parete della cavità endometriale fino alla 12a sett. A questo punto, l'endometrio (decidua) che ricopre l'embrione entra in stretto contatto con la decidua della parete opposta, in modo da fondersi e obliterare la cavità. L'unica cavità che rimane nell'utero è ora la cavità amniotica che contiene il liquido amniotico e il feto 1.2 Placentazione La formazione della placenta inizia con lo sviluppo delle cellule trofoblastiche al 10o giorno. L'invasione di queste cellule all'interno dei vasi materni fa sì che il sangue penetri negli spazi fra le cellule, formando delle lacune (laghi) che diventeranno gli spazi intervillosi. Il feto trae il suo nutrimento dalle lacune. Inizialmente, la placenta circonda la 4 di 56

5 blastocisti, trasferendo le sostanze nutritive ed eliminando quelle di scarto direttamente attraverso le membrane cellulari. I villi si cominciano a formare sulla superficie del corion precocemente, all'11o o 12o giorni; essi si suddividono più volte dando luogo a una complicata struttura ramificata su tutta la superficie corionica. Il trasferimento delle sostanze dal sangue materno a quello fetale, ad opera dei villi, inizia quando i vasi fetali compaiono nella placenta, al 19 o giorno. A partire dalla 12 a sett. circa, influenzata, apparentemente dalla posizione della principale sorgente di sangue materno, la placenta vera (discoide) inizia a demarcarsi in corrispondenza del vecchio polo embrionale; la placenta è attaccata, tramite i villi, alla decidua, che ricopre direttamente le arteriole spirali materne Gli altri villi si atrofizzano e scompaiono del tutto tra la 16 a e la 18 a sett. Le arteriole spirali drenano nello spazio intervilloso, cosicché il sangue materno circola intorno e attraverso l'intreccio dei villi. Una placenta a termine contiene da 10 a 20 cotiledoni. Le sostanze nutritive sono trasferite dal sangue materno allo spazio intervilloso, attraverso le cellule trofoblastiche, il nucleo fibroso del villo e le cellule endoteliali dei capillari fetali, fino al sangue fetale. Le scorie metaboliche compiono il cammino inverso. Questa struttura viene detta una placenta emocoriale, perché il sangue materno è in contatto con il tessuto corionico o trofoblastico fetale. La placenta discoide raggiunge la sua struttura definitiva tra la 18 a e la 20 a sett. di gestazione. Continua a crescere durante tutta la gravidanza, fino a raggiungere il peso di circa 500 g al momento del parto. 1.3 Embriologia Il prodotto del concepimento diventa riconoscibile come un embrione circa 10 giorni dopo la fecondazione, quando l'ectoderma si divide per formare il sacco amniotico. I tre foglietti embrionali (ectoderma, mesoderma, endoderma) sono presenti e, di solito, possono essere distinti. Allora inizia a svilupparsi la stria primitiva, che diventa poi il tubo neurale. Intorno al 16 o- 17 o giorno il mesoderma si ispessisce in prossimità dell'estremità cefalica, formando un canale centrale che darà luogo, alla fine, al cuore e ai grossi vasi. Il cuore inizia a pompare plasma attraverso i vasi, a partire dal 20 o giorno e al 21 o compaiono i GR fetali. Questi GR nucleati e molto immaturi sono presto sostituiti dalle forme mature. I GR nucleati compaiono di nuovo solo nei casi di eritroblastosi fetale e nell'ipossia fetale progressiva. Poco tempo dopo, i vasi fetali si sviluppano 5 di 56

6 in tutto il corpo. Alcuni originano nel mesoderma extraembrionario; questo connette il sacco allantoideo all'addome fetale a livello dell'ombelico e contiene i vasi sanguigni e il prolungamento dell'uraco che drena le urine dalla vescica nel sacco allantoideo. Questa struttura si atrofizza rapidamente e il mesoderma extraembrionario diventa il cordone ombelicale connesso ai vasi placentari. I vasi ombelicali trasportano il sangue da e verso la placenta. L'organogenesi è completa alla 12 a sett. di gestazione (70 giorni dopo il concepimento), tranne che per il SNC che continua a svilupparsi durante tutta la gravidanza. La maggior parte delle malformazioni si verifica durante le prime 12 sett., quando le influenze teratogene esterne, come il virus della rosolia, sono massimamente nocive. Tutti i farmaci e le vaccinazioni devono essere evitati fino a dopo la 12 a sett. di gestazione a meno che non siano essenziali per proteggere la salute della madre; i farmaci teratogeni devono essere evitati del tutto 6 di 56

7 2 Gravidanza fisiologica Il primo segno della gravidanza è l'assenza di un ciclo mestruale. In una paziente che ha dei cicli in genere regolari ed è sessualmente attiva, l'assenza delle mestruazioni, protratta per 1 sett., è un segno presuntivo di gravidanza. Si possono, inoltre, notare ingorgo mammario e nausea, accompagnati occasionalmente dal vomito. Il turgore mammario è dovuto all'aumento dei livelli degli estrogeni (principalmente) e del progesterone ed è una continuazione della congestione mammaria premestruale. La nausea e il vomito possono essere causati dalle gonadotropine corioniche umane (hcg) e dagli estrogeni, che le cellule sinciziali della placenta iniziano a produrre in quantità crescenti già 10 giorni dopo il concepimento. Il corpo luteo dell'ovaio è stimolato dalle hcg a continuare a secernere alti livelli di estrogeni e di progesterone, per sostenere la gravidanza. Molte donne, in questo periodo, si sentono affaticate e qualche paziente nota un aumento di volume dell'addome (distensione). L'epoca gestazionale è, in genere, calcolata in sett. a partire dal 1o giorno dell'ultima mestruazione. In genere, 2 settimane dopo la mancata mestruazione, la paziente è considerata gravida di 6 sett. e l'utero è ingrandito in misura corrispondente. La visita ginecologica rivela un aumento di volume dell'utero compatibile con la gravidanza. La cervice uterina è più soffice e l'utero è irregolarmente diminuito di consistenza e aumentato di volume. La cervice diventa, di solito, di colorito bluastro o rosso porpora, a causa dell'aumento del flusso ematico uterino. Il test del sangue o delle urine risulta generalmente positivo. Il dosaggio immunoenzimatico delle hcg (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA) può permettere delle determinazioni rapide e precise della presenza, anche di piccole quantità, di questo ormone nelle urine.;con i metodi radioimmunologici, che fanno uso di anticorpi specifici per la subunità), possono essere rilevati livelli di hcg ancora più bassi). In tal modo, la gravidanza può esser diagnosticata diversi giorni dopo il concepimento. Nel corso dei primi 60 giorni di una normale gravidanza singola, i livelli di hcg raddoppiano all'incirca ogni 2-3 giorni, aumentando in modo esponenziale. Nella gravidanza patologica (p. es., l'aborto spontaneo, il "blighted ovum", cioè l'assenza dell'embrione con sacco gestazionale vuoto, la gravidanza ectopica), i livelli di hcg sono inferiori a quelli normali e non raddoppiano ogni 2-3 giorni. Alla 6a sett. di gestazione l'utero può, a volte, essere facilmente flesso sull'istmo che risulta notevolmente ammorbidito. 7 di 56

8 Alla 12a sett. l'utero è più grande della cavità pelvica e risale dalla pelvi nell'addome, diventando palpabile al di sopra della sinfisi pubica. Alla 20a sett. di gestazione, il fondo dell'utero ha raggiunto la linea ombelicale trasversa (dal fondo dell'utero alla sinfisi pubica misura circa 20 cm); alla 36a sett. il fondo si trova in prossimità dell'apofisi xifoide dello sterno. La prova di certezza della gravidanza è, ovviamente, la nascita di un feto. Tradizionalmente, altri 3 segni sono considerati di certezza: il battito cardiaco fetale ascoltato dal medico, direttamente o attraverso uno strumento Doppler a ultrasuoni (in genere, i toni cardiaci fetali possono essere rilevati con uno stetoscopio alla 18a-20a sett. di gestazione e addirittura alla 10a-12a sett. con un Doppler, se l'utero è raggiungibile per via addominale); i movimenti fetali percepiti o uditi dal medico che esegue la visita; l'identificazione radiologica dello scheletro fetale, in genere dopo la 16a sett. Anche l'evidenziazione ecografica di una camera gestazionale intrauterina e dell'attività cardiaca fetale rappresentano delle prove di certezza. La presenza di una cavità all'interno dell'utero, compatibile con la gravidanza, può essere evidenziata all'incirca alla 5a-6a sett. (4 sett. dopo l'ovulazione) con un'ecografia. Il movimento del cuore fetale può essere visualizzato con l'ecografia "in tempo reale" al più presto alla 5a-6a sett. e alla 7a-8a sett. in > 95% dei casi. La donna gravida, in genere, comincia a sentire i movimenti fetali tra la 16a e la 20a sett. di gestazione. 2.1 Classificazione Una donna in gravidanza viene definita come una gravida. Ogni gravidanza (quella multipla viene considerata una sola gravidanza), aumenta il numero da affiancare al termine "gravida", cosicché una paziente che abbia avuto due gravidanze confermate è una II gravida. La parità descrive l'esito della gravidanza. Il termine para si riferisce ai parti avvenuti dopo la 20a sett., che sono numerati successivamente, cosicché la paziente sarà definita come para 1, 2, 3 e così via (il parto gemellare, il parto trigemellare o il parto multiplo vengono considerati 1 para). L'aborto si riferisce a una nascita che avviene prima della 20a sett. ed è numerato progressivamente come aborto 1, 2, 3 e così via. La somma dei para (parità) e degli aborti dà il numero totale delle gravidanze. Più spesso, la parità è indicata da 4 numeri: il primo indica il numero delle nascite a termine (dopo la 37a sett.); il 2o il numero delle nascite premature (> 20 e < 37 sett.); il 3o indica il numero degli aborti e il 4o il numero dei figli vivi. Pertanto, una donna che è gravida e ha avuto una 8 di 56

9 gravidanza a termine, una coppia di gemelli nati alla 32a sett. e due aborti, si deve definire come gravida 5, para Variazioni in gravidanza La gravidanza comporta in tutti gli organi e i sistemi materni una serie di variazioni fisiologiche, di cui la maggior parte regredisce dopo il parto Sistema cardiovascolare: la gittata cardiaca (CO) aumenta dal 30 al 50% a partire dalla 6a sett. di gestazione e raggiunge il massimo tra la 16a e la 28a sett. (in genere alla 24a circa). La CO resta elevata sino a dopo la 30a sett., quindi può leggermente diminuire perché l'utero, aumentato di volume, comprime la vena cava. Durante il travaglio la CO aumenta di un altro 30%. Dopo il parto l'utero si contrae e la CO scende drasticamente a un valore che è del 15-25% superiore alla norma, poi diminuisce lentamente nel corso della 3a-4a sett. post-partum fino a quando, alla 6a sett., raggiunge i livelli di prima della gravidanza. L'aumento della CO è dovuto, verosimilmente, ai cambiamenti che si verificano nella circolazione utero-placentare. Mano a mano che la placenta e il feto si sviluppano, l'utero necessita di un flusso di sangue sempre maggiore. Al termine della gravidanza il flusso ematico che giunge all'utero è pari a circa 1 l/min, ovvero al 20% della normale CO. Poiché c'è un marcato aumento del volume della circolazione utero-placentare, si ha bisogno di una maggiore quantità di sangue. Inoltre, la circolazione nell'ambito dello spazio intervilloso agisce in parte come uno shunt arterovenoso, aumentando ulteriormente la necessità di un maggiore volume ematico e di un'aumentata CO. L'aumento della CO si accompagna a un aumento della frequenza cardiaca, dai normali 70 battiti/min a battiti/min, e a un proporzionale aumento della gittata sistolica. La PA diminuisce, in genere (con un aumento della differenziale) non appena si espande la circolazione utero-placentare nel corso del 2o trimestre, ma può ritornare a valori normali nel corso del 3o trimestre. L'attività fisica provoca un aumento della CO, della frequenza cardiaca, del consumo di O2 e del volume respiratorio/minuto più durante la 9 di 56

10 gravidanza che nel post-partum. La circolazione iperdinamica della gravidanza, aumenta la frequenza dei soffi funzionali e accentua i suoni cardiaci. Una rx o un ECG possono mostrare che il cuore è dislocato in una posizione orizzontale, ruotato verso sinistra e con un diametro trasverso aumentato. I battiti prematuri di origine atriale o ventricolare sono di comune riscontro durante la gravidanza. Tutte queste modificazioni sono fisiologiche e non devono indurre a una diagnosi errata di cardiopatia; si possono, in genere, gestire semplicemente rassicurando la paziente. Tuttavia, la tachicardia atriale parossistica si verifica con maggior frequenza nelle donne gravide e può richiedere una digitalizzazione profilattica Sangue: la volemia aumenta proporzionatamente alla CO, ma l'aumento del volume plasmatico è maggiore (vicino al 50%) di quello della massa dei GR (25% circa) e la concentrazione di Hb può essere diminuita, per diluizione, da 13,3a 12,1 g La conta dei GB (da 5000 a La massa totale dei GB deve aumentare anche per compensare l'aumento della volemia. La causa dell'aumento dei GB è sconosciuto. Una marcata leucocitosi ( travaglio e nei primi giorni del post-partum La necessità di ferro aumenta fino a un totale di circa 1 g durante l'intera gravidanza ed è più elevata durante la seconda metà della gestazione (6-7 mg/die). Il feto e la placenta usano circa 300 mg di ferro e l'aumentata concentrazione materna di GR richiede un ulteriore apporto di 500 mg. L'escrezione incide in ragione di 200 mg. È necessario un apporto supplementare di ferro (v. oltre), perché la quantità assorbita con la dieta più quella prelevata dalle riserve (in media, mg) risulta, in genere, insufficiente a soddisfare il fabbisogno della gravidanza Sistema urinario: le modificazioni della funzione renale si affiancano a quelle della funzione cardiaca. La VFG aumenta dal 30 al 50%, raggiunge il massimo tra la 16a e la 24a sett. di gestazione e permane a tali livelli fino quasi al termine quando può leggermente diminuire a causa della stasi da posizione dovuta alla compressione sulla vena cava. Il flusso plasmatico renale aumenta in maniera corrispondente. Questo aumento della funzione renale provoca una caduta dell'azotemia a valori, di solito, minori di 10 mg/dl (< 3,6 mmol urea/l), mentre i valori della creatinina scendono contestualmente a 0,7 mg/dl (62 delle influenze ormonali (soprattutto del progesterone) e per l'ostacolo esercitato dalla pressione 10 di 56

11 esercitata dall'utero aumentato di volume sugli ureteri.la funzionalità renale, come quella cardiaca, è molto influenzata dalla postura in corso di gravidanza. Normalmente, la funzione renale è maggiore nella posizione supina e diminuisce in quella eretta; queste modificazioni sono accentuate durante la gravidanza. Le funzioni renale e cardiaca sono marcatamente aumentate anche nella posizione laterale, perché questa posizione elimina la compressione dell'utero gravido sui grossi vasi che si verifica quando la donna è in posizione supina, provocando una stasi negli arti inferiori. Questo incremento posturale della funzione renale è una delle ragioni per cui la donna gravida ha bisogno di urinare spesso quando sta cercando di addormentarsi Sistema respiratorio: le variazioni della funzione respiratoria in corso di gravidanza sono dovute in parte al progesterone e in parte ai problemi posturali provocati dall'aumento di volume dell'utero. Il volume corrente e il volume minuto, la frequenza respiratoria, il ph plasmatico e il consumo di O2 aumentano; le riserve inspiratoria ed espiratoria, il volume e la capacità residue e la Pco2 plasmatica diminuiscono. La capacità vitale e la Po2 plasmatica non subiscono variazioni. La circonferenza toracica aumenta di circa 10 cm. Si verificano una considerevole iperemia e un considerevole edema delle vie respiratorie. A volte, si determinano un'ostruzione nasofaringea asintomatica e una rinite, le trombe di Eustachio sono temporaneamente bloccate e il tono e la qualità della voce si modificano. Si nota compatibilmente una modesta dispnea da sforzo e gli atti respiratori profondi diventano più frequenti Sistemi gastrointestinale ed epatobiliare: mano a mano che la gravidanza procede, la compressione esercitata dall'utero sul retto e sull'ultimo tratto del colon può causare stipsi. Inoltre, si ha una diminuzione della motilità GI perché gli elevati livelli di progesterone determinano il rilassamento della muscolatura liscia. La pirosi gastrica e le eruttazioni sono di riscontro comune, dovute, verosimilmente, al ritardato svuotamento gastrico e al reflusso gastroesofageo a sua volta causato dal rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico. L'ulcera peptica è poco frequente in gravidanza e le ulcere preesistenti spesso migliorano; la produzione di HCl diminuisce. L'incidenza di affezioni a carico della colecisti è in qualche modo aumentata; le donne che hanno avuto gravidanze, hanno più frequentemente problemi a carico di questo organo rispetto alle nullipare. La gravidanza ha un indefinibile effetto nocivo sulla funzione epatica, specialmente sul trasporto di bile. I valori degli esami della funzionalità epatica eseguiti di routine sono normali, ma il livello della fosfatasi alcalina aumenta progressivamente durante il 3o trimestre 11 di 56

12 e può essere 2 o 3 volte quello normale al termine della gravidanza; l'aumento è dovuto alla produzione placentare di questo enzima piuttosto che a una disfunzione epatica Sistema endocrino: la gravidanza altera la funzione della maggior parte delle ghiandole endocrine, in parte perché la placenta produce degli ormoni e in parte perché la maggior parte degli ormoni circola in una forma legata alle proteine e tale legame aumenta in gravidanza. La placenta produce un ormone (simile all'ormone stimolante la tiroide) che aumenta la funzione tiroidea. L'importante aumento della funzione tiroidea può simulare un ipertiroidismo, spesso producendo dei sintomi e segni simili, come la tachicardia, le palpitazioni, l'eccessiva traspirazione, l'instabilità emotiva e l'aumento di volume della tiroide. Comunque, un ipertiroidismo vero si verifica solo nello 0,08% delle gravidanze. La placenta può produrre una forma di ACTH che aumenta la funzione del surrene. I livelli degli ormoni surrenalici aumentano ed è questa, probabilmente, la causa delle strie cutanee rosate conosciute come smagliature, e uno dei fattori che contribuiscono dell'edema. Gli aumentati livelli di glicocorticoidi, di estrogeni e di progesterone alterano il metabolismo del glucoso e aumentano il fabbisogno di insulina sommandosi allo stress derivante dalla gravidanza e, verosimilmente, all'aumentata increzione di lattogeno placentare umano. L'insulinasi prodotta dalla placenta può anche aumentare il fabbisogno di insulina, cosicché le pazienti affette da una condizione prediabetica sviluppano spesso forme manifeste di malattia diabetica. La placenta produce un ormone stimolante i melanociti che aumenta la pigmentazione cutanea e l'hcg, un ormone trofico che agisce praticamente come gli ormoni follicolo-stimolante e luteinizzante nel sostenere il corpo luteo e, quindi, nel prevenire l'ovulazione Cute: il cloasma (maschera della gravidanza), una pigmentazione a macchie di colorito brunastro, si manifesta sulla fronte e sugli zigomi. Comunemente, aumenta la pigmentazione delle areole mammarie e compare una linea scura longitudinale al centro dell'addome. Aumenta anche l'incidenza di teleangectasie (in genere soltanto al di sopra della vita) e di capillari dilatati con pareti sottili (specialmente a livello degli arti inferiori). 12 di 56

13 3 Accertamenti Le metodiche per la diagnosi intrauterina delle anomalie fetali strutturali (p. es., anencefalia, idrocefalia, spina bifida, mielomenigocele, difetti cardiaci congeniti, ostruzioni intestinali e dell'apparato urinario, policistosi renale) stanno rapidamente migliorando. L'ecografia in tempo reale permette l'osservazione diretta dei movimenti fetali e cardiaci. La combinazione di una visita ginecologica adeguata per la determinazione della grandezza e della configurazione dell'utero, di un esame ecografico per la determinazione della posizione e di eventuali anomalie fetali e un travaglio di prova per valutare la dilatazione e la progressione è, in genere, sufficiente per garantire la buona riuscita in caso di presentazioni di vertice o podalica. 3.1 Le visite di controllo devono essere eseguite a intervalli di 4 sett. fino alla 32 a, ogni 2 sett. fino alla 36 a e quindi ogni settimana fino al momento del parto. Ad ogni visita sono misurati il peso e la PA della paziente e la grandezza e il profilo dell'utero, per vedere se l'accrescimento corrisponde all'epoca gestazionale. Il battito cardiaco fetale può essere ascoltato già dalla 10 a- 12 a sett. con il Doppler. A partire dalla 18 a sett. lo si può ascoltare con uno stetoscopio appositamente progettato (DeLee-Hillis) e registrarlo nel corso di ogni controllo. Le caviglie della paziente devono essere esaminate per rilevare eventuali edemi. Le urine sono esaminate per la presenza di albumina e di glucoso ad ogni visita e l'htc è misurato ogni trimestre. Le gestanti ad alto rischio di gonorrea o di infezioni da chlamydia devono ripetere uno striscio per esame colturale alla 36 a sett.i controlli possono essere eseguiti dal medico generico o da un'infermiera e non richiedono uno specialista, a meno che non si rilevino anormalità. Ad ogni visita si deve dedicare del tempo a rispondere alle eventuali domande e a preparare la donna ad affrontare il travaglio e il parto; deve essere incoraggiata a frequentare i corsi per la psicoprofilassi al parto insieme al marito o a un'altra persona di sostegno. Un'accurata datazione del parto deve essere stabilita il prima possibile nel corso della gravidanza. Nelle gravidanze normali, la datazione può essere accuratamente determinata dalla combinazione dell'esame pelvico eseguito precocemente nel 1 o trimestre, l'ecografia eseguita nel 1 o o all'inizio del 2 o trimestre e l'auscultazione settimanale del battito cardiaco fino alla 18 a sett.; questi esami devono essere eseguiti in tutte le gravidanze. Nelle fasi finali della gravidanza, tutte le decisioni riguardanti la ripetizione di un taglio cesareo, la rottura prematura delle membrane o il travaglio pre-termine, possono essere prese con sicurezza sulla base di questi dati. Se la paziente è Rh negativa, il titolo degli anticorpi Rh deve essere misurato 13 di 56

14 nuovamente alla 26 a- 27 a sett., e se il padre del bambino è sicuramente Rh positivo, alla paziente devono essere somministrati 300 0(D) alla 28 a sett. Un'analoga dose va somministrata anche se si esegue un'amniocentesi o un prelievo di villi coriali, o qualora si verifichi un sanguinamento significativo. Successivamente non vanno eseguite ulteriori titolazioni degli anticorpi. Il sangue prelevato dal cordone ombelicale può risultare debolmente positivo a un test di Coombs diretto, ma un tale risultato non è significativo. Se il neonato è Rh 0 (D) positivo, alla madre si deve somministrare un'altra dose di immunoglobuline Rh 0 (D). 3.2 L'aumento del peso nel corso della gravidanza deve essere, per una donna di taglia media, di circa 11,2-13,5 kg o di 0,9-1,4 kg per mese di gravidanza. Un aumento > 13,5-15,8 kg è eccessivo e indica un accumulo di grasso nella madre e nel feto. La paziente deve essere messa in guardia circa il fatto che controllare il peso nelle fasi più avanzate della gravidanza è più difficile e che non si deve aumentare della maggior parte del peso consentito durante i primi mesi. Comunque, il mancato accrescimento ponderale costituisce un segno negativo, specialmente se è < 4,5 kg. Infatti, un certo aumento ponderale è essenziale per un corretto sviluppo fetale e il mantenimento di un regime dietetico durante la gravidanza non è raccomandato, neanche per le pazienti molto obese, perché riduce l'apporto nutrizionale al feto. La ritenzione di liquidi, dovuta alla stasi a livello degli arti inferiori causa, occasionalmente, un aumento ponderale, ma può venire eliminata facendo giacere la paziente su di un fianco (preferibilmente quello sinistro) per minuti favorendo la diuresi. 3.3 L'uso dei farmaci, incluse le vitamine e l'aspirina, deve essere scoraggiato. Nessun farmaco deve essere prescritto senza una specifica indicazione 3.4 I problemi frequenti includono l'edema (specialmente delle gambe), le varicosità degli arti inferiori e della vulva, le emorroidi, il dolore alla schiena di varia entità, l'affaticamento (specialmente nel 1 o trimestre e nelle fasi tardive della gravidanza) e la pirosi. L'edema in genere diminuisce se la paziente indossa delle calze elastiche o riposa spesso con le gambe sollevate o preferibilmente giacendo su di un fianco. Le varicosità possono causare disturbi; può essere di aiuto indossare degli abiti che non stringano a livello della vita e delle gambe. Le emorroidi sintomatiche devono essere trattate con lassativi, anestetici locali e impacchi tiepidi. Per eliminare il mal di schiena può essere d'aiuto evitare gli sforzi eccessivi e indossare una panciera leggera per gestanti. Il trattamento della pirosi include l'assunzione di piccoli pasti, evitare di inchinarsi o stare distesa 14 di 56

15 per diverse ore dopo aver mangiato e usare delle preparazioni antiacide (eccetto il bicarbonato di sodio). 15 di 56

16 4 Farmaci in gravidanza In uno studio, il 90% delle donne gravide assumeva preparazioni, prescritte o da banco, appartenenti a 48 classi di farmaci. Quelli più frequentemente assunti includono gli antiemetici, gli antiacidi, gli antiistaminici, gli analgesici, gli antimicrobici, i tranquillanti, gli ipnotici, i diuretici, i farmaci sociali e le sostanze illecite. I farmaci sono responsabili solo del 2-3% di tutte le malformazioni congenite; la maggior parte è dovuta a cause genetiche, ambientali o sconosciute. L'uso di farmaci durante la gravidanza è complicato dalla dinamica delle variazioni biochimiche della madre e del feto. I farmaci passano dalla madre al feto seguendo la stessa strada che assicura al feto le sostanze per il nutrimento e lo sviluppo e che permette la rimozione dei prodotti catabolici del feto. Lo scambio si verifica principalmente a livello della placenta, dove i villi che contengono i capillari fetali protrudono nei seni (spazi intervillosi). Il sangue arterioso materno giunge in questi spazi e poi drena nelle vene uterine per ritornare nella circolazione sistemica materna. Il sangue materno e quello fetale non si mescolano. I soluti del sangue materno devono attraversare le cellule epiteliali e il tessuto connettivo dei villi e l'endotelio dei capillari fetali; da qui vengono poi trasportati al feto attraverso le vene placentari, che, a loro volta, convergono nella vena ombelicale. I farmaci somministrati in gravidanza possono nuocere al feto producendo un effetto letale, tossico o teratogeno sull'embrione o sul feto; causando una vasocostrizione dei vasi placentari e influenzando così lo scambio di gas e di elementi nutritivi tra il feto e la madre; causando un grave ipertono uterino che provoca danni fetali da anossia o, indirettamente, alterando l'equilibrio biochimico della madre. L'effetto di un farmaco sul feto è determinato in gran parte dall'età del feto, dalla potenza e dal dosaggio del farmaco. Le sostanze somministrate prima del 20 o giorno dal concepimento possono agire secondo la legge del tutto o nulla, cioè o provocando la morte dell'embrione o non danneggiandolo affatto. La teratogenesi è improbabile durante questa fase. Il periodo dell'organogenesi (tra la 3 a e l'8 a sett.) è critico per gli effetti teratogeni. In questa fase, i farmaci che raggiungono l'embrione possono non determinare effetti rilevabili, possono provocare l'aborto, un importante difetto anatomico subletale (vero effetto teratogenico) o un difetto permanente di natura metabolica o funzionale che si può evidenziare in un'epoca successiva (embriopatia latente). I farmaci somministrati dopo la fase dell'organogenesi (cioè nel secondo e terzo trimestre) 16 di 56

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