IL NATO PRETERMINE DA PROCREAZIONE ASSISTITA E NON: L INFORMAZIONE DEI GENITORI

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1 IL NATO PRETERMINE DA PROCREAZIONE ASSISTITA E NON: L INFORMAZIONE DEI GENITORI Laura Gioira, Dott. Luca Antonio Ramenghi, Ostetrica Paola Agnese Mauri INTRODUZIONE Affrontando il tirocinio clinico presso la Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico e, principalmente, nella U.O di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, ho avuto modo di osservare come in questo reparto vi fossero degenti numerosi nati pretermine con un peso alla nascita inferiore alla norma (< 2500 gr.). Da qui è nata la mia curiosità e volontà di approfondire la tematica del neonato prematuro. Una delle prime domande che sono state poste è se i genitori di questi neonati fossero stati adeguatamente informati di una possibile nascita pretermine e se ve ne fosse anche occasione. Questo soprattutto alla luce del fatto che il parto pretermine è un evenienza che, per vari motivi, tra cui l affermazione delle tecniche di Procreazione Medica Assistita (PMA), si verifica nel 7-12% di tutti i parti ed il rischio è sicuramente molto più elevato se la gravidanza è gemellare, ancor di più plurigemellare - o meglio multifetale. Le altre domande emerse sono: Queste coppie vengono informate adeguatamente prima di intraprendere il percorso di fecondazione assistita anche su problematiche quali il parto pretermine?. Le informazioni ricevute dalle coppie sottoposte alla PMA sono diverse da quelle ricevute dalle coppie che hanno avuto un concepimento spontaneo?. Come vengono seguite le gravidanze insorte dopo PMA? È per dare una risposta a questi quesiti e confrontare le due tipologie di gravidanza che è stato proposto a 90 coppie di genitori di bambini nati prematuramente ( tra queste: 30 coppie che avevano affrontato la PMA e 60 coppie che avevano avuto un concepimento spontaneo) un questionario telefonico. QUADRO TEORICO L infertilità di coppia è un problema di vaste dimensioni e anche in Italia coinvolge molte persone. L organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima intorno al 15 20% le coppie con problemi di fertilità nei paesi industriali avanzati. L infertilità di coppia è legata nel 35% circa dei casi al fattore femminile, nel 30% al fattore maschile; nel 20% si rilevano problemi in ambedue i partner e nel 15% la causa dell infertilità rimane sconosciuta (infertilità inspiegata). Negli ultimi anni il ricorso alle tecniche di riproduzione assistita per l ottenimento della gravidanza nelle coppie infertili risulta essere in aumento. Molti autori in letteratura riportano un aumentata prevalenza nelle gravidanze ottenute da Assisted Reproductive Tecnologies ART (tecniche di riproduzione assistita) di complicanze perinatali quali: malformazioni congenite, aberrazioni cromosomiche, gravidanze multiple, parto pretermine e basso peso alla nascita. Il parto pretermine rappresenta la maggior causa di mortalità e morbidità perinatale 1 ; sebbene la sopravvivenza dei nati pretermine sia aumentata grazie al miglioramento dell assistenza neonatale, persiste tuttavia la problematica della patologia cronica. Nonostante l alto rischio di parto pretermine comunemente osservato nelle gravidanze ottenute da ART sia principalmente legato alla gravidanza plurima, tale problematica è stata riscontrata anche nelle gravidanze singole ottenute da tecniche di fecondazione assistita. Tale rischio risulta inoltre essere significativamente più alto nelle gravidanze ottenute con high technology ICSI/FIVET (alta tecnologia Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo/Fecondazione In Vitro con Embryo Transfert) rispetto a quelle ottenute con low technology (bassa tecnologia) - induzione dell ovulazione, inseminazioni). 1 Con il termine mortalità perinatale si intende il numero dei morti tra il 180 giorno di gestazione e la prima settimana di vita. Per morbidità si intende invece la capacità di generare malattia. 1

2 In uno studio di coorte 2 norvegese del 2008 di Romundstad et al. riguardante l outcome perinatale dei neonati da fecondazione assistita è stato riscontrato un aumento di parto prematuro prima della 32esima settimana di più del doppio rispetto a gravidanze insorte spontaneamente; inoltre, il rischio di avere un neonato piccolo per età gestazionale è il 26% più probabile se la gravidanza è insorta dopo tecniche di fecondazione assistita; gli autori riportano che ad aumentare è anche il tasso di mortalità perinatale che passa da 7.2/1000 nati nei concepimenti spontanei a 9.5/1000 dopo riproduzione assistita. In un altro studio comparativo effettuato tra Dublino e Birmingham da Allen et al. è stato riscontrato nelle fecondazioni assistite un tasso di gravidanze multiple del 26% da confrontare con un tasso del 2% nei concepimenti spontanei; le gravidanze multiple sono associate ad un gran numero di problematiche materno-fetali, sono infatti ritenute a rischio più alto di aborto, pre-eclampsia, parto prematuro, morte neonatale precoce e paralisi cerebrale. Il rischio aumenta notevolmente all aumentare del numero dei feti (gravidanze trigemine, quadrigenime ). Per quanto riguarda le gravidanze singole anche in questo studio è riportato un aumento più che doppio dei casi di parto prematuro. Per quanto riguarda la tematica delle gravidanze multiple, è stato condotto uno studio al Policlinico Gemelli di Roma da Zuppa et al. I risultati si dimostrano in linea con gli altri studi: aumento, nelle gravidanze insorte dopo procreazione assistita, di parto pretermine e di neonati che alla nascita hanno un basso peso. Uno studio di coorte tedesco del 2003 riguardante l outcome neonatale dopo ICSI di Katalinic et al. riporta un tasso di tagli cesarei del 42.5% contro il 14.2% riscontrato nelle gravidanze spontanee. Lo studio riporta inoltre un incremento nelle gravidanze dopo ICSI dell utilizzo di procedure diagnostiche prenatali (sia invasive che non). IL PARTO PRETERMINE Il parto pretermine costituisce oggi la principale causa di mortalità e di morbidità neonatale. Esso è definito come l espulsione o l estrazione del feto e dei suoi annessi dopo 23 e prima di 37 settimane complete di gestazione, corrispondenti cioè a meno di 258 giorni di amenorrea. Attualmente, a settimane si colloca l incerto confine tra parto pretermine ed aborto del II trimestre: la classica definizione di aborto (interruzione di gravidanza entro il 180 giorno di amenorrea gravidica) è in conflitto con i dati della letteratura relativi alle prospettive di sopravvivenza dei neonati: 23% a 23 settimane, 38% a 24 settimane, 54% a 25 settimane, anche se queste percentuali variano da studio a studio e sono probabilmente suscettibili di modificazioni nel corso degli anni. Il limite inferiore corrisponde quindi alla vitalità cronologica presunta del feto, ossia alla possibilità di vita autonoma del feto che in alcuni casi si è verificata ad un età gestazionale di settimane corrispondente ad un peso di circa 500 gr. Il parto pretermine è attualmente responsabile di circa il 75% delle morti neonatali 3 e più del 90% delle morti neonatali riguarda nati con peso alla nascita inferiore o uguale a 2500 gr.; la National Centre for Health Statistics negli USA ha stimato nel 2002 un incidenza della mortalità infantile di 60.3 su 1000 per i nati con peso inferiore o uguale a 2500 gr. e un incidenza di solo 2,4 su 1000 per i nati con peso alla nascita maggiore o uguale a 2500 gr. e di circa il 50% delle sequele neurologiche, 20% dei ritardi mentali, 30% dei problemi visivi, 50% delle paralisi cerebrali. Oltre che dal peso e dall eta gestazionale le probabilità di sopravvivenza dipendono anche da fattori quali il sesso (le femmine sopravvivono di più e con minori danni neurologici), il luogo in cui avviene la nascita (disponibilità all accesso in terapia intensiva neonatale) e le patologie insorte durante le degenza del neonato in ospedale. 2 Con questo termine si indica uno studio osservazionale di confronto, dove due gruppi di pazienti (coorti) con e senza intervento/esposizione vengono osservati per un determinato periodo di tempo, allo scopo di accertare differenze nell insorgenza della malattia in esame. 3 Per mortalità neonatale si intende il rapporto tra il numero di morti nei primi 28 giorni di vita e il numero di nati vivi, il tutto moltiplicato per

3 La frequenza globale del parto pretermine oscilla tra il 6% e il 12% di tutti i parti, in USA è attorno all 11% e in Europa al 7%. Nell anno 2008 presso la Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico i parti prima della 37esima settimana sono stati l 11% di tutti i parti (1,5% prima della 34esima settimana). Di questi, 1/5 era una gravidanza insorta dopo PMA Nei paesi industrializzati è in continuo aumento per: - aumento numero gravidanze gemellari (del 40%) e multifetali (del 400%) dovute all aumento al ricorso delle tecniche di PMA - aumento di gravidanze a rischio soprattutto per età materna avanzata, ricorso alla procreazione assistita e patologie croniche - aumento dell interventismo ostetrico. IL NEONATO PRETERMINE Un neonato si definisce pretermine se nasce prima di aver completato la 37esima settimana di gestazione. Se si considera il peso alla nascita (PN) si parla di: Neonato di basso peso (LBW: Low Birth Weight) se PN < 2500 gr. Neonato di peso molto basso (VLBW: Very Low Birth Weight) se PN < 1500 gr. Neonato di peso estremamente basso (ELBW: Extremely Low Birth Weight) se PN < 1000 gr. Se si considera il peso alla nascita in rapporto all età gestazionale (EG) si parla di: Neonato AGA (Appropriate for Gestational Age) se il PN è compreso tra il 10 e il 90 centile per l EG. Neonato SGA (Small for Gestational Age) se il PN è inferiore al 10 centile o 2 DS sotto il PN medio per l EG. Neonato LGA (Large for Gestational Age) se il PN è superiore al 90 centile per l EG. Condizioni che interferiscono con la capacità dell utero di contenere il feto, che ostacolano il decorso della gravidanza (es.distacco prematuro della placenta) o che stimolano le contrazioni uterine, portano alla nascita di un neonato prematuro AGA. Condizioni che, invece, ostacolano la circolazione, la funzionalità della placenta, lo sviluppo e la crescita del feto nonché lo stato di salute generale e la nutrizione della madre, portano alla nascita di un neonato prematuro SGA. Epidemiologia Globalmente i neonati prematuri costituiscono il 12-15% di tutti i nati. I LBW rappresentano il 5-10% di tutti i neonati: comunque la loro prevalenza varia dal 4% della Scandinavia al 10% degli USA e a circa il 30% dell Asia centro-meridionale verosimilmente per la diversità di tutti i fattori (antropometrici, materni, socioeconomici, ambientali, assistenziali) che influenzano il peso alla nascita. Invece, i VLBW e gli ELBW rappresentano, rispettivamente, il 2-3% e meno dell 1% di tutti i neonati. SCOPO DELLA RICERCA 3

4 Lo scopo della ricerca è mettere a confronto i due tipi di concepimento -concepimento spontaneo e fecondazione assistita- per verificare se vi siano o meno delle differenze tra le coppie, sia per quanto riguarda le conoscenze dei genitori in materia di PMA, sia per quanto riguarda le modalità di assistenza alla gravidanza e sia per quanto riguarda le informazioni ricevute durante la gravidanza. MATERIALI E METODI La ricerca è stata condotta tramite questionario telefonico tra luglio e settembre Previa autorizzazione della Direzione Sanitaria della Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, sono stati scelti a campione, dall Ambulatorio Follow-up Prematuri in Regina Elena, 30 neonati da fecondazione assistita (FIVET e ICSI) e 60 neonati da concepimento spontaneo nati negli anni Dalle cartelle cliniche di questi bambini è stato preso il numero telefonico dei genitori ai quali sottoporre il questionario. Nel chiamare le coppie, dopo una breve presentazione della ricerca e del questionario stesso, è stata richiesta una loro autorizzazione verbale a procedere alla rilevazione dei dati in forma anonima. Il questionario era così composto: - una prima parte di informazioni generali nella quale venivano raccolti dati quali la modalità del concepimento, la modalità del parto (specificando il motivo in caso di taglio cesareo), il peso alla nascita del/i neonato/i e l età gestazionale - una seconda parte (parte A) in cui venivano rivolte domande riguardo alla PMA e precisamente veniva indagato il grado di conoscenza rispetto al rischio (maggiore, minore o uguale), rispetto ad una gravidanza spontanea, di prematurità, di avere un neonato a termine con peso inferiore ai 2500 gr. o con ritardo di crescita intrauterino (IUGR), di prolungata ospedalizzazione materna pre e/o post partum e di essere sottoposti ad un taglio cesareo - una terza parte (parte B) nella quale, con 10 domande si raccoglievano informazioni riguardo alla gravidanza trascorsa e precisamente: se la coppia era stata informata delle percentuali di rischio di un parto prematuro da chi aveva ricevuto le informazioni sul parto prematuro da chi era stata seguita la gravidanza il numero di visite ginecologiche effettuate durante la gravidanza il numero di ecografie fatte se erano state svolte indagini prenatali invasive se qualcuno aveva proposto alla coppia un colloquio con un neonatologo prima che nascesse il neonato l argomento/i del colloquio con il neonatologo il tempo di degenza del neonato in ospedale dopo il parto aspetti positivi e negativi del percorso di gravidanza assistita (solo per le coppie che avevano praticato la PMA) Nella parte A la risposta ammessa era unica, mentre nella parte B erano ammesse più risposte. CAMPIONE Previa autorizzazione della Direzione Sanitaria della Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, sono stati scelti a campione, dall Ambulatorio Follow-up Prematuri in Regina Elena, 30 cartelle cliniche di neonati da fecondazione assistita (FIVET e ICSI) e 60 di neonati da concepimento spontaneo nati negli anni Necessaria a questo punto è una piccola analisi critica del campione analizzato. Per quanto concerne i neonati dopo concepimento spontaneo non ci sono stati problemi nel reperire i dati sulle cartelle cliniche. Nei neonati dopo fecondazione assistita, invece, è stato più difficile trovare l informazione relativa al 4

5 concepimento in cartella: sono state cioè analizzate numerose cartelle che potevano corrispondere a neonati dopo PMA, ma questa informazione spesso non era riportata in cartella e questo si è dimostrato soprattutto per le fecondazioni in vivo che, si ricorda, utilizzano tecniche meno invasive della fecondazione in vitro (il numero di cartelle in cui veniva riportato l utilizzo di fecondazione in vivo era davvero esiguo). Interessante sarebbe capire il motivo di questa omissione di informazione: sono i neonatologi/pediatri che non pongono domande riguardo il concepimento oppure sono le coppie che asseriscono che la gravidanza sia insorta spontaneamente? La disponibilità di mamme e papà nel rispondere al questionario è stata massima e, tante volte, si sono soffermati a raccontare il loro vissuto della gravidanza e di genitori di bimbi prematuri ben oltre le domande proposte. Alla fine della telefonata, dopo aver ringraziato per la disponibilità, veniva offerta al genitore la possibilità di lasciare un indirizzo di posta elettronica al quale recapitare i dati raccolti e analizzati, iniziativa che ha avuto molto successo soprattutto tra le coppie che avevano affrontato il percorso di PMA (28 su 30 per la PMA e 36 su 60 per lo spontaneo). RISULTATI DELLA RICERCA Concepimento Per quanto riguarda la modalità del concepimento 60 coppie hanno avuto una gravidanza insorta spontaneamente, mentre delle 30 coppie che hanno affrontato la fecondazione assistita, e precisamente una fecondazione in vitro, 20 coppie (pari al 67%) si sono sottoposte ad una ICSI e 10 (pari al 33%) ad una FIVET(vedi Figura 1). Figura 1 Il campione sembra essere una fedele rappresentazione delle percentuali di impiego delle diverse metodiche su più ampia scala. Modalità del parto e motivazione al taglio cesareo In questo caso i due grafici sono assolutamente sovrapponibili (vedi Figura 2); si può infatti notare come sia nella PMA che nel concepimento spontaneo sia stato eseguito soprattutto il taglio cesareo con una percentuale del 93% che supera abbondantemente quella del 15% consigliata dall OMS nel 1985; il parto per via vaginale rimane sul valore del 7%. Riguardo alla motivazione all intervento si notano invece alcune differenze: le gravidanze a concepimento spontaneo hanno avuto un tasso 5

6 prossimo al 30% sia per quanto riguarda l ipertensione/preeclampsia 4 sia per arresto/flessione della crescita e iposviluppo, non hanno inoltre avuto nessuna motivazione per Morte Endouterina (MEU) e gravidanza trigemina (vedi Figura 3); le gravidanze insorte dopo PMA hanno avuto anch esse un tasso abbastanza elevato di motivazioni per ipertensione/preeclampsia (25%) e invece le rimanenti Figura 2 4 Con il termine preeclampsia si intende una sindrome, che insorge generalmente nella seconda metà della gravidanza caratterizzata da ipertensione, edemi e proteinuria; dovuta al concorso di molti fattori eziologici e predisponenti;, può avere effetti secondari sia sulla gestante sia sul feto. 6

7 Figura 3 Rischio di prematurità Per quanto riguarda il rischio di parto pretermine numerosi autori tra i quali, C. Allen et al, S. C. Tough et al, J.Halliday et al, concordano nell affermare che tale rischio è sicuramente duplicato se il concepimento è avvenuto con tecniche di riproduzione assistita e tale rischio è presente sia nelle gravidanze multiple sia in quelle singole. Il grafico non mostra differenze sostanziali tra i due gruppi: la maggior parte delle coppie ritiene che non vi sia una correlazione tra la PMA e il rischio aumentato di avere un parto pretermine (vedi Figura 4); i genitori di neonati concepiti spontaneamente sono leggermente più convinti che il rischio possa aumentare (38% vs 27%). Nessun genitore ha ritenuto che il rischio fosse minore. 7

8 Rischio di gemellarità Figura 4 J. P. Alukal et al, S. C. Tough et al e C. Allen et al nei loro articoli riportano un aumento significativo del tasso di gravidanze gemellari (pari al 26%) conseguenti l utilizzo della procreazione assistita. A questa domanda, come mostra il grafico, la totalità delle coppie del gruppo PMA e il 93% delle coppie del gruppo spontaneo ha risposto indicando come rischio maggiore di gemellarità il fatto che la gravidanza fosse stata indotta medicalmente. Nessun genitore ha ritenuto che il rischio fosse minore (vedi Figura 5). Figura 5 8

9 Rischio di avere un neonato di peso inferiore ai 2500 gr. e/o con ritardo di crescita Riguardo questa tematica la letteratura scientifica, tramite gli articoli di S. D. McDonald et al e di A. A. Zuppa et al, si esprime sostenendo che i neonati dopo fecondazione assistita hanno un rischio più elevato, rispetto ai neonati concepiti spontaneamente, di pesare, alla nascita meno di 2500 gr., o di sviluppare un ritardo di crescita intrauterino (questo si riscontra nel 26% dei casi). Anche in questo caso entrambi i gruppi hanno risposto in maniera simile indicando uguale il rischio, per chi si sottopone alla PMA, di avere un neonato LBW e/o IUGR. Soltanto una coppia (corrispondente al 2%) del gruppo del concepimento spontaneo ha ritenuto che il rischio fosse minore rispetto ad una gravidanza insorta spontaneamente (vedi Figura 6). Figura 6 Rischio di essere sottoposte ad un taglio cesareo Numerosi autori (J. Halliday et al, C. Allen et al, R. Ochsenkühn et al, A. Katalinic et al e L. B. Romundstad et al) hanno pubblicato articoli nei quali viene chiaramente esplicitato quanto sia aumentato il tasso di tagli cesarei (pari al 42,5%) nelle gravidanze insorte dopo PMA rispetto a quelle dopo concepimento spontaneo. Gran parte delle coppie ritiene che il rischio sia identico nella PMA come nella gravidanza insorta spontaneamente; differiscono solamente le percentuali tra i due gruppi: 87% per il gruppo PMA e 9

10 78% per il gruppo spontaneo. Anche qui nessuna coppia ha ritenuto il rischio minore (Figura 7) Figura 7 Informazione preventiva sul parto prematuro In questa domanda veniva chiesto alle coppie se avessero ricevuto informazioni (supportate anche da dati statistici) riguardo l evenienza di una nascita prima del termine della gestazione. Si possono notare nel grafico delle differenze sostanziali tra i due gruppi (vedi Figura 8): più della metà delle coppie (esattamente il 53%) sottoposte a percorso di fecondazione assistita sono state informate di questa possibilità, ma tra questi genitori, solamente il 13% ha ricevuto queste informazioni nei colloqui antecedenti l inizio delle terapie per la sterilità, il 10% è stato informato solamente quando si è verificata la necessità di un ricovero ospedaliero per minaccia di parto pretermine e il 37% delle coppie non ha ricevuto alcun tipo di informazione. Diversa la situazione delle coppie con concepimento spontaneo: il 62% di questi genitori non è mai venuto a conoscenza del fatto che il proprio figlio avrebbe potuto nascere prima del termine della gravidanza, il 25% è stato informato una volta avuta la conferma dell impianto dell embrione e il 12% al ricovero ospedaliero. 10

11 Fonte delle informazioni Figura 8 Questa domanda indagava, esclusivamente nelle coppie che non avevano risposto negativamente alla precedente domanda, chi/che cosa avesse fornito le informazioni sul parto pretermine. Erano possibili più risposte. Tra i dati del grafico spicca subito per entrambi i gruppi lo 0% dell ostetrica. Altri dati rilevanti sono le percentuali quasi identiche delle coppie che hanno ricevuto queste informazioni dal ginecologo privato e il 58% delle donne che hanno avuto il concepimento spontaneo informate dal ginecologo del reparto in cui si trovavano ricoverate (vedi Figura 9). 11

12 Colloquio con un neonatologo prima del parto Figura 9 Con questa domanda veniva chiesto alle coppie se, in un qualsiasi momento delle gravidanza, fosse mai stato proposto loro un colloquio con un neonatologo. La quasi totalità delle coppie non ha mai ricevuto una proposta di colloquio (precisamente: il 90% del gruppo PMA e il 93% del gruppo spontaneo) come mostra chiaramente il grafico (vedi Figura 10). Figura 10 12

13 DISCUSSIONE Osservando i dati analizzati innanzitutto si può notare come vi siano delle incongruenze nelle risposte date alla seconda parte del questionario (in cui si indagavano le conoscenze in materia di fecondazione assistita): la totalità delle coppie del gruppo PMA e la quasi totalità di quelle del gruppo spontaneo afferma, a buon diritto, che il rischio di gemellarità è maggiore in caso di gravidanza con PMA rispetto ad una gravidanza insorta spontaneamente; questa conoscenza non si ripropone nella conoscenza di quelle ovvie conseguenze della gemellarità che sono quindi aumentato rischio di prematurità, aumentato rischio di neonato LBW o IUGR, e aumentato rischio di prolungata ospedalizzazione materna, né tantomeno il rischio di un taglio cesareo. Per quanto riguarda le coppie sottoposte a PMA l incongruenza si palesa dunque nel fatto che, sebbene sapessero che il rischio di gemellarità era aumentato, pochi di loro ricollegavano la gravidanza gemellare alle problematiche esposte nelle altre domande. Si può inoltre notare come i genitori del gruppo concepimento spontaneo fossero, anche di poco, più informati riguardo queste problematiche. Sorge lecita una domanda, perché i genitori di quest ultimo gruppo ne sappiano di più dei genitori che hanno intrapreso un percorso di PMA e che dovrebbero essere adeguatamente informati? Un altro punto da discutere che può ricollegarsi a quanto detto sopra riguarda la domanda sull informazione preventiva del parto pretermine (Figura 8). Nonostante sia stato ormai accertato dalla letteratura internazionale e riportato da numerosi autori che in Europa almeno il 7% dei parti avviene prima del termine della gestazione e che questo rischio raggiunge il 20% se la gravidanza è stata indotta medicalmente, nonostante ciò, il 64% delle coppie del gruppo spontaneo e il 37% di quelle del gruppo PMA non è mai stato informato di questa possibilità. Viene dunque da chiedersi il perché di questa non ideale informazione; se, per le gravidanze insorte spontaneamente è la figura professionale che segue la coppia a dover decidere se fornire o meno queste informazioni basandosi anche su altri parametri, quali a titolo di esempio l età della donna, questo diventa forse ancor più opportuno per i professionisti che seguono una coppia durante il percorso di fecondazione assistita. La normativa italiana, infatti, obbliga il medico, tramite la Legge 19 febbraio 2004, n.40 Norme in materia di procreazione medicalmente assistita, ad informare in maniera dettagliata i soggetti[ ]sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti all'applicazione delle tecniche stesse, sulle probabilità di successo e sui rischi dalle stesse derivanti, nonché sulle relative conseguenze giuridiche per la donna, per l'uomo e per il nascituro (Art. 6). Non sono dunque auspicabili quelle informazioni fornite a posteriori (dopo l avvenuto impianto e/o al ricovero ospedaliero). Dal grafico risulta una corretta informazione soltanto nel 13% delle coppie: questo significa che alcune donne hanno intrapreso una gravidanza senza sapere a che problematiche avrebbero potuto andare incontro e sperimentando esse stesse cosa fosse la prematurità. Rimane però da verificare se l informazione sia stata comunque fornita e non recepita dai genitori, e questa eventualità apre altri scenari sul momento migliore nel quale possa essere fornita l informazione, se necessiti di essere riproposta in momenti diversi. Dal grafico inerente la figura di riferimento in gravidanza risulta che nessuna donna sia stata informata da una figura ostetrica, e ci si pone la domanda se l ostetrica stessa possa rivestire un ruolo di aiuto e complemento al personale medico nell erogare l informazione. Si riportano ora tre articoli tratti dal Codice Deontologico dell ostetrica/o e un articolo tratto dal Regolamento concernente l individuazione della figura e relativo profilo professionale dell ostetrica/o D.M. 14 settembre 1994 n.740. L assistenza garantita dall ostetrica/o, si integra con le attività degli altri professionisti, attraverso interventi specifici di natura intellettuale e tecnico-scientifica, in ambito assistenziale, relazionale, educativo e gestionale, svolti con responsabilità, in autonomia e/o in collaborazione con altri professionisti sanitari (Art 1.3). 13

14 L ostetrica/o assume responsabilità sulla base delle competenze professionali acquisite anche avvalendosi dell eventuale ed opportuna consulenza di altri professionisti, al fine di garantire le cure adeguate alla persona in relazione a specifici obiettivi di salute (Art 2.7). L ostetrica/o promuove e si impegna a garantire la continuità assistenziale accompagnando e prendendosi cura della donna, della coppia, del nascituro durante la gravidanza, il travaglio, il parto ed il puerperio, al fine di garantire una salute globale degli assistiti (Art 3.2). L'ostetrica/o è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato (Art 1.1). Questi articoli esplicitano chiaramente che l ostetrica, quale professionista sanitario, può assistere e seguire la gravidanza in collaborazione con gli altri professionisti anche in considerazione del parto non eutocico, nel senso che, non raramente, fino a poco prima della prematurità, di un taglio cesareo o di altri eventi cosiddetti non eutocici, l ostetrica è comunque presente. Alla luce dei dati raccolti quindi risulta che l onere dell informazione sia completamente a carico del medico. Va chiarito che, comunque, trattandosi di gravidanze ad alto rischio (per il ricorso alla PMA, per le minacce di parto pretermine, per le patologie materne e fetali insorte) l ostetrica non avrebbe potuto assistere le coppie autonomamente, avrebbe potuto, invece, integrarsi e collaborare con il ginecologo per il benessere della coppia e del feto. Sarebbe inoltre molto interessante se fosse proprio l ostetrica ad aiutare nel counselling alle coppie. A titolo di esempio si cita il caso del Centro Sterilità in Regina Elena a Milano nel quale l ostetrica universitaria Maria Pia Baldini tiene un incontro con le coppie. La partecipazione è facoltativa, per un massimo di 15 coppie e si ripete ogni settimana con nuovi genitori. Durante le due ore dell incontro vengono trattati sia gli aspetti medico-legali delle procedure, sia lo svolgimento delle procedure, sia i rischi per madre e feto/i (iperstimolazione ovarica, gravidanze gemellari, parto pretermine, basso peso alla nascita ). Questo esempio dimostra come l ostetrica possa essere di supporto al medico nell attività di informazione ai genitori che si apprestano ad iniziare una gravidanza anche se gli incontri dovrebbero essere, forse, più di uno per affrontare con più calma le tante tematiche e rispondere adeguatamente alle tante domande; inoltre è necessaria un adeguata pubblicizzazione dell iniziativa per fare in modo che vi possano accedere la quasi totalità delle coppie. Un ulteriore punto su cui è interessante soffermarsi è l eventualità che un neonatologo possa aiutare nell informazione sulla prematurità, e sui rischi ad essa collegati. In una gravidanza a decorso regolare sono consigliate non più di 2 visite ginecologiche e non più di 3-4 ecografie; ora, accettando che l alto numero di visite ed ecografie siano state eseguite per accertare e monitorare nel tempo una condizione morbosa materno-fetale, gli operatori sanitari potrebbero avvalersi di una consulenza neonatologica al fine di meglio informare le coppie dei rischi aggiuntivi di una gravidanza che segue tecniche di PMA, rispetto ad una gravidanza insorta spontaneamente. Osservando i dati appare evidente che le donne rimaste gravide dopo un percorso di fecondazione assistita si siano sottoposte ad un numero più elevato di controlli. I motivi possono essere duplici; si può da un lato pensare che queste coppie abbiano richiesto più controlli per rassicurarsi riguardo al decorso della gravidanza, magari memori di esperienze negative e tentativi falliti; dall altro lato, invece, si può attribuire al medico la volontà di controlli più ravvicinati considerato il fatto che queste gravidanze sono definite ad alto rischio e che quindi sia stato il medico, per timore di trovare qualche parametro fuori norma, a proporre alla coppia visite più frequenti. Un ultima osservazione utile riguarda, forse, la domanda conclusiva proposta alle coppie del gruppo PMA. Dalle risposte appare chiaro, ancora una volta, come vi siano delle coppie che non sono state adeguatamente informate e che non hanno gradito questo aspetto. 14

15 CONCLUSIONI Nell introduzione a questo lavoro sono state poste alcune domande alle quali ora, dopo il lavoro di ricerca mediante i questionari telefonici, si è in grado di fornire una risposta, nei limiti di un campione piccolo, che dà risultati non generalizzabili ma che può introdurre ad ulteriori sviluppi. Dopo aver analizzato ciò che è riportato da numerosi autori internazionali riguardo la problematica del parto pretermine in rapporto alle tecniche di fecondazione assistita e dopo aver analizzato i dati raccolti con il questionario, si può dire che sarebbe auspicabile una più capillare informazione sulla problematica della prematurità, almeno in caso di plurigemellarità. Le coppie che intraprendono l iter PMA in Italia hanno il diritto di essere informate e il medico, così come riportato dalle Legge 40, ha l obbligo di esplicitare a queste coppie tutti gli effetti collaterali legati alla procedure e i rischi derivanti dall applicazione delle stesse. Siamo sicuri che l informazione sia erogata, ma la scarsa memoria di questa informazione sembra indicare almeno una migliore organizzazione dell informazione stessa. Non è questa la sede per discutere le finalità di una buona informazione, che sono etiche, professionali ed anche difensive in quanto molti dei contenziosi medico- legali oggi insorgono per una non adeguata informazione delle problematiche legate a tecniche così innovative e sempre più utilizzate. Il rischio di prematurità delle gravidanze plurigemellari e gemellari sembra indicare una maggior conoscenza dei genitori stessi della problematica della prematurità. Le riflessioni emerse da questo lavoro sono utili soprattutto alla luce del fatto che le coppie che si avvicinano ad un percorso di fecondazione assistita sono in continuo aumento; ciò significa che anche le nascite pretermine potrebbero essere in aumento, sebbene vi sia una percentuale di sopravvivenza neonatale più alta rispetto agli anni passati grazie alle nuove tecniche e ricerche in campo neonatologico. Informare preventivamente le coppie si rivela dunque una necessità primaria di qualsiasi operatore sanitario che si trovi a prestare la propria assistenza ai futuri genitori. 15

16 BIBLIOGRAFIA 1) M. L. Pisaturo, P. Laviscio, G. Nazzaro, G. De Placido, A. D Ambra, M. Locci Tecniche di riproduzione assistita e parto pretermine: FIVET e ICSI a confronto. Nostra esperienza. Atti della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia Vol. LXXXII 2) L. B. Romundstad, P. R. Romundstad, A. Sunde, V. von Düring, R. Skjrven, D. Gunnell, L. J Vatten Effects of technology or maternal factors on perinatal outcome after assisted fertilization: a population-based cohort study. Lancet (2008); 372: ) C. Allen, S. Bowdin, R. F. Harrison, A. G. Sutcliffe, L. Brueton, G. Kirby, J. Kirkman-Brown, C. Barrett, W. Reardon, E. Maher Pregnancy and perinatal outcomes after assisted reproduction: a comparative study. Irish Journal of Medical Sciences (2008); 177: ) A. A. Zuppa, G. Maragliano, M. E. Scapillati, B. Crescimbini, G. Tortorolo Neonatal outcome of spontaneous and assisted twin pregnancies. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2001); 95: ) A. Katalinic, C. Rösch, M. Ludwig Pregnancy course and outcome after intracytoplasmic sperm injection: a controlled, prospective cohort study. Fertility and Sterility (2004); 81(6): ) R. Ochsenkühn, T. Strowitzki, M. Gurtner, A. Strauss, A. Schulze, H. Hepp, P. Hillemanns Pregnancy complications, obstetrics risks, and neonatal outcome in singleton and twin pregnancies after GIFT and IVF. Archives of Gynecology and Obstetrics (2003); 268: ) S. C. Tough, C. A. Greene, L. W. Svenson, J. Belik Effects of in vitro fertilization on low birth weight, preterm delivery, and multiple birth. Journal of Pediatrics (2000); 136: ) J. Halliday Outcomes of IVF conceptions: are they different? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2007); 21(1): ) S. D. McDonald, Z. Han, S. Mulla, K. E. Murphy, J. Beyene, A. Ohlsson Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization singletons: A systematic review and meta-analyses. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2009); 146: ) S. D. McDonald, Z. Han, S. Mulla, A. Ohlsson, J. Beyene, K. E. Murphy Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization twins: A systematic review and meta-analyses. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2010); 148: ) C.-U Cheang, L.-S. Huang, T.-H. Lee, C.-H. Liu, Y.-T. Shih, M.-S. Lee A comparison of the outcomes between twin and reduced twin pregnancies produced through assisted reproduction. Fertility and Sterility (2007); 88(1): ) J. P. Alukal, D. J. Lamb Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) What are the risks? Urologic Clinics of North America (2008); 35(2): ) G. Ragni Fecondazione in vitro (FIVET) Informazioni per la coppia ) G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, N. Ragni Ginecologia e Ostetricia (4ed.). Roma: Società Editrice Universo, ) A. A. V. V. La donna e la fertilità. Appunti del corso integrato di laurea in Ostetricia - II anno, I semestre 16) Legge 19 febbraio 2004 n. 40 Norme in materia di procreazione medicalmente assistita 17) A. A. V. V. La patologia in gravidanza. Appunti del corso integrato di laurea in Ostetricia III anno, I semestre 18) I. Pergolini, A. Patella, F. Rech L incompetenza cervicale quale fattore di rischio di parto pretermine: ruolo del cerchiaggio cervicale nell attuale pratica ostetrica. Rivista Italiana di Ostetricia e Ginecologia (2006); 12: ) M. Mendicini Neonatologia (2ed.). Roma: Verduci Editore, 2009, sezione III capitolo 18 (Il neonato pretermine) 20) O.M.S. Tecnologia appropriata per la nascita. Raccomandazioni O.M.S., 9 maggio

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