1. SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE DELLE IMPRESE

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1 1. SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE DELLE IMPRESE Impresa: Sede legale: Indirizzo Tel. Fax Rappresentante legale: Iscrizione C.C.I.A.A: n. dal Iscrizione A.N.C.: n. Responsabile Servizio Prevenzione: Medico competente: Lavorazione in appalto : Responsabile di cantiere: Tel. Cell. Fax Personale mediamente presente in cantiere: Operai n. Tecnici n. Amministrativi n. Totale n.

2 2. SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE DI LAVORATORI AUTONOMI Lavoratore autonomo: Sede legale: Indirizzo Tel. Fax Rappresentante legale: Iscrizione C.C.I.A.A: n. dal Iscrizione A.N.C.: n. Lavorazione in appalto:

3 3. AUTORIZZAZIONE ALL'ESECUZIONE DI LAVORI IMPREVISTI Oggetto: autorizzazione all'esecuzione di lavori di II sottoscritto in qualità di responsabile del cantiere della impresa, vista la necessità di far eseguire i lavori di non previsti nel piano di sicurezza e coordinamento alla impresa/lavoratore autonomo non inserita tra quelle autorizzate all'accesso in cantiere. Dopo aver consegnato copia del piano di sicurezza e coordinamento e verificato con il rappresentante della succitata impresa, sig. i possibili rischi che possono essere trasmessi dalla succitata impresa al cantiere, e valutato che questi rischi non sono tali da richiedere una variazione del piano di sicurezza e coordinamento Autorizza per il periodo a partire dal giorno fino al giorno I'impresa a svolgere i lavori oggetto della presente autorizzazione all'interno del cantiere rispettando le prescrizioni del piano di coordinamento e tutta la normativa di sicurezza. La presente autorizzazione sarà trasmessa al Coordinatore per la Sicurezza per eventuali osservazioni. Data II responsabile di cantiere (Timbro e firma)

4 4. VERBALE DI CONSEGNA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL PIANO DI SICUREZZA Data consegna Documento consegnato (indicare oggetto e numero pagina) Documento sostituito (indicare oggetto e numero pagina) Si evidenzia che dal giorno il "documento consegnato" sostituirà "il documento sostituito" e dovrà quindi essere attuato dall'impresa operante in cantiere. II Coordinatore in fase di esecuzione Impresa Responsabile di cantiere Firma per ricevuta

5 5. COMUNICAZIONE DEI NOMINATIVI DEGLI ADDETTI ALLA GESTIONE DELL'EMERGENZA II sottoscritto in qualità di Direttore tecnico della ditta DICHIARA che per il cantiere in oggetto relativo ai lavori di realizzazione di un capannone artigianale sito a Sanluri, sono state nominate le persone responsabili di dare attuazione delle procedure di gestione delle emergenze ed in particolare: per l emergenza incendio i sigg. per l emergenza sanitaria i sigg. le persone di cui sopra tutte in possesso dei requisiti richiesti per legge ed hanno seguito specifici corsi di formazione. Data Timbro e firma

6 6. VERBALE DI RIUNIONE DI COORDINAMENTO E SICUREZZA ZA II giorno alle ore presso gli uffici del cantiere dei sito in Sanluri, si è tenuta la riunione per il coordinamento della sicurezza e della salute durante i lavori di realizzazione di un capannone artigianale sito in Sanluri. La riunione è stata convocata dal Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione per discutere il seguente ordine del giorno: Sono presenti i signori: Coordinatore per l esecuzione dei lavori Direttore dei lavori Direttore di cantiere Verbale ed osservazioni : La riunione si è chiusa alle ore II presente verbale redatto dal coordinatore per l esecuzione viene siglato per accettazione da tutti i presenti e conservato dal Coordinatore per l esecuzione che ne fornirà copia a chiunque dei presenti ne faccia richiesta.

7 7. VERBALE SOPRALLUOGO IN CANTIERE Data sopralluogo Ore Fase lavorativa Impresa o imprese coinvolte Non conformità rilevate Misure correttive da intraprendere II coordinatore in fase di esecuzione II direttore di cantiere