Infezioni del tratto gastroenterico

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1 UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Facoltà di MEDICINA e CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA Infezioni del tratto gastroenterico

2 PRESENZA DI MICRORGANISMI NEL CANALE ALIMENTARE Cavo orale Esofago Microrganismi in transito Stomaco Occasionalmente: lattobacilli, streptococchi, stafilococchi. Intestino tenue Soltanto nell ileo terminale; rispetto al crasso minore concentrazione di batteri e ridotta percentuale di anaerobi Intestino crasso Ospita circa batteri per grammo di feci, di cui circa il 99% sono anaerobi.

3 Manifestazioni cliniche di maggiore importanza indotte da microrganismi: Stomaco gastrite cronica attiva ulcera peptica Intestino enterite dissenteria febbre tifoide Epatiti virali

4 MECCANISMI DI AGGRESSIONE MICROBICA Tossine: enterotossine (E. coli, V. cholerae) neurotossine (C. botulinum) citotossine (Shigella spp.) Adesività ai recettori: capacità di aderire e colonizzare la mucosa mediante pili presenza di recettori specifici sulle cellule della mucosa intestinale che permettono l adesione di batteri e tossine Penetrazione della mucosa, moltiplicazione all interno delle cellule ed invasione della lamina propria, con conseguente induzione di risposta infiammatoria Resistenza ai meccanismi di difesa dell ospite: resistenza alla fagocitosi, neutralizzazione dell attività del complemento,

5 Cavo orale popolazione microbica residente: batteri anaerobi (Bacteroides, Peptostretococcus, Fusobacterium, ) batteri aerobi (lattobacilli, stafilococchi, streptococchi, difteroidi, Haemophilus spp, Moraxella spp,.) miceti (Candida spp) protozoi (Trichomonas buccalis)

6 STOMATITI eziologia batterica eziologia virale Capnocytophaga Fusobacterium Prevotella spp. Treponema spp. Selenomonas sputigena Fusobacterium spp. (cancrum oris) Borrelia spp. Gengivostomatite erpetica: HSV-1 Coxsackievirus A1-A10, A16, A22, Coxsackie B1-B5, Echovirus 3,6,9,16,17,25,30. (herpangina); Coxsackie A16, A7,A9,A10, B2,B5, enterovirus 71 (stomatite vescicolare, HFMD) CMV: Ulcere solitarie VZV: Vescicole diffuse.

7 Gengivostomatite erpetica da HSV-1 Diagnosi microbiologica da saliva, fluidi di vescicole, cellule della mucosa del cavo orale (gengivo-stomatite erpetica, erpangina, parotite epidemica): metodi colturali o metodi diagnostici rapidi immunofluorescenza indiretta (IFI), ELISA, ibridazione degli acidi nucleici.

8 Stomatiti ad eziologia micotica Candida albicans: mughetto Candidosi acuta atrofica Candidosi cronica (stomatite da protesi dentarie) Cheilite angolare Candidosi cronica iperplastica Histoplasma capsulatum: ulcere orofaringee P. brasiliensis (ulcere diffuse nella cavità orale).

9 Stomatiti lesioni orali: si possono avere nelle malattie a trasmissione sessuale in seguito all arrivo diretto nella cavità buccale dell agente eziologico per rapporti sessuali orogenitali Sifiloma primario nella sifilide (T. pallidum) Stomatite gonococcica: gengivite, ulcera, ascessi (N. gonorrhoeae) Verruche e condilomi acuminati (HPV) Papule ombelicate (virus del mollusco contagioso) Vescicole e ulcere (HSV-1 e 2)

10 PAROTITI (SIALOADENITI) Eziologia batterica S. aureus P. melaninogenica Peptostreptococcus spp. Enterobacteraceae spp. P. aeruginosa E. corrodens Eziologia virale V. della parotite V. coxsackie V. influenza A Virus parainfluenza 3 Cytomegalovirus

11 ESOFAGO ESOFAGITI I microrganismi possono anche giungere all esofago per ingestione di secrezioni respiratorie, per estensione di focolai infettivi contigui e per via ematica. Agenti eziologici più comuni: Candida albicans, HSV, CMV. Agenti meno comuni: HIV-1, Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus spp., C. neoformans, H. capsulatum, P. carinii, C. parvum.

12 Esofagite da Candida albicans Si manifesta in soggetti che presentano condizioni predisponenti locali o compromissione delle difese generali. E la micosi più comune nei soggetti con AIDS. Esofagite da CMV: grandi cellule caratteristiche con inclusioni sia citoplasmatiche che intranucleari.

13 STOMACO GASTRITE - ULCERA Helicobacter pylori gastrite cronica attiva ulcera gastrica ulcera duodenale adenocarcinoma gastrico linfoma gastrico Trasmissione per via oro-fecale

14 Gastrite cronica attiva: stato di infiammazione cronica 1. H. pylori penetra attraverso lo strato mucoso dello stomaco e aderisce alla superficie delle cellule della mucosa gastrica 2 tramite l ureasi produce ammoniaca dall urea (che neutralizza l acidità gastrica) 3 si forma il focus infettivo 4 l ulcera gastrica si sviluppa per la distruzione della mucosa (tossina VacA) e infiammazione (CagA, citochine)

15 Diagnosi microbiologica Tests invasivi endoscopici (biopsia gastrica) Istologia Test rapido all'ureasi Esame colturale Biologia molecolare Tests non invasivi non endoscopici Urea breath test Anticorpi specifici su siero Anticorpi specifici su urine Anticorpi specifici su saliva Ricerca dell'antigene fecale

16 Diagnosi: metodi endoscopici ulcera gastrica ulcera duodenale

17 Test rapido ureasi: Inserimento di un frammento bioptico in un mezzo liquido: attività di ureasi in 15 Istologia mucosa gastrica Giallo: negativo Rosso: positivo CLOtest da: "Campylobacter Like Organism" Esame colturale Può essere isolato dalla cavità orale o dalle feci (microaerofilo, C per 7gg in terreni COMPLESSI (Helicobacter Pylori Selective Agar) con sangue + emina e carbone).

18 BREATH TEST - TEST DEL RESPIRO Il paziente, a digiuno da oltre 4 ore, assume 100 ml di pasto grasso o succo d arancia o acido citrico Espira per 10 secondi in tre tubi (campione TO) Beve acqua e urea marcata con C 14 o C 13 (75 o 100 mg) Dopo 30 minuti espira in tre tubi (campione T30) La CO 2 marcata è associate all attività dell ureasi betterica

19 Ricerca dell'antigene fecale mediante test ELISA Possibile anche esame sierologico per la ricerca di anticorpi (IgG) verso CagA e VacA, con test ELISA. Gli anticorpi persistono per molti anni, non sono proteggenti ma servono per documentare l esposizione al batterio, sia per studi epidemiologici sia per la valutazione iniziale di un paziente sintomatico.

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21 Helicobacter pylori Prevenzione Trattamento e Controllo delle infezioni Terapia combinata: Antibiotici: Metronidazolo, Tetracicline, Claritromicina, Amoxicillina (non efficaci da soli) H2-bloccanti: Cimetidina, Ranitidina (bloccano i recettori dell'istamina. L'istamina stimola la produzione di acido dello stomaco). Inibitori della pompa protonica: Omeprazolo (inibiscono la produzione di acidi da parte dello stomaco) Protettori dello stomaco: salicilato di bismuto. Difficoltà a prevenire e controllare la malattia perché il germe è ubiquitario.

22 INTESTINO definizioni Enterite dolori addominali, diarrea, sangue nelle feci Gastroenterite nausea e vomito, diarrea Enterocolite: infiammazione della mucosa dell intestino tenue e crasso dolori crampiformi diffusi, febbre elevata, diarrea Gastroenteriti e Coliti spesso difficilmente separabili modalità d arrivo dei microrganismi: via alimentare via biliare via ematica (rara)

23 A livello intestinale le sindromi principali sono 3: Diarrea: frequenti evacuazioni più o meno liquide. E interessato il tratto prossimale dell intestino tenue È determinata da patologie che comportano una aumentata perdita di fluidi ed elettroliti. Dissenteria: frequenti evacuazioni intestinali di volume ridotto e con presenza di pus e sangue. E interessato il colon: presenza di sangue e pus nelle feci, con dolore, febbre, crampi addominali Febbre enterica: malattia acuta sistemica che si instaura gradualmente (agente eziologico: Salmonella spp). Patogenesi di diarrea e dissenteria adesione alla mucosa intestinale produzione di tossine invasività

24 ENTERITI DA BATTERI Aeromonas spp. Bacillus anthracis Bacillus cereus Campylobacter spp. C. perfringens tipo A C. perfringens tipo C C. difficile (enterotossina A- citotossina B) Enterobacteriaceae spp. E. coli ETEC E. coli EIEC E. coli EPEC E. coli EHEC M. tuberculosis M. bovis Plesiomonas shigelloides Salmonelle maggiori Salmonelle minori Shigella spp. S. aureus V. choleare V. parahaemolytics Vibrio spp. Y. enterocolitica Y. pseudotuberculosis

25 Specie batteriche causa di forme diarroiche acute acquose (non infiammatorie) V. cholerae E. coli ETEC E. coli EAggEC C. perfringens Shigella spp. (infezione iniziale) S. aureus B. cereus vomito come sintomo principale gastroenteriche

26 Specie batteriche causa di forme dissenteriche (infiammatorie) Shigella spp. Salmonella spp. Campylobacter spp. E. coli EHEC o STEC/VTEC (produttori di Shiga toxin o Vero toxin) E. coli EPEC E. coli EIEC Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus C. difficile (leucociti nel 50%)

27 Specie batteriche causa di diarrea persistente (sindromi da malassorbimento) Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter spp. Mycobacterium avium complex microscopia da campione di feci: se positiva coltura e identificazione

28 Principali specie batteriche causa di diarrea nella COMUNITÀ Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter spp. E.coli STEC/VTEC Yersinia spp. C. perfringens

29 Principali specie batteriche causa di diarrea NOSOCOMIALE C. difficile (da antibiotici o antiblastici) episodi epidemici E. coli enteropatogeni Salmonella spp. C. perfringens etc..

30 Campylobacter spp. C. jejuni, C. coli, C. lari, C. uppsaliensis (termofili). C. fetus è responsabile di forme setticemiche con localizzazioni metastatiche. Nei paesi industrializzati C. jejuni è il più comune agente di diarrea infettiva dell uomo. Commensale del tratto intestinale e genitourinario di molti animali selvatici, d allevamento (POLLAME!) e domestici: questi animali sono il serbatoio di Campylobacter per l uomo. Carne di pollo o bovino

31 FATTORI DI VIRULENZA adesine presenza di flagelli invasività negli enterociti produzione di enterotossine (simili alla tossina colerica), citotossine. resistenza ai sali biliari

32 La sintomatologia è caratterizzata da diarrea, crampi addominali, febbre. La diarrea può essere acquosa o di tipo infiammatorio con pus e sangue nelle feci come conseguenza dell invasione degli enterociti. Diagnosi eziologica: Feci: esame microscopico diretto: in campo oscuro, contrasto di fase, Gram (batteri, PMN, globuli rossi). Esame colturale: Isolamento su terreni selettivi per l aggiunta di antibiotici, microaerofilo a 42 C e a 37 C. identificazione su base biochimica tipizzazione sierologica Sangue: esame colturale in microaerofilia. Terreni selettivi Es.: CampyFood ID

33 Enterobacteriaceae Escherichia coli patogeni intestinali: Tossinfezioni alimentari: ETEC, EHEC Infezioni alimentari : EPEC ed EIEC Ceppi ETEC serbatoio: uomo trasmissione per via oro-fecale nell intestino tenue, producono le enterotossine LT o ST responsabili di diarrea acquosa. Ceppi EHEC: sierotipo O157/H7. serbatoio: i bovini. trasmissione per via oro-fecale colon-- > produzione di citotossine SLT/1 e SLT2, responsabili di lesioni vascolari, forme di diarrea di varia entità, fino alla colite emorragica. Esame colturale su terreni specifici come SMAC (Sorbitol-MacConkey medium)

34 Ceppi EPEC: responsabili di focolai epidemici di diarrea acquosa in reparti di puericultura, e in paesi in via di sviluppo. I sierogruppi più responsabili sono lo O55 e lo O111. Serbatoio: uomo. Trasmissione per via oro-fecale, attraverso le mani sporche. La diarrea da EPEC, tipicamente acquosa, può portare a disidratazione; vomito, febbre moderata. Produzione di tossine adesione iniziale contatto stretto con gli enterociti perdita dei microvilli.

35 Ceppi EIEC: Trasmissione per via oro-fecale. acque potabili contaminate da liquami fognari alimenti contaminati dalle mani di soggetti infetti addetti alla loro preparazione. Simile a Shigella. Dissenteria caratterizzata da presenza nelle feci di PMN, muco e sangue. La febbre ne accompagna il decorso. Ricerca nelle feci dei ceppi EIEC. Test di Sereny: si basa sulla capacità dei batteri di provocare cheratocongiuntivite nella cavia, quando vengono introdotti nel sacco congiuntivale. La presenza di EIEC nelle feci si dimostra con la PCR, evidenziando il gene plasmidico inv.

36 Infezioni da Salmonella spp Salmonellosi minori gastroenteriti, forme epidemiche, veicolate da alimenti (pollame e uova) e acqua. Trasmissione oro-fecale Serbatoio: animali (zoonosi). Sintomi: nausea, vomito e diarrea acquosa, febbre, crampi addominali. Nelle feci possono essere presenti muco e sangue. Tre specie minori danno batteriemia e sono: S. cholerasuis, S. dublin, e la S. typhimurium. Capacità di penetrazione negli enterociti, stimolazione di reazione infiammatoria con infiltrazione di PMN nella mucosa del tenue e del crasso.

37 Salmonellosi maggiori Infezioni da Salmonella typhi, S. paratyphi A, B, C. Trasmissione: oro-fecale Serbatoio: uomo Fonte di contagio sono i portatori cronici che manipolano i cibi. Veicoli (alimenti, acqua) --> Salmonella. Superata la barriera acida dello stomaco e attraverso lo strato di muco, le salmonelle aderiscono alle cellule M delle placche del Peyer in cui penetrano, raggiungendo il circolo linfo-ematico, e agli enterociti, con conseguente endocitosi, superamento della lamina propria e arrivo al sangue per via linfatica

38 Raggiunto il circolo, i batteri si localizzano nel midollo osseo, milza, fegato, CISTIFELLEA. I batteri si moltiplicano nei macrofagi, ha inizio la sintomatologia (febbre) e localizzazioni metastatiche (meningi, polmoni, reni). Infine le salmonelle ritornano all intestino tenue veicolate dalla bile, determinando danni che si traducono in crampi addominali, diarrea, emorragia, possibile perforazione intestinale.

39 Febbre enterica: I settimana: batteriemia, febbre, brividi, cefalea II settimana: si osserva il coinvolgimento del SRE, esantema cutaneo, dolore addominale, diarrea modesta III settimana: presenza di complicazioni quali polmonite, endocardite, osteomielite, emorragie intestinali per erosione dei vasi sanguigni delle placche del Peyer. Diagnosi eziologica: Prima/seconda settimana: emocoltura Seconda settimana: coprocultura Terreni d arricchimento Terreni differenziali Test biochimici Reazione di Widal.

40 Shigella spp. S. dysenteriae, S. flexneri S. boydii, S. sonnei Provoca manifestazioni cliniche di intensità variabile, da diarrea acquosa non impegnativa a dissenteria (febbre, dolori addominali, tenesmo, feci mucoematiche): la DISSENTERIA BACILLARE. Serbatoio: uomo Fonte di contagio: malati e portatori colonizzati (nel colon) Trasmissione per via oro-fecale, da persona a persona (fomiti, mosche, mani), favorita dalla bassa dose infettante. La shigellosi è la forma più contagiosa di dissenteria batterica: BASSA DOSE, ALTA CONTAGIOSITÀ. Patogenicità: Iniziale moltiplicazione nel tenue e successiva localizzazione al colon. TOSSINA DI SHIGA (globoside GB3 blocco sintesi proteica)

41 Shigella dysenteriae Salmonella thyphi Shigella fexneri

42 DIAGNOSI Clinica - inizio acuto + febbre + diarrea muco-ematica + tenesmo Feci - esame microscopico: emazie + granulociti - coprocoltura Prognosi - adulti sani: favorevole - lattanti, bambini (se malnutriti), anziani: letalità 3-8%

43 Yersinia enterocolitica: Cresce bene a 25 C, si riproduce anche a 0-2 C. Serbatoio: uomo. Trasmissione per via oro-fecale, direttamente da persona a persona. La patologia enterica è costituita da gastroenterite (bambini), enterocolite, ileite terminale, linfadenite mesenterica (ragazzi, adulti) e forme letali di enterocolite necrotizzante. Il sierogruppo più coinvolto è il sierotipo O8. La patogenesi è codificata nel cromosoma (inv e ail) e in plasmidi. I fattori di virulenza vengono espressi a 37 C e non a 25 C. Yersinia enterocolitica

44 Yersinia cross the epithelial barrier mainly through the M cells of the follicle-associated epithelium of Peyer's patches in the ileal portion of the small intestine. To survive, these bacteria resist phagocytosis by macrophages through the injection of Yop effectors into these cells using a type III secretory system, leading to paralysis of the actin cytoskeleton

45 ENTERITI VIRALI Rotavirus: Gastroenteriti nei bambini Adenovirus enterici: sierotipi 40, 41 Calicivirus : Virus Norwalk (Norovirus) Virus Norwalk-simili Calicivirus tipici enterici Astrovirus. Pazienti immunodepressi Coronavirus Enterovirus: echovirus 11,14 Altri virus

46 Rotavirus di gruppo A Rotavirus (gruppo B in Cina, gruppo C in varie parti del mondo). Sono la più comune causa di diarrea infantile (6-24 mesi di età). Malattia endemica, ubiquitaria: praticamente tutti i bambini (3-5 anni) di vita sono stati infettati da questi virus. Infezione rara nell adulto. La malattia si risolve in 5-7gg nei bambini immunodepressi può durare settimane o mesi e assume una maggiore gravità. Sintomi: vomito, febbre, disidratazione. Trasmissione oro-fecale: epidemie per acqua contaminata

47 Patogenesi: I rotavirus penetrano e si riproducono negli enterociti presenti alla sommità dei villi, con conseguente degenerazione e sostituzione da parte di nuove cellule non ancora mature per i loro compiti di digestione e assorbimento. Nell intestino tenue si ha perdita della funzione di assorbimento rispetto a quella secretoria devoluta alle cellule delle cripte. malassorbimento. Diagnosi: antigeni nelle feci (Latex ELISA) Terapia: dieta + terapia sintomatica (fluidi i.v.)

48 MALATTIE INFETTIVE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI EPATITI BATTERICHE ASCESSI EPATICI infezioni epatiche non causate da virus possono essere sostenute da varie specie batteriche tra cui: Treponema pallidum, Leptospira interrogans, Borrelia spp., Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Rickettsia spp., Erlichia spp. + Entamoeba histolytica Epatiti: A, B, C, D, E, G. Virus della febbre gialla. EPATITI VIRALI + altri virus per i quali l epatite è una manifestazione più occasionale, legata ad uno stato di immunocompromissione

49 Un ascesso piogenico deve essere differenziato da uno amebico. Le caratteristiche che fanno pensare a un'eziologia amebica sono l'età < 50, il sesso maschile, i sintomi presenti da < 2 settimane, la storia di un viaggio in un'area endemica, l'isolamento di Entamoeba histolytica nelle feci e l'assenza di una condizione predisponente l'insorgenza di ascessi batterici. Quasi tutti i pazienti con un ascesso epatico amebico hanno dati sierologici positivi per E. histolytica.

50 Agenti di infezioni gastroenteriche batteriche e virali

51 LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELL APPARATO DIGERENTE RICERCA DI BATTERI E/O MICETI: nella bile: colangiti e colecistiti non ostruttive. nelle feci: gastroenteriti batteriche COPROCOLTURA Uso di terreni di arricchimento, selettivi, differenziali e Tipizzazione degli stipiti isolati di E.coli; Dimostrazione diretta di tossine batteriche nel materiale fecale (colite da C. difficile). Campioni di fluido peritoneale o di materiali purulenti (aspirato da ascesso): ricerca anaerobi obbligati Emocoltura: tifo, paratifo e manifestazioni settiche

52 In senso stretto: ESAME COLTURALE per la ricerca di batteri e/o miceti LA COPROCOLTURA Ma anche: ricerca di parassiti intestinali (esame microscopico)

53 COPROCOLTURA: terreno di trasporto RICERCA DI PARASSITI: terreni con fissativi 10% formalina Cary-Blair medium per Shigella, Salmonella, Camphylobacter, Vibrio Solfato di zinco-pva

54 MODULO RICHIESTA ESAMI COPROCOLTURA RICERCA PARASSITI (3-6 CAMPIONI) SCOTCH TEST (TEST DI GRAHAM) 3 CAMPIONI PARASSITI EMATICI FECI FORMATE NON FORMATE/SOFFICI SEMILIQUIDE LIQUIDE/ACQUOSE Nausea NO SI Vomito NO SI Terapia antibiotica NO SI Altre terapia NO SI Faringite NO SI Sangue vivo NO SI Eosinofilia periferica NO SI Immunodepressione NO SI N di scariche al dì < 3 Prurito generalizzato Prurito anale Viaggi all estero NO 3-5 > 5 NO SI NO SI SI Quando...

55 LA COPROCOLTURA ESAME COLTURALE: Uso di terreni di arricchimento, selettivi e differenziali. Isolamento di (specie più comuni): Salmonella spp Shigella spp Aeromonas spp Yersinia enterocolitica Campylobacter yejuni Tipizzazione degli stipiti isolati di E. coli; Dimostrazione diretta di tossine batteriche nel materiale fecale (colite da C. difficile). ESAME MICROSCOPICO: serve soprattutto ad evidenziare EVENTUALE PRESENZA DI LEUCOCITI E/O EMAZIE

56 Terreni di arricchimento: brodo al selenito di sodio o al tetrationato

57 DIAGNOSI DI FEBBRE ENTERICA Curva di Wunderlich Astenia, d.muscolari cefalea matt matt Compromissione dell apparato digerente, snc torpore (τυφοσ τυφοσ) p.i gg sera Emorragia intestinale, perforazione intestinale, peritonite I -II settimana: emocoltura poi: coprocoltura

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59 Sospetta salmonellosi N.B.: Prima/seconda settimana: emocoltura Seconda settimana: coprocultura Coprocoltura: 1. Semina diretta 2. Semina in terreni di arricchimento (brodo al selenito di sodio o al tetrationato) e, dopo 24 h, subcoltura in terreni per Gram-negativi

60 subcoltura in terreni per Gram negativi: Hektoen enteric agar Salmonella spp colonie lac - E. coli colonie rosa lac+ n.b.: su Hektoen enteric agar: Salmonella e Proteus formano colonie a centro nero (precipitano sali di ferro) Per differenziarle si fa il test dell ureasi: Salmonella -, Proteus + Poi: Test ureasi tipizzazione biochimica tipizzazione sierologica - +

61 Sospetta salmonellosi Test sierologico: la reazione di Widal ( sierodiagnosi di Widal ): reazione di precipitazione in fase liquida tra salmonelle inattivate (antigeni O e H) e anticorpi nel siero del paziente) È consigliato effettuare il test dopo 2-3 settimane dall'infezione, periodo in cui si ha il massimo titolo anticorpale. - Un aumento del titolo Ab anti-o è indice di infezione in atto, mentre - un elevato titolo Ab anti-h è indice di un'infezione pregressa

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63 Clostridium difficile sotto forma di spora può sopravvivere per mesi in ambiente ospedaliero. Soggetti a rischio: - pazienti ospedalizzati o no in cui la somministrazione prolungata di antibiotici provoca alterazione della popolazione microbica gastrointestinale con conseguente abbondante moltiplicazione di C. difficile. FORME CLINICHE: - colonizzazione asintomatica - diarrea autolimitante - colite pseudomembranosa

64 Clostridium difficile fattori di virulenza Produce 2 tossine: Tossina A o Enterotossina: Chemiotattica per i PMN nell ileo Provoca rilascio di citochine, ipersecrezione di fluidi e necrosi emorragica Tossina B o Citotossina: Provoca depolimerizzazione dell actina, distruzione del citoscheletro cellulare

65 Diagnosi: In campioni di feci viene dimostrata la presenza di: Enterotossina A con test immunologici (test ELISA) Citotossina B su colture cellulari in vitro (saggio di citotossicità)

66 Malattie infettive dell apparato digerente RICERCA DI VIRUS Feci: osservazione al m.e., saggi immunologici, estrazione ed analisi elettroforetiche di RNA genomici virali (rotavirus), o più semplicemente metodi colturali (enterovirus). Sangue: tecniche volte ad identificare antigeni o acidi nucleici virali (epatite da HBV, HCV o da agente delta).

67 RICERCA PARASSITI Nelle feci: mediante osservazione microscopica, dopo colorazione con iodio, per evidenziare parassiti o uova la ricerca va effettuata su più campioni di feci prelevati in giorni diversi

68 MATERIALE PER LA RACCOLTA CONTENITORE D.P.I. Dispositivi di Protezione Individuale Contenitore con formalina al 10% Contenitore asciutto ESAME COPROPARASSITOLOGICO STANDARD: contenitore con formalina al 10%; RICERCA DI TROFOZOITI o COLORAZIONI PARTICOLARI: contenitore di plastica asciutto Cappa impermeabile Calzari Guanti Schermo facciale oppure Occhiali + mascherina RICERCA di Enterobius vermicularis: vetrini più scotch trasparente Vetrino + scotch (trasparente!)

69 RICERCA PARASSITI Forma vegetativa cisti cisti Entamoeba histolytica Uova di Trichuris trichiura In genere, la ricerca va effettuata su 3 campioni di feci prelevati in giorni diversi Per Entamoeba histolytica la ricerca va effettuata su 6 campioni

70 Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura

71 Giardia lamblia Colorazione May Grunwald-Giemsa Enterobius vermicularis Scotch test: strisce di nastro adesivo applicate in corrispondenza dell orifizio anale, per la evidenziazione di uova di Enterobius vermicularis (ossiuriasi).

72 Malattie infettive dell apparato digerente RICERCA PARASSITI Nelle feci: mediante osservazioni micro e macroscopiche per evidenziare parassiti o uova. In strisce di cerotto adesivo applicate in corrispondenza dell orifizio anale, per la evidenziazione di uova di Enterobius vermicularis (ossiuriasi).

73 INTOSSICAZIONI, TOSSINFEZIONI E INFEZIONI ALIMENTARI La patologia di origine alimentare si può differenziare in : INTOSSICAZIONI (da batteri, raramente da miceti) TOSSINFEZIONI (batteri) INFEZIONI (da batteri, virus, protozoi, raramente da miceti). All origine della patologia vi è sempre la contaminazione di cibo o acqua come veicolo. La provenienza dei germi è variabile, la modalità della contaminazione ha spesso come protagonista l addetto alla preparazione degli alimenti.

74 Intossicazioni, Tossinfezioni e Infezioni alimentari PROVENIENZA DEI MICRORGANISMI CONTAMINANTI: dall ambiente: C. botulinum, B. cereus, A. flavus; emessi con le feci da soggetti malati/portatori o da animali (tipica modalità di inquinamento delle acque): Salmonella spp., Shigella spp., V. cholerae, poliovirus, G. intestinalis. presenti in lesioni di uomo o animali: S. aureus, M. bovis, Brucella spp. trasmessi da portatori: S. aureus trasmessi con il latte materno: S. agalactiae, HIV.

75 Entità dell incidente: tossico/infettivo che va dal caso singolo all episodio epidemico, in cui sono coinvolte più persone, quelle che hanno consumato lo stesso cibo. Eventi: colazione in famiglia picnic durante una scampagnata cena tra amici al ristorante cinese pranzo di nozze cena sociale di un congresso pranzi in navi da crociera consumo di cibo preconfezionato in aereo pasti consumati in mense scolastiche e in mense aziendali.

76 INTOSSICAZIONI ALIMENTARI BATTERICHE: La tossina preformata si trova nel cibo e a questo si deve il periodo d incubazione breve della malattia. Causate da inadeguata conservazione degli alimenti (inadeguata sterilizzazione) Le intossicazioni più frequenti sono quelle da: Staphylococcus aureus (le più comuni) Clostridium botulinum (le più gravi) Bacillus cereus Intossicazioni da miceti: Aspergillus (aflatossine).

77 Intossicazione stafilococcica Staphylococcus aureus, cocco Gram +, anaerobio facoltativo. Alcuni ceppi durante la crescita sono in grado di produrre negli alimenti delle tossine termostabili, responsabili di una gastroenterite, conseguente il consumo di cibi contaminati. Le condizioni ideali di produzione di 8 enterotossine sono influenzate dalla T, concentrazione di NaCl, potenziale redox, ph dell alimento. Rappresenta la più diffusa intossicazione alimentare.

78 Staphylococcus aureus TOSSINE Enterotossine: 8 enterotossine (A-E, G-I), più 3 sottospecie della enterotossina C Termostabili a 100 C per 30, resistono all idrolisi degli enzimi gastrici Contaminano alcuni alimenti Sono associate al fago III

79 Staphylococcus aureus TOSSINE La enterotossina A è quella più comunemente associata alla malattia La enterotossina B ad enterocoliti pseudomembranose Le enterotossine C e D si trovano nel latte contaminato Sono buoni induttori di IL-1 Stimolano la peristalsi intestinale, hanno un effetto sul SNC e sono responsabili del vomito.

80 Intossicazione stafilococcica I sintomi si manifestano dopo l ingestione del cibo contaminato, tra le 2-6 ore e sono rappresentate da nausea, cefalea, forti e frequenti dolori addominali e diarrea, la febbre è rara. La quantità di tossina necessaria per determinare l intossicazione è pari a quella prodotta da un numero di cellule di S. aureus di 10 6 ufc/g di prodotto. Il tutto si risolve in 24 ore, anche se persiste una sensazione di spossatezza nei giorni successivi. La morte è rara e nel caso colpisce anziani e bambini sensibili alla disidratazione.

81 Intossicazione stafilococcica Le preparazioni implicate sono: quelle molto manipolate, a elevato contenuto proteico, poco acide e non sottoposte a refrigerazione dopo la cottura: Carni (arrosti freddi) Prodotti a base di carne (pasticci vari, polpette, hamburger) Salumi Prodotti a base di uova Pesci cotti, affumicati. L alimento cotto viene lasciato a T ambiente ed esposto all aria, dando cosi al microrganismo se presente di moltiplicarsi e di produrre tossina. T di 37 C.

82 Intossicazioni alimentari Infezioni alimentari

83 Intossicazioni, Tossinfezioni e Infezioni alimentari TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Sono determinate dal consumo di alimenti contenenti sia tossine che batteri. In questo caso la tossicità è data sia dalle tossine preformate sia da quelle prodotte da cellule vive ingerite con l alimento all interno dell ospite. Sono tossinfezioni alimentari le sindromi tossiche provocate da: Clostridium perfrigens Bacillus cereus

84 Tossinfezione da C. perfringens Produce 4 tossine letali (alfa, beta, epsilon, iota), 6 tossine minori, una enterotossina e una neuraminidasi. La enterotossina può inserirsi nella membrana cellulare e modificare la permeabilità; gli effetti enterotossici sono dovuti ad ingestione di elevato numero di microrganismi. La tossina è un polipeptide che viene distrutto alla T di 60 C per 10 minuti, viene prodotta durante la fase di sporulazione, pertanto le condizioni che favoriscono la germinazione delle spore, ne favoriscono anche la produzione della tossina che avviene a livello intestinale.

85 I primi sintomi compaiono tra le 6 e le 24 ore successive l ingestione di cibo contenente cellule vive (non < a 10.6 ufc/g) e consistono in forti dolori addominali, diarrea, nausea, e gas. Il decorso è benigno. Si tratta di una tossinfezione legata alla ristorazione collettiva e soprattutto al consumo di carne non adeguatamente trattata al calore o mal refrigerata. Tra le carni l arrosto arrotolato è la carne più coinvolta. All interno della carne si crea la condizione di anaerobiosi e gli scambi di calore avvengono più lentamente.

86 Tossinfezione da Bacillus cereus Produce 2 tossine: Tossina diarroica (termolabile) Tossina emetizzante (termostabile)

87 Tossina diarroica Alimenti coinvolti sono: insalata o purea di patate pollo verdure in insalata piatti precucinati Tossinfezione da Bacillus cereus Tossina emetizzante Alimenti coinvolti sono: riso bollito latte in polvere creme

88 Infezioni alimentari Si verificano quando l alimento consumato contiene batteri patogeni. Salmonellosi Shigellosi Escherichia coli Yersinia enterocolitica Campylobacter Plesiomonas shigelloides Aeromonas hydrophila Vibrio spp. Listeriosi Brucellosi Gastroenteriti da enterococchi (streptococchi fecali).

89 Infezioni alimentari Come evitare le infezioni alimentari: 1) Scegliere cibi già trattati ai fini della sicurezza. 2) Cuocere i cibi a fondo 3) Mangiare cibi subito dopo la cottura 4) Conservare i cibi cotti con cura 5) Riscaldare a fondo i cibi già cotti. 6) Evitare il contatto tra cibi crudi e cotti. 7) Lavarsi le mani ripetutamente. 8) Tenere tutte le superfici della cucina meticolosamente pulite. 9) Proteggere i cibi da insetti, roditori e altri animali. 10) Usare acqua sicura.

90 Prevenzione delle infezioni alimentari: Rispetto delle più elementari norme di igiene a livello casalingo. Consumo di prodotti di provenienza certa.