COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO

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1 11 COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO ( ) Le condizioni che influenzano l evoluzione della gravidanza, del parto e del puerperio sono classificate da 630 a 677, nell ambito del capitolo 11. Anche la ICD-9-CM (come la ICD-9) riclassifica con altri codici tutte le condizioni che, pur potenzialmente presenti al di fuori di una gravidanza, siano riscontrate in una paziente in quella condizione. Solo nel caso in cui il ricovero sia stato effettuato per diversa patologia e ci sia stato un riscontro casuale di gravidanza, può essere utilizzato, tra le altre diagnosi, il codice V22.2 (reperto accidentale di gravidanza). I codici di questo capitolo hanno precedenza, nella sequenza, rispetto ai codici degli altri capitoli, ma questi ultimi possono essere utilizzati come codici secondari quando si richiede maggiore specificità. Ancora, i codici del capitolo 11 sono riferiti solo alla madre e devono essere indicati unicamente nella SDO, o nella cartella clinica materna, e non devono essere mai utilizzati nella documentazione del neonato: altri sono i codici previsti a tale proposito (soprattutto dei capitoli 14 e 15). I codici da 630 a 639 sono riferiti a gravidanza molare, gravidanza ectopica ed aborto; i codici da 640 a 676 spaziano nell ambito dell intera storia ostetrica, dal concepimento fino a sei settimane (42 giorni) dopo il parto. La ripartizione del capitolo prevede: Gravidanza e mola vescicolare Altre gravidanze con esito abortivo Complicazioni principalmente correlate alla gravidanza Parto normale e indicazioni per ricovero in gravidanza, travaglio e parto Complicazioni principalmente in corso di travaglio e parto Complicazioni del puerperio

2 142 Guida alla ICD-9-CM Variazioni introdotte dalla ICD-9-CM 2002 Le modifiche apportate a questo capitolo da parte della ICD-9-CM 2002 sono oltre 20 tra aggiunte e nuove descrizioni. Inoltre, un codice di diagnosi, il 645.0, con le tre specificazioni alla quinta cifra, viene eliminato. Di fatto viene completamente rivista la classificazione della categoria 645, relativa alla gravidanza avanzata (la descrizione corrispondente nella versione del 1997 era gravidanza protratta ). Questa viene distinta ulteriormente nelle due categorie di gravidanza post-termine (645.1) e di gravidanza protratta (645.2): la prima corrispondente alle gravidanze prolungatesi oltre la 40 a settimana di gestazione ma ancora entro la 42 a settimana (completa), la seconda riferita alle gravidanze che superano la 42 a settimana gestazionale. Per entrambe le sottocategorie di gravidanza avanzata viene inoltre introdotta la quinta cifra per distinguere il tipo di episodio di cura, l episodio non meglio specificato (0), il parto (1) e la condizione o la complicanza antepartum (3). Nell ambito delle anomalie fetali, conosciute o sospette, che influenzano il trattamento della madre (655), accanto a condizioni quali malformazioni congenite del SNC, anomalie cromosomiche, malattie ereditarie, sospette lesioni del feto da malattie virali, da farmaci o da radiazioni, viene aggiunta la sottocategoria relativa alla diminuzione dei movimenti fetali (655.7), ulteriormente specificata dalla quinta cifra. Questa assume, come nel caso precedente, valore 0 se si tratta di episodio di cura non specificato, valore 1 se si è in occasione del parto e 3 se si tratta di condizione o complicazione antepartum. La descrizione del codice cambia da altre cure legate all età materna avanzata a multigravida in età materna avanzata. Cambiano di conseguenza in modo analogo anche le descrizioni dei codici a cinque cifre , e La categoria delle altre indicazioni per l assistenza o l intervento relative al travaglio e al parto, non classificate altrove (659) si arricchisce inoltre della sottocate-

3 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 143 goria relativa alle anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, ulteriormente dettagliata dalla quinta cifra, anche in questo caso espressione dell episodio di cura in oggetto: episodio non meglio specificato (0), parto (1) e condizione o complicanza antepartum (3). Per quanto riguarda i codici degli interventi/procedure la ICD-9-CM 2002 aggiunge le codifiche per altro monitoraggio fetale (75.34), amnioinfusione (75.37) e ossimetria fetale (75.38). Gravidanza e mola vescicolare La gravidanza ectopica e la mola vescicolare o altri anormali prodotti del concepimento sono riconducibili alle seguenti categorie, con un codice addizionale dalla categoria 639, qualora intervengano complicanze: Mola idatiforme 630 Altri prodotti del concepimento anomali 631 Aborto ritenuto 632 Gravidanza ectopica 633 La gravidanza molare sopravviene quando un uovo si trasforma in mola o tumore benigno. La mola idatiforme è un tipo particolare di mola classificata separatamente (630). Tutti gli altri tipi di gravidanza molare sono inclusi nel codice 631. Una gravidanza ectopica (633) sopravviene quando un uovo si impianta in sito diverso dall utero. La quarta cifra indica la localizzazione extrauterina e, precisamente: gravidanza addominale; gravidanza tubarica; gravidanza ovarica; altre gravidanze ectopiche.

4 144 Guida alla ICD-9-CM La gravidanza tubarica è il tipo più frequente. Si ricorda che, diversamente dalle complicanze dell aborto, quelle della gravidanza ectopica e molare sono classificate nella categoria 639, se intervengono durante un episodio di cura iniziale o durante un episodio precedente: nel primo caso un codice da 630 a 633 è posto come primo, seguito da un codice della categoria 639. Quando una complicanza interviene dopo che la gravidanza è terminata, allora viene assegnato solo il codice 639. Un codice addizionale può essere assegnato per descrivere nel dettaglio il tipo di complicanza, come, ad esempio, nel caso di peritonite pelvica provocata da gravidanza tubarica ( ) o di emorragia a seguito di rottura di gravidanza ectopica tubarica rimossa in ricovero precedente (639.1). Aborto ritenuto Il termine si riferisce alla morte fetale prima del completamento delle 22 settimane di gestazione, con ritenzione di feto per un certo periodo di tempo. Questa condizione può essere svelata da un arresto della crescita del feto o un indurimento dell utero o diminuzione delle sue dimensioni. Il feto ritenuto può essere espulso spontaneamente, chirurgicamente o chimicamente. Ad esempio: una paziente alla 20 a settimana di gestazione riferisce di non sentire più movimenti fetali che erano presenti fino ad un mese prima. All esame l utero è duro e più piccolo rispetto all ultima visita. La diagnosi di aborto ritenuto è codificata come 632. Aborto e gravidanza ectopica La gravidanza con esito abortivo è classificata nelle categorie Si noti che il termine aborto nella classificazione delle malattie ICD-9-CM è riferito a morte fetale e non alle procedure utilizzate per interrompere la gravidanza. Se viene effettuata una IVG,

5 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 145 deve essere utilizzato il codice relativo. L evento aborto è definito come l espulsione o l estrazione di parte o di tutta la placenta o membrane con o senza un feto identificabile (comunque non vivo), del peso di meno di 500 g. Se il peso non può essere determinato, allora si fa riferimento alla durata di gestazione (meno di 22 settimane). Se la durata di gravidanza è superiore alle 22 settimane o se il peso del feto è maggiore di 500 g o se c è vitalità del feto, non c è presunzione di aborto ed il codice da utilizzare è (inizio di parto precoce, parto, con o senza menzione della condizione antepartum). Selezione della diagnosi principale Il codice di aborto è assegnato come diagnosi principale quando l ammissione o la visita sono finalizzate a trattare un aborto spontaneo o eseguire un aborto d elezione. 1. Condizioni materne causa di aborto: può essere assegnato un codice dalle categorie e (vedi oltre) come codice addizionale per indicare qualsiasi complicazione materna importante che possa avere reso necessario un ricovero d elezione. La quinta cifra 3, complicazioni antepartum, è utilizzata con i codici di tali categorie assieme ad un codice d aborto; le altre quinte cifre non sono utilizzate. Non è necessario assegnare un codice per specificare la causa dell aborto perché non sempre è individuabile. Ad esempio: Una paziente è ammessa per aborto d elezione poiché il medico curante ritiene che la sua severa cardiopatia può essere precipitata e complicarsi a causa di una gravidanza. La diagnosi principale in tal caso sarà (aborto legale) e , insieme ad un altro codice che identifica il tipo di problema cardiaco. Una paziente contrae rosolia alla terza settimana di gestazione e chiede l induzione di aborto per pericolo di malformazioni fetali. Il codice è scelto

6 146 Guida alla ICD-9-CM come diagnosi principale con codice addizionale (sospetta lesione del feto da malattia virale della madre, condizione o complicazione antepartum). Una paziente è ammessa con placenta previa. Non richiede aborto ma il medico nel valutare le eventuali alternative conclude che l aborto è l unica soluzione possibile. Viene effettuato aborto con il consenso della paziente. In tal caso il codice della placenta previa è scelto come primo nella sequenza, seguito da quello dell aborto. 2. Aborto da altre cause: un aborto improvviso a volte può sopravvenire quando la paziente subisce qualche trauma oppure quando viene operata per altri motivi. In tale situazione viene assegnato come diagnosi principale il codice relativo alla situazione improvvisa, con un codice addizionale per indicare l aborto. Quando l aborto è provocato da un intervento chirurgico sull utero effettuato per cause non legate alla gravidanza, il codice per la condizione che ha richiesto l intervento è di norma codificato per primo, con un secondo codice addizionale per indicare l aborto tra quelli compresi nella categoria 637 (aborto non specificato). Ad esempio: Viene effettuato un intervento di isterectomia per carcinoma uterino e quando l utero viene inciso si scopre un feto di sei settimane di vita. Diagnosi principale: carcinoma utero (182.8); diagnosi secondaria: aborto non specificato, completo (637.92). Se l aborto è conseguenza di un trauma o intervento chirurgico su organo non uterino, il codice relativo al trauma o alla causa dell intervento va posto come diagnosi principale. Sarà assegnato un codice dalla categoria 634 (aborto spontaneo) come codice addizionale. Viene effettuata appendicectomia per appendicite acuta con peritonite. Al secondo giorno di post-intervento la paziente va incontro ad aborto improvviso completo. Diagnosi principale: appendicite con peritonite (540.0); altra diagnosi: aborto spontaneo (634.92).

7 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 147 Tipo di aborto Il primo asse di codifica dell aborto riguarda la tipologia, nel seguente senso indicato: aborto spontaneo, che avviene senza interventi strumentali o chimici 634 aborto provocato legalmente (IVG) 635 aborto provocato illegalmente 636 aborto non specificato 637 tentativo fallito di aborto (la paziente continua la gravidanza) 638 Complicazioni associate all aborto Una quarta cifra è utilizzata nell ambito delle categorie per indicare se una complicazione sia associata con aborto. La quarta cifra da 0 a 6 indica il tipo generale di complicazione, mentre il valore 7 si usa quando sia documentata altra specifica complicazione. Una codifica dettagliata non è prevista ma, qualora si voglia dare più specificità alla complicazione, si può utilizzare, se appropriato, un codice addizionale di un altro capitolo. La quarta cifra 8 si usa quando l aborto è descritto come complicato senza altra specificazione, il 9 è assegnato se non vi è menzione di complicazione. Una lista delle condizioni incluse in ciascuna delle quarte cifre è presente come nota nel manuale alla categoria 634. Ad esempio: Una paziente è ammessa con diagnosi di aborto spontaneo e viene effettuata una dilatazione con raschiamento per rimuovere i prodotti del concepimento, ma non viene trovato nulla. Per evidenza di una infezione pelvica, la paziente è rimasta in ospedale per il trattamento, ed è stata dimessa il quarto giorno con l infezione risolta. La diagnosi principale è (aborto spontaneo, complicato da infezione del tratto genitale e pelvico, completo). Ulteriori codici devono essere assegnati per specificare il tipo di microrganismo e l intervento di dilatazione e raschiamento.

8 148 Guida alla ICD-9-CM Se la paziente viene ricoverata per disturbi insorti dopo la dimissione relativa ad un ricovero per aborto, la categoria 639 viene assegnata con la quarta cifra usata per indicare il tipo di complicazione, come nel caso di una paziente dimessa dall ospedale in terza giornata a seguito di aborto completo con riammissione una settimana più tardi per endometrite correlata all aborto: andrebbe assegnato il codice (infezione del tratto genitale e della pelvi). Si può aggiungere un ulteriore codice per l endometrite e per indicare il tipo di microrganismo, se riconosciuto. Una paziente è ammessa con insufficienza renale a seguito di aborto effettuato una settimana prima. Il codice (insufficienza renale) può indicare la diagnosi principale, con eventuale codice ulteriore per definire il tipo di insufficienza renale. Occasionalmente un tentativo di aborto può avere come esito la nascita di un bambino vivo. Si ribadisce che la situazione di un feto che abbia battito cardiaco, respirazione o movimenti involontari dei muscoli dopo l espulsione è considerato nato vivo, a prescindere da quanto tempo possa sopravvivere. In tal caso è assegnato il codice (inizio di parto precoce, parto con o senza menzione della condizione antepartum) assieme al codice V27.0 (parto semplice: nato vivo). La quinta cifra è utilizzata per le categorie per indicare se l aborto è completo o incompleto. Se si tratta di aborto spontaneo, la quinta cifra indicherà se l aborto era incompleto al momento dell ammissione. La quinta cifra ha il seguente significato: 0: non specificato se completo o incompleto; 1: incompleto; 2: completo. Morte di feti con ritenzione di altro feto Si verifica occasionalmente, quando una paziente con gravidanza gemellare ha principio di aborto durante il

9 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 149 quale un feto viene espulso ma un altro rimane in utero. In tal caso non verrà assegnato alcun codice dalle categorie , ma uno relativo alle seguenti complicanze della categoria 651: gravidanza gemellare con perdita fetale e ritenzione di un feto gravidanza trigemina con perdita fetale e ritenzione di uno o più feti gravidanza quadrigemina con perdita fetale e ritenzione di uno o più feti altra gravidanza multipla con perdita di uno o più feti Complicazioni principalmente correlate alla gravidanza Regole generali di codifica: le condizioni patologiche classificate in altri capitoli dell ICD-9-CM debbono essere codificate con codici di questo capitolo qualora complichino lo stato di gravidanza o siano esse stesse complicate dal fatto che la paziente sia in stato di gravidanza. L ipertensione, ad esempio, è classificata nella categoria 642 se viene diagnosticata durante gravidanza, parto o puerperio. Altre specifiche condizioni come infezione del tratto urinario o disturbi epatici sono classificati nella categoria 646 quando complichino la gravidanza. Alcune infezioni come la rosolia, la malaria, la TBC e le infezioni veneree sono classificate nella categoria 647, mentre condizioni come il diabete mellito, l anemia e le disfunzioni della tiroide sono riclassificate nella categoria 648. Per condizioni classificate nelle categorie 642 e , si assume che esse possano complicare la gravidanza, salvo che il medico non constati il contrario. Sebbene i titoli di codice indichino che tali condizioni sono prevalentemente associate alla gravidanza, questi sono utilizzati quando si presentino, oltre che in gravidanza, anche durante il parto o il puerperio. Alcuni codici per determinate complicanze sono molto specifici, mentre altri sono molto generici. Quando un codice del capitolo 11 descri-

10 150 Guida alla ICD-9-CM ve una condizione adeguatamente, deve essere assegnato solo tale codice. È comunque appropriato assegnare un codice aggiuntivo quando questo provveda a dare maggiore specificità. Ad esempio, una diagnosi di diabete mellito insulino-dipendente con chetoacidosi complicante la gravidanza è codificata come , ma questo codice indica soltanto che la paziente è diabetica. In questo modo non si dà alcuna informazione circa il tipo di diabete o di complicazioni ad esso associate, rendendo così necessario aggiungere un altro codice della categoria 250 per descrivere con maggiore specificità le condizioni del paziente. D altro canto, il codice delle vene varicose delle gambe complicanti la gravidanza o il puerperio (671.0) soddisfa tutte le informazioni, cosicché l aggiunta di un ulteriore codice sarebbe superflua. Altri esempi dell uso appropriato di questi codici sono desumibili dalla descrizione di questi tre casi: gravidanza a termine, spontanea; cistite anteparto, acuta, ancora presente al parto batteriuria asintomatica, gravidanza vicina al termine senza parto diabete mellito tipo I, scompensato e con coma; gravidanza intrauterina di 28 settimane, senza parto Ipertensione in gravidanza L ipertensione preesistente è sempre considerata un fattore complicante la gravidanza, il parto o il puerperio ed è classificata nella categoria 642 come segue: ipertensione essenziale benigna ipertensione secondaria a disturbo renale altra ipertensione preesistente Alcune pazienti senza ipertensione preesistente frequentemente sviluppano ipertensione transitoria durante la gravidanza. Questa condizione si risolve in genere

11 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 151 velocemente dopo la gravidanza ed è codificata nella serie L ipertensione in gravidanza a volte porta ad una condizione descritta come eclampsia o pre-eclampsia, descritta nelle sottocategorie , quando si sviluppano in assenza di ipertensione preesistente; in caso contrario è descritta nelle sottocategorie Se l ipertensione gestazionale è associata con albuminuria o edema oppure entrambe, è comunque classificata come eclampsia o pre-eclampsia. Ad esempio: pre-eclampsia lieve o non specificata ( ); pre-eclampsia grave ( ); eclampsia ( ); pre-eclampsia o eclampsia sovrapposta a preesistente ipertensione ( ). Questi codici comunque non vanno mai assegnati sulla base di un semplice rialzo pressorio o aumento del livello di albumina o presenza di edema, ma devono essere supportati da una chiara indicazione diagnostica del medico curante. Uso della quinta cifra Le categorie da 640 a 648 e da 651 a 676 utilizzano una quarta cifra per offrire maggiori informazioni circa l episodio in corso, così come segue: 0: episodio di cura non specificato (da non utilizzare per ricoveri ospedalieri); 1: parto, con o senza menzione della condizione antepartum; 2: parto, con menzione di complicazioni postpartum; 3: condizione o complicazione antepartum; 4: condizione o complicazione postpartum (parto espletato in ricovero precedente). Si tenga presente che alcune categorie di questo capitolo (645, 650, 657, 670, 672, 677) non prevedono né una quarta né una quinta cifra. Inoltre, poiché alcune complicanze incorrono solamente in uno specifico momento nel corso della gravidanza, non tutte le quinte cifre possono essere ritenute di norma appropriate. Ad esem-

12 152 Guida alla ICD-9-CM pio, placenta previa, distacco di placenta ed emorragia ante-parto incorrono soltanto nel periodo ante-parto, diversamente dall emorragia post-parto che è, al contrario, evento puerperale. La codifica multipla è comune in questo capitolo e perciò bisognerà assicurarsi che i codici siano coerenti rispetto all uso della quinta cifra. Infatti, alcune combinazioni di quinte cifre sono illogiche nell ambito dello stesso episodio di cura, ed in generale: lo 0 non può essere usato con nessun altra quinta cifra, è inappropriato nel ricovero per acuti, laddove sussistano informazioni che permettono un assegnazione più specifica; 1 e 2 possono essere utilizzati insieme per lo stesso episodio ma non con altre quinte cifre, mentre 3 e 4 non possono essere usati insieme o con altre quinte cifre. Parto normale e altre indicazioni per ricovero in gravidanza, travaglio e parto e complicazioni del travaglio e del parto Selezione della diagnosi principale La selezione della diagnosi principale di ammissione per parto normale ed altre cure ostetriche è basata, di norma, sui seguenti criteri: 1. Ammissione per parto normale. È utilizzato quando il parto è completamente normale, con un neonato singolo. Non devono esservi complicazioni post-parto, ed eventuali complicazioni pre-parto comparse durante la gravidanza devono essersi risolte prima del momento del parto. Il codice 650 è sempre utilizzato come diagnosi principale; può non essere usato quando si richieda di descrivere, con uno degli altri codici del capitolo, una complicazione antenatale, del periodo post-parto o del parto stesso. Si ricordi che l uso della categoria 650 è condizionato dalla soddisfazione delle seguenti situazioni: la presentazione al momento del parto può essere cefalica od occipitale, ma non, ad esempio, di spalla, faccia o podalica;

13 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 153 non devono essere presenti anomalie legate al travaglio o al parto; non devono essere presenti al momento complicazioni ante-parto; le procedure ostetriche correlate ammissibili sono: episiotomia senza forcipe, epissiorrafia, rottura artificiale delle membrane, assistenza manuale al parto senza uso di forcipe, utilizzo di analgesici o anestetici, monitoraggio fetale; il parto deve essere singolo (con indicazione di esito di parto, V27.0, vedi oltre). Alcuni esempi: Una paziente che ha partorito spontaneamente soffre di una emorragia postpartum diverse ore dopo il parto. Va utilizzato il codice (altra emorragia postpartum immediata, parto con menzione delle complicazioni postpartum). Si noti che il codice 650 non può essere usato con nessuno dei codici delle categorie Una paziente ha partorito spontaneamente un bambino vivo con una storia prenatale di infezione del tratto urinario sopravvenuta al terzo mese di gravidanza. Trattamento farmacologico tempestivo e assenza di recidiva nei mesi successivi di gravidanza e al momento del parto. Il codice 650 (parto normale) può essere assegnato. 2. Ammissione per altre cure ostetriche. Le circostanze legate all ammissione o assistenza per altre cure ostetriche possono essere utilizzate come diagnosi principali quando non c è stato nessun parto e allora la diagnosi principale deve corrispondere alla principale complicazione che ha reso necessario il ricovero. Se sono presenti più complicazioni, tutte trattate o monitorate, uno qualsiasi dei codici complicanti può essere scelto come primo nella sequenza. Nel caso invece che sia stato espletato il parto, la diagnosi principale deve corrispondere alla principale complicazione del parto. Se c è stato parto cesareo, la diagnosi principale usual-

14 154 Guida alla ICD-9-CM mente corrisponde all indicazione clinica che ha reso necessario il cesareo. Ad esempio: Una paziente presenta una diagnosi di presentazione podalica ed il tentativo di versione cefalica non ha successo, cosicché dopo diverse ore la paziente viene operata con taglio cesareo. La diagnosi principale sarà: ostacolo al parto per malposizione fetale nel canale del parto (660.01) e la presentazione podalica senza versione cefalica sarà assegnata come diagnosi secondaria (652.21). Quando la madre ha partorito in ricovero precedente e viene quindi ammessa per cure di routine post-parto senza particolari complicazioni, il codice V24.0 (cure ed esami postpartum subito dopo il parto) è assegnato come diagnosi principale. Quando sia presente una complicazione postpartum, il codice relativo a tale condizione insieme alla quarta cifra 4 è scelto come diagnosi principale e non si utilizza V24.0. Ad esempio: Una donna è trattenuta in ospedale dopo il parto poiché all ammissione è stato notato un principio di lacerazione perineale. Il codice (lacerazione perineale di primo grado, condizione o complicazione postpartum) risulta essere più adeguato del codice V24.0. Per le visite di routine prenatali se non sono presenti complicazioni, il codice V22.0 (controllo di prima gravidanza normale), o V22.1 (controllo di altra gravidanza normale), può essere utilizzato come diagnosi principale. Questi codici, ambulatoriali, non sono utilizzati di norma in associazione a quelli del capitolo 11. Diverso è il caso della categoria V23 (controllo di gravidanza ad alto rischio) che può indicare il motivo del ricovero. La quarta cifra indica il tipo di rischio implicato e i codici di questo capitolo possono essere usati in associazione, ma va sempre attuata un attenta revisione delle eccezioni in nota, riportate nel manuale della

15 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 155 ICD-9-CM. Le altre sottocategorie di V23 sono a volte ingannevoli e l interpretazione corretta è la seguente: V23.8 (controllo di altra gravidanza ad alto rischio): controllo di altre gravidanze ad alto rischio con storia di altre condizioni specifiche non classificate (come V23.0-V23.5); V23.9 (controllo di gravidanza ad alto rischio non specificato): controllo di gravidanza ad alto rischio con ragione di sostenere tale rischio aspecifico. Se il ricovero o la visita riguarda una complicazione della gravidanza, parto o puerperio, nessun codice delle categorie V22-V23 può essere assegnato, ad eccezione del codice V23.7 (controllo di gravidanza ad alto rischio con insufficiente cura prenatale), che può essere usato come codice addizionale. Esito del parto Poiché i codici del capitolo 11 non danno indicazioni sull esito del parto, un codice della categoria V27 può essere assegnato come codice aggiuntivo per soddisfare tale informazione ogni volta che la paziente partorisce in ospedale. Le quarte cifre indicano sia se il parto è stato singolo o multiplo, sia se il bambino è nato vivo o morto. Questi codici vanno utilizzati solo per la SDO materna e non per quella del neonato, e soltanto per il ricovero relativo al parto. Esempi di uso appropriato dei codici V27 includono: gravidanza a termine, parto spontaneo, presentazione di vertice; nato vivo maschio (650+V27.0); gravidanza a termine con parto spontaneo; gemellarità con un gemello nato vivo ed uno nato morto ( V27.3). Condizioni fetali che influenzano la gravidanza I codici della categoria 655 (anomalia fetale conosciuta o sospetta che influenza il trattamento della madre) e

16 156 Guida alla ICD-9-CM 656 (altri problemi fetali o placentari che interferiscono con il trattamento della madre) sono assegnati alla cartella clinica materna solo se le condizioni fetali sono in quel momento responsabili di modifiche dello stato di salute della madre. Ad esempio, quando una sindrome da distress respiratorio del feto porta alla decisione di effettuare taglio cesareo o induzione precoce di travaglio, è assegnato il codice Al contrario, se il disturbo respiratorio del neonato è stato evidenziato ma non ha portato a nessuna conseguenza all assistenza alla madre, non è corretto utilizzare questo codice, dal momento che le uniche procedure effettuate sono state l eventuale somministrazione di fluidi od ossigeno e il riposo della madre. Complicazioni del puerperio Il periodo post-parto include le sei settimane successive al parto. I codici del capitolo 11 possono essere usati per problemi incorsi entro tale termine se viene documentata la correlazione con la gravidanza. Ad esempio, una cardiomiopatia post-parto può essere diagnosticata se la cardiomiopatia insorge entro sei mesi dal parto. In tal caso il codice (altre, condizione e complicazione postpartum) si usa assieme al codice (altre cardiomiopatie primitive) come codice addizionale per indicare la condizione post-parto. Le complicanze post-parto che insorgono durante lo stesso ricovero del parto sono identificate dalla quinta cifra 2. La quarta cifra 4 è usata per una complicazione post-parto che è insorta dopo la dimissione, ma entro sei settimane dal post-parto. Ad esempio, una paziente si ricovera nuovamente, tre settimane dopo il parto e viene trattata per pielonefrite acuta da Escherichia coli. Si utilizza il codice (infezione dell apparato genitourinario in gravidanza, condizione o complicazione postpartum) come diagnosi principale. I codici (pielonefrite acuta) e possono essere aggiunti per dare maggiore specificità all evento.

17 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 157 Effetti tardivi di complicazioni legate alla gravidanza, parto o puerperio Il codice 677 (effetto tardivo della complicazione della gravidanza, del parto, del puerperio) è assegnato quando una complicanza insorta in gravidanza lascia sequele che richiedono cure e trattamenti in tempi successivi. Il codice può essere usato relativamente in ogni momento successivo al periodo post-parto ed in successione a quello che descrive la condizione residua. Ad esempio: una paziente è ammessa per trattare un prolasso uterino secondario a trauma durante il parto, cinque anni più tardi. Il codice (prolasso uterino senza menzione di prolasso delle pareti vaginali) è assegnato insieme al codice 677, come codice addizionale. Oppure: una paziente presenta debolezza e intolleranza al freddo. La sua anamnesi riferisce di una grave emorragia durante il parto che si è svolto normalmente, sei mesi prima. È stata dimessa con diagnosi di sindrome di Sheenan e trattata con ormoni. Si usa il come diagnosi principale, seguito dal codice 677, per la correlazione all evento parto. Altri codici V correlati alla problematica della riproduzione Servizi di assistenza correlati alla riproduzione La categoria V25 riguarda in generale i problemi legati alla riproduzione e comprende servizi come le misure contraccettive (V25.0-), l inserzione di dispositivo contraccettivo intrauterino (V25.1), il controllo di metodi contraccettivi prescritti in precedenza (V25.4-), l inserzione di dispositivo contraccettivo impiantabile sotto il derma (V25.5) e la sterilizzazione (V25.2). A proposito di quest ultimo codice, si rammenta che esso può essere usato sia come diagnosi principale che come diagnosi secondaria. Il V25.2 si usa sia per i maschi che per le femmine. Se il motivo del ricovero è la sterilizzazione a scopo contraccettivo, il codice V25.2 è assegnato come diagnosi principale. Se vi fossero invece condizioni mediche o psicologiche responsabili della decisione di sot-

18 158 Guida alla ICD-9-CM toporsi a tale intervento, i codici di tali condizioni possono essere inseriti come diagnosi secondarie. Nel caso di sterilizzazione effettuata durante un episodio di parto, il codice V25.2 può essere assegnato come diagnosi secondaria con un codice del capitolo 11 assegnato come diagnosi principale. Da notare che sia il codice di sterilizzazione V25.2 che quello relativo alla procedura possono essere assegnati con diagnosi principale di parto normale (650), poiché non modificano l attribuzione al DRG. Nel caso invece di sterilizzazione derivante da altro trattamento, il codice V25.2 non può essere assegnato né come diagnosi principale né come diagnosi secondaria, ma andranno codificate tutte le condizioni, complicanze o procedure svolte durante il ricovero. Ad esempio, in caso di isterectomia effettuata a causa di lesione grave dell utero durante il parto, verranno codificate solamente la diagnosi ostetrica e la procedura, anche se tale procedura ha portato a sterilità (il codice V25.2 indica lo scopo contraccettivo della procedura di sterilizzazione). Misure procreative L ammissione per misure volte a correggere problemi legati alla difficoltà di procreare è classificata nella categoria V26, come ad esempio il ricovero per correggere una precedente sterilizzazione con intervento di tuboplastica o vasculoplastica o la visita per effettuare la conta spermatica o l insufflazione tubarica (V26.2). Ricerche prenatali Le pazienti gravide sono a volte controllate per effettuare screening prenatale se si sospetta una anomalia del feto. Tali ricerche sono classificate nella categoria V28, con la quarta cifra che indica il tipo di problema sospettato. Ad esempio: paziente visitata per ricerche prenatali con ultrasuoni per sospetta malformazione fetale (V28.3); paziente in gravidanza visitata per screening per isoimmunizzazione (V28.5).