OBIETTIVI E REPORT ATTIVITA 2014

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1 DIPARTIMENTO DI EMERGENZA-URGENZA UNITÀ STRUTTURA SEMPLICE DIPARTIMENTALE TOSSICOLOGIA - CENTRO ANTIVELENI SERVIZIO DI INFORMAZIONE SULL USO DI FARMACI IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO OBIETTIVI E REPORT ATTIVITA 2014 In addition to the risk associated with fetal exposure to teratogenic drugs, there is a risk associated with misinformation about the teratogenicity of drugs, which can lead to unnecessary abortions or the avoidance of needed therapy (Gideon Koren et al; NEJM 338: ;1998) Bergamo, Aprile 2015 AZIENDA OSPEDALIERA PAPA GIOVANNI XXIII /Piazza OMS, BERGAMO USSD TOSSICOLOGIA CENTRO ANTIVELENI TEL FAX:

2 SERVIZIO DI INFORMAZIONE SULL USO DI FARMACI IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO CENTRO ANTIVELENI DI BERGAMO DIPARTIMENTO DI EMERGENZA-URGENZA Le malformazione congenite sono degli eventi di gravità variabile, diversi tra di loro e con differente etiologia, relativamente rari presentandosi nell 1-3% della popolazione generale; solo l 1-2% delle malformazioni congenite è imputabile all esposizione a farmaci durante la gravidanza. L effetto di un farmaco sul prodotto del concepimento è determinato dalle caratteristiche della molecola, dal dosaggio e dall epoca gestazionale in cui il farmaco viene assunto. Per contro, in gravidanza può rendersi necessario l uso di farmaci per: patologie croniche preesistenti, condizioni patologiche indotte dalla gravidanza patologie acute insorte durante la gravidanza ma ad essa non correlate, La prima preoccupazione deve essere rappresentata dalla sicurezza del feto, che è imprescindibile dallo stato di salute della madre. Si stima che tra il 65% e il 95% delle donne in gravidanza assuma farmaci. Problemi metodologici quali le dimensioni del campione, la valutazione degli esiti o la presenza di effetti confondenti, rendono difficoltoso individuare i composti sicuri e quelli pericolosi e di conseguenza incerta la valutazione del rapporto beneficio/rischio di un farmaco in gravidanza. L allattamento al seno, naturale proseguimento della gravidanza, rappresenta la migliore modalità di alimentazione per il neonato e il bambino piccolo; è associato a una riduzione della morbilità e mortalità infantile per patologie infettive, allergiche, metaboliche, tumorali, migliora lo sviluppo psicointellettivo, riduce nella madre il rischio di tumori della mammella e dell ovaio; favorisce il rapporto psico-affettivo madre-bambino. L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda l allattamento esclusivo al seno fino ai 6 mesi di età e di continuare fino al secondo anno di vita. 1

3 Nella necessità di una terapia farmacologica per la madre, è fondamentale che qualsiasi decisione presa per interrompere l allattamento al seno sia giustificata da un rischio per il bambino nettamente superiore al beneficio dell allattamento al seno. Le fonti di informazione più comuni (fogli illustrativi dei farmaci) sono sovente oltremodo cautelativi, per quanto concerne sia la gravidanza che l allattamento, e talvolta in contraddizione con i dati della letteratura scientifica. La mancanza di risposte certe e definitive è causa di possibili approcci di segno diametralmente opposto, dall allarmismo eccessivo alla sottovalutazione dei rischi reali, che condizionano le decisioni successive circa il proseguimento e il monitoraggio della gravidanza e/o dell allattamento al seno.. I Centri di Informazione teratologica (Teratology Information Services - TIS) Dal 2002 è attivo presso il Centro Antiveleni di Bergamo, in collaborazione con il Laboratorio per la Salute Materno-Infantile dell Istituto M. Negro di Milano, un servizio di informazione sull uso di farmaci in gravidanza e allattamento, avente come mission principale quella di dare informazioni indipendenti sull uso di farmaci in gravidanza e allattamento, basate sulla letteratura scientifica più accreditata. OBIETTIVI 1. Informazione indipendente sull uso di farmaci in gravidanza e allattamento Vengono date informazioni su: Stima del rischio di teratogenesi / compatibilità tra farmaco e allattamento, secondo quanto riportato dalla letteratura internazionale; identificazione di farmaco/i con la stessa indicazione terapeutica, ma minor rischio per il nascituro o il lattante; opportunità di diagnostica prenatale. Il Servizio è operativo sulle 24 ore, è gratuito ed è raggiungibile da tutto l ambito nazionale attraverso il numero verde Accedono al servizio sia il personale sanitario che i privati cittadini 2. Identificazione del profilo epidemiologico dell esposizione a farmaci in gravidanza e allattamento, attraverso l elaborazione dei dati relativi alle richieste di informazione, con particolare attenzione alla tipologia dell utente (donne, partner, medici di base, ginecologi o altri specialisti), classi di farmaci, diagnostica pre-natale, follow-up. 2

4 3. Attività clinica - Gruppo di lavoro interdisciplinare Al fine di poter offrire il miglior approccio possibile alle pazienti gravide con problematiche specifiche e/o patologie rare, è stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare che vede al suo interno rappresentate buona parte delle competenze specialistiche presenti in ospedale; le suddette pazienti possono trovare in un solo ospedale le consulenze specifiche di cui necessitano, tra di loro già coordinate. Il gruppo di lavoro, ancora in fase di ottimizzazione, si sta rivelando di particolare utilità per le pazienti residenti in provincia di Bergamo, anche se ha già visto trasferimenti momentanei da altre regioni, 4. Rete collaborativa Ricerca Ampliamento e rinforzo della rete collaborativa tra centri di documentazione sul farmaco e Collaborazione con altri Istituti che si occupano della tossicologia dello sviluppo embriofetale. Dall anno 2008 il Centro Antiveleni di Bergamo è membro effettivo dell European Network Teratology Information Services (ENTIS), partecipando ai progetti proposti. 5. Farmacovigilanza L obiettivo riportato al punto 2 permette l attuazione di un osservatorio di farmacovigilanza in gravidanza e allattamento, soprattutto per quanto concerne i farmaci di nuova registrazione. 6. Formazione Attività di formazione/informazione capillare sul servizio, al fine di raggiungere la maggior parte degli operatori sanitari e degli utenti. I corsi proposti sono orientati a medici, infermieri e ostetriche, sia ospedalieri che extraospedalieri. 3

5 SERVIZIO DI INFORMAZIONE SULL USO DI FARMACI IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO ATTIVITA 1 GENNAIO 31 DICEMBRE 2014 Nell anno 2014 al Servizio di Informazione Teratologica del Centro Antiveleni di Bergamo sono pervenute richieste di consulenza sull uso di farmaci in gravidanza o in allattamento ( prime chiamate e re-call), con un incremento del 41% rispetto all anno precedente. Dalla Lombardia provenivano richieste di cui (30.5%) per l uso di farmaci in gravidanza e (29.5%) per i farmaci in allattamento. Le richieste riguardavano la gravidanza nel 32% dei casi, l allattamento nel 68%. In particolare, richieste per la gravidanza (8.028 prime chiamate) e per l allattamento ( prime chiamate). Per quanto concerne la gravidanza, questa era in atto nel 88.5% dei casi, possibile, ma non ancora accertata, nel 2.5%, mentre nel restante 9% delle richieste si trattava di informazioni preventive prima di programmare la gravidanza. L età delle donne era inferiore ai 20 anni nel 1.5% dei casi, compresa tra 21 e 30 anni nel 25%, tra 31 e 40 nel 67%, sopra i 40 nel 6.5% dei casi. Nella maggior parte dei casi sono state le pazienti stesse a contattare il Servizio (72%), seguite da medici o infermieri e ostetriche (17.5%) e da familiari (10.5%). Le richieste di informazione riguardavano l uso di farmaci nel 97% dei casi; al primo posto si collocano i farmaci attivi sul SNC, l 80% dei quali rappresentati da psicofarmaci, in particolare antidepressivi (29.5% degli psicofarmaci), seguiti da benzodiazepine (29%), antipsicotici (13%), antiepilettici (prescritti anche come modulatori dell umore, 8%), altri psicofarmaci (20.5%). L anamnesi relativa al fumo è stata negativa nel 83% delle donne, il 6% ha smesso di fumare appena fatta diagnosi di gravidanza, l 1% in occasione della programmazione della gravidanza, mentre il 10% ha continuato a fumare. L acido folico, di fondamentale importanza per prevenire i difetti del tubo neuronale, è stato assunto nei 2-3 mesi precedenti il concepimento nel 20% dei casi, dopo la diagnosi di gravidanza nel 46%, mentre non è stato assunto nel 34%. 4

6 Il rischio di teratogenesi stimato era non superiore all atteso nel 66% dei casi, possibile, da valutare con diagnostica ad hoc, nel 29%, significativo nello 0.5%, mentre nel 4.5% dei casi non erano disponibili dati nella letteratura internazionale; in particolare per questi ultimi si rendeva necessario contattare il curante per valutare/suggerire farmaci con la stessa indicazione terapeutica e maggiore documentazione in letteratura. Per quanto concerne l allattamento, in modo analogo alla gravidanza, le informazioni sono state richieste dalle donne nel 81%, dai medici e da altri operatori sanitari nel 13%, dai familiari nel 6% dei casi. Le fasce di età delle donne ricalcavano, come atteso, quelle della gravidanza; l età del lattante al momento della richiesta di consulenza era tra 0 e 6 mesi nel 63.5% dei casi, tra 6 e 12 mesi nel 22%, tra 12 e 24 mesi nel 13%, mentre nell 1.5% dei casi era superiore ai due anni. Le richieste di informazione riguardavano l uso di farmaci nel 98% dei casi, mentre il restante 2% riguardava informazioni su esecuzione di radiografie, uso di cosmetici, ecc. Tra i farmaci, al primo posto si collocano i farmaci antimicrobici, seguiti da FANS e muscoloscheletrici, gastrointestinali, neurologici, ecc. I farmaci sono risultati compatibili con l allattamento nel 78% dei casi, richiedevano un monitoraggio clinico (talvolta di laboratorio) del lattante nel 16% dei casi, comportavano un rischio significativo nello 0.2% mentre nell 5.8% non erano disponibili dati in letteratura; in questi casi si rendeva necessario contattare il curante per valutare/suggerire farmaci con la stessa indicazione terapeutica e maggiore documentazione in letteratura o minor rischio per il lattante. 5

7 Temi di particolare interesse in via di sviluppo 1. Uso inappropriato di cabergolina in allattamento Vengono analizzate le consulenze effettuate dal Centro Antiveleni di Bergamo nell arco di 16 mesi al fine di valutare i motivi della prescrizione, l esito della terapia e gli eventuali effetti avversi comparsi con la ripresa dell allattamento, 2. Terapia con amoxicillina + acido clavulanico nel 3 trimestre di gravidanza Sono ripetute le segnalazioni del rischio di enterocolite necrotizzante del neonato dopo uso di amoxicillina + acido clavulanico nel 3 trimestre di gravidanza e i dati in letteratura non sono concordanti. Vengono analizzate le consulenze effettuate dal Centro Antiveleni di Bergamo nell arco di 36 mesi. Per tale progetto viene coinvolto anche il reparto di patologia neonatale dell ospedale papa Giovanni XXIII. 3. Sorveglianza epidemiologica dell uso di farmaci antidepressivi in gravidanza e allattamento e degli effetti sul neonato e sul lattante Per le donne già in terapia con farmaci antidepressivi fino il giorno del parto, esiste il rischio di sindrome di astinenza neonatale e al contrario, di tossicità neonatale, termine oramai sostituito dal generico poor neonatal adataptation. Il neonato fino il 30% dei casi, presenta diversi sintomi, soprattutto neurologici e quindi respiratori e gastrointestinali; molti dei sintomi riportati in letteratura possono riguardare non solo astinenza ma anche effetti diretti del farmaco stesso (tossicità neonatale), Gli obiettivi del presente studio riguardano la valutazione del profilo di impiego dei farmaci in gravidanza e l incidenza di effetti indesiderati nei neonati esposti in utero, controllando la presenza del farmaco o dei suoi metaboliti nel cordone ombelicale/siero del neonato. 4. Collaborazione con i Servizi di Tossicodipendenza (SERT) di Bergamo per la valutazione epidemiologica delle pazienti gravide in terapia con metadone. Le pazienti tossicodipendenti gravide presentano problematiche complesse sia dal punto di vista farmacologico per la terapia con metadone che per l intercorrenza di terapie con farmaci anti-infettivi e anti-depressivi. Lo scopo di questo studio epidemiologico è di valutare l andamento della gravidanza e del periodo neonatale delle pazienti afferenti alle strutture dei SERT in terapia con metadone. 6

8 Collaborazioni internazionali Studi multicentrici con i TIS europei inerente all uso di: pregabalin in gravidanza e il rischio di malformazioni maggiori. Studi su animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva e studi pre-clinici hanno riportato stessi difetti embrionali. Un recente studio epidemiologico invece non ha dimostrato tale rischio significativo di malformazioni. Il nostro studio ha l obiettivo di controllare se in effetti è significativo il rischio di malformazioni fetali in gravidanza di donne esposte al farmaco nel primo trimestre. metformina in gravidanza e il rischio di malformazioni maggiori. Studi su animali non hanno la presenza di potenziale teratogeno e diversi studi epidemiologici non hanno riportato rischio significativo di malformazioni, ma i risultati non hanno tuttora stabilito la sicurezza dell uso di metformina in gravidanza. Tale studio si propone a presentare il rischio di difetti fetali e l outcome delle gravidanze di donne esposte al farmaco nel primo trimestre di gravidanza. inibitori di -TNF in gravidanza e il rischio di malformazioni maggiori. Gli inibitori -TNF, potrebbero porre rischio teoretico di difetti embrionali in quanto i fattori anti-tumor necrosis hanno ruolo fondamentale sulla genesi del sistema immunologico fetale. Con questo studio si valuta il rischio di malformazioni congenite nelle donne esposte al farmaco ed ove possibile, i possibili effetti tardivi sul sistema immunitario dell infante. decontaminazione gastroenterica in gravidanza: position statement Nel 1993 l American Academy of Clinical Toxicology (ACCT) e l European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) hanno istituito delle line-guida sull uso appropriato dei metodi di decontaminazione gastroenterica nelle intossicazioni acute, basandosi esclusivamente sull evidenza riportata in letteratura. In questi position papers non vengono incluse le paziente gravide. Il fine di questo progetto è la raccolta dati dalla letteratura inerenti alla decontaminazione gastroenterica in gravidanza e successivamente la collaborazione internazionale con gli altri centri d informazione teratologica 7

9 Formazione Congressi Convegno Antidotes in Depth 2014, tenutosi a Pavia dal 18/06 al 20/06/2014. Congresso ENTIS 2 nd International ENTIS (25 th ) and OTIS Joint Meeting tenutosi a Toronto (Canada) dal 18/09 al 21/09/2014. Convegno SITOX Uso di farmaci in gravidanza e allattamento tenutosi a Pavia il 06/10/2014. Comunicazione orale con il tema L esperienza del TIS di Bergamo. Convegno X convegno Tossicologia Clinica tenutosi a Foggia il Novembre Comunicazione orale con il tema Uso di farmaci durante la gravidanza. Convegno Uso di farmaci in gravidanza e allattamento tenutosi a Reggio Emilia il 25/05/2014. Convegno Illuminare i lati oscuri della maternità tenutosi a Bergamo (ASL) in data 18/03/2014. Convegno Farmaci e allattamento al seno ASL Bergamo, in data 22 Marzo Comunicazione orale con il tema I trattamenti psicofarmacologici durante l allattamento. Convegno VI Giornata di studio AICPAM (Associazione italiana consulenti professionali in allattamento materno) tenutosi a Milano il 24-25/10/2014. Convegno X incontro della Rete degli Ospedali e Comunità Amici dei bambini (BFHI/BFCI) tenutosi a Lucca in data 27/03/2014. Formazione sul campo Corso Formazione sul campo in Tossicologia Clinica, tenutosi a Bergamo il 16/12/2014, e comunicazione orale con il tema Intossicazione da farmaci in gravidanza e in particolare riguardo decontaminazione gastroenterica. Corsi Docenze durante Corso di laurea in ostetricia, anno accademico Altro Convocazione a Roma dal Ministro della salute per il Tavolo Tecnico Operativo per la promozione dell allattamento esperienza di consulenza su farmaci in gravidanza e allattamento in data 29/04/14. Incontro Giornata nazionale Salute mentale della donna tenutosi a Bergamo, azienda ospedaliera Papa Giovanni XXIII, il 10/10/2014 8

10 Pubblicazioni Pregnancy outcome after rheumatologic methotrexate (MTX) treatment prior to or during early pregnancy: a prospective multicenter cohort study. Weber-Schoendorfer C, Chambers C, Wacker E, Beghin D, Bernard N, Shechtman S, Johnson D, Cuppers-Maarschalkerweerd B, Pistelli A, Clementi M, Winterfeld U, Eleftheriou G, Pupco A, Kao K, Malm H, Elefant E, Koren G, Vial T, Ornoy A, Meister R, Schaefer C. Article Arthritis Rheumatol ; 66(5): Uso di neurolettici in gravidanza e necessità di politerapia Eleftheriou G, Butera R, Lorenzi F, Carrara M, Sangiovanni A, Farina ML Abstract Course Antidotes in Depth 2014, Giugno, Pavia, 2014 Dihydrocodeine and breast feeding: a case report Eleftheriou G, Butera R, Davanzo F, Farina ML - Abstract Course Antidotes in Depth 2014, Giugno, Pavia, Abstract 2 nd International ENTIS and OTIS Joint Meeting, September, Toronto, 2014 Increased risk of birth defects after TNFa inhibitor therapy during pregnancy? A prospective multicentre cohort study Weber-Schoendorfer C, Oppermann M, Wacker E, Bernard N, Beghin D, Cuppers- Maarschalkerweerd B, Richardson J, Rothuizen LE, Pistelli A, Malm H, Eleftheriou G, Kennedy D, Kadioglu M, Meister R, Schaefer C. Abstract 2 nd International ENTIS and OTIS Joint Meeting, September, Toronto, 2014 Pregnancy outcome following maternal exposure to pregabalin: preliminary results of a collaborative ENTIS and Motherisk study Winterfeld U, Merlob P, Baud D, Rousson V, Panchaud A, Rothuizen LE, Bernard N, Vial T, Yates LM, Pistelli A, Ellfolk M, Eleftheriou G, de Vries LC, Bozzo P, Jonville- Bera AP, Kadioglu M, Biollaz J, Buclin T Abstract 2 nd International ENTIS and OTIS Joint Meeting, September, Toronto,

11 Hereditary angioedema in pregnancy: a case report G Eleftheriou, R Butera, ML Farina Abstract 2 nd International ENTIS and OTIS Joint Meeting, September, Toronto, 2014 Tizanidine use in pregnancy G Eleftheriou, R Butera, MP Gallo, F Lorenzi, ML Farina - Abstract convegno monotematico La farmacologia clinica tra impegno nella ricerca e ruolo nel Servizio Sanitario Nazionale 2-3 Ottobre, Napoli, Abstract 2 nd International ENTIS and OTIS Joint Meeting, September, Toronto, 2014 Pregnancy outcome following maternal exposure to metformin: preliminary results of a collaborative ENTIS and Motherisk study Panchaud A, Baud D, Amar E, Winterfeld U, Rothuizen LE, Vial T, Bernard N, Dautriche A, Beau-Salinas F, Pistelli A, Dunstan H, Kaplan YC, Kadioglu M, Maňáková E, Eleftheriou G, Klinger G, Buclin T, Csajka C, Hernandez-Diaz S, Koren G Abstract 2 nd International ENTIS and OTIS Joint Meeting, September, Toronto, 2014 Farmaci in gravidanza Eleftheriou G Abstract X convegno di Tossicologia Clinica, Novembre, Foggia, 2014 Uso di farmaci in gravidanza: esperienza del Centro Antiveleni di Bergamo Gallo MP, Eleftheriou G, Carrara M, Lorenzi F, Sangiovanni A, Farina ML Abstract XXIII Seminario Nazionale ISS La valutazione dell uso e della sicurezza dei farmaci: esperienze in Italia, 9 Dicembre, Roma,

12 Divulgazione Preparazione di dépliant in via di distribuzione presso le sedi congressuali e le sedi di ordini di medici e farmacisti 11

13 ATTIVITA CLINICA GRUPPO DI LAVORO INTERDISCIPLINARE Dal 2009 il Servizio di Informazione sul farmaco in gravidanza e allattamento ha iniziato l attività clinica con la valutazione diretta delle pazienti gravide o in allattamento, non solo in regime di ricovero e/o accesso in pronto soccorso ma anche come controllo ambulatoriale. Vengono selezionate le pazienti che possono presentare problematiche importanti e patologie che richiedono terapie farmacologiche di possibile effetto teratologico e vengono seguite per tutto il periodo di gravidanza. Valutazione diretta delle pazienti gravide da parte del TIS presso l ambulatorio del Centro Antiveleni o nei reparti dell azienda HPGXXIII GRUPPO DI LAVORO INTERDISCIPLINARE Al fine di poter offrire il miglior approccio possibile alle pazienti gravide con problematiche specifiche e/o patologie rare, a fine 2008 è stato costituito un Gruppo di Lavoro multidisciplinare che vede al suo interno rappresentate buona parte delle competenze specialistiche presenti in ospedale. Le pazienti gravide che necessitano di terapie farmacologiche possono trovare in un solo ospedale le consulenze specifiche di cui necessitano, tra di loro già coordinate. La donna gravida con un problema clinico specifico viene valutata dallo specialista di competenza che si raccorda con il farmacologo da un lato e il ginecologo dall altro, al fine di poter garantire alla paziente il farmaco (o i farmaci) con il miglior profilo beneficio/rischio e un monitoraggio ad hoc della gravidanza. 12

14 Il Gruppo di Lavoro è attualmente composto dalle seguenti figure specialistiche: 1. Ginecologo 2. Tossicologo 3. Cardiochirurgo 4. Dietologo 5. Immunologo 6. Infettivologo 7. Neurofisiologo 8. Neurologo 9. Pneumologo 10. Psichiatra 11. Reumatologo Gli specialisti del Gruppo di Lavoro operano attraverso modalità differenti a seconda del caso in esame, in particolare: a) condivisione di protocolli per patologie specifiche, basati sulla valutazione delle evidenze della letteratura; b) valutazione e presa in carico collegiale (specialista, farmacologo e ginecologo) della paziente quando indicato; la valutazione avviene, contemporaneamente o in tempi diversi a seconda dei casi; c) follow-up della gravidanza 13

15 Attività del Servizio d Informazione Teratologica (TIS) anno 2014 totale consulenze (prime chiamate + recall) =

16 richieste pervenute da: gravidanza consulenze Paziente 72% Ginecologo 12% Familiare 8% Altro specialista 3% Curante 2% Ostetrico/infermiere 2% Altro 1% Farmaci 96% motivo della richiesta Radiazioni 1% Gametogenesi 1% Infezioni 1% Altro 1%

17 stato della gravidanza in atto 88.5% possibile 2.5% intenzione 9% età totali > 40 a 6.5% < 20 a 1.5% a 57% età primigravide < 20 a 3.5% > 40 a 3.5% a 67% a 25% a 36%

18 non assunto 34% acido folico postconcepimento 46% preconcepimento 20% fumo fumatrici 10% Stop pre-concepimento 1% non fumatrici 83% Stop post-concepimento 6%

19 allattamento consulenze richieste pervenute da: motivo della richiesta altro 2% paziente 81% pediatra 7% famigliare 2% altro specialista 6% infermiere/ostetrica 3% altro 1% farmaci 98% età del lattante mesi 1.5% mesi 13% 0-6 mesi 63.5% 6-12 mesi 22%

20 stima del rischio GRAVIDANZA non aumentato 66 % improbabile 29 % significativo 0.5% non dati 4.5 % ALLATTAMENTO non dati 5.8% significativo 0.2% da valutare 16% compatibile 78%

21 Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Direttore Generale Dr. Carlo Nicora Direttore Sanitario Dr. ssa Laura Chiappa Dipartimento di Emergenza-Urgenza Direttore Prof. Claudio Carlo Castelli Centro Antiveleni di Bergamo ex-responsabile Dr. Maria Luisa Farina Staff Dr. Giuseppe Bacis, Dr Paola Bertolotti, Dr. Raffaella Butera, Dr. Milena Carrara, Dr. Gioia Contessa, Dr. Jorgos Eleftheriou, Dr. Lorella Faraoni, Dr. Mariapina Gallo, Dr. Federica Lorenzi, Dr. Elisa Malavasi, Dr. Anna Sangiovanni ΜΗΤΡΟΤΗΣ Amministrativo Sig.ra Maria Palazzi

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