L infermiere nel sistema sanitario veneto: una scommessa per la professione

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1 L infermiere nel sistema sanitario veneto: una scommessa per la professione Riorganizzazione dell assistenza territoriale Le Cure Primarie nella Regione Veneto Zelarino, Venezia, 27 Marzo 2015 M.Cristina Ghiotto Settore Assistenza distrettuale e Cure primarie

2 Elemen& innova&vi della programmazione regionale il potenziamento del Territorio, introducendo il conce5o di filiera dell assistenza (e rela/vi strumen/ organizza/vo- ges/onali, es. COT) l organizzazione in team della medicina di famiglia il potenziamento dell assistenza domiciliare il rafforzamento della rete delle cure pallia/ve la rimodulazione dell assistenza residenziale l implementazione delle stru@ure di ricovero intermedie 2

3 OBIETTIVI FONDAMENTALI DEL PSSR : GESTIONE INTEGRATA E CONTINUITÀ DELL ASSISTENZA TERRITORIO (contesto di vita) Team Assistenza primaria Cure domiciliari Cure pallia<ve Specialis<ca H di Comunità, URT Stru5ure residenz/semires. Integrazione mul&profess. Formazione UVMD ProgeBo Assistenziale Individual. PDTA Centrale Opera&va Territoriale Teleconsulto Sistema Informa&vo Integrato Fascicolo elebronico OSPEDALE Modello Hub&Spoke Re< cliniche integrate (es. rete emergenza urgenza) Modello integrato per paziente fragile 3

4 Riorganizzazione prevista dal PSSR Centrale Opera&va Territoriale U.O. PROFESSIONI SANITARIE TERRITORIALI U.O. DISABILITA DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE DISTRETTO U.O. CURE PRIMARIE U.O. INFANZIA ADOLESCENZA FAMIGLIA NUCLEO DI CURE PALLIATIVE linee guida nuovi av aziendali U.O. ATTIVITA SPECIALISTICHE DIPARTIMENTO PER LE DIPENDENZE U.O. CURE PALLIATIVE Un DISTRETTO che si arricchisce di strumen& ü ges<onali (budget), ü Non organizza<vi solo dedicata ai (MGI, mala& COT, oncologici, teleconsulto), ma alla ü di GESTIONE valutazione DELLA e monitoraggio CRONICITÀ (sistema COMPLESSA informa<vo integrato ), ü forma<vi (audit).

5 Personale dedicato nelle CURE PALLIATIVE 250 Numero professionis& coinvol& PSICOLOGO INFERMIERE MEDICO PALLIATIVISTA Fonte: ques+onario alle ULSS Coordinamento regionale Cure pallia+ve, Se;ore Assistenza distre;uale e Cure primarie

6 AspeV struburali e ges&onali nelle cure pallia&ve U+lizzo di strumen+ o scale di valutazione del dolore AEvazione NCP Adozione Scheda per la presa in carico dei soggee in CP Coinvolgimento dei MMG AEvazione di un numero telefonico dedicato Realizzazione di una procedura formalizzata per i trasferimen+ del pz tra le varie Definizione PDTA in CP 9 Fonte: ques+onario alle ULSS Coordinamento regionale Cure pallia+ve Numero AULSS

7 Piano Socio- Sanitario Regionale L area della cronicità, in progressiva crescita, è senza dubbio il tema meritevole di maggiori a;enzioni sia in considerazione degli impae sulla qualità e sulla con/nuità dell assistenza erogata, sia in quanto assorbe più della metà del fabbisogno di servizi e di risorse. [ ] Per rendere opera+vo il modello di presa in carico della cronicità è necessario implementare in modo diffuso su tu;o il territorio regionale le Medicine di Gruppo Integrate Ma quali A@ori e con quali ruoli? 7

8 I fabori che possono spiegare gli effev posi&vi dell assistenza primaria sulla salute delle popolazioni Un maggiore accesso ai servizi necessari Una migliore qualità delle cure, misurata con indicatori di performance clinica Un maggior impegno nella prevenzione Un più precoce management dei problemi di salute L effe5o cumula<vo dei fa5ori cara5eris<ci della erogazione dell assistenza primaria Il ruolo dell assistenza primaria nel ridurre le cure specialis<che non necessarie e potenzialmente pericolose Fonte B. Starfield, L. Shi, J. Macinko. The Milbank Quarterly, Vol. 83, n.3, 2005 (pp )

9 La sfida Mantenere/garan&re un elevata qualità delle caraberis&che &piche della pra&ca dell assistenza primaria: la relazione interpersonale, l assistenza basata sulla persona e non sulla malaaa, la con<nuità, dell assistenza il coordinamento dell assistenza migliorare l equità nell accesso ai servizi sanitari e nella salute della popolazione

10 RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE PRIMARIE (Modello di riferimento per il Veneto) DISTRETTO MEDICINE DI GRUPPO INTEGRATE TEAM MULTIPROFESSIONALE MEDICI DI MEDICINA GENERALE supporta< da INFERMIERI e COLLABORATORI DI STUDIO, stru5urando un canale dire5o per il confronto con lo SPECIALISTA e garantendo una sede di riferimento APERTA H12. 10

11 FATTORI DI SUCCESSO PER UNA GESTIONE INTEGRATA Organizzazione aavità degli studi organizzata Percorsi assistenziali Sistema informa&vo Formazione approccio per percorsi assistenziali buona tenuta della scheda sanitaria individuale informa&zzata percorsi orienta< agli obieavi regionali e aziendali, audit a livello di team 11

12 La riuscita del Medicina di Gruppo Integrata dipende da vari Contesto territoriale Finanziamen& Figure professionali Informa&zzazione e tecnologie Organizzazione della strubura ContraV Relazioni/ network esterno Relazioni/network interno AVvità e servizi 12

13 MGI Infermieri Specialis& Assisten& Sociali MMG Giunta Regionale Area Sanità e Sociale 13

14 CONTRATTO DI ESERCIZIO - TIPO è lo STRUMENTO che definisce OBIETTIVI, INDICATORI, RISORSE I tre elemen< cos<tu<vi: IMPEGNO PROFESSIONALE Misurare le performance del Territorio FATTORI ORGANIZZATIVI FATTORI DI PRODUZIONE PARTECIPAZIONE ALLA GOVERNANCE 14

15 IMPEGNO PROFESSIONALE AVvità di prevenzione Registrazione BMI, delle abitudini al fumo ed all assunzione di bevande alcoliche, dell aavità fisica, nonché il counselling medico e/o infermieris<co sugli s<li di vita Valutazione a5raverso la carta del rischio cardiovascolare e registrazione del rischio nella scheda sanitaria individuale Assistenza ai mala& cronici Aavazione/applicazione dei percorsi assistenziali aziendali del TAO/NAO, del diabete, della BPCO e dello scompenso cardiaco con rela<vi indicatori Formazione e audit Partecipazione annuale ad almeno tre audit aziendali Partecipazione ad almeno due incontri forma<vi per tu5o il personale della MGI Aavazione di almeno cinque self- audit organizza<vi Tenuta della scheda sanitaria individuale informa&zzata profilo sanitario sinte<co (pa<ent summary) documen< a supporto dei PDTA concorda< indice IVAQ con un valore soglia da migliorare progressivamente Giunta Regionale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Area Sanità Sociale

16 FATTORI ORGANIZZATIVI FATTORI DI PRODUZIONE Accessibilità conta5abilità telefonica (dire5a o tramite call center o altro personale) e disponibilità nella Sede di Riferimento nell arco delle 12h apertura della Sede di riferimento per 12h presenza del MMG nella sede di riferimento per 12h presenza del personale infermieris<co/collaboratore di studio per h12 programmazione degli accessi Implementazione metodi di medicina di inizia<va Referente MGI Sedi e locali Dotazione di personale (standard) commisura+ a ciò che si deve fare Forniture di materiali e dotazioni Giunta Regionale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Area Sanità Sociale

17 Partecipazione al rispebo degli obievvi assegna& alle Aziende ULSS con specifico provvedimento della PARTECIPAZIONE ALLA GOVERNANCE Appropriatezza in: Ospedalizzazione Farmaceu<ca Specialis<ca. Almeno DUE elemen< FONDAMENTALI: 1) Le MGI sono parte integrante del 2) Gli obieavi assegna< dovranno essere obiexvi del team Giunta Regionale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Area Sanità Sociale

18 Il significato del ContraBo di esercizio Strumento di programmazione del lavoro del Team (Medicina di Gruppo Integrata), in piena integrazione con i servizi del Distre5o e in stre5a relazione con la Comunità locale; Ogni Team deve esplicitare nella Carta dei servizi i pacchea di prestazioni erogate e gli obieavi di salute da perseguire; Obieavi e indicatori non si riferiscono ad aavità del singolo MMG ma dell intero Team, con compi< differenzia<; Gli indicatori supportano la definizione dei compi/ di ciascuno e monitorano i risulta/ del Team.

19 Come si esplica l integrazione con la Con&nuità Assistenziale? Condivisione di un modello di triage telefonico Tracciabilità degli interven< effe5ua< Accesso ed alimentazione al Fascicolo Socio- Sanitario Ele5ronico e al pa<ent summary, sistema informa<vo integrato con quello aziendale Presa in carico di pazien< complessi anche con contraa diurni. Aavità domiciliare Aavità presso le stru5ure di ricovero intermedie e Residenziali 19

20 Come si esplica l integrazione con gli Specialis&? Sviluppo di un rapporto di consulenza con il medico di famiglia, impiegando il metodo della condivisione dei PDTA e dei rela<vi indicatori Erogazione di visite/prestazioni ambulatoriali per la ges<one della cronicità Erogazione di visite domiciliari a par<colari pazien< fragili, anche presso stru5ure di ricovero intermedie e stru5ure residenziali. Soluzioni organizza&ve Ø Ø Ø teleconsulto con gli Specialis< Ambulatoriali Interni e Ospedalieri; presenza fisica di alcuni Specialis< nella sede della MGI accordi di collaborazione per pool di Specialis< d area che sviluppano un rapporto preferenziale con i medici di famiglia di una certa area e vi dedicano un monte ore specifico 20

21 Come si esplica il ruolo dell infermiere? 21

22 L'evoluzione delle forme associa&ve nel Veneto 100% 80% % 40% 20% 0% % MMG % MMG Tot MMG Tot MMG % MMG per forma associa&va SINGOLI ASSOCIAZIONE RETE GRUPPO UTAP/MGI 22

23 Nel contesto regionale: lo sviluppo delle forme associa&ve da/ al 31/12/2013 INDENNITÀ n. % Collaboratore di Studio % Infermiere Professionale % Fonte: Da+ Monitoraggio quote variabili regionale - da+ al 31/12/2013 Se;ore Assistenza distre;uale e Cure primarie 23

24 Distribuzione dei MMG per anno di nascita 24

25 Le fasce di età dei TUTOR della medicina generale Grafico 1 - Distribuzione dei tutor per fasce d età

26 MEDICINA DI GRUPPO INTEGRATA: quali standard di personale e per quali axvità? Tipologia Dotazione ovmale AVvità da svolgere Infermieri 1 t.p.eq / ass Supporto all'educazione dei pazien< e autocura Monitoraggio dei pazien< cronici Medicazioni Collaboratori di studio 1 t.p.eq / ass Ges<one delle prenotazioni/agenda del MMG e delle richieste Garanzia accessibilità h12 Supporto alla organizzazione dello studio (programmazione del follow up, ecc.) 26

27 L importanza della promozione della salute Il maggior carico delle malaae croniche è determinato da 4 abitudini di vita: 1. consumo di tabacco; 2. alimentazione non sana; 3. inaavità fisica; 4. abuso di alcool. Quali interven& costo/efficaci affida& alla assistenza primaria: Counselling ai fumatori Avver<mento breve per l uso pericoloso di alcool Counselling sulla sana alimentazione Counselling sulla aavità fisica

28 Il Medico di Medicina Generale Ges<sce o si dedica ai pazien& meno complessi. La responsabilità della con<nuità delle cure e del follow- up di questa <pologia di pazien< spe5a al Medico di Medicina Generale, che condivide il piano di assistenza con il centro diabetologico. Entrambi si impegnano a mantenere aava una costante comunicazione su even< rilevan< e complicanze. 28

29 L infermiere effe5ua un rinforzo educa&vo sugli s&li di vita sani, sulla compliance terapeu&ca, sul significato dell autocontrollo e sul controllo del piede, puntando a sviluppare conoscenze, a5eggiamen< ed capacità pra<che abilitan< ad una ges<one aava della malaaa diabe<ca e partecipa aavamente alla rilevazione dei parametri antropometrici e clinici e alla ges<one delle visite d inizia<va o su appuntamento. L infermiere del Centro diabetologico e della MGI è - per la con<nuità e la qualità del conta5o con il paziente - l operatore più importante per l educazione terapeu&ca. Valutare i bisogni, gli aspea psico- sociali e la qualità di vita del paziente. Educare il paziente diabe<co all autoges<one. Verifica l a5uazione del piano diete<co e promuove l autoges<one. Verificare e valutare i comportamen< (s<li di vita: fumo, aavità fisica, alimentazione). 29

30 DIABETE PROGRAMMI DI GESTIONE INTEGRATA 20/21 AULSS hanno implementato programmi di ges+one integrata, talora parzialmente SI NO IN PARTE 19/20 AULSS dichiarano la presenza di un PDTA condiviso, talora in parte, tra MMG e Team Diabetologico MMG PDTA Team Diabetologico Fonte: Se;ore Assistenza distre;uale e Cure primarie ns elaborazione ques+onario alle ULSS

31 FORMAZIONE INTERDISCIPLINARE DEGLI OPERATORI SI NO IN PARTE 19/21 AULSS hanno promosso, anche parzialmente, even+ forma+vi sulla ges+one integrata, con una media di 5 even+ / anno Domanda c.3 FIGURE COINVOLTE NEGLI EVENTI FORMATIVI SULLA GESTIONE INTEGRATA Figure coinvolte negli even< forma<vi SI Infermieri MMG Specialis< Dipenden< IN PARTE Die<s< SAI PLS Farmacis< CA Numero di Aziende ULSS

32 PDTA è strumento di Clinical Governance definisce OBIETTIVI RUOLI APPROCCIO PER PROCESSI AMBITI DI INTERVENTO con la prospettiva della presa in carico attiva e totale del paziente che necessita di multiprofessionalità e multidisciplinarietà (diagnostico, terapeutico, assistenziale) Nasce dalla necessità di standardizzare criteri condivisi per la diagnosi, terapia ed assistenza

33 PDTA è strumento di Clinical Governance che permette di effettuare una valutazione multidimensionale del bisogno di salute favorisce una diagnosi precoce garantisce la stadiazione del paziente favorisce lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli garantisce chiarezza delle informazioni all utente e chiarezza dei compiti agli operatori migliora la qualità dell assistenza offrendo garanzie, trasparenza e semplificazione al paziente garantisce equità ed uniformità di accesso ai trattamenti favorisce l appropriatezza delle prestazioni ed una maggiore sostenibilità del Sistema evitando inutili duplicazioni promuovendo un congruo utilizzo delle risorse facilita la flessibilità e gli adattamenti ai cambiamenti consentendo di strutturare ed integrare attività ed interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d azione sono coinvolte nella presa in carico del cittadino con problemi di salute.

34 Approccio per PERCORSI ASSISTENZIALI Strumen< di TRASVERSALITÀ che consentono di creare collegamen< tra i diversi seang assistenziali e tra le figure professionali che entrano nel percorso di cura, garantendo la CONTINUITÀ DELL ASSISTENZA. Lavorare per PERCORSI significa: Rivedere l organizzazione Che cosa serve? Chi ha le competenze per farlo? Conoscere le risorse disponibili Stabilire relazioni e progebare in modo condiviso Valorizzare professionalità definendo funzioni, ruoli e responsabilità Monitorare, misurare i risulta& e rendere conto 34

35 L infermiere accertamento abitudine al fumo (test fagerström / mondor) misurazione bmi esecuzione vaccinazioni prescri5e educazione all aavità fisica, al mantenimento del peso forma educazione all autocura educazione all uso dei disposi<vi di protezione individuale educazione all u<lizzo dei disposi<vi- inalatori esecuzione spirometria semplice pulsossimetria 35

36 Il percorso intrapreso dalla Regione ü Rilevazione dei PDTA defini& ed applica& nel contesto regionale ü Individuazione delle patologie/ambi& ü Elaborazione di proposte di PDTA a livello regionale da parte di specifici gruppi tecnici e recepimento con provvedimento ü Cos&tuzione di un LABORATORIO PROVINCIALE (DGR N. 530/2014) analisi locale delle organizzazioni aziendali individuazione di azioni di miglioramento in ambito organizza&vo, informa&vo- informa&co, forma&vo rimodulazione delle avvità per rendere abuabile il PDTA regionale a livello territoriale. 36

37 CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE DireBore dei Servizi sociali e della Funzione territoriale 37

38 La C.O.T. è uno strumento organizzativo di integrazione luogo della presa in carico della complessità (che richiede di essere iden<ficata) si occupa di pazien& che transitano per ambi< diversi PERSONA PORTATRICE DI BISOGNO PERSONA PORTATRICE DI BISOGNO Rende operativi i PERCORSI ASSISTENZIALI, MONITORANDONE l ATTUAZIONE TRACCIABILITÀ DEGLI INTERVENTI PER DARE TRASPARENZA 38

39 La C.O.T. è la Centrale della Con/nuità SoggeX che la possono axvare personale distrebuale e ospedaliero personale delle strubure di ricovero intermedie, delle strubure residenziali e semi- residenziali medici/pediatri di famiglia e medici di con&nuità assistenziale personale dei Comuni (Servizi Sociali) familiari di pazien& protev e cri&ci Giunta Regionale Area Sanità e Sociale 39

40 Il percorso avviato dalla Regione Analisi preliminare progev pervenu& (obievvo ai DG) Invio di una griglia di approfondimento per conseguire uniformità e completezza informa<va sui modelli Visite in loco ad alcune C.O.T. sperimentali Organizzazione di un evento di confronto con le Direzioni Strategiche Organizzazione di momen< di confronto opera<vo per mebere a fabor comune le esperienze e le soluzioni opera&ve (cicli di incontri provinciali, in plenaria, gruppi su singole tema<che) 40

41 ObieVvo A.1 delle Direzioni ULSS La sfida non è solo organizzare «Formulare il meglio e dare avvio alla Centrale Opera/va» al proprio interno ma integrarsi con Progettazione e avvio COT le altre ULSS Progettazione 41

42 Da& 2014 sul ProgeBo Centrale Opera&va territoriale Proge5o COT 20 Avvio sperimentazione 18 Numero unico di accesso 18 Lista Anagrafica dei pazien< target Numero AULSS Fonte: Se;ore Assistenza distre;uale e Cure primarie ns elaborazione ques+onario alle ULSS

43 FORMAZIONE - Leva del cambiamento - Formazione ripensata alla luce dei cambiamen/ in tema di organizzazione, di ges<one e di proge5ualità. Elemen& strategici: Lavorare in team Lavorare entro un sistema organizzato (e non isolato) Lavorare per obievvi di salute Lavorare sulla base di percorsi assistenziali PERCORSI DI FORMAZIONE stru;ura+ per OBIETTIVI DI SALUTE, impernia+ sulla TRASVERSALITÀ tra le diverse FIGURE PROFESIONALI, u+lizzando metodiche di FORMAZIONE SUL CAMPO 43

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