L OTTIMIZZAZIONE DELL EQUILIBRIO GLICEMICO IN GRAVIDANZA DR.SSA PATRIZIA LENTINI

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2 L OTTIMIZZAZIONE DELL EQUILIBRIO GLICEMICO IN GRAVIDANZA DR.SSA PATRIZIA LENTINI

3 ESISTE UNO STRETTO RAPPORTO TRA CONTROLLO GLICOMETABOLICO E OUTCOME MATERNO FETALE. L OTTIMIZZAZIONE DELL EQUILIBRIO GLICEMICO E ESSENZIALE IN OGNI FASE DELLA GRAVIDANZA

4 OTTIMIZZAZIONE DEI VALORI GLICEMICI NELLE SETTIMANESUCCESSIVE AL CONCEPIMENTO: PER NORMALIZZARE I RISCHI DI MALFORMAZIONI E ABORTIVITA PRECOCE

5 OTTIMIZZAZIONE EQUILIBRIO GLICEMICO NEL CORSO DELLA GESTAZIONE PER EVITARE UN IPERINSULINIZZAZIONE FETALE CON CONSEGUENTI ALTERAZIONI DELLA CRESCITA FETALE

6 OTTIMIZZAZIONE EQUILIBRIO GLICEMICO NELLE ULTIME SETTIMANE CHE SONO CARATTERIZZATE DA UN RISCHIO ELEVATO DI MORTI INTRAUTERINE DI ORIGINE METABOLICA

7 OTTIMIZZAZIONE EQUILIBRIO GLICEMICO FINO ALLE ORE CONCLUSIVE, DOVE UNO STRETTO CONTROLLO GLICEMICO DURANTE IL TRAVAGLIO RISULTA DI GRANDE IMPORTANZA PER EVITARE L IPOGLICEMIA NEONATALE

8 AGGRESSIVITA TERAPEUTICA SI E SVILUPPATA NEL CORSO DEGLI ULTIMI ANNI SENZA RIDURRE L ECCESSO DI MORBILITA MATERNO FETALE, PORTANDOCI A CONSIDERARE TRA LE CAUSE ANCHE IL PERIODO ANTECEDENTE IL CONCEPIMENTO.

9 NUMEROSI STUDI EVIDENZIANO IL RUOLO CRUCIALE DEL CONTROLLO GLICOMETABOLICO NELLE PRIME SETTE OTTO SETTIMANE POST CONCEPIMENTO PER LA GENESI DELLE EMBRIOPATIE PIU FREQUENTI IN CORSO DI DIABETE GRAVIDICO

10 IL CONCEPIMENTO DOVREBBE AVVENIRE DOPO UN PERIODO DI OTTIMIZZAZIONE DEL CONTROLLO METABOLICO PER RIDURRE IL TASSO DI ABORTIVITA PRECOCE

11 EMOGLOBINA GLICATA UN AUMENTO DI 1% SOPRA I VALORI SOGLIA DI HBA1C POSSONO DETERMINARE UN AUMENTATA INCIDENZA DI MALFORMAZIONI MAGGIORI

12 ACIDO FOLICO PER PREVENIRE IL RISCHIO DI DIFETTI DEL TUBO NEURALE, GIA IN FASE DI PROGRAMMAZIONE DELLA GRAVIDANZA, LA PAZIENTE DEVE ASSUMERE UN SUPPLEMENTO DI ACIDO FOLICO DA UN MINIMO DI 400MCG /DIE A 5-15MG /DIE DA PROSEGUIRE PER TUTTA LA DURATA DELLA GESTAZIONE

13 OBIETTIVI GLICEMICI (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION) <95 MG/DL A DIGIUNO <140 MG/ DL 1 ORA DOPO ILPASTO <120 MG/DL 2 ORE DOPO IL PASTO

14 CARDINI DELLA TERAPIA DEL DIABETE IN GRAVIDANZA AZIONE SUGLI STILI DI VITA TERAPIA INSULINICA

15 ATTIVITA FISICA DEVE ESSERE REGOLARE E QUOTIDIANA, ALMENO 30 MINUTI AL GIORNO ESERCIZI DI INTENSITA MODERATA CHE NON ESPONGANO AL RISCHIO DI TRAUMI ADDOMINALI O CADUTE

16 DIETA DEVE TENERE CONTO DEL BMI PRE GRAVIDICO NON DEVONO ESSERCI RESTRIZIONI CALORICHE TROPPO RIGIDE PER EVITARE LA CHETONURIA L APPORTO CALORICO COMPLESSIVO DOVREBBE ESSERE CIRCA 1500 CAL /DIE FRAZIONATO IN 3 PASTI PRINCIPALI E 2-3 SPUNTINI LA QUOTA DI CARBOIDRATI NON DEVE MAI ESSERE INFERIORE AL 40%

17 FABBISOGNO INSULINICO SI HA UN CALO DURANTE IL PRIMO TRIMESTRE POI SI HA UN PROGRESSIVO AUMENTO CHE PROSEGUE FINO ALLE ULTIME SETTIMANE A VOLTE C E ALLA FINE RADDOPPIO DELLE DOSI INIZIALI

18 AUTOCONTROLLO DOMICILIARE IL CONTROLLO GLICEMICO DOMICILIARE DEVE ESSERE SERRATO CON MISURAZIONI SIA PRE CHE POSTPRANDIALI E FREQUENTEMENTE NOTTURNE

19 TERAPIA INSULINICA LE DONNE CON DIABETE PREGESTAZIONALE DEVONO ESSERE TRATTATE CON PLURI SOMMINISTRAZIONI DI INSULINA CON SCHEMI DI TIPO BASAL BOLUS O CON MICROINFUSORE NEL DIABETE TIPO 2 PRECEDENTEMENTE IN TERAPIA ORALE SI INIZIA CON UNA DOSE DI INSULINA DI 0,7 U/KG DEL PESO ATTUALE

20 PREPARATI INSULINICI Per quanto riguarda la scelta del preparato insulinico, gli analoghi ad azione rapida presentano caratteristiche farmacologiche che li rendono particolarmente indicati in gravidanza, grazie alla loro azione sulle escursioni glicemiche post-prandiali.

21 Aspart e Lispro sono considerate del tutto sicure per un uso in gravidanza. Poco chiara è la situazione per gli analoghi ad azione ritardata: uno studio randomizzato pubblicato nel 2011 ha fornito dati del tutto rassicuranti su Detemir,mentre qualche perplessità persiste su Glargine

22 MICROINFUSORI DI INSULINA Il dato che emerge da quasi tutti gli studi pubblicati sull argomento è che sia il controllo glicemico materno, sia gli esiti fetali e perinatali, non differiscono in modo netto fra le gravidanze trattate con infusione sottocutanea continua di insulina (CSII) e quelle trattate con plurisomministrazioni

23 MICROINFUSORI Non vi è quindi oggi un indicazione generalizzata all uso della CSII in gravidanza Sicuramente essa rappresenta attualmente una valida opzione in pazienti particolarmente complicate e instabili, meglio se applicati prima del concepimento.

24 Terapia insulinica durante il travaglio, il parto e il post-partum Il mantenimento di uno stretto controllo glicemico è condizione indispensabile per ottimizzare la salute neonatale durante la fase conclusiva della gravidanza, nel periodo del travaglio e nelle ore che precedono un eventuale parto operativo

25 IPOGLICEMIA NEONATALE per prevenire l ipoglicemia neonatale, i valori glicemici devono essere mantenuti entro valori molto stretti (i target proposti sono diversi fra le diverse fonti, comunque compresi fra 70 e 125 mg/dl). Per raggiungere questi obiettivi è necessario un frequente controllo della glicemia capillare ed è uso comune passare a infusione ev di insulina e glucosio regolata secondo algoritmi predefiniti; alcuni centri propongono però, in donne portatrici di microinfusore, di mantenere l infusione continua sottocutanea anche in questa fase.

26 POST PARTUM Il post-partum, infine, è una condizione delicata, in quanto si ha una rapida e brusca diminuzione del fabbisogno insulinico, che può arrivare al 50-60% della dose precedente La terapia insulinica non necessita solitamente di essere ripristinata prima di un ora dal parto, e solo quando i valori glicemici siano costantemente superiori a mg/dl.

27 Il Diabete Gestazionale Per il diabete gestazionale è ormai accertato un evidente rapporto fra livelli glicemici e outcome della gravidanza. Studi recenti hanno dimostrato come in questa patologia un intervento terapeutico efficace sia in grado di influire positivamente sull esito della gravidanza, riducendo significativamente il rischio di complicazioni perinatali

28 GESTIONE CLINICA La gestione clinica del diabete gestazionale é basata inizialmente su terapia medica nutrizionale personalizzata, attività fisica programmata e autocontrollo glicemico con misurazioni quotidiane, da iniziare immediatamente dopo la diagnosi

29 OBIETTIVI GLICEMICI NEL DIABETE GESTAZIONALE Se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti dopo 2 settimane di dieta seguita correttamente, deve essere iniziata la terapia insulinica In questa decisione possono essere considerati anche parametri ecografici di crescita fetale, considerati indici indiretti di insulinizzazione fetale.

30 TERAPIA INSULINICA In funzione dell andamento glicemico, sono possibili schemi insulinici semplificati, con 1 o 2 iniezioni/die Tuttavia in molti casi può essere necessario un approccio intensificato sovrapponibile a quello del diabete pre-gestazionale

31 CONCLUSIONI Purtroppo il 30-40% delle gravidanze in donne diabetiche non sono pianificate. Nelle consultazioni con giovani donne diabetiche bisognerebbe quindi assolutamente parlare anche di questo tema. Durante la gravidanza è inoltre auspicabile una collaborazione multidisciplinare tra medico di medicina generale,diabetologo, ginecologo,ostetrica, dietista e infermiera specializzata.

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