T O R C H. Toxoplasma Others HBV, HCV, HIV, VIRUS INFLUENZA, TREPONEMA PALLIDUM Rubeo Citomegalovirus HSV. Dr. G.Clerici

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1 T O R C H Toxoplasma Others HBV, HCV, HIV, VIRUS INFLUENZA, TREPONEMA PALLIDUM Rubeo Citomegalovirus HSV Dr. G.Clerici

2 Toxoplasmosi in gravidanza Dr. G.Clerici

3 Toxoplasmosi e gravidanza Causa riconosciuta di aborto e grave compromissione neonatale Viene acquisita in gravidanza per mezzo dell ingestione di una delle forme del parassita In Italia esiste un programma di screening, dal 10 al 50% della popolazione in età riproduttiva è suscettibile alla prima infezione in gravidanza

4 DPR 245 del PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER LA TUTELA DELLA MATERNITÀ RESPONSABILE, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO, IN FUNZIONE PRECONCEZIONALE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo controllo: TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.) (IgG, Ig M): in caso di IgG negative ripetere ogni gg. fino al parto

5 Percorso diagnostico in fase preconcezionale negativo Screening sierologico positivo IgG - IgM- IgG - IgM+ IgG + IgM+ IgG + IgM- dopo 3 sett IgG- IgM+ sieroconversione Avidità IgG bassa Avidità IgG alta Assenza immunità Infezione acuta Immunità pregressa infezione In gravidanza norme igienicoalimentari e controlli sierologici Attendere 6 mesi prima di programmare la gravidanza Non ripetere gli esami

6 Percorso diagnostico in gravidanza negativo Screening sierologico positivo IgG - IgM- IgG - IgM+ IgG + IgM+ IgG + IgM- Profilassi igienicoalimentare follow-up mensile IgG Neg IgG Pos Avidità IgG bassa/media Avidità IgG alta Nessuna sieroconversione Assenza di immunità sieroconversione Infezione acuta Immunità pregressa controllo sierologico a 1 mese se non disponibile test di avidità

7 - se non eseguito in fase preconcezionale lo screening sierologico va effettuato entro le 10 settimane di gestazione - non sono necessari ulteriori controlli sierologici al riscontro di positività per IgG e negatività per le IgM (infezione pregressa ) se la ricerca viene eseguita prima della gravidanza o nelle prime 10 settimane di gestazione - è opportuno differire di almeno 6 mesi la programmazione di una gravidanza in caso di diagnosi certa di infezione primaria da Toxoplasma gondii - la sola positività del test per IgM suggerisce l esecuzione di test di secondo livello (test di avidità) per una miglior definizione diagnostica - un alto indice di avidità delle IgG esclude l infezione primaria in gravidanza solo se eseguito nelle prime settimane di gestazione

8 Norme igienico alimentari per la gestante recettiva alla toxoplasmosi - cuocere sempre molto bene le carni prima del consumo - evitare il consumo di salumi crudi, frutti di mare crudi, uova crude - lavare accuratamente frutta e verdure prima del consumo - lavare accuratamente le mani, le superfici della cucina e gli utensili venuti a contatto con carni crude, frutta e verdure non lavate - usare sempre guanti di gomma in tutte le attività che possono comportare il contatto con materiali potenzialmente contaminati con le feci del gatto (giardinaggio, orticoltura, pulizia lettiera del gatto, ecc.); - evitare il contatto con i gatti e soprattutto con le sue feci - in caso di presenza di un gatto in casa : alimentare l animale con cibi cotti o in scatola evitando che esca di casa, affidare ad altri la pulizia della sua cassetta, sostituire frequentemente (meglio se quotidianamente) la lettiera e igienizzare il contenitore per almeno 5 con acqua bollente; - evitare viaggi al di fuori dell Europa e del Nord America - eliminare dalla propria abitazione veicoli animali (mosche, scarafaggi, ecc.)

9 Rischio di trasmissione verticale in funzione dell epoca gestazionale

10 In caso di prima infezione, il rischio di trasmissione è elevato nel terzo trimestre di gravidanza, minimo nel primo trimestre, in generale stimabile intorno al 40% La compromissione fetale, che è presente nel 10% dei feti infetti, è, al contrario, più grave nelle forme acquisite all inizio della gravidanza

11 Diagnosi e Management INFEZIONE ACUTA Dopo 24 w Pirimetamina Sulfadiazina e acido folinico Alla nascita controlli sierologici e esami clinici strumentali Spiramicina Controlli ecografici PCR su LA dopo 18 w a 4-6 w dalla sieroconversione Ecografia normale POSITIVA Pirimetamina Sulfadiazina e acido folinico NEGATIVA Spiramicina Anomalie ecografiche

12 Terapia farmacologica in caso di infezione materna acuta da toxoplasmosi -SPIRAMICINA: 9 milioni UI/die per via orale in 3 dosi (1 cp da UI ogni 8 ore). Terapia farmacologica in caso di infezione fetale accertata - PIRIMETAMINA: 50 mg/die per via orale in unica dose -SULFADIAZINA: 3g/die per via orale suddivisi in 2-3 dosi -ACIDO FOLINICO: mg/die per via orale La terapia va effettuata in modo continuativo fino a circa 2 settimane dal termine della gravidanza con ripresa della Spiramicina fino al parto Terapia farmacologica in caso di infezione materna dopo 24 settimane con infezione fetale non accertata - PIRIMETAMINA, SULFADIAZINA E ACIDO FOLINICO a cicli di 3-4 settimane alternati con 2 settimane di SPIRAMICINA fino al parto

13 Quadri ecografici anomali Calcificazioni intracraniche Ventricolomegalia cerebrale Disgenesie del corpo calloso Idroanencefalia Epatosplenomegalia Calcificazioni intraddominali Idrope, placentomegalia Oligo-anidramnios, poliamnios Restrizione della crescita fetale J Obstet Gynaecol Can.2013

14 Ultrasound and MRI È stata dimostrata una buona correlazione fra ultrasuoni e risonanza magnetica fetale nella diagnosi delle anomalie cerebrali in feti affetti da toxoplasmosi congenita (dopo 31 settimane) Garel C., 2004

15 Sifilide in gravidanza

16 La sifilide è una malattia trasmessa principalmente attraverso i contatti sessuali ma il contagio può avvenire sia per via transplacentare che durante il passaggio nel canale del parto. La trasmissione madre-feto può avvenire in qualsiasi epoca della gravidanza ma il rischio di trasmissione è basso prima del 3 mese e aumenta con il progredire della gestazione. Il fattore più importante nel determinare la probabilità della trasmissione verticale è lo stadio di malattia materna: nelle donne non trattate la percentuale di trasmissione verticale è del % in caso di sifilide primaria o secondaria, del 40-83% in caso di sifilide latente precoce e del % in caso di sifilide latente tardiva

17 In caso di infezione fetale da sifilide primaria generalmente l esito è la morte fetale, in caso di stadio secondario o latente si ha il quadro della sifilide congenita. La trasmissione avviene per via ematica attraverso la placenta con lesioni varie: cute, mucose, ossa, fegato. Segni caratteristici dei soggetti eredoluetici sono - Deformazione della dentizione permanente Triade di - Sordità e compromissione del SNC Hutchinson - Infiammazioni (es.cheratite)

18 Edvard Munch Eredità I L inaudita crudezza del dipinto fece gridare allo scandalo quando fu esposto nel 1903 al Salon des Indipèndants di Parigi. Nel corridoio di un ospedale per malattie veneree, il pittore aveva visto una madre disperata tenere in grembo il suo neonato affetto da sifilide e destinato a morire. L'immagine lo aveva fortemente colpito, facendolo ripensare alla propria infanzia. Oltre alle sventurate vicende degli altri familiari, Munch stesso aveva avuto una salute assai cagionevole, con lunghi periodo passati a letto. Per l'artista dunque, non si trattava di una provocazione alla moralità e al perbenismo ipocrita, quanto, ancora una volta, di una scena che aveva toccato una corda dolorosa del tutto personale.

19 Il trattamento della madre con penicillina abolisce il rischio di trasmissione verticale purchè l intervallo tra l inizio della terapia e il parto sia almeno 4 settimane. Poiché la sifilide in gravidanza è causa di morbilità e mortalità neonatale largamente prevenibile attraverso lo screening e il trattamento dell infezione materna è importante l adesione a standard di diagnosi e terapia della donna in gravidanza.

20 Sulla base dei test sierologici la donna gravida può essere classificata in: 1.Sifilide primaria o secondaria: sintomi muco-cutanei compatibili e sierologia RPR e TPHA positivi 2.Sifilide latente: donna asintomatica con TPHA positivo e RPR positiva 3. Cicatrice sierolgica: donna asintomatica con TPHA positivo e RPR negativo o a titolo basso e stabile e storia di precedente trattamento penicillinico per sifilide

21 TRATTAMENTO E FOLLOW UP 1.Sifilide primaria, secondaria o latente recente: benzyl penicillina benzatina 2.4 milioni di unità IM in dose singola 2.Sifilide latente di durata indeterminata: benzyl penicillina benzatina 2.4 milioni di unità IM una volta a settimana per tre settimane consecutive. 3.Cicatrice sierologica: nessun trattamento

22 Varicella in gravidanza

23 Infezioni virali in gravidanza Infezioni virali trasmesse verticalmente in utero (infezioni congenite-prenatali), durante il parto (infezioni perinatali) e attraverso l allattamento (infezioni postnatali). Pediatr Med Chir ; 30(4):

24 Varicella e gravidanza Epidemiologia L infezione da VZV colpisce raramente le gestanti (7/10.000) poiché il 90% delle donne (alle nostre latitudini), sono immuni. Il rischio di Sindrome da Varicella Fetale (FVS) riguarda solo l 1-2% delle infezioni contratte prima della 28 settimana di gravidanza ma si associa a elevata morbilità. Il rischio di Sindrome da Varicella neonatale è alto nelle donne che contraggono l infezione in epoca peripartum. In caso di herpes zoster in gravidanza il rischio di trasmissione verticale è trascurabile

25 Varicella e gravidanza VZV è un DNA-virus della famiglia degli herpes, altamente contagioso e trasmesso tramite le goccioline di flugge, il contatto personale diretto con il liquido delle vescicole o indirettamente tramite fomiti. Il periodo d incubazione è di 1-3 settimane e la malattia è contagiosa da 48 ore prima della comparsa del rash fino a quando le vescicole non sono coperte da croste (5 giorni). Durante la viremia di un infezione primaria materna il virus può attraversare la placenta, la percentuale di passaggio aumenta con l aumentare dell epoca gestazionale.

26 Varicella e gravidanza VZV è un virus neurotropo, i danni fetali sono legati ad una alterazione globale dello sviluppo del sistema nervoso (centrale, autonomo e periferico)e le conseguenze dipendono dall epoca gestazionale e dal sito interessato. Effetto dell infezione materna di VZV Frequenza % Aborto spontaneo 3.1 MEF 0.8 Parto Pretermine 12.4

27 Varicella e gravidanza La frequenza di comparsa della sindrome da varicella fetale cambia in base all epoca gestazionale durante la quale è stata contratta l infezione: I trimestre: 0.63% di rischio II trimestre: 2% di rischio III trimestre: 0% di rischio Inoltre l infezione fetale non si associa necessariamente ad una infezione congenita, è stato dimostrato che questa correlazione esiste in <4% dei casi.

28 Sindrome da Varicella Fetale - Restrizione della crescita fetale simmetrica 22% - Lesioni cutanee (croste/cicatrici) 70% - Calcificazioni parenchimali diffuse non specifiche 37% - Riduzione dei movimenti fetali con atteggiamento in flessione - Poliamnios/ oligoamnios 11% - Aumentato spessore placentare 7% SNC - Microcefalia 12% - Idrocefalia /ventricolomegalia - Denervazione del SNA -Atrofia corticale cerebrale microgiria, pachigiria con inadeguato sviluppo dei solchi secondari e terziari LESIONI OCULARI - microftalmia - corionretinite -Cataratta ANOMALIE MUSCOLOSCHELETRICHE -Arti corti o curvi - ipoplasia scheletrica/muscolare Agenesia delle dita Anomalie craniche

29 TRATTO GASTRO-ENTERICO - stenosi/atresie - multiple bubble sign suggestivo di ileo da meconio - epatomegalia - focus iperecogeni epatici e intestinali TRATTO GENITO-URINARIO -Idronefrosi IDROPE FETALE Nella sindrome da varicella fetale, in caso di lesioni definite ecograficamente il rischio di mortalità durante i primi mesi di vita è del 30% (insufficienza respiratoria e multiorgano o severo sviluppo neurologico) e il rischio di sviluppare uno Zoster tra il 2 mese di vita e il 4 anno è del 15%.

30 La sindrome da Varicella neonatale si manifesta in caso di infezione materna contratta in epoca peripartum. Se l infezione materna inizia da 4 giorni prima a 2 giorni dopo il parto, l infezione neonatale sarà severa con un alto tasso di morbilità e mortalità. Se l infezione materna si sviluppa da 4 a 7 giorni prima del parto i sintomi neonatali compariranno entro i primi 4 giorni di vita ma saranno meno severi. La sindrome da varicella neonatale si associa a lesioni cutanee necrotiche e/o emorragiche, polmoniti, insufficienza epatica, encefalite, coagulopatia. La causa è legata ad un mancato passaggio di immunità passiva dalla madre al feto e la risposta cellulo-mediata del neonato non è sufficiente a prevenire la viremia. I sintomi nella gestante sono sovrapponibili a quelli della popolazione generale (febbre, malessere, rash vescicolare) fatta eccezione per un maggior rischio di pneumopatia concomitante (10-20%) che determina un aumento di morbilità e mortalità rispetto alla popolazione generale.

31 Management in gravidanza In caso di infezioni contratte prima della 20 settimana è necessario effettuare un adeguato counselling alla coppia per spiegare la bassa percentuale della comparsa di una sindrome congenita. La diagnosi d infezione nella gestante è possibile anche solo su base clinica, può essere comunque confermata sierologicamente. La diagnosi d infezione fetale (che non significa sindrome da varicella) può essere effettuata mediante: - Cordocentesi dopo 22 settimane (prima il feto non produce Ig), ricerca con PCR di VZV su sangue cordonale. - Amniocentesi: PCR su liquido amniotico per valutare la presenza di VZV-DNA non prima di un mese dall infezione materna - Ecografie seriate volte a ricercare i segni d infezione fetale([l ecografia volta a questa ricerca non va fatta prima di 5 settimane dalla malattia materna) - Eventuale conferma mediante RMN fetale delle lesioni neurologiche fetali a scopo di counselling.

32 Trattamento Proporre il vaccino anti VZV a tutte le donne fertili non immuni. Immunoprofilassi post esposizione alle gestanti non immuni: IVG Aciclovir, oltrepassa la placenta ma non sono dimostrati effetti teratogeni, va somministrata per infezioni prima di 20 settimane o in prossimità del parto, oppure Valaciclovir. Infezione peripartum: immunoglobuline e Aciclovir. Ospedalizzazione in isolamento da neonati o gestanti sieronegative in caso di sintomi gravi, in questi casi la terapia è endovenosa. Timing e modalità del parto Vanno personalizzati, il parto va evitato durante la viremia materna per un alto rischio di sanguinamento, CID e trombocitopenia oltre che un elevato rischio di varicella neonatale. Se la varicella si verifica in prossimità del parto questo dovrebbe essere evitato fino a 5-7 giorni dopo l'insorgenza di rash materna per consentire il trasferimento passivo di anticorpi dalla madre al bambino.

33 Parvovirus in gravidanza

34 INFEZIONI IN GRAVIDANZA DA PARVOVIRUS B19 - Il picco di incidenza di infezione si ha in primavera, la percentuale di donne immuni aumenta con l età. Il rischio di acquisire l infezione nelle donne suscettibili, in gravidanza, varia dall 1% circa a più del 10 % nei periodi epidemici (epidemie ricorrono ogni 4 anni). - In caso di infezione materna la trasmissione verticale avviene nel 33-55% dei casi con un rischio di outcome fetale avverso di circa il 10% - Il rischio di contrarre l infezione da Parvo B19 aumenta in caso di donne con altri figli sotto i 6 anni o a contatto occupazionale con bambini di tali età.

35 Trasmissione del Parvocirus B19 Prevalentemente per via aerea ma anche tramite fomiti, sangue, suoi derivati e per via verticale dalla madre al feto. Sintomatologia clinica compare giorni dopo l infezione ma il picco di viremia, che coincide con il rischio più elevato di trasmissione verticale, si ha 7 giorni dopo l infezione. Il rischio di infezione intrauterina (passaggio dell infezione dalla madre al feto) aumenta con l aumentare dell età gestazionale, al contrario, il rischio di compromissione fetale è maggiore nelle prime 20 settimane di gestazione.

36 Sintomi nell infezione da parvovirus B19 Nell adulto: Asintomatico e/o S. simil-influenzale Inibizione dell ematopoiesi (lisi dei progenitori eritroidi) fino a crisi aplastiche nell immunocompromesso. Nel bambino: V malattia o erythema infectiosum nel bambino Donne in gravidanza: Erythema infectiosum, febbre artralgia e cefalea nella donna Distruzione della linea eritroide fetale con comparsa di anemia, idrope non-immune, trombocitopenia, manifestazioni neurologiche fino all aborto e/o alla MEF. Può anche interessare il miocardio fetale con miocardite e scompenso fetale.

37 In gravidanza Morte intrauterina fetale Più frequentemente tra le settimane di gestazione Idrope fetale non immune Il rischio medio è del 3,9% dopo infezione materna con un massimo del 7,1% nel caso in cui l infezione sia contratta tra le 13 e 20 settimane (periodo epatico dell attività emopoietica con emivita degli eritrociti inferiore rispetto ai periodi successivi). Nella madre si può osservare una sindrome simile alla pre-eclampsia (edema agli arti inferiori, ipertensione, proteinuria e anemia materna: conosciuta come Mirror Syndrome) Manifestazioni neurologiche Calcificazioni perivascolari nella corteccia cerebrale, rari casi di encefaliti o meningiti

38 DIAGNOSI IN CASO DI CONTATTO CON UN BAMBINO CON INFEZIONE DA B19v O IN CASO DI SOSPETTA INFEZIONE MATERNA DA B19V SI POSSONO CONFIGURARE DIVERSE CONDIZIONI CLINICHE: 1. IgG+ / IgM+ INFEZIONE ATTIVA: Follow-up ecografico settimanale per evidenziare eventuali segni di idrope fetale 2. IgG- / IgM+ INFEZIONE ATTIVA: Follow-up ecografico settimanale per evidenziare eventuali segni di idrope fetale 3. IgG + / IgM- INFEZIONE PASSATA O BASSA SENSIBILITA IGM: Determinare presenza di B19v con PCR nel siero e se positivo follow up ecografico settimanale

39 Follow-up Ecografici L obiettivo primario del follow-up ecografico è ricercare segni di idrope fetale: ascite, cuore ipertrofico ed ingrandito, edema sottocutaneo, versamento pericardico, edema placentare ed iperecogenicità a carico dell intestino fetale. Trattamento La trasfusione intrauterina, per la correzione dell anemia fetale da infezione B19v, può ridurre significativamente la mortalità fetale virus-relata. Ancora argomento di dibattito sono le condizioni sulle quali intervenire ed i tempi di intervento

40 Citomegalovirus in gravidanza

41 CMV Epidemiologia E trasmesso per via congenita, orale, sessuale, in seguito a trasfusione e/o trapianti d organo. Il CMV può essere isolato da urine, sangue, gargarizzato, saliva, lacrime, feci, liquido seminale, liquido amniotico, secrezioni vaginali e cervicali, tessuti utilizzati per trapianti. La malattia da CMV causa raramente sintomi in ospiti immunocompetenti. Nel corso dell esistenza dal 40 all 80% degli individui nei Paesi industrializzati e la quasi totalità degli individui nei Paesi in via di sviluppo, va incontro ad infezione da CMV che di norma evolve senza sintomi e si traduce in una infezione latente. In Italia circa il 70-80% della popolazione adulta risulta provvista di anticorpi CMV specifici.

42 Fonte di infezione da CMV Neonati: trasmissione transplacentare, infezioni intrauterina, secrezioni cervicali. Bambini: secrezioni corporee, latte materno, saliva, lacrime, urine. Adulti: trasmissione sessuale (sperma) trasfusioni di sangue, trapianto d organi

43 Infezioni congenite L infezione da CMV può essere il risultato di un infezione primaria o non primaria (riattivazione e reinfezione). CMV è un importante causa di patologie fetali anche gravi se trasmesso in utero, infatti risulta essere la principale causa di infezione congenita nei paesi sviluppati con un incidenza compresa tra lo 0.3 e il 2.3% di tutti i nati vivi. In Italia l incidenza è variabile tra lo 0.57 e l 1%. Lo 0,5-2,5% di tutti i neonati sono infettati alla nascita da CMV, altri si infettano entro il primomese di vita. Circa il 10% mostra segni clinici di malattia come: porpora trombocitopenica, microcefalia, calcificazione intracerebrale, ittero, epatosplenomegalia, rash, sordità, ritardo mentale (malattia da inclusione di CMV). Il feto si può infettare durante il parto per il virus presente nella cervice Infezioni perinatali La metà dei neonati nati per via naturale in presenza di cervice infetta acquisisce l infezione ed elimina il virus nella 3a-4a settimana di vita. Modalità d infezione anche attraverso il latte materno

44 Sieroconversione in gravidanza La maggior parte delle infezioni da CMV nelle donne gravide sono asintomatiche anche durante la fase acuta; possono comparire sintomi non specifici e spesso molto modesti come - la febbricola persistente (60.2% dei casi) - l astenia (48.8%) - la cefalea (26.6%) - la mialgia (15.1%) - Le analisi di laboratorio evidenziano qualche volta la presenza di linfocitosi atipica e modesto rialzo delle transaminasi

45 Management pre-gravidanza Risultati sierologici per CMV ottenuti in donne controllate in epoca preconcezionale: IgG negative e IgM negative: la paziente non immune per CMV deve essere informata sulle misure di prevenzione dell infezione primaria da CMV da applicare fin da prima del concepimento e in gravidanza. IgG positive e IgM negative: la presenza nel siero di anticorpi IgG specifici e l assenza di anticorpi IgM sono indicative di infezione pregressa e non prevedono ulteriori accertamenti in gravidanza. Infatti, anche se non completamente protettiva, l immunità acquisita mette al riparo dall infezione primaria in gravidanza che comporta il maggior rischio per il feto, mentre l eventualità di reinfezione o riattivazione non è escludibile. IgG positive, IgM positive, indici di IgG-avidità bassi/moderati: sono indicativi di infezione primaria da CMV. Ciò implica che la gravidanza sia procrastinata dai 6 ai 12 mesi dalla diagnosi di infezione primaria.

46 MANAGEMENT IN GRAVIDANZA Il Decreto Ministeriale DPR 245 del attualmente in vigore, non prevede la partecipazione del SSN ai costi delle prestazioni specialistiche riferibili all infezione da CMV da eseguire pre e durante la gravidanza. Tuttavia, esiste di fatto uno screening spontaneo e disomogeneo nelle varie realtà regionali che comporta la necessità di impostare un corretto iter procedurale per la gestione delle gravidanze complicate dall infezione da CMV

47 Misure di prevenzione Poiché a tutt oggi non è disponibile un vaccino per l immunizzazione attiva della donna in età fertile, la prevenzione dell infezione nella gravida può avvalersi unicamente di alcune norme igienico-comportamentali 1. non condividere con i bambini stoviglie (es. tazze, piatti, bicchieri, posate), cibo (es. non assaggiare la sua pappa con lo stesso cucchiaio), biancheria (es. asciugamani, tovaglioli), strumenti per l'igiene (es. spazzolino da denti); 2. non portare alla bocca succhiotti o ciò che il bimbo possa aver messo in bocca; 3. non baciare il bambino sulla bocca o sulle guance; 4. lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone dopo un contatto diretto con qualunque materiale organico (es. pulito il naso e la bocca del bambino, cambio del pannolino, maneggiato la biancheria sporca e i giocattoli ect.); 5. lavare frequentemente giocattoli e superfici varie (es seggiolone, box, passeggino) con acqua e sapone. 6. I bambini che contraggono una infezione perinatale o postnatale da CMV eliminano il virus per parecchi mesi sia con la saliva che con le urine. Da ciò consegue che la trasmissione da bambino a bambino o da bambino ad adulto può avvenire con relativa facilità in tutte quelle occasioni in cui si verificano contatti stretti e prolungati con secrezioni infette (asili nido, scuole materne o in famiglia). Documento elaborato dal gruppo di lavoro congiunto AMCLI-SIV Infezioni da CMV in gravidanza - M Barbi,A Calvario, T Lazzarotto, MG Revello

48 Diagnosi di infezione primaria da CMV in gravidanza Donne sieronegative per CMV al primo controllo in gravidanza: la gravida non immune è a rischio di acquisire l infezione primaria, deve essere informata relativamente a norme comportamentali ed igieniche che sono in grado di ridurre la possibilità di contagio e essere sottoposta ad indagini sierologiche mensili. Donne sieropositive per CMV: IgG positive e IgM negative al primo controllo non prevede ulteriori accertamenti. Donne sieropositive per IgM e sieronegative per IgG anti-cmv: le IgM devono essere confermate a distanza di giorni per valutare una eventuale sieroconversione delle IgG che insieme alla conferma delle IgM è sufficiente alla diagnosi di infezione primaria in atto. Al contrario, la persistenza di positività delle IgM con IgG negative equivale ad una falsa positività o una reazione crociata ad altre infezioni (Parvovirus, Toxoplasma gondii, Virus Epstein-Barr ect) o stimolazioni aspecifiche del sistema immunitario. Donne sieropositive per IgG e IgM anti CMV e che non conoscono il loro stato sierologico pre-gravidico: la diagnosi di infezione da CMV in questo gruppo di donne è molto complessa, l unica soluzione per individuare le gravide con infezione primaria è quella di sottoporle durante la gestazione (più precocemente possibile, non oltre le settimane di età gestazionale) agli esami specifici..

49 Il test di avidità delle IgG anti-cmv: il grado di avidità degli anticorpi aumenta progressivamente nel tempo ed è sinonimo di maturazione della risposta immune. Occorrono in media circa settimane dall inizio dell infezione primaria da CMV affinché il sistema immunitario produca anticorpi IgG completamente maturi e quindi ad alta avidità Entro le settimane di età gestazionale: - indici di avidità bassa-moderata delle IgG anti CMV sono da ascrivere ad infezione primaria da CMV. - indici di alta avidità delle IgG anti CMV indicano invece assenza di infezione primaria Dopo le 16 settimane di età gestazionale: il test di avidità delle IgG perde di efficacia diagnostica

50 Management fetale Per lo studio del feto ci si può avvalere della diagnostica prenatale invasiva e dell esame ecografico. L esame ecografico può evidenziare anomalie strutturali (ventricolomegalia, calcificazioni intracraniche, microcefalia, intestino iperecogeno, calcificazioni epatiche, oligoidramnios, polidramnios, epatosplenomegalia, ascite e meno frequentemente anomalie cardiache in non più del 20% dei feti infetti Un anomalia strutturale può essere evidenziata tardivamente dopo precedenti controlli negativi e viceversa anomalie strutturali borderline riscontrate precocemente in gravidanza possono essere del tutto transitorie. Il primo controllo ecografico non dovrebbe essere eseguito prima di 6 settimane dal presunto contagio materno. Oltre al controllo morfologico a settimane di età gestazionale sono indicati controlli ecografici successivi (a e settimane di età gestazionale) per identificare alterazioni dell accrescimento intrauterino fetale (IUGR) e/o sviluppo tardivo di anomalie strutturali Può essere proposta alla donna gravida la Risonanza Magnetica Fetale (RMF) al fine di ottenere ulteriori informazioni utili alla diagnosi e al counselling (Linee Guida SIEOG 2010:3. Indicazioni allo studio RMF)..

51 La diagnosi prenatale invasiva è effettuata tramite amniocentesi non prima di settimane di età gestaziona e ad almeno 6-8 settimane dall inizio dell infezione materna; il momento di esecuzione dell amniocentesi è scelto tenendo conto che : - CMV è un virus a lenta replicazione e occorrano circa 6-8 settimane dopo l infezione materna affinché il virus infetti la placenta e si replichi negli organi bersaglio - Sede di replicazione è il rene e il virus viene così eliminato dopo le 20 settimane con la diuresi fetale nel liquido amniotico; La positività ad uno o più test eseguiti su liquido amniotico indica infezione congenita (valore di predittività positiva=100%) La negatività ai test eseguiti non esclude un risultato falso negativo Il prelievo di sangue fetale mediante cordocentesi non può essere eseguito a scopi diagnostici ma può essere solo parte di una valutazione prognostica

52 Strategie di trattamento Per la gravida che acquisisca l infezione mancano farmaci specifici utilizzabili in epoca prenatale in grado di ridurre il rischio di trasmissione verticale o di curare il feto in utero Attualmente sono in corso trial clinici per la valutazione dell efficacia e della sicurezza della somministrazione di immunoglobuline iperimmuni CMV-specifiche in donne gravide con infezione primaria in fase acuta da CMV per la prevenzione dell' infezione congenita. Infine, in Francia è in corso uno studio clinico randomizzato prospettico in doppio cieco, farmaco verso placebo, per valutare l efficacia di trattamento con il valacyclovir di feti compromessi dall infezione da CMV Parto e allattamento L infezione da CMV non è indicazione al parto cesareo e non controindica l allattamento al seno. Gruppo multidisciplinare Malattie infettive in ostetricia-ginecologia e neonatologia AMCLI, SIGO, SIMaST, SIMIT, SIN, SIP

53 Rosolia in gravidanza

54 Epidemiologia Il 6-25% delle donne in età fertile è suscettibile all infezione da Rosolia, il vaccino non è somministrabile in gravidanza La vaccinazione determina immunità permanente ma possono rintracciarsi forme subcliniche e reinfezioni asintomatiche Infezione in gravidanza Il virus rubeolico è un agente teratogeno in caso di prima infezione materna Il rischio di malformazioni si riduce progressivamente nel corso della gravidanza dall 80% se contratto nelle prime 12 settimane, al 54% se contratto tra 13 e 14 settimane, al 25% se la fase viremica si ha nel secondo trimestre

55 Rosolia congenita La Rosolia contratta nei primi 4 mesi di gravidanza può essere trasmessa al feto e produrre aborto o la sindrome da rosolia congenita. La rosolia congenita può manifestarsi alla nascita con un grave quadro clinico di tipo settico e a distanza con un danno neurosensoriale permanente (compromissione della vista, dell udito, ritardo mentale, difficoltà motorie) o anche malattie croniche

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