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1 DIABETE E GRAVIDANZA COSE DA RICORDARE A cura di Graziano Di Cianni Coordinatore Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza * Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravidanza (diabete tipo 1, 2, ridotta tolleranza glucidica) o comparire in gravidanza (diabete gestazionale, ridotta tolleranza glucidica in gravidanza). * Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza influenzano l organogenesi e si associano pertanto ad un elevata incidenza di malformazioni neonatali e mortalità perinatale. Le forme ad insorgenza in gravidanza, quindi ad organogenesi ormai avvenuta, alterano la crescita fetale. In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico. * La riduzione della morbilità materno-fetale si ottiene attraverso un attenta programmazione della gravidanza per il diabete pregravidico e una precoce identificazione nel caso del diabete gestazionale. * Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici prossimi alla normoglicemia 1

2 2. NOZIONI ESSENZIALI 2.1 Il Diabete Pregravidico La presenza del diabete mellito condiziona l esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e morbilità fetale) e parimenti la gravidanza può influenzare negativamente l evoluzione delle complicanze microangiopatiche (retinopatia e nefropatia diabetica) Effetti del Diabete sulla Gravidanza Malformazioni Congenite, Morbilità e Mortalità Neonatale Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno un incidenza doppia rispetto alla popolazione generale e sono strettamente correlate al controllo metabolico delle prime settimane di gestazione. La mortalità perinatale intra ed extrauterina aumenta progressivamente dopo la 36a. settimana di gestazione, specialmente in diabetiche in cattivo controllo metabolico, con macrosomia fetale, con complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare. Cause di Mortalità Perinatale: Malformazioni Congenite Morte Intrauterina unexplained Sindrome da Distress Respiratorio (RDS) Cardiopatia Ipertrofica Fetale Principali Malformazioni Congenite Sistema Nervoso Centrale. : sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele; Apparato Cardio-Circolatorio: tetralogia di Fallot, valvulopatie; Apparato Scheletrico: agenesia vertebrale; Apparato genitourinario: stenosi del giunto pielo-ureterale, ureterocele; Morbilità Neonatale Ipoglicemia (glicemia < 35 mg/dl nei neonati a termine; < 25 mg/dl in quelli pretermine) Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl) Iperbilirubinemia (bilirubina totale > 13 mg/dl) Poliglobulia (ematocrito capillare > 75%, venoso > 64%) Distress Respiratorio Alterazione della crescita fetale: microsomia (peso alla nascita < 5 percentile) macrosomia (peso alla nascita > 90 percentile) Distocia di spalla Complicanze Materne La gravidanza della donna diabetica presenta un maggiore rischio di complicanze mediche (legate al diabete e non) ed ostetriche, più frequenti nelle donne in controllo metabolico non soddisfacente Complicanze Mediche Infezioni 2

3 Ipoglicemie Chetoacidosi Complicanze Ostetriche Aborto spontaneo Preeclampsia-eclampsia Polidramnios Parto pretermine Taglio Cesareo Effetti della gravidanza sul diabete Retinopatia diabetica La gravidanza di per se non induce la retinopatia diabetica quando questa non è assente prima del concepimento; durante la gravidanza possono comparire delle lesioni retiniche (microaneurismi, microemorragie,ecc;) che il più delle volte regrediscono spontaneamente nel post-partum. La presenza della retinopatia background all inizio della gestazione, raramente comporta l evoluzione verso la forma proliferante. Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento il rischio di progressione verso forme più severe è molto alto. In tali pazienti si deve perciò effettuare laser-terapia all inizio della gestazione o al momento della comparsa delle lesioni proliferative. Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della retinopatia in gravidanza: Durata del diabete Controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza Rapida normalizzazione dei valori glicemici Grado di retinopatia all inizio della gravidanza Ipertensione arteriosa Nefropatia diabetica Fumo Nefropatia diabetica La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa influenza negativamente l evoluzione della gravidanza diabetica, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine. Per l elevato rischio di complicanze materne (insufficienza renale durante o dopo la gravidanza, preeclampsia, malattie cardiovascolari) la gravidanza deve essere sconsigliata quando la cretininemia è > 3 mg/dl e la clearance della creatinina <30 ml/min. Un escrezione urinaria maggiore rispetto a quella fisiologica, che il più delle volte ritorna normale nel post-partum, si registra nelle donne normoalbuminuriche prima della gravidanza; tale fenomeno potrebbe rappresentare una forma subclinica di preeclampsia. Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della nefropatia in gravidanza: Stadio iniziale della nefropatia Ipertensione Arteriosa Controllo glicemico non soddisfacente Dieta ad elevato contenuto proteico Neuropatia diabetica 3

4 Poco frequente nell intervallo d età delle pazienti diabetiche gravide con breve durata di malattia diabetica. Sono stati riportati rari casi di gastroparesi diabetica con rilevanti problematiche alimentari per la sovrapposizione di iperemesi gravidica difficile da trattare, diarrea diabetica, vescica neurogena Programmazione della Gravidanza Un attenta e meticolosa programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di morbilità materno-fetale legato al diabete; nella donna diabetica pertanto la gravidanza non dovrebbe mai essere una sorpresa, ma al contrario coincidere con l ottimizzazione del controllo metabolico ( HbA1c < 7%) e stabilizzazione delle complicanze croniche. Il programma di educazione e informazione per la gravidanza deve iniziare già alcuni mesi prima del concepimento e proseguire per tutta la durata della gestazione e deve coinvolgere tutte le figure professionali che sono a contatto con la paziente diabetica. Programma Pre-Concepimento: Educazione della paziente e del partner circa il diabete e la gravidanza: Correttezza dell autocontrollo glicemico domiciliare Avvio alla terapia insulinica nelle pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali Capacità di eseguire la terapia insulinica ed adattarla ai valori della glicemia Capacità di riconoscere e trattare le ipoglicemie Counseling in relazione ai rischi di una gravidanza non programmata; Valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute: Esame obiettivo generale (peso corporeo, Pressione Arteriosa) Glicemia a digiuno ed HbA1c Studio delle Complicanze (fondo oculare, ECG, Tests Neurovegetativi, microalbuminuria e/o proteinuria 24 ore) Funzionalità tiroidea Visita Ginecologica Altri esami in relazione all anamnesi e all Esame Obiettivo Valutazione Psico-Sociale Controindicazioni alla Gravidanza: Malattia Ischemica Coronarica Retinopatia in fase attiva non trattata Ipertensione Arteriosa grave Insufficienza Renale (creatinina > 3 mg/dl, clearance della creatinina > 30 ml/min.) Monitoraggio del Diabete in Gravidanza Il diabete in gravidanza deve essere attentamente monitorato, mediante frequenti controlli domiciliari (autocontrollo glicemico) e ambulatoriali finalizzati alla valutazione del controllo metabolico, del programma dietetico e terapeutico e dello studio delle complicanze (tab n.1 ) 4

5 2.2 Il Diabete Gestazionale Il Diabete Gestazionale (GDM) è tra le più frequenti complicanze della gravidanza; se non riconosciuto ed adeguatamente trattato è ancora associato ad una elevata morbilità materno-fetale, legata soprattutto all eccessiva crescita del feto; frequenti sono infatti i neonati macrosomi, i parti pretermine, i tagli cesarei associati a questa patologia. Per la sua elevata frequenza, perchè può rimanere misconosciuto e per l efficacia dell intervento terapeutico nel ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il Diabete Gestazionale rientra già da tempo tra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. L identificazione di donne con GDM consente, inoltre, di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo del diabete mellito tipo 2 negli anni successivi Definizione: Intolleranza ai carboidrati di gravità variabile ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza Epidemiologia Patologia ad elevata frequenza, complica il 3-10% di tutte le gravidanza, mostrando una sensibile variabilità in relazione alle diverse razze ed etnie esaminate. Poco frequente sotto i 25 anni di età, interessa invece il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità pregravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. In Italia la sua prevalenza è stimata intorno al 5-6% Fattori di Rischio Familiarità positiva per diabete (parenti di primo grado) Età > 35 anni Obesità pregravidica (BMI > 28 Kg/m 2 ) Diabete Gestazionale in precedenti gravidanze Precedenti parti di feti macrosomici (> 4000) Eventi ostetrici avversi (abortività ripetuta, polidramnios, gestosi) Eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso Crescita fetale accelerata o dismorfica Complicanze Materno - Fetali Materne Precoci (durante la gravidanza) Aborto Spontaneo, Preeclampsia, Eclampsia, Polidramnios 5

6 Parto Pre-termine, Taglio Cesareo Tardive (dopo la gravidanza) Diabete Gestazionale (successive gravidanze) Diabete Mellito tipo 2 Ridotta tolleranza ai carboidrati Fetali Precoci Macrosomia (peso alla nascita maggiore di 4000 g o superiore al 90 percentile in relazione all epoca gestazionale LGA) caratterizzata da normale o piccola circonferenza cranica con circonferenza addominale aumentata e/o visceromegalia. Ipoglicemia (glicemia > 35 mg/dl nei neonati a termine, < 25 mg/dl in quelli pretermine) Iperbilirubinemia (bilirubina > 14 mg/dl) Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl)) Tardive Obesità infantile Diagnosi del Diabete Gestazionale La diagnosi di GDM è generalmente posta mediante curva da carico glucidico (OGTT) un valore elevato del GCT (> 198 mg/dl) o della glicemia a digiuno (> 126 mg/dl) consentono di porre diagnosi di GDM direttamente, senza ricorrere all esecuzione dell OGTT (Fig. 1) Test di Screening Da eseguire in tutte le gravide alla 24a.-28a. settimana di gestazione, tra la 14a.-18a. se sono presenti uno o più fattori di rischio (Fig. 2 e 3) Modalità di Esecuzione dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test orario di esecuzione: preferibilmente a digiuno dose: 50 g di glucosio sciolti in 200 cc di acqua da bere in 5 prelievo: dopo 60 dall ingestione del glucosio laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico Criteri di Valutazione Glicemia 140 mg/dl : test positivo Curva da Carico Glucidico (O.G.T.T.) Modalità di Esecuzione Dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test Orario di esecuzione: al mattino a digiuno Dose: 100 g di glucosio sciolti in 400 cc di acqua da bere in 5 Prelievi: basale, dopo 60, 120 e 180 dall ingestione del glucosio durante il test la paziente deve restare seduta e non fumare; Laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico Criteri di Valutazione Secondo i criteri di Carpenter e Coustan il test è considerato positivo se due o più valori glicemici sono pari o superiori ai seguenti: 6

7 basale 95 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Ridotta tolleranza glucidica: un solo valore alterato Management del Diabete Gestazionale Al momento della diagnosi Informare la paziente Definizione degli obiettivi glicemici Impostazione del programma dietetico Educazione all autocontrollo domiciliare Monitoraggio Glicemico Domiciliare Valutazione della glicemia capillare mediante reflettometro (3 determinazioni/die) da eseguire: a digiuno, prima e/o dopo i pasti (1-2 ore) Controlli Ambulatoriali Frequenza : ogni 8-15 giorni Parametri da valutare: peso corporeo, incremento ponderale, pressione arteriosa aderenza alle norme dietetiche valutazione del controllo glicemico domiciliare Glicemia a digiuno e post-prandiale, Glicosuria, Acetonuria, HbA1c (ogni 3-4 settimane) Follow-Up Verifica dello stato metabolico nell immediato post-partum: profilo glicemico completo prima della dimissione dal reparto ostetrico. In caso di normoglicemia: O.G.T.T. con 75 g alla fine dell allattamento o alla ripresa del ciclo mestruale, da ripetere annualmente per i primi cinque anni. 7

8 2.3 Trattamento del Diabete in Gravidanza Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento dei valori glicemici prossimi alla normoglicemia (tab.2) per prevenire sia le alterazioni morfologiche tipiche del diabete pregravidico che quelle antropometriche associate al diabete gestazionale. Cardini del trattamento sono la terapia dietetica e quella insulinica Terapia dietetica L impostazione dietetica nella gravidanza diabetica deve attenersi ai principi di nutrizione per la gravidanza e alle raccomandazioni specifiche per il diabete. Il fabbisogno energetico in una gravida sana e normopeso è garantito da una supplementazione dietetica di Kcal al giorno nel secondo e terzo trimestre. L entità della supplementazione calorica è soprattutto in relazione al peso pregravidico e sarà minore per le gravide in sovrappeso, maggiore per quelle sottopeso. L incremento ponderale può essere quantificato in Kg per le donne obese, Kg per quelle sottopeso e 7-8 Kg per quelle obese. Durante la gestazione raddoppia il fabbisogno giornaliero di folati, vitamina D e ferro e aumenta del 50% quello di calcio, fosforo e vitamina B6. In gravidanza non è raccomandata un eccessiva riduzione calorica, in quanto la formazione di corpi chetonici conseguente al digiuno potrebbe risultare dannosa all unità feto-placentare. L apporto calorico giornaliero deve essere suddiviso in pasti principali e spuntini per meglio controllare le oscillazioni glicemiche proprie della gravidanza. Computo calorico: Kcal (32-34 Kcal/kg/die) nel diabete tipo 1 pregravidico Kcal (25-28 Kcal/Kg/die) nel diabete tipo 2 pregravidico e nel diabete gestazionale < 1500 Kcal : non raccomandate Distribuzione dei pasti colazione, pranzo, cena spuntino metà mattino, metà pomeriggio, prima di andare a letto Composizione della dieta: Carboidrati complessi 50-60% Proteine % Lipidi 30% Raccomandata la riduzione (abolizione) di zuccheri semplici e un elevato contenuto di fibre Terapia insulinica durante la gestazione Lo stato gravidico rappresenta una chiara indicazione alla terapia insulinica di tipo intensivo da instaurarsi, nel diabete pregravidico (tipo 1 e 2), già prima del concepimento e, nel diabete gestazionale, quando il solo trattamento dietetico non permette la normalizzazione della glicemia. Gli schemi di plurisomministrazione maggiormente utilizzati non differiscono da quelli in uso al di fuori della gravidanza; il tipo di insulina da somministrare (ad azione pronta, intermedia, ritardata) e le relative unità possono variare da caso a caso, in relazione ai valori glicemici registrati dal monitoraggio 8

9 domiciliare e agli eventuali episodi ipoglicemici; da tenere ben presente che il fabbisogno insulinico dopo un iniziale diminuzione aumenta progressivamente fino alla 36a.-38a. settimana di gestazione. L uso dell analogo dell insulina (Lis-Pro) non è ancora universalmente accettato; il suo impiego può essere limitato alla correzione dei picchi iperglicemici che si registrano nel diabete gestazionale. Schemi Terapeutici Plurisomministrazioni Sottocutanee (con siringhe classiche o iniettori) Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina intermedia bed time ; Insulina pronta + insulina intermedia prima di colazione; insulina pronta prima di pranzo e cena; insulina intermedia bed time ; Insulina pronta prima di colazione; insulina pronta + intermedia prima di pranzo; insulina pronta prima di cena; insulina intermedia bed time Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina pronta + intermedia bed time. Altri Infusione Sottocutanea Continua con Microinfusori (CSII): di utile applicazione per brevi periodi (programmazione della gravidanza, difficoltà ad ottimizzare il controllo metabolico) in pazienti selezionati per affidabilità e motivazioni. Infusione basale Boli preprandiali Terapia insulinica nel parto e post-partum Durante il travaglio ed il parto, sia naturale che cesareo, i valori glicemici devono essere mantenuti tra 70 e 120 mg/dl. Durante le fasi del travaglio il fabbisogno insulinico diminuisce e la necessità di infondere insulina si osserva in genere nei casi in cattivo controllo metabolico o nelle diabetiche tipo 2 marcatamente insulino-resistenti. Per raggiungere e mantenere i valori glicemici desiderati è necessario controllare la glicemia capillare ogni 15 e, in relazione al risultato, infondere insulina e soluzioni glucosate mediante un sistema d infusione automatico a 2 vie, secondo algoritmi predefiniti. Dopo il parto la richiesta di insulina si riduce per ore e la terapia insulinica non deve essere ripresa finché i valori glicemici non superano i mg/dl Terapia insulinica durante l allattamento La presenza del diabete o l aver avuto il diabete gestazionale non è una controindicazione all allattamento naturale, che anzi, anche nella paziente diabetica, va incoraggiato. Bisogna tenere presente che le donne diabetiche hanno maggiori difficoltà ad iniziare e mantenere l allattamento. Diverse e nuove variabili di ordine ormonale, nutrizionale, comportamentale, psicologico, sociale e familiare, unite alle esigenze prioritarie del neonato, interferiscono con il controllo glicemico. Il buon controllo metabolico è condizione indispensabile perchè l allattamento possa proseguire: sono necessariamente da evitare sia episodi di ipoglicemia che, per la contrazione della muscolatura liscia dei dotti galattofori conseguente all attivazione adrenergica, riducono la lattazione, sia picchi iperglicemici che alterano la composizione del latte. Norme Dietetiche Dieta bilanciata nei suoi vari componenti nutritivi. 9

10 Supplementazione calorica in relazione alla quantità di latte prodotto ( Kcal/die) Un appoorto calorico inferiore a 1800 Kcal è in genere incompatibile con la lattazione Monitoraggio Glicemico Profilo glicemico giornaliero: 5-7 determinazioni/die Terapia insulinica Di tipo intensivo, in relazione ai valori dell autocontrollo domiciliare. 10

11 3.1 L Organizzazione dell Assistenza Il diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che affianca la donna diabetica già prima del concepimento e per tutta la durata della gravidanza fino al puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante un integrazione fra le varie figure coinvolte e l uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengoni quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, osterico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell infermiere professionale di diabetologia e ostetricia, il personale ostetrico e la dietista. Queste ultime figure risultano particolarmente utili per lo svolgimento dei programmi educazionali e per i monitoraggi terapeutici sia per il diabete pregravidico che per quello gestazionale. 11

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