Bioetica della vita nascente (aborto e procreazione in vitro): elementi tecnico scientifici 9 luglio 2005

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1 Prof. Giorgio Mello Bioetica della vita nascente (aborto e procreazione in vitro): elementi tecnico scientifici 9 luglio 2005 Vorrei partire da due frasi, due principi, due concetti che aprono in realtà la Costituzione dell Organizzazione Mondiale della Sanità e che definiscono lo stato di salute. Salute intesa come uno stato di benessere fisico e mentale completo e non soltanto come uno stato di non malattia. Questo è un punto che spesso viene dimenticato nella vita di ogni giorno della nostra attività. L altro è che il godimento di questo stato, è uno dei diritti fondamentali, al di là della religione, dello stato economico, del credo politico, ecc. Se noi questo concetto lo applichiamo al feto come cittadino di oggi (su questo qualcuno può anche non essere d accordo), ma sicuramente come cittadino di domani (e su questo non ci sono dubbi), allora, dal mio punto di vista, molti dogmi che oggi regolano quella che viene indicata come perinatal care, cioè la cura alla gestante e quindi al suo bambino, dovrebbero essere in qualche modo rivisti e modificati. Noi dobbiamo, dal mio punto di vista, favorire la salute del feto e non soltanto la non malattia. Quindi, questo apre un modo di vedere la gravidanza e di atteggiarsi in maniera completamente diversa. Negli ultimi venti anni (se voi vedete la bibliografia, ormai sono passati venti anni), Barker ha postulato, e poi dimostrato in tanti anni di lavoro, l importanza dell ambiente intrauterino nella genesi di diverse malattie. Diciamo che il feto, inserito nell ambiente intrauterino, si adatta a questa variabilità della qualità dell ambiente intrauterino e viene in qualche modo coinvolto da stimoli che, in positivo o in negativo, ne condizionano lo sviluppo. In fondo molte malattie dell adulto, come quelle cardiovascolari (ipertensione, infarto miocardio, stroke) o quelle metaboliche (diabete tipo 2), ma oggi anche tutta una serie di malattie che via via diventano sempre più numerose, sono da attribuire ad una programmazione errata dell ambiente intrauterino. Ecco allora che tutti noi, non soltanto noi ostetrici, ma chiunque e a qualsiasi titolo ruoti intorno alla gestante deve essere coinvolto ed assumersi una sua quota di responsabilità. Questa teoria di Barker viene oggi integrata da un concetto ancora più estremo, cioè che la malattia dell adulto abbia in realtà non solo un origine fetale, ma abbia un origine al concepimento e che quindi la qualità dei gamenti che partecipano, che si fondono, alla creazione di un nuovo individuo, abbiano un enorme importanza per quello che riguarda l esito della gravidanza, la salute del feto e poi dell adolescente e dell adulto. E allora ci portiamo ancora a monte di questa situazione, quindi alla qualità dei gameti. Noi medici siamo l ultimo anello della catena su cui pesa poi il risultato finale, ma a monte c è tutto un lavoro che dovrebbe essere fatto da ognuno di noi. Le condizioni ormonali nelle quali la fecondazione si verifica assumono un importanza enorme. Questo è dimostrato nella medicina sperimentale sugli animali, ma viene fuori anche dall osservazione nella medicina degli uomini. Diciamo che il ruolo dell azione ovocitaria e dell estrogenizzazione della prima parte del ciclo è estremamente importante perché da un lato consente, attraverso la liquefazione del nucleo cervicale nella fase giusta e nella maniera giusta, il passaggio bilanciato di spermatozoi X e Y e, di conseguenza, una globale e completa integrazione di geni di questi due gameti che contribuiranno all affermazione dello zigote, ad un impianto ottimale, ad uno sviluppo ottimale e ad uno stato di salute ottimale del nato. Tornando alla maturazione ovocitaria, esistono due situazioni importanti. Una chiamiamola ovopatia da spostamento dell ovulazione, cioè da alterazione nei tempi di maturazione dell ovocita. Abbiamo poi la patologia da impianto. Allora, quando non abbiamo una maturazione ottimale, in un luogo non ottimale, una liquefazione del muco cervicale non ottimale, passeranno attraverso questa barriera rimossa prevalentemente spermatozoi Y, che sono più piccoli, più fragili e avremo una serie di alterazioni nell organogenesi e nella differenziazione della vita. La credenza popolare per cui se nasce un prematuro femmina va molto meglio che se nasce un prematuro maschio e che certe malattie siano tipicamente maschili (come il danno arteriosclerotico, il danno vascolare o il danno cardiocircolatorio) trova in questo tipo di ricostruzione del concepimento una 1

2 base in qualche modo scientifica. La globalità di questa maturazione non ottimale e i riflessi sulla salute si possono poi manifestare attraverso varie modificazioni a livello molecolare, biochimico e fisiologico del citoplasma. Su questa base allora, andiamo a trovare una radice comune alle cause di maturazione non ottimale dell ovocita, alle cause di infertilità e alle cause di aborto. Se noi andiamo a vedere infatti quelle che sono le cause di maturazione non ottimale dell ovocita, vediamo che sono gli estremi dell età riproduttiva. Vedremo poi come l età sia un punto chiave nella qualità dell ovocita e nella qualità dell embrione se possiamo parlare di embrioni di prima, seconda e terza scelta, come si potrebbe fare sul banco di un ortolano (sic!). Ci sono cause genetiche, cause endocrine, fattori ambientali, che oggi pesano profondamente nell ampliamento della percentuale di sterilità, e le famose sine causa. Se andiamo a guardare le cause di infertilità di coppia, vedete che quelle rosse sono cause comuni. Ci sono poi dei casi particolari, come i fattori maschili, i fattori cervicali, i fattori utero-tubarici, l endometriosi ed altri problemi. Ma vedete che le voci segnalate in rosso si ripetono e si ripetono ancora una volta tra le cause di aborto. Quindi, un ampia base comune tra questi tre problemi che non possono che essere gestiti globalmente. Vediamo adesso le fasi della crescita fetale. Diciamo che fondamentalmente ci sono tre momenti: una fase di iperplasia delle cellule, di differenziazione e creazione degli organi (siamo nella fase dell embriogenesi); una fase di ipertrofia e di iperplasia di queste cellule; e poi la fase maturativa successiva. E chiaro che gli agenti che intervengono nelle varie fasi possono dare danni simili in rapporto alla fase in cui si trova l embrione e agli organi che in quel momento sono in particolare rapido sviluppo. Perché questo è l anello tra ciò che agisce dall esterno ed il tipo di danno sull embrione legato alla fase di sviluppo (quello che ha in quel momento), più che alla natura stessa dell agente patogeno. Io mi sono permesso di fare una carrellata di questo fenomeno straordinario che è la fecondazione e le prime fasi dello sviluppo. Questa carrellata l ho portata fino al limite delle 25 settimane e 6 giorni, che sono i famosi tradizionali 180 giorni che definiscono il concetto di aborto. Vedete in alto la salpinge con l utero e questo è il percorso che l uovo, una volta fecondato, fa in discesa verso la parete uterina. Qui abbiamo gli attori di questo percorso, che cominciano a camminare, gli spermatozoi, l ovulo appena liberato dalla rottura del follicolo e qui l ovocita in fecondazione. Nelle ore successive ci troviamo di fronte all embrione a due cellule, poi all embrione a quattro cellule, all embrione a otto cellule (via via ci avviciniamo alla tuba), infine a 16 e 32 cellule ed abbiamo la morula, cioè questo gruppo di cellule che rotola verso la cavità uterina. Ad un certo momento, nell ambito di questa pallina di cellule, si forma una cavità (siamo nello stadio della blastocisti). E questa la fase in cui il nuovo essere arriva nella cavità uterina, si adagia dopo una serie di movimenti e di segnalazioni, che tanto ricordano l allunaggio e l atterraggio di una navicella che si deve orientare e confrontare, per poggiare sulla mucosa della cavità uterina. All interno si differenzia il gruppo cellulare che darà origine poi all individuo. Se guardate con attenzione le frecce, vedrete che in giallo è il sacco vitellino, qui sulla sinistra vedete l inizio della cavità amniotica, che via via si estenderà in contemporanea al ricurvamento dell embrione e finalmente assumerà il primo aspetto più chiamiamolo umano. Qui siamo a due settimane. Vedete che è già costruita la base neurologica e questo è lo sviluppo del sistema nervoso attorno al quale si va costruire il resto dell embrione. Qui un immagine favolosa (sono 2-2,3 millimetri) dell abbozzo embrionale che si va sviluppando. Siamo a quattro settimane dal concepimento, quindi in pratica alle 6 settimane. E visibile l abbozzo cardiaco, a questo punto, agli ultrasuoni; si vede l attività cardiaca e le connessioni vascolari tra l embrione, che è ancora tutto in ripiegamento, soprattutto per quanto riguarda l estremo encefalico e le connessioni vascolari attraverso il funicolo. Siamo alle 4 settimane, poi alle 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 18. Questi sono dei disegni alle 24 e alle 26 settimane (26 settimane vuol dire 25 settimane e 6 giorni). Qui finisce la categoria aborto. In realtà, se noi andiamo a vedere quelle che sono le definizioni delle varie fasi della gravidanza, diciamo che aborto si definisce l interruzione della gravidanza prima che il feto sia in grado di affrontare la vita extrauterina. Vi rendete conto benissimo come questa definizione cambi oggi di giorno in giorno, perché i limiti di sopravvivenza si sono spostati verso le basse epoche gestazionali e allora ci troviamo di fronte a problemi per chi nasce ai limiti della sopravvivenza, ai limiti della 2

3 possibilità di vita. L aborto lo possiamo distinguere in spontaneo ed indotto. Se andiamo a cercare una divisione cronologica ancora più stretta possiamo definirlo appunto come l interruzione della gravidanza entro il 180 giorno (così lo definisce la legge italiana), cioè 25 settimane e 5 giorni, o secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità sotto i 500 grammi. Si può parlare di tre fasi: una fase cosiddetta pre-embrionale, cioè dal concepimento alla quinta settimana; una fase embrionale, dalla quinta alla nona settimana (l ottava settimana e sei giorni); e la fase fetale, dalla nona alla venticinquesima settimana. Dicevo anche che il tipo di interruzione spontanea che si verifica in questi periodi ha eziologia diversa, cause diverse, meccanismi diversi, anche se, in realtà, poco sappiamo su quelle che sono le cause dell abortività sporadica e singola, quindi non della ripetuta. L aborto spontaneo nel secondo trimestre e poi anche l aborto indotto nel secondo trimestre sono cambiati, poiché i progressi della neonatologia e della terapia intensiva neonatale portano alla sopravivenza i bambini nati anche al di sotto delle 24 settimane. Oggi, quando si parla di limite inferiore, non c è più una definizione di limite. Sicuramente un parto avviene prima della trentasettesima settimana, ma non c è più il limite inferiore. Come per l aborto, non c è più il limite tradizionale delle 25 settimane e 6 giorni, ma c è un overlapping notevole e drammatico perché noi ci troviamo di fronte ad un essere, classificato come aborto, che rimane aborto se muore, ma diventa prematuro se sopravvive. Allora, per convenzione, è stato spostato alle 23 settimane e 6 giorni il limite di aborto tradizionale e questo è il limite entro il quale può essere praticata l interruzione terapeutica di gravidanza su indicazione. Chiaramente si passa ad un indicazione un po particolare, che poi approfondiremo, perché di solito sotto le 24 settimane la sopravvivenza è 0, ma non sempre. Quindi, ci si pone di fronte a nuovi problemi, che vedremo dopo. L aborto può essere occasionale ed è dall 8 al 25% di tutte le gravidanze. C è una grande perdita di nuove gravidanze: 87-90% circa di queste avviene prima della nona settimana. Si parla poi di aborto ricorrente, a seconda delle classificazioni, dopo 2-3 aborti e questo rappresenta il 2-3% delle gravidanze. Teniamo presente che importante è il rischio di ricorrenza. Cioè, se un aborto di fatto fa parte della casualità o così viene etichettata (anche l aborto ha un suo perché), la possibilità che l aborto si ripeta nella successiva gravidanza dal 13% diventa del 24-33% ogni volta che c è stata un altra interruzione. Quindi, davanti al ripetersi del fenomeno, la probabilità che nella gravidanza successiva il fenomeno si ripeta ancora una volta cresce in maniera rapidissima. Veniamo alla 194, la famosa legge che tutela la maternità e regola l interruzione volontaria di gravidanza. Questo è il famoso primo articolo in cui, dopo una dichiarazione di riconoscere il valore sociale della maternità e tutela della vita fin dal suo inizio, poi prosegue in realtà una legge che si preoccupa, per certi aspetti, della tutela della gravidanza, ma, di fatto, ne autorizza l interruzione. Il primo punto però su cui volevo soffermarmi (questo non è un aspetto scientifico, ma un aspetto di ordine legislativo) è che non è un mezzo per il controllo delle nascite. Qui mi richiamo a quello che diceva Poli, cioè una corretta applicazione della legge. Saltiamo gli articoli intermedi e arriviamo al quarto articolo, 1 comma che regola l interruzione volontaria entro i primi 90 giorni. Anche qui, se leggiamo con attenzione, c è scritto che la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica e psichica (quindi ci deve essere un serio pericolo in relazione al suo stato di salute), alle condizioni economiche, sociali o familiari, ecc.. Già qui ci si allarga, ma qui forse dovremmo essere tutti molto più presenti, perché bisognerebbe che noi smettessimo di fare solo i medici e facessimo anche gli assistenti sociali o forse ci dovrebbe essere una rete di assistenti sociali che facessero il loro lavoro e che quindi cercassero di rimuovere alcune cause di aborto. Quindi, per le dette circostanze in cui è avvenuto il concepimento o per le previsioni di anomalie o malformazioni del concepito, la donna si rivolge ad un consultorio e chiede l interruzione. Poi, però, qui io ho una nota molto amara, che vorrei dire perché fa parte della mia esperienza di ogni giorno. Molto spesso, dietro un interruzione volontaria di gravidanza, c è un larvato consiglio da parte di un ginecologo che, ignorando la possibile soluzione di alcuni problemi, per lavarsene le mani, visto che un morto non si ammala (e questo è un dato di fatto), consiglia l interruzione. È l esperienza mia personale, proprio in questo campo, con persone che sono state ripetutamente fatte abortire e che poi hanno deciso di rivolgersi ad un 3

4 centro specializzato, dove hanno avuto le indicazioni corrette e hanno portato avanti la gravidanza domandandosi perché avevano già abortito due volte, in fondo soltanto malconsigliate da chi aveva parlato con loro. Questo è il problema, perché quando la donna decide di abortire per fatti suoi, in qualche modo a noi può dispiacere e possiamo cercare di dissuaderla, di rimuovere, se possibile (ma molto probabilmente e molto frequentemente non siamo in grado di farlo) i problemi di quella famiglia. Ma va sulla nostra coscienza un informazione sbagliata, la mancanza di modestia, perché basta dire: non so, vada dal collega che fa questo. Queste donne infatti abortiscono per paura, apparentemente in maniera volontaria, perché è molto più semplice: diventa apparentemente una loro scelta e la legge lo consente. Questo credo che debba essere un punto di riflessione per tutti noi, perché questo pesa sulla nostra coscienza, al di là della legge. Adesso vorrei invece focalizzarmi sul 1 comma dell art. 6, cioè l interruzione volontaria dopo i primi 90 giorni. Questo, nella lettera b), è l escamotage, per cui in realtà la legge prevede un aborto genetico spacciato per un indicazione materna. Cioè, la legge italiana consente l interruzione della gravidanza per la Sindrome di Down per esempio, o, molto più banalmente, per la Sindrome di Turner. Con la Sindrome di Turner ci sono tanti individui in giro per la città e qualcuno fa anche il medico. Hanno un problema forse estetico, ma l estetica ha una variabilità assolutamente non quantificabile e non qualificabile e comunque essere belli o bruttini non è un concetto che fa la persona. Attraverso il rischio per la salute fisica e psichica materna viene interrotta la gravidanza, ma, in realtà, per la presenza di un feto malformato o geneticamente malformato. Questo è un aspetto. L altro riguarda quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna. Su questo c è poco da dire. Ancora una volta, però, qui siamo tutti chiamati in ballo. Perché allora vuol dire che questa donna aveva dei problemi prima della gravidanza, se in gravidanza manifesta poi una condizione medica che impedisce la prosecuzione della gravidanza. E allora che tipo di consiglio abbiamo dato alle nostri pazienti, di cui siamo medici di famiglia o di cui siamo ginecologi di fiducia? E poi: è possibile evitare la ripetizione di questa condizione? Io vorrei passare all articolo 7, dove viene sottolineato che, quando il feto è in condizioni di sopravvivere, deve essere rianimato e fatto sopravvivere. Qualora sussista la possibilità di vita autonoma del feto, l interruzione della gravidanza può essere praticata solo nel caso di cui alla lettera a) dell Art. 6, comma 1 (cioè gravi condizioni per la mamma) ed il medico che esegue l intervento deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto. Su questo non c è dubbio; ma noi ci troviamo spesso o abbastanza frequentemente a dovere interrompere una gravidanza a basse epoche gestazionali di fronte ad un feto che è malato non geneticamente, ma che per esempio ha un grave ritardo di crescita, ha un rischio di morte imminente in utero, ha rotto le membrane (casomai in conseguenza di un amniocentesi fatta a settimane) e quindi ha grossi problemi di permanenza nella cavità uterina e di rischio della vita per la madre. Fino a che punto è allora lecito essere aggressivi, cioè opporsi a quella che è l evoluzione naturale della malattia fetale, a quello che madre natura nella sua durezza (perché madre natura è dura in certe situazioni) ha deciso per quel feto? Dove è stato da parte nostra l accanimento terapeutico, cioè il tirar fuori un bambino perché non capace di permanenza in utero, con un alta probabilità che muoia dopo e, se non muore, con un altissima probabilità che quel feto porti i segni della nostra scelta per tutta la vita? Qui capite bene che è fondamentale un counseling globale: un counseling prima di tutto con i genitori, a cui vanno esposti le varie opzioni e i rischi delle varie opzioni; un counseling con i neonatologi, perché è a seconda della capacità del servizio di neonatologia che quel bambino avrà probabilmente un tipo di esito o un altro. Queste sono secondo me le problematiche su cui dobbiamo riflettere. Perché, torno a dire, che, quando una donna sceglie di abortire nel primo periodo di gravidanza, possiamo cercare di dissuaderla, possiamo cercare di rimuovere le cause che la stanno spingendo, finché possiamo, ma rimane una sua scelta. Qui invece siamo profondamente coinvolti in un tentativo di consiglio adeguato e soprattutto di prevenzione della recidiva, siamo coinvolti in una scelta operativa che ci pone dubbi drammatici. Credetemi, io sono 30 anni che faccio patologia ostetrica e quindi mi trovo costantemente di fronte a questo tipo di scelte drammatiche. Vi posso assicurare che è un peso enorme e tante volte mi viene di dire: ma chi l ha vista prima, il medico di base o il collega di 4

5 prima, perché non l ha sconsigliata, perché non ha approfondito i motivi per cui questa situazione si sta realizzando? Ecco, io credo che questo sia un punto su cui possiamo discutere e comunque dovremmo riflettere. Questi sono i risultati di 10 anni di attività del nostro servizio di terapia intensiva. Vedete che sotto le 22 settimane non se ne salva uno; sotto le 23 settimane, su 17 ci sono 14 decessi e dei 3 sopravvissuti 2 hanno una disabilità grave mentre 1 ha una disabilità media. A 24 settimane, su 31 nati 18 sono morti, cioè la metà, e di quelli che sono stati controllati (cioè 9 su 13) 3 hanno una disabilità grave e 1 ha una disabilità lieve. Già alle 25 settimane siamo ottimisti: c è sempre un alta percentuale di mortalità, ma chi sopravive probabilmente ha un migliore esito. Tenete presente che sono 3 su 9, quindi è comunque un 30% che riporta un esito cosiddetto lieve, come una disabilità motoria o un problema di vista. Certamente non siamo noi a valutare la qualità di vita e l amore per la vita che può avere un disabile; ma questo è qualcosa che ci deve fare riflettere. Allora, quello che ci dobbiamo porre e che io vorrei che insieme discutessimo è: esiste un rischio di ricorrenza di queste condizioni che portano a queste situazioni drammatiche? Esiste ed è possibile prevenirne la ricorrenza in buona parte; ma comunque non abbiamo mai la certezza che il nostro risultato sarà poi globale. Possiamo fare un counseling multidisciplinare pre-concezionale, ma ci troveremo sempre di fronte ad una condizione. Noi possiamo spostare verso la salute e verso l integrità psico-fisica bambini che altrimenti sarebbero stati handicappati, ma automaticamente preleviamo dai morti una quantità di bambini che portiamo nella fascia degli handicappati. E non sono gli stessi, nessuno nasce col cartellino che ci indica quale sarà la sua destinazione. Quindi, la fascia dell handicap purtroppo non è comprimibile, proprio perché c è un recupero dai morti anche questo ci deve fare riflettere profondamente. Allora consentitemi questo coinvolgimento di tutti voi nella problematica, che di solito sembra solo nostra, perché siamo l ultimo anello della catena e siamo l anello decisionale. La medicina perinatale non nasce con la gravidanza, nasce molto prima. Nasce, direi, con la qualità di vita intrauterina e con la qualità di vita adolescenziale. E allora il richiamo è ai medici di base, ai pediatri, perché quando hanno di fronte una malata cronica, come può essere una bambina diabetica, come può essere una bambina con fibrosi cistica, come può essere una bambina con celiachia, il tipo di assistenza deve essere intensivo, tirato al massimo con il massimo impegno perché queste condizioni non condizionino poi la capacità riproduttiva di questi individui una volta giunti in età riproduttiva. Quindi il discorso è complesso, ma globale ed estremamente serio. E allora gli interrogativi: in quali casi è etico sconsigliare la gravidanza? Quanto rischio si può correre per soddisfare il desiderio di maternità? Non è forse in certe persone importante chiarire quanto il desiderio di maternità sia vero e quanto sia il desiderio di autostima, di capacità di dimostrare a se stessi di essere in grado di riprodursi, perché in certe situazioni questo sembra essere un desiderio dominante? E, quindi, entro quali limiti è lecito spingersi per superare certe barriere che madre natura ha posto? Da quest ultima domanda, io passo ad un altra: entro quali limiti la procreazione assistita può spingersi per superare le barriere che madre natura ha posto? Perché è il passo successivo ed è strettamente legato al problema della riproduzione, dell autostima ed anche del concetto di salute. Di fatto, la fertilità è molto bassa nell uomo rispetto alle altre specie animali. La probabilità che in un mese di tentativi una coppia concepisca è del 20% rispetto al 90% dei ratti e all 80% dei babbuini. Questa probabilità va diminuendo via via che passa il tempo, nel senso che più tempo passa e più il rischio che il concepimento non avvenga aumenta. Qual è l entità del problema? Riguarda i Paesi occidentali o riguarda il mondo intero? Perché noi parliamo sempre di Paesi industrializzati, guardiamo il nostro e vediamo i cinesi o consideriamo gli africani già troppo numerosi e troppo poveri per continuare a riprodursi. Ma credetemi: il problema dell infertilità è diffusissimo, forse ancora più diffuso in quelle popolazioni dove, per le condizioni medico-sociali, le malattie infettive all apparato genitale sono molto più diffuse. L OMS calcola che circa il 15-20% delle coppie dei Paesi industrializzati avanzati hanno problemi di fertilità. Questa è una tendenza in incremento in rapporto all inquinamento ambientale, all inquinamento alimentare e allo stile di vita che, oggi come oggi, conduciamo. Se possiamo dividerlo per responsabilità, possiamo dire che il 35% di responsabilità è femminile, mentre il 30% è di responsabilità maschile, il 30% di tutti e due i partner e rimane un 20% di cosiddetta sine causa. Ci 5

6 dobbiamo porre un altro problema: l infertilità è una malattia? Non è proprio una malattia. Però, se noi ci rifacciamo alle condizioni stabilite come salute dall OMS, la definizione di salute come stato di benessere psico-fisico globale, possiamo dire che certamente i pazienti con problemi di sterilità avvertono come molto reale una sofferenza a causa di questo problema, che diventa drammatica quando si dice loro: ci spiace, non è possibile. E queste sono delle osservazioni di Tonini (2005), che credo tutti voi conosciate: pur non essendo una malattia, per molte coppie l infertilità è causa di grande sofferenza, che cresce nel tempo man mano che il problema dell infertilità si profila come un destino di sterilità. Ci sarebbe forse da domandarsi perché, quali sono le motivazioni; però è un dato di fatto: è così. Vediamo le cause d infertilità femminile. Alla base e prima di tutto c è la cosiddetta qualità ovocitaria, cioè la capacità dell ovocita di essere fertilizzato e di produrre un embrione. Questa capacità ovocitaria declina rapidamente con l età. Qui è riportato uno studio nel quale si vede come non le aneuploidie, quindi le grosse alterazioni cromosomiche, ma la rottura di cromatidi, cresce rapidamente negli ovociti con l andare avanti e l età. Cioè, a 40 anni, il 96% degli ovociti ha alterazioni di questo genere. Allora, ci riconfrontiamo con quella che è l età media oggi di concepimento, con lo slittamento verso l età avanzata di concepimento per mille motivi: per stili di vita, per problemi economici, per problemi di studio, per problemi sociali, ecc.. La fascia diventa ancora accettabile tra i 35 e i 39 anni, che è oggi l età media del concepimento. Quando invece andiamo un pochino più in là, comincia l ansia: ce la faro? Cioè, c è l incendio alle spalle e la fretta di dovere concepire presto e subito, in qualsiasi momento, perché questo è il problema. Moltissime persone hanno ripensamenti sulla loro contraccezione degli anni giovanili, sul non aver concepito quando potevano, su interruzioni di gravidanza fatte in un epoca nella quale socialmente ritenevano di non potere portare avanti la gravidanza e si ritrovano con questo peso psicologico che poi le condiziona pesantemente, perché, se nel rapporto sessuale la psiche ha una funzione molto più importante del resto del corpo, nel concepimento è la stessa cosa. Le cause di infertilità maschile. Veniamo alla famigerata Legge 40, perché anche questa, da un punto di vista tecnico, è una legge che ha delle grossissime pecche. E una legge che è stata dettata, dal mio punto di vista, dallo scontro politico. Doveva essere una legge che venisse fuori dalla mediazione di esperti, che evidentemente non hanno trovato una soluzione o che, forse, non sono stati sufficientemente coinvolti e ci sono delle cose che stridono con quella che è la tecnica, il che non ha portato, per quella che è la mia esperienza (premetto che io non faccio fecondazione assistita e quindi il mio è un giudizio da esterno), a risolvere questo tipo di problemi. Intanto cominciamo a dire che la fecondazione assistita è un elastico, perché quando si parla di fecondazione assistita tutti pensano alla fecondazione in provetta; mentre invece la fecondazione assistita e le tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno un grading di gradualità, che va dal piccolo intervento ambulatoriale e farmacologico alle tecniche più complesse. Stranamente, dopo i concepimenti assistiti, spesso è come se si sbloccasse qualcosa e le coppie concepiscono da sole. Allora vuol dire che c è un blocco, che nessuno è riuscito ad identificare. E stato ritenuto che in quel momento non ci fosse altro; ma noi come facciamo a sapere che sarà il futuro? Questa è la prima osservazione. Il concetto di gradualità e di consenso informato. E chiaro che il consenso ci deve essere e la gradualità è già inserita in un concetto corretto di procreazione medicalmente assistita. Che poi ci fosse il Far West e che attorno a questo fenomeno ci fosse (e ci sia ancora) un business allucinante è un altro problema. Che alcuni di noi fossero stati colti da deliri di onnipotenza, pensando quindi di volersi sostituire al Padre Eterno e di gestire in maniera sconsiderata e al di fuori della logica queste tecniche, è un altro problema. Questo indubbiamente doveva essere fermato. L altro articolo: il no alla fecondazione eterologa. Io sinceramente non sono favorevole alla fecondazione eterologa (nel caso in cui vi dovesse interessare il mio parere), non perché il padre di un bambino può non essere il padre legale. In fondo, si è sempre detto, fin dai Romani, che mater semper certa est, ma non il padre. Il problema è che, nell uso dei donatori, in qualche modo con lo stesso donatore si creano centinaia di campioni e quindi teoricamente centinaia di fratelli, che hanno più o meno la stessa età e quindi hanno il rischio di potersi incontrare e, magari, accoppiare. Questa sinceramente è la mia perplessità. Si ripropone il rischio che esiste nelle piccole comunità. Noi sappiamo che nelle 6

7 piccole comunità montane o in alcune tribù, dove quelli sono gli uomini e quelle sono le donne, bene o male l incrocio avviene tra parenti. Quindi questo, secondo me, è il vero problema. E chiaro che alla coppia dovrebbe essere prospettata la possibilità di ricorrere all adozione. Ma, credetemi, questa è una cosa che io personalmente faccio di fronte a patologie materne nelle quali, come vi dicevo prima, rischiare mi sembra inutile. Qui non si tratta di avere o non avere un bambino; qui si tratta di rischiare la pelle per fare un bambino. Qualche donna dice: io rischio la pelle, rischio anche che mio figlio nasca prematuro. Perché questo è ciò che io sistematicamente propongo: signora, tenga presente che, per la sua condizione, c è un grosso rischio di prematuranza e che questo bimbo nasca a 36, 34, 32, 28 o 26 settimane, perché questa situazione si può rompere in qualsiasi momento. Questo è un grosso problema e quindi non è un problema esclusivamente medico, ma è un problema di ricezione del messaggio. La crioconservazione. Questo fa parte della tecnica, purtroppo. Perché, quando vedremo rapidamente la tecnica per indurre l ovulazione e il concepimento, da questo problema si esce molto male. Non è semplice stimolare 2, 3 o 4 volte una donna e sottoporla alla procedura perché produca due ovuli, per i quali non si sa se poi verranno fertilizzati. Siamo perfettamente d accordo sulla non introduzione di più di 3 embrioni, perché questo crea grossissimi problemi di prematuranza. Siamo perfettamente d accordo sulla riduzione embrionaria che, come prima l aborto, non può essere un metodo di contraccezione. Le tecniche. Diciamo intanto che il concetto di gradualità è un concetto che è diffuso o che dovrebbe essere diffuso per un comportamento corretto. Quali sono le tecniche? Il concepimento guidato, l inseminazione, la FIVET, l ICSI. Con il concepimento guidato, viene indotta un ovulazione, viene monitorizzata ecograficamente la produzione dei follicoli, viene guidato il rapporto spontaneo o con inseminazione. L inseminazione tende a portare gli spermatozoi più vicino possibile agli ovuli e quindi trova indicazione nella sterilità sine causa, quando si pensa che siano gli spermatozoi ad avere poca energia, o nell infertilità maschile di lieve grado o quando c è un problema di tipo cervicale. L inseminazione può essere intrauterina o tubarica. Questa, come vedete, è la tecnica: con una cannula si inseriscono gli spermatozoi. Qual è il risultato tecnico? Diciamo che, dopo 6 cicli, il 43% della popolazione ha ottenuto un risultato. Dopodiché è inutile continuare, perché più di quello non si ottiene. Allora bisogna passare a qualcosa di più complicato: si parla di fertilizzazione in vitro ed embrio transfer. Le indicazioni: le salpingi chiuse, quando c è un fattore maschile grave, quando ci sono cause di sterilità sine causa e quando altre forme di fecondazione abbiano fallito. Va indotta una super ovulazione e credete che è molto difficile, perché in realtà la risposta individuale è variabilissima e quindi possiamo avere una non risposta o una risposta esclusiva in rapporto alla stessa quantità di farmaci. Qui vediamo in sequenza l ingresso dello spermatozoo nell ovocita e qua sotto l ovocita che è stato fecondato. Ma voi vedete ancora due pallini (si vedono molto bene), qui ci sono i pronuclei. Ancora la fusione dei due corredi cromosomici non si è verificata e forse qui ci può essere la chiave di soluzione di questo problema. Ancora non si può dire che questo sia un nuovo individuo, se vogliamo spostare l origine della vita alla fusione dei due corredi cromosomici. Sono in una sola cellula, ma sono ancora separati. Ci sono circa 16 ore di tempo, prima che i due corredi tendano a fondersi. Qual è il risultato? La percentuale di gravidanza per ciclo è di circa il 22%. Passiamo all altra tecnica (anche qui ho delle grosse critiche, dei ripensamenti e non solo io), cioè la ICSI, l iniezione intracitoplasmatica di un solo spermatozoo in un solo ovulo. Qui vuol dire avere saltato completamente la selezione naturale. Si tratta anche di avere uno spermatozoo raccomandato, che viene spinto per raccomandazione. Questo raccomandato può essere trovato nello sperma, quindi nell eiaculato; ma può essere rintracciato anche nelle vie spermatiche, dove staziona chissà da quanto tempo e quindi chissà con quale tipo di qualità vi ricordate la qualità genica? Chiaramente viene applicato quando c è l azoospermia, cioè quando ci sono pochissimi spermatozoi. Come vedete, il nucleo di questo spermatozoo viene inserito con un microago direttamente nell ovocita e alla fine il ciclo si chiude. Anche qui la frequenza delle gravidanze è di circa 25%. Quali sono i rischi di tutto ciò? Perché questo è il problema: queste metodiche sono riproponibili 100 volte? No. In primo luogo, per costi; in secondo luogo, per numero ed organizzazione dei centri. Si può creare un sanguinamento e si può creare un infezione. Ci può 7

8 essere la sindrome da iperstimolazione. Vedete sotto queste sono ovaie su cui si sono prodotti 20 follicoli, può essere un grossissimo problema. C è un problema di vasodilatazione e di rischio di vita nelle condizioni estreme. Il rischio di gravidanze multiple è del 15-18% di gemellari e del 2-3% di trigemine. Se teniamo presente l epidemiologia delle gemellari, diciamo che di gemellare naturalmente ce n è 1/80, trigemina 1/80 alla seconda gravidanza, quadrigemina 1/80 alla terza e quintigemina 1/80 alla quarta. Questo è attualmente il trend, per cui c è circa il 250% di aumento di gravidanze quintuple in conseguenza chiaramente di due fattori: l età materna e la fecondazione assistita. Vedete che è comunque una condizione pericolosa per la madre, perché questa è tutta una costellazione di complicanze relative alla madre. Ed è anche altrettanto pericolosa per il feto, perché questa è una costellazione delle complicanze alle quali può essere esposto il feto. Vediamo molto rapidamente gli esiti conosciuti per metanalisi. Intanto il primo nato da fecondazione assistita è del Il primo nato da ICSI ha circa 12 anni. Se andiamo a vedere in 10 anni per questa casistica, viene fuori che nelle gravidanze singole assistite le complicanze sono minime con il concepimento naturale e via via che si va verso la ICSI le complicanze aumentano. Stranamente le gravidanze gemellari sembrerebbero protette, nel senso che non c è nessuna differenza tra le gemellari concepite in maniera medicalizzata e quelle spontanee. Ma la verità è che anche le gravidanze gemellari spontanee hanno una serie di problemi e quindi l annullamento non è nel concepimento, ma è nel rischio insito nella gravidanza gemellare. Per quello che riguarda la ICSI, c è un aumento de novo di anormalità cromosomiche. Se introduciamo la raccomandazione anche qui, evidentemente qualcuno non è adeguato. Vedete che ci sono nati da ICSI, di cui 42 cariotipi anormali, 23 (l 1,5%) sono de novo, cioè non c erano nei genitori. Ma c è da domandarsi anche perché dietro ad un azoospermia c è frequentissimamente una fragilità dell ICSI. Quindi, c è patologia di tipo genetico che condiziona la fertilità e che viene superata con una tecnologia particolarmente invasiva. E allora, a oltre 20 anni dalla prima nascita di un bambino nato con fertilizzazione assistita io sostengo questo tipo di considerazioni, che non sono mie. Bisogna spostare l attenzione non sul concepimento, ma sul risultato finale. E quindi non è importante che dopo la tecnica la donna abbia concepito, è importante (cosa che normalmente viene tenuta in considerazione) che poi nasca un bimbo sano, almeno alla nascita. Le gravidanze multiple devono essere considerate non come un successo, ma come un fallimento della tecnica. E anche vero, come si diceva, che non si può introdurre un solo ovulo fecondato, perché di 5 che se ne introducono spesso non se ne attacca nessuno. Quindi si deve andare sui 3 perché in qualche modo possono consentire, se tutti e 3 attecchiscono, la nascita di un bambino intorno alle settimane. La gravidanza multipla è già una gravidanza ai limiti della fisiologia, in quanto la donna è fatta per fare un figlio alla volta. Per concludere, se noi oggi guardiamo, come vi dicevo all inizio, al nostro atteggiamento di fronte alla gravidanza in genere e se teniamo presente tutte le cose con le quali vi ho tediato, dobbiamo partire molto a monte: pensare ad un concepimento ottimale perché questo limiti la malattia fetale attraverso un intervento preconcezionale adeguato, che non può essere disgiunto da un intervento di tipo postconcezionale in gravidanza perché la qualità di chi nasce sia al meglio, non solo alla nascita, ma nell adolescenza e nella vita adulta e questo ci interessa davvero. 8

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