AL DIRETTORE GENERALE

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1 HAND/PR.FG. >12 RICHIESTA DI PERMESSO RETRIBUITO MENSILE PER FIGLI DI ETA SUPERIORE AI 12 ANNI AL DIRETTORE GENERALE Il/L sottoscritto/ Mtr. In servizio presso Tel. Ufficio Altro telefono Residente Vi/pizz n. Genitore di Residente Vi/pizz n. indicre l distnz chilometric tr l propri residenz e l residenz del fmilire ssistito soggetto riconosciuto in situzione di disbilità grve i sensi dell legge n. 104/92, rticolo 3-3 comm CHIEDE di poter usufruire dei benefici previsti dll legge n. 104/92, rticolo 33 (legge qudro sull'ssistenz persone hndicppte) modifict dll legge n. 53 e dll legge n. 183 del , decorrere dll 1. Il/L sottoscritto/ prende tto che, nche in lterntiv ll ltro genitore, può fruire nello stesso mese di uno solo dei seguenti permessi: 1. tre giorni di permesso retribuito mensile tr entrmbi i genitori, fruibili nche d ore nel limite mssimo di 18 (proporzionlmente ll tipologi del rpporto di lvoro); Il/L sottoscritto/ si impegn comunicre l proprio Responsbile, ll inizio di ciscun mese, per qunto possibile, l reltiv progrmmzione. Università degli Studi di Milno Direzione Risorse Umne Ufficio Gestione Presenze Pgin 1/5

2 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA E CONSAPEVOLEZZA (i sensi dell rt. 76 del D.P.R n. 445) Il/L sottoscritto/: è conspevole che prest ssistenz nei confronti del disbile per il qule sono chieste le gevolzioni; è conspevole che le gevolzioni sono uno strumento di ssistenz del disbile e, pertnto il riconoscimento delle stesse comport l conferm dell'impegno - morle oltre che giuridico - prestre effettivmente l propri oper di ssistenz; è conspevole che l possibilità di fruire delle gevolzioni comport un onere per l'mministrzione e un impegno di spes pubblic che lo Stto e l collettività sopportno per l'effettiv tutel dei disbili; si impegn comunicre tempestivmente ogni vrizione dell situzione di ftto e di diritto d cui consegu l perdit dell legittimzione lle gevolzioni (revoc del riconoscimento dello stto di disbilità grve in cso di rivedibilità, ricovero tempo pieno, decesso); dichir che l ltro genitore benefici dei permessi giornlieri per l stess person disbile in grvità lterntivmente con il sottoscritto, nel limite mssimo di tre giorni complessivi tr i due genitori e si impegn comunicre mensilmente ll Amministrzione l utilizzo di tli permessi d prte dell ltro genitore. dichir che l ltro genitore benefici del congedo strordinrio per l stess person disbile in situzione di grvità e si impegn comunicre mensilmente le giornte di utilizzo; si impegn presentre idone documentzione di viggio nel cso di fmilire ssistito residente un distnz superiore 150KM rispetto ll propri residenz. dichir che il fmilire ssistito non è ricoverto tempo pieno (lmeno 24 ore) presso strutture ospedliere o simili, pubbliche o privte, che ssicurno ssistenz snitri continutiv. dichir che il fmilire ssistito è ricoverto tempo pieno (lmeno 24 ore) presso strutture ospedliere o simili, pubbliche o privte, che ssicurno ssistenz snitri continutiv e pertnto potrà beneficire dei permessi solo nelle seguenti ipotesi: interruzione del ricovero per necessità del disbile di recrsi fuori dell struttur che lo ospit per effetture visite o terpie; ricovero tempo pieno di un disbile in com vigile e/o in situzione terminle; ricovero tempo pieno di un minore in situzione di disbilità grve per il qule risulti documentto di snitri dell struttur il bisogno di ssistenz d prte di un genitore o di un fmilire. Al fine di documentre le suddette eccezioni il/l sottoscritto/ si impegn produrre l reltiv certificzione medic. Università degli Studi di Milno Direzione Risorse Umne Ufficio Gestione Presenze Pgin 2/5

3 Alleg ll presente copi del Verble rilscito dll pposit Commissione Medic ASL ttestnte lo stto di disbilità grve, i sensi dell legge n. 104/92, rticolo 3-3 comm del soggetto per il qule si richiedono i benefici. Alleg copi del documento d identità e del codice fiscle del fmilire ssistito. Milno, Firm del dichirnte Se l firm non è ppost in presenz dell impiegto, l presente dichirzione deve essere inoltrt unitmente ll fotocopi di un documento di riconoscimento Università degli Studi di Milno Direzione Risorse Umne Ufficio Gestione Presenze Pgin 3/5

4 HAND/AUT.DIS. DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO ASSISTITO RICONOSCIUTO IN SITUAZIONE DI DISABILITA GRAVE (presentre solo in cso di ssistenz figli di età superiore i 18 nni o i fmiliri) Il/L sottoscritto/ Residente Vi/pizz n. in riferimento ll richiest di utilizzo dei benefici previsti dll legge n. 104/92 e conspevole delle snzioni penli richimte dll rt. 76 del D.P.R n. 445, per dichirzioni non veritiere, formzione o uso di tti flsi, DICHIARA di essere in condizione di disbilità grve ccertt con verble dell Commissione Asl di il ; di essere in condizione di disbilità, il cui stto di grvità è in corso di ccertmento; di non essere ricoverto tempo pieno; di essere ricoverto tempo pieno; di prestre ttività lvortiv e di beneficire delle gevolzioni previste dll legge 104/1992 per se stesso; di essere dipendente pubblico presso l Amministrzione con rpporto di lvoro tempo di essere prente/ffine del Sig./r grdo di prentel conspevole che soltnto un lvortore può fruire dei permessi per l ssistenz ll stess person disbile in situzione di grvità, di voler essere ssistito soltnto dl Sig./r nto/ il in servizio presso l Università degli Studi di Milno. Milno, Firm del dichirnte ========================================================================================= Qulor il soggetto ssistito non poss firmre, il richiedente può compilre l dichirzione sostitutiv nell pgin seguente. Università degli Studi di Milno Direzione Risorse Umne Ufficio Gestione Presenze Pgin 4/5

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RESA DAL DIPENDENTE (i sensi dll rt. 76 del D.P.R n. 445) Il/L sottoscritto/ nto/ il conspevole delle snzioni penli richimte dll rt. 76 del D.P.R n. 445, per dichirzioni non veritiere, formzione o uso di tti flsi dichir di essere conoscenz che l dichirzione res dl soggetto disbile di cui sopr, identificto medinte documento di riconoscimento n. rilscito d il corrisponde verità. Dichir, ltresì, che il suddetto: non s firmre non può firmre cus di un impedimento permnente. Milno Firm del dichirnte Università degli Studi di Milno Direzione Risorse Umne Ufficio Gestione Presenze Pgin 5/5