Settore Assetto del Territorio Servizio Urbanistica/Ambiente Piazza del Comune, F A B R I A N O

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1 Marca da bollo 14,62 Richiesta di Autorizzazione per manifestazione temporanea (sagra paesana) ai sensi degli artt. 68 del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) (senza strutture) (da presentare almeno 30 giorni prima della manifestazione) Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a Provincia il residente a Provincia in via/piazza n., Codice Fiscale. Telefono Fax in qualità di: CHIEDE L autorizzazione per lo svolgimento, subordinatamente all ottenimento dell autorizzazione di cui alle domande allegate, delle/a manifestazione/i denominata/e: In Fabriano, Via/Piazza/Frazione Il giorno Dal giorno al giorno Dalle ore alle ore A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA (barrare solo i punti che interessano) [ ] che la manifestazione [ ] ha [ ] non ha carattere imprenditoriale; [ ] che NON è previsto il montaggio di strutture specificamente destinate allo stazionamento del pubblico (tribune); [ ] che NON è prevista l installazione di palchi o pedane per artisti, con altezza superiore a metri 0,80; [ ] che NON sono previste attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree accessibili al pubblico; [ ] che il montaggio delle strutture sarà eseguito a perfetta corrispondenza alle prescrizioni delle case costruttrici; [ ] che le strutture sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte; [ ] che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti; [ ] che è stata posta ogni cura e ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte dalla casa e/o suggerite dalla esperienza per la sicurezza degli utenti; [ ] che gli estintori installati in tutto l ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal ministero dell interno e perfettamente funzionanti; [ ] che la manifestazione si svolgerà su suolo [ ] Pubblico (previo pagamento TOSAP) [ ] Privato [ ] di ottemperare alle prescrizioni di cui al titolo IX del D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo ; [ ] che avrà il seguente percorso

2 INOLTRE DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, (barrare i punti che interessano) 1. [ ] di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); 2. [ ] di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione oppure [ ] di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 3. [ ] di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); 4. [ ] che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 L.31/5/65 n.575 recante Disposizioni contro la mafia ; 5. [ ] di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, di avere ottenuto la riabilitazione civile; di non essere stato interdetto o inabilitato; 6. [ ] di non intendere oppure di non essere in grado di certificare i sopraindicati punti: 2. ; 3. ; 4. ; 6. ALLEGA: [ ] programma della manifestazione; [ ] autorizzazione all uso di proprietà privata; [ ] richiesta di autorizzazione in deroga ai limiti acustici, come da modello allegato; [ ] autocertificazione di non superamento limiti acustici, come da modello allegato; [ ] richiesta di autorizzazione per l utilizzo del verde pubblico, come da modello allegato; [ ] dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell impianto elettrico; [ ] dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell impianto di distribuzione gas; [ ] collaudo della casa costruttrice di strutture prefabbricate o mobili e certificato di corretto montaggio ed uso; [ ] collaudo statico delle strutture montate e relazione tecnica a firma di un tecnico abilitato; [ ] certificazione di reazione al fuoco dei materiali utilizzati comunque combustibili; [ ] dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio ed in particolare che gli estintori installati in tutto l ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal Ministero dell Interno e perfettamente funzionanti. [ ] ricevuta del versamento di 516,00, da versare all ufficio Economato come deposito cauzionale per l utilizzo dell area pubblica. La quota sarà restituita solo dopo l accertamento della Polizia Municipale circa il ripristino dell area utilizzata; [ ] copia leggibile di un documento di riconoscimento; [ ] marca da bollo da 14,62. Data Firma leggibile Firma da apporre davanti all addetto, oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità

3 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA PER ATTIVITA RUMOROSA TEMPORANEA (manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico, e assimilabili) Ai sensi della Legge 447/95 e della Legge Regionale 28/01 C H I E D E ai sensi della Legge n. 447/95 e della Legge Regionale n. 28/01, l autorizzazione per l attività rumorosa a carattere temporaneo consistente in da effettuarsi in, via n. nei giorni dal al e negli orari in deroga a quanto stabilito dalle normative, adducendo le seguenti motivazioni: A tal fine il sottoscritto si impegna a prendere visione della normativa nazionale in materia, del Regolamento Comunale ed a rispettare quanto previsto nell autorizzazione sindacale. lega la seguente documentazione: 1) planimetria dettagliata e aggiornata dell area interessata dall attività con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi utilizzati da persone o comunità potenzialmente interessate. 2) Relazione tecnico-descrittiva sulle sorgenti, ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora ed ogni altra informazione ritenuta utile, redatta e sottoscritta da Tecnico Competente in Acustica. data

4 firma AUTOCERTIFICAZIONE: DICHIARAZIONE DI RISPETTO DEI LIMITI DI EMISSIONE SONORA. (cantieri, manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico, e assimilabili) Ai sensi della Legge n. 447/95 e della Legge Regionale n. 28/01. DICHIARA che nei giorni dal al e negli orari a in via n. si svolgerà l attività rumorosa a carattere temporaneo consistente in A tal fine il sottoscritto dichiara di aver preso visione della normativa in materia, e di rispettare quanto indicato nella normativa nazionale e regionale. lega la seguente documentazione: 1. planimetria dettagliata e aggiornata dell area dell intervento con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi utilizzati da persone o comunità potenzialmente interessate. 2. Relazione descrittiva sulle sorgenti, ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora ed ogni altra informazione ritenuta utile. data firma

5 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEL VERDE PUBBLICO (cantieri, manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico, e assimilabili) CHIEDE L autorizzazione all utilizzo del verde pubblico sito in Fabriano, via/piazza/frazione per la manifestazione:, nei seguenti giorni ed orari:. A tal fine dichiara: [ ] che NON è previsto il montaggio di strutture specificamente destinate allo stazionamento del pubblico (tribune o altro) [ ] che è previsto il montaggio delle seguenti strutture: _. Data Firma