ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL CONCORRENTE. Il sottoscritto nato a. il residente in via. n. città provincia. Cap codice fiscale. Telefono fax.

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1 ESENTE BOLLO (art. 37 del D.P.R. 445/2000) ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL CONCORRENTE Il sottoscritto nato a il residente in via n. città provincia Cap codice fiscale Telefono fax pec in qualità di: (cancellare la parte che non interessa) - legale rappresentante - procuratore DELL OPERATORE ECONOMICO con sede in via n. città provincia cap Partita IVA codice fiscale natura giuridica Telefono Fax indirizzo indirizzo pec 1

2 DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO come (cancellare la parte che non interessa): - concorrente singolo - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. b) D.Lgs 50/ consorzio ex art. 45 c. 2 lett. c) D.Lgs. 50/ consorzio ex art. 45 c. 2 lett. e) D.Lgs 50/2016 composto da: DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE RENDE, AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL D.P.R. N.445/2000, LE SEGUENTI 1. di non trovarsi in alcuna delle situazioni che costituiscono, ai sensi dell art. 80 del Codice, motivo di esclusione dalla partecipazione alla presente procedura di gara; 2. di non aver affidato incarichi in violazione dell art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165; 3. di impegnarsi a realizzare la fornitura a regola d'arte, secondo le quantità e tipologie indicate nella documentazione di gara; 4. di garantire che la merce sarà consegnata entro dieci (10) giorni in base alle direttive impartite dall'ente e concordate con il Rup Liberata Ritrovato - telefono: 085/ ritrovato.liberata@comune.pescara.it; 4. ai fini del comma 5, lett. i), dell art. 80 del Codice: BARRARE LA SCELTA a) oppure b) a) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 della Legge n.68 e s.m.i., poiché, ha assolto agli obblighi di cui alla Legge n.68 e s.m.i.; oppure b) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 della Legge n.68 e s.m.i., poiché, non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie previste dall art.3 della Legge n. 68 del in quanto occupa meno di 15 dipendenti, ovvero, pur occupando da 15 a 35 dipendenti, non ha effettuato nuove assunzioni; 6. che l'impresa, ai sensi dell art. 83 comma 3 del Codice, è iscritta nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, di provincia di ovvero presso i Registri professionali del seguente Stato di provenienza per la seguente specifica attività, corrispondente a quella oggetto del presente appalto 2

3 al numero in data e che i dati identificativi dei soggetti di cui all art. 80, comma 3, del Codice, con la composizione societaria e le percentuali delle quote di capitale sociale detenute dai soci, sono i seguenti: Il titolare è: Il/i direttore/i tecnico/i è/sono: L /gli amministratore/i munito/i di poteri di rappresentanza è/sono: Il/i membro/i del Consiglio di direzione è/sono: 3

4 Il/i membro/i del Consiglio di vigilanza è/sono: Il/i soggetto/i munito/i di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo è/sono: 4

5 Il socio unico persona fisica è: Sig. Il socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, è: Sig. La composizione societaria è la seguente: 1.Sig. (qualità) residente in quota percentuale del Capitale sociale 2.Sig. (qualità) residente in quota percentuale del Capitale sociale 3.Sig. (qualità) residente in quota percentuale del Capitale sociale Il/i socio/i accomandatario/i, nel caso di società in accomandita semplice è/sono: 5

6 I soci, nel caso di società in nome collettivo, sono: I soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di invio della presente lettera d'invito sono: 6

7 7. nell eventualità di raggruppamenti temporanei da costituire, ai sensi dell art comma 8 - del Codice: PER LA MANDATARIA (cancellare se non interessa) - che l'impresa mandante si impegna - in caso di aggiudicazione della gara - a conferire, con un unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza alla sottoscritta la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; PER LA MANDANTE (cancellare se non interessa) - di impegnarsi - in caso di aggiudicazione della gara - a conferire, con un unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza alla seguente impresa qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; 8. nell'eventualità di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di tipo orizzontale, ai sensi dell art comma 2 - del Regolamento: - le quote di partecipazione tra i concorrenti sono ripartite come segue: - le quote di esecuzione del servizio sono: 9. nel caso di consorzi di cui all'art. 45, comma 2, lettere b e c), del Codice: di concorrere, ai sensi degli artt comma 7 del Codice, per le seguenti imprese consorziate 10. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione al rispetto degli obblighi in materia ambientale, sociale, e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell allegato X del Codice, ai sensi dell art.30 comma 3 del Codice medesimo; 11. che il CCNL adottato è e di impegnarsi al rispetto degli obblighi retributivi e contributivi; 12. di prendere atto che il subappalto non è consentito; 13. di essere in possesso dei requisiti di cui al Capitolato d'oneri del Bando "BENI, categoria Prodotti monouso, per le pulizie e per la raccolta dei rifiuti ; 14. di aver esaminato gli atti posti a base di gara e di aver valutato tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei costi, sulle condizioni contrattuali e 7

8 sull esecuzione del servizio e di aver giudicato lo stesso realizzabile e l offerta presentata remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; 15. di assolvere al pagamento dell'imposta di bollo ai sensi dell art. 2 della tariffa, Parte Prima, allegata al DPR n.642/1972; 16. per l invio delle comunicazioni di cui all art comma 5 del Codice: - l indirizzo di posta elettronica certificata è il seguente: (scrivere in stampatello) 17. di aver preso visione del Codice di Comportamento dei dipendenti del Comune di Pescara approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 130 del 06/03/2014, pubblicato sul sito del Comune di Pescara, e di accettare tutte le condizioni in esso contenute, impegnandosi in caso di aggiudicazione ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto; 18. di aver preso visione del Patto di Integrità, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 22 del 22/01/2015, pubblicato sul sito del Comune di Pescara, e di accettarne tutte le clausole, sottoscrivendolo, consapevole che, in caso di mancato rispetto degli impegni anticorruzione assunti col Patto medesimo, potrà essere assoggettato alle sanzioni ivi previste, inclusa la risoluzione del contratto; 19. nel caso di applicazione delle disposizioni di cui all art. 83, di impegnarsi a fornire la documentazione mancante entro il termine e con le modalità stabilite dalla Stazione Appaltante; 20. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento relativo alla gara in oggetto, che il titolare del trattamento è il Comune di Pescara nella persona del Sindaco e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore interessato ATTENZIONE: QUESTO DOCUMENTO NON HA VALORE SE PRIVO DELLA SOTTOSCRIZIONE A MEZZO FIRMA DIGITALE 8

9 ESENTE BOLLO (art. 37 del D.P.R. 445/2000) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DEL TITOLARE/ DIRETTORE TECNICO / SOCIO / AMMINISTRATORE / MEMBRO DEL CONSIGLIO DI DIREZIONE - DI VIGILANZA/ SOGGETTO MUNITO DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DI DIREZIONE O DI CONTROLLO Il sottoscritto nato a il residente in via n. città provincia Cap codice fiscale Telefono fax _ pec in qualità di: (cancellare la parte che non interessa) - TITOLARE - DIRETTORE TECNICO - SOCIO - SOCIO ACCOMANDATARIO - AMMINISTRATORE MUNITO DI POTERI DI RAPPRESENTANZA - MEMBRO DEL CONSIGLIO DI DIREZIONE - DI VIGILANZA - SOGGETTO MUNITO DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DI DIREZIONE O DI CONTROLLO - SOCIO UNICO PERSONA FISICA - SOCIO DI MAGGIORANZA DELL OPERATORE ECONOMICO con sede in via n. città provincia Ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del , consapevole delle responsabilità e delle relative sanzioni penali previste dall'art. 76 del suddetto D.P.R. alle quali va incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi DICHIARA DI NON TROVARSI NELLE SITUAZIONI PREVISTE NELL ART. 80, COMMA 1 DEL CODICE Ai fini del comma 1 dell art. 80 del Codice le condanne penali riportate, escluse quelle per reati 9

10 depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, sono: (cancellare se non interessa) Il sottoscritto, inoltre, dichiara: di essere consapevole delle responsabilità e delle relative sanzioni penali alle quali va incontro, ai sensi dell'art.76 del D.P.R. n.445 del , nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 della D.Lgs 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le predette dichiarazioni vengono rese, che il titolare del trattamento è il Comune di Pescara nella persona del Sindaco e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore interessato. Allega copia fotostatica leggibile e nitida non autenticata del seguente documento di identità del sottoscritto, in corso di validità: ai sensi dell'art.38 comma 3 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. n. 445 del Luogo e data, IL DICHIARANTE 10

11 ESENTE BOLLO (art. 37 del D.P.R. 445/2000) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DEL SOGGETTO CESSATO Il sottoscritto nato a il residente in via n. città provincia Cap codice fiscale Telefono fax Indirizzo Indirizzo pec _ IN QUALITÀ DI SOGGETTO CESSATO DALLA SEGUENTE CARICA DELL OPERATORE ECONOMICO con sede in via n. città provincia cap codice fiscale Partita IVA natura giuridica Telefono fax indirizzo indirizzo pec Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del , consapevole delle responsabilità e delle relative sanzioni penali previste dall'art. 76 del suddetto D.P.R. alle quali va incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, 11

12 DICHIARA DI NON TROVARSI NELLE SITUAZIONI PREVISTE NELL ART. 80, COMMA 1 DEL CODICE Ai fini del comma 1 dell art. 80 del Codice le condanne penali riportate, escluse quelle per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, sono: (cancellare se non interessa) Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento relativo alla gara in oggetto, che il titolare del trattamento è il Comune di Pescara nella persona del Sindaco e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore interessato. Allega copia fotostatica nitida e leggibile non autenticata del seguente documento di identità del sottoscritto, in corso di validità: ai sensi dell'art.38 comma 3 del D.P.R. n. 445 del Luogo e data: IL DICHIARANTE 12