Allegato 4) alla Determinazione del Dirigente del IV Settore II Dipartimento n. 57 del 31/03/2009. della Provincia di Ancona
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- Annibale Gianni
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1 Allegato 4) alla Determinazione del Dirigente del IV Settore II Dipartimento n. 57 del 31/03/2009. della Provincia di Ancona Dichiarazione Sostitutiva di possesso di TITOLI RELATIVI ALL ESERCIZIO PROFESSIONALE ai fini dell assegnazione del punteggio previsto (DPCM 30/03/1994, n. 298) NOTE PER LA COMPILAZIONE: la dichiarazione dovrà essere redatta in modo da poter soddisfare le esigenze di valutazione della Commissione giudicatrice e di controllo della Pubblica Amministrazione. Pertanto, si prega di integrare il presente modulo in tutte le sue parti in stampatello o a macchina; compilare lo spazio relativo alla data indicando ogni volta giorno/mese/anno, barrare le caselle di interesse e sottoscrivere. In caso di spazio insufficiente, per tutte le categorie di esercizio professionale previste dalla normativa si prega di fotocopiare e compilare i fogli segue predisposti. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a il (gg/mm/aa) con residenza anagrafica nel Comune di ( ) in Via n. Cap con riferimento alla domanda di concorso pubblico, per titoli ed esame, per il conferimento di n. 1 sede farmaceutica disponibile per il privato esercizio nella provincia di Ancona, Comune di Castelfidardo, Determinazione del Dirigente del IV Settore II Dipartimento n. 57 del 31/03/2009 della Provincia di Ancona, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto D.P.R. in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero sotto la propria responsabilità DICHIARA di aver preso visione dell art. 6 del Bando di concorso; di essere in possesso dei seguenti titoli relativi all esercizio professionale (in caso di spazio insufficiente procedere effettuando il numero necessario di copie delle pagine segue predisposte oppure allegare dichiarazione integrativa, dattiloscritta o in stampatello e sottoscritta): Categoria A TITOLARE E DIRETTORE DI FARMACIA APERTA AL PUBBLICO Comune italiano/ Paese U.E. di (Prov.) Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 1
2 foglio segue Categoria A - Titolare e Direttore di farmacia aperta al pubblico Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 2
3 Categoria B COLLABORATORE DI FARMACIA APERTA AL PUBBLICO Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 3
4 foglio segue Categoria B - collaboratore di farmacia aperta al pubblico Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 4
5 Categoria C PROFESSORE ORDINARIO DI RUOLO DELLA FACOLTÀ DI FARMACIA, FARMACISTA DIRIGENTE DEI RUOLI DELLE UNITÀ SANITARIE LOCALI O DIRIGENTE DI II LIVELLO, DIRETTORE DI FARMACIA OSPEDALIERA O DIRIGENTE DI II LIVELLO, DIRETTORE DI FARMACIA MILITARE, DIRETTORE TECNICO DI STABILIMENTO FARMACEUTICO Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 5
6 foglio segue Categoria C - PROFESSORE ORDINARIO DI RUOLO DELLA FACOLTà DI FARMACIA, FARMACISTA DIRIGENTE DEI RUOLI DELLE unità SANITARIE LOCALI O DIRIGENTE DI II LIVELLO, DIRETTORE DI FARMACIA OSPEDALIERA O DIRIGENTE DI II LIVELLO, DIRETTORE DI FARMACIA MILITARE, DIRETTORE TECNICO DI STABILIMENTO FARMACEUTICO Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 6
7 Categoria D DIRETTORE DI AZIENDE FARMACEUTICHE MUNICIPALIZZATE, INFORMATORE SCIENTIFICO O COLLABORATORE AD ALTRO TITOLO DI INDUSTRIA FARMACEUTICA, COADIUTORE O COLLABORATORE DEI RUOLI DELLE UNITÀ SANITARIE LOCALI O DIRIGENTE DI I LIVELLO, FARMACISTA MILITARE, DIRETTORE DI DEPOSITO O MAGAZZINO ALL INGROSSO DI MEDICINALI, DIRETTORE TECNICO DI OFFICINE DI PRODUZIONE DI COSMETICI, PROFESSORE UNIVERSITARIO ASSOCIATO DELLA FACOLTÀ DI FARMACIA, FARMACISTA DIPENDENTE DEL MINISTERO DELLA SANITÀ E DELL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ, DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 7
8 lio segue Categoria D - DIRETTORE DI AZIENDE FARMACEUTICHE MUNICIPALIZZATE, INFORMATORE SCIENTIFICO O COLLABORATORE AD ALTRO TITOLO DI INDUSTRIA FARMACEUTICA, COADIUTORE O COLLABORATORE DEI RUOLI DELLE UNITÀ SANITARIE LOCALI O DIRIGENTE DI I LIVELLO, FARMACISTA MILITARE, DIRETTORE DI DEPOSITO O MAGAZZINO ALL INGROSSO DI MEDICINALI, DIRETTORE TECNICO DI OFFICINE DI PRODUZIONE DI COSMETICI, PROFESSORE UNIVERSITARIO ASSOCIATO DELLA FACOLTÀ DI FARMACIA, FARMACISTA DIPENDENTE DEL MINISTERO DELLA SANITÀ E DELL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ, DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 8
9 Altri TITOLI relativi all esercizio professionale Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 9
10 Il presente allegato 4) è composto da n. pagine. Luogo e data Firma (non soggetta ad autenticazione) Allegato 4 Dichiarazione sostitutiva di possesso di Titoli relativi all Esercizio Professionale ai fini dell assegnazione del punteggio previsto. 10
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a ( ) (gg/mm/aa) con residenza anagrafica nel Comune di ( )
Allegato D Dichiarazione Sostitutiva di possesso di TITOLI RELATIVI ALL ESERCIZIO PROFESSIONALE ai fini dell assegnazione del punteggio previsto (DPCM 30/03/1994, n. 298) NOTE PER LA COMPILAZIONE: la dichiarazione
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IL DIRETTORE Prot. N. 228/2012 VISTO l art. 23 co. 2 della L. 240/2010; VISTO il Decreto Rettorale n 418/2011 Regolamento di Ateneo per la disciplina dei contratti di insegnamento e di tutorato; VISTE
NAT IL COMUNE PROV. INDIRIZZO: via / p.zza / corso /trav. N. CIVICO C.A.P.
F A C O L T À D I M E D I C I N A E C H I R U R G I A S C U O L E D I S P E C I A L I Z Z A Z I O N E D I T I P O L O G I A C O N F O R M E A L L A N O R M A T I V A D E L L ' U. E. L SOTTOSCRITT AL DIRIGENTE
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(fac-simile di domanda da compilare in ogni parte) Al Responsabile dell Ufficio Personale Associato c/o Unione di Comuni Valle del Samoggia Via Marconi n. 70 40050 Castello di Serravalle Il sottoscritto/la
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